Phương pháp điều trị mất ngủ trong rối loạn lo âu lan tỏa

Tác giả: PGS.TS. Bùi Quang Huy

Bài viết Phương pháp điều trị mất ngủ trong rối loạn lo âu lan tỏa được trích trong sách Rối loạn giấc ngủ (tái bản lần thứ nhất) của Nhà xuất bản Y học.

1. Khái niệm

Rối loạn lo âu lan tỏa được đặc trưng bởi các lo âu mạn tính chiếm ưu thế và kéo dài ít nhất 6 tháng nhưng không có rối loạn hoảng sợ. Các triệu chứng lo âu bao gồm trong 2 nhóm triệu chứng:

– Lo lắng quá mức.

– Các triệu chứng cơ thể bao gồm tăng trương lực cơ, mất khả năng thư giãn, mệt mỏi.

2. Tỷ lệ bệnh

Tỷ lệ bị bệnh lo âu lan tỏa trong một năm là 1,5% và tỷ lệ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là 3,6%. Phụ nữ và người cao tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh cao hơn.

Bệnh rối loạn lo âu lan tỏa hay phối hợp với các rối loạn tâm thần khác, 59% số bệnh nhân có rối loạn trầm cảm và 56% có các rối loạn lo âu khác kết hợp.

3. Bệnh sinh

Các thụ cảm thể GABA-benzodiazepin bị ức chế gặp trong rối loạn lo âu lan tỏa. Do thụ cảm thể benzodiazepin được nối với thụ cảm thể ức chế chất dẫn truyền thần kinh GABA, vì thế benzodiazepin có tác dụng điều trị rối loạn lo âu lan tỏa. Thùy thái dương trái ở các bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa là nơi có nhiều thụ cảm thể benzodiazepin bị ức chế nhất.

Vai trò của rối loạn điều hoà noradrenalin trong lo âu lan tỏa là phức tạp. Nồng độ noradrenalin và các chất chuyển hóa của nó tăng lên ở bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, trong khi alpha 2 adrenoreceptor thì lại giảm đi.

Sự mất điều hòa của serotonin cũng được tìm thấy trong rối loạn lo âu lan tỏa. Người ta nhận thấy nồng độ serotonin ở khe si-náp của não giảm ở bệnh nhân lo âu lan tỏa so với người bình thường. Khi điều trị bằng thuốc chống trạm cảm SSRI, nồng độ này tăng lên cùng với sự lui bệnh. Vì vậy, các thuốc chống trầm cảm SSRI hay được áp dụng để điều trị lo âu lan tỏa trong lâm sàng.

Vai trò của gen di truyền cũng tương đối rõ ràng trong rối loạn lo âu lan tỏa, 19,5% người họ hàng mức độ I (bố, mẹ, con cái, anh, chị, em ruột) của bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có nguy cơ bị bệnh này, trong khi những người khác tỷ lệ mắc bệnh chỉ là 3,6%.

4. Triệu chứng

4.1. Lo lắng bền vững

Bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường lo lắng rất bền vững. Họ lo lắng vào những chủ đề nhất định như sợ con cái bị tai nạn (nếu đến giờ mà chưa thấy con đi học về), sợ bị lỡ tàu, sợ thi trượt… Nghĩa là bệnh nhân có thể lo lắng về bất kỳ một vấn đề bình thường nào trong cuộc sống. Biểu hiện lo lắng của họ có thể rất mạnh mẽ, nhưng mức độ sợ hãi của họ không đủ manh để trở thành cơn hoảng sợ kịch phát.

Các lo lắng cùa bệnh nhân là rất mạn tính và kéo dài ít nhất 6 tháng, nhưng chúng thường kéo dài nhiều năm nếu không được điều trị. Bệnh nhân không thể kiểm soát được các lo lắng đó của họ. Họ biết các lo lắng cua mình là vô lý và quá mức binh thường nhưng không làm sao gạt được lo lắng ra khỏi đầu.

Sự lo lắng luôn thường trực trong họ nên bệnh nhân không thề tập trung chú ý vào một việc gì khác được lâu. Vì thế, bệnh nhân khó ghi nhớ, khả năng lao động trí óc rất kém, rất dễ mệt chi với một việc nhỏ.

4.2. Các triệu chứng lo âu khác

– Mất ngủ: mất ngủ là triệu chứng rất phổ biến ở bệnh nhân lo âu lan tỏa. Bệnh nhân thường kêu than rằng họ rất khó có thể đi vào giấc ngủ. Khi đi nằm ngủ, họ vẫn không thể nằm im được mà đứng lên, ngồi xuống liên tục, trở mình liên tục và còn bận tâm đến các mối lo âu đang tồn tại trong đầu. Nhìn chung, sau khoảng 2-3 giờ từ lúc đi nằm ngủ, bệnh nhân mới bắt đầu ngủ được. Họ thường mô tả là mệt nên ngủ thiếp đi.

Bệnh nhân ngủ không sâu giấc, dễ tỉnh giấc và hay có ác mộng. Chính vì vậy, bệnh nhân không thể giữ giấc ngủ. Trong đêm, họ có thề thức dậy và ngủ tiếp vài lần. Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật như đái rắt cũng ảnh hưởng đến giấc ngủ của bệnh nhân (bệnh nhân phải thức giấc đế đi tiểu).

Các bệnh nhân lo âu lan tỏa thường thức giấc sớm so với bình thường 2-3 giờ. Như vậy, giấc ngủ của họ có thời lượng ngắn và chất lượng kém. Tình trạng mất ngủ phụ thuộc vào cường độ của lo âu, nhưng ngược lại nếu bệnh nhân mất ngủ thì tình trạng lo âu của bệnh nhân lại tăng lên.

Mất ngủ là triệu chứng gây khó chịu rất nhiều cho bệnh nhân lo âu lan tỏa nên họ thường tìm cách tự điều trị. Vì thế, những bệnh nhân này thường hay lạm dụng rượu, ma túy và các thuốc bình thần.

– Mất thư giãn hoặc cảm giác kích động, bực bội: bệnh nhân luồn cảm thấy căng thẳng, không thể thư giãn được dù đã cố gắng. Nhiều bệnh nhân đã thử ngồi yên tĩnh một chỗ, thở sâu, thở chậm hoặc làm vài động tác thể dục để thư giãn, nhưng họ không thể thực hiện điều đó đủ dài để có được cảm giác dễ chịu. Mặc dù được nghỉ ngơi nhưng cảm giác căng thẳng vẫn không hết khiến họ không thể ngồi yên được một chỗ. Bệnh nhân luôn đứng lên, ngồi xuống, đi đi, lại lại trong phòng không có mục đích. Họ thường hay bực bội với những lý do không đâu, bực bội với chính bản thân họ và những người xung quanh. Họ biết những điều bực bội của mình là vô lý nhưng vẫn không kiềm chế được. Nếu bệnh nhân mất khả năng kiềm chế trầm trọng, họ có thể kích động, đánh người, đập phá đồ đạc.

– Dễ mệt mỏi: bệnh nhân luôn than phiền rằng mình mệt mỏi cả về thể xác và tinh thần. Tình trạng tăng trương lực cơ và mất khả năng thư giãn khiến các bệnh nhân tốn nhiêu năng lượng; vì thế họ, sẽ nhanh chóng mệt mỏi và có thể kiệt sức chỉ sau một cố gắng rất nhỏ. Nhiều bệnh nhân than phiền rằng các công việc đơn giản như vệ sinh cá nhân cũng khiến họ tốn rất nhiều năng lượng và thời gian.

Những bệnh nhân làm việc trí óc thì than phiền họ mất khả năng tư duy bình thường. Nguyên nhân là do họ không thể tập trung chú ý vào một việc cụ thể trong một thời gian đủ dài; vì vậy, khả năng ghi nhớ, phân tích, đánh giá của họ rất kém. Họ hay than phiền là bỏ đâu, quên đấy, không hoàn thành nhiệm vụ được giao (dù đó chỉ là những công việc bình thường họ vẫn làm trước đây).

– Khó tập trung chú ý và trí nhớ trống rỗng: bệnh nhân lo âu lan tỏa luôn trong tình trạng lo lắng và căng thẳng quá mức, do đó họ không thể tập trung chú ý vào một việc cụ thể dù trong thời gian ngắn. Chính vì khả năng chú ý kém cho nên khả năng ghi nhớ của họ cũng rất kém. Bệnh nhân thường than phiền rằng trí nhớ gần của họ rất kém, không thể nhớ nổi các việc cần phải làm hoặc các sự việc mới xảy ra.

– Dễ cáu gắt: do luôn trong tình trạng căng thẳng quá mức và vô lý, họ có thể nổi cáu với bắt cứ ai với những lý do không đâu. Bệnh nhân biết mình đang nổi cáu là vô lý nhưng không thể kiềm chế được. Sau khi nổi
cáu, bệnh nhân thường tỏ ra ân hận và xin lỗi về hành vi và thái độ của mình.

– Tăng trương lực cơ: đây là triệu chứng rất phổ biến và rõ ràng. Bệnh nhân luôn cảm thấy các cơ xương của họ ở trong tình trạng căng cứng, đau và mỏi. Khi khám bệnh, sẽ cảm nhận được tay của bệnh nhân run nhiều với biên độ nhỏ. Run sẽ tăng lên khi bệnh nhân bị yêu cầu làm một việc gì đó. Chữ viết của bệnh nhân là tương đối xấu và không thẳng hàng. Khi được nghỉ ngơi, tình trạng tăng trương lực cơ cũng gần như không giảm, do đó họ chóng mệt mỏi dù chỉ với một cố gắng nhẹ.

– Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật: bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường có mạch tương đối nhanh (khoảng 100 lần phút); nhưng bệnh nhân không có các cơn nhịp nhanh kịch phát, đánh trống ngực dữ dội như trong cơn hoảng sợ kịch phát.

Nhịp thở của bệnh nhân lo âu lan tỏa thường là tăng nhẹ và tương đối nông; tuy nhiên, sự thông khí ờ bệnh nhân không bị ảnh hưởng nhiều như trong cơn hoảng sợ kịch phát.

Bệnh nhân có thể ra nhiều mồ hôi trộm, ra mồ hôi lòng bàn tay, bàn chân, có các cơn nóng bừng hoặc lạnh buốt ờ nửa trên của cơ thể; ngoài ra, họ còn cảm thấy khô cổ, khó nuốt, đầy bụng, hay đi đái rắt, thậm chí có thể đi ngoài táo- lỏng thất thường.

Nói chung các rối loạn thần kinh thực vật của bệnh nhân lo âu lan tỏa tuy phổ biến nhưng không quá trầm trọng khiến bệnh nhân phải lưu ý đến nhiều.

5. Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM- cho rối loạn lo âu lan tỏa

A. Lo âu quá mức hoặc lo lắng xảy ra nhiều ngày không ít hom 6 tháng, tập trung vào một số sự kiện hoặc hoạt động (như công việc hoặc học tập).

B. Người bệnh khó kiểm soát được trạng thái lo âu.

C. Lo âu được phối hợp với ít nhất 3 trong số 6 tiêu chuẩn dưới đây (kéo dài ít nhất 6 tháng). Lưu ý: ở trẻ em chỉ cần 1 triệu chứng.

(1) Mất thư giãn hoặc cảm giác kích động, bực bội.

(2) Dễ bị mệt mỏi.

(3) Khó có thể tập trung chú ý hoặc trí nhớ trống rỗng.

(4) Dễ cáu gắt.

(5) Tăng trương lực cơ.

(6) Rối loạn giấc ngủ ( bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ, khó giữ giấc ngủ, khó chịu khi thức giấc).

D. Rối loạn lo âu hoặc các triệu chứng cơ thể chính là nguyên nhân dẫn đến các khó chịu, suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.

E. Rối loạn lo âu không do hậu quà của một chất (lạm dụng ma túy hoặc thuốc) hoặc một bệnh lý cơ thể (như bệnh cường giáp).

F. Rối loạn lo âu không phải là các rối loạn tâm thần khác (ví dụ: lo âu hoặc lo lắng có cơn hoảng sợ trong rối loạn hoảng sợ, đánh giá tiêu cực (negative evaluation) trong ám ảnh sợ xã hội, sợ bẩn hoặc các ám ảnh khác trong rối loạn ám ảnh cưỡng bức, lo âu bị tách ra khỏi gia đình trong lo âu bị chia cắt, tái hiện sự kiện chấn thương trong roi loạn stress sau sang chấn, lo âu tăng cân trong chán ăn tâm thần, phàn nàn về cơ thể trong rối loạn triệu chứng cơ thể, lo âu về dị hình cơ thể trong ám ảnh sợ dị hình, lo âu bị bệnh nặng trong ám ảnh nghi bệnh hoặc là hoang tường (nghi bệnh) trong TTPL hoặc rối loạn hoang tưởng).

6. Chẩn đoán phân biệt

6.1. Cơn hoảng sợ kịch phát

Bệnh nhân có lo âu vô cùng mạnh mẽ đạt đến mức độ của cơn hoảng sợ kịch phát. Các triệu chứng xuất hiện đột ngột, phát hiển nhanh chóng trong vòng 10 phút là đạt đến đỉnh cao và hết cơn rõ ràng. Trong cơn, bệnh nhân có cảm giác mất kiểm soát, sợ phát điên, đánh trống ngực như vỡ tung lồng ngực, thở hổn hển như thiếu không khí. Hơn nữa, các triệu chứng mệt mỏi, căng trương lực cơ, đặc biệt là triệu chứng cành giác của rối loạn lo âu lan tỏa cũng khác với các triệu chứng tự động nổi bật của cơn hoàng sợ.

6.2. Rối loạn ám ảnh cưỡng bức

Bệnh nhân ám ảnh cưỡng bức có thể có lo âu mạn tính gần giống với rối loạn lo âu lan tỏa, nhưng các lo âu này thường xuất hiện trong phạm vi của ám ảnh hơn là xuất hiện lo âu quá mức kéo dài cà ngày. Bệnh nhân ám ảnh cưỡng bức phải có ý nghĩ ám ảnh hoặc/và hành vi cưỡng bức.

6.3. Rối loạn ám ảnh sợ xã hội

Bệnh nhân ám ảnh sợ xã hội có biểu hiện các thiệt hại trong hoạt động xã hội, nhưng không có xa lánh xã hội nhiều. Hơn nữa, các biểu hiện cơ thể của ám ảnh sợ xã hội chủ yếu là đánh trống ngực, đỏ mặt và run.

6.4. Rối loạn stress sau sang chấn

Bệnh nhân có cắc triệu chứng của lo âu lan tỏa như tăng trương lực cơ, sợ hãi quá mức, tăng cảnh giác… nhưng khởi phát và tiến triển của 2 bệnh là khác nhau. Rối loạn lo âu lan tỏa có khởi phát từ từ và tiến triển dao động trong môi trường stress; trong khi đó, rối loạn stress sau sang chấn cổ khởi phát cấp tính sau một chấn thương tâm lý rõ ràng và thường tiến triển mạn tính. Triệu chứng ám ảnh sợ xa lánh không có trong rối loạn lo âu lan tỏa, nhung lại có trong rối loạn stress sau sang chấn.

7. Tiến triển và tiên lượng

Bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường không đi khám bệnh ngay; họ thừa nhận rằng luôn căng thẳng mạn tính, tăng hoạt động, lo lắng và lo âu quá mức, dần dần, họ không thấy có quãng thời gian nào mà họ không lo âu. Rối loạn lo âu lan tỏa dễ trở thành mạn tính, ít giai đoạn tự lui bệnh. Sau 5 năm bị bệnh, chỉ có 18-35% số bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn.
Bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường tự tìm kiếm thuốc điều trị, vì vậy, dễ dẫn đến phụ thuộc rượu, ma túy và các thuốc bình thần. Những bệnh nhân rối loạn lo âu khởi phát sớm trước 20 tuổi dễ có nhiều tổn thất do không có khả năng học tập và hòa nhập với xã hội.

Rối loạn lo âu lan tỏa hay phối hợp vói trầm cảm, sau 6 tháng bị bệnh, tỷ lệ bệnh nhân có trầm cảm phối hợp là rất cao. Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn ở các bệnh nhân có trầm cảm phối hợp là rất thấp.

Bệnh lo âu lan tỏa tăng theo thời gian, ở người cao tuổi, bệnh thường phối hợp với các bệnh thực tổn như cao huyết áp, đái tháo đường, u tiền liệt tuyến.

8. Điều trị

8.1. Thuốc bình thần

Các triệu chứng lo âu mạn tính đáp ứng tốt với thuốc benzodiazepin. Tất cả các benzodiazepin đều cho hiệu quả điều trị giống nhau với bệnh nhân lo âu lan tỏa. Có nhiều bằng chứng cho thấy benzodiazepin có hiệu quả trên các triệu chứng cơ thể tốt hơn so với thuốc chống trầm cảm 3 vòng và thuốc chống trầm cảm SSRI, trong khi các thuốc chống trầm cảm này lại có hiệu quả trên các triệu chứng tâm thần tốt hơn là benzodiazepin.
Các thuốc benzodiazepin đạt hiệu quà tối đa sau 4 tuần điều trị, còn các thuốc chống trầm cảm 3 vòng thì cần có thời gian điều trị lâu hơn mới có thể đạt được hiệu quả điều trị tối đa.

Mặc dù thuốc benzodiazepin nhìn chung là an toàn, tác dụng phụ chủ yếu là an dịu và vận động chậm chạp, nhưng bệnh nhân có thể dung nạp và nghiện thuốc. Đến nay người ta chưa thể xác định chính xác tỷ lệ nghiện benzodiazepin ở người lo âu mạn tính, thực tế là hầu hết bệnh nhân tiếp tục điều trị có hiệu quả bằng benzodiazepin mà không xuất hiện nghiện thuốc hoặc lạm dụng thuốc.

Benzodiazepin hay được dùng là diazepam, lorazepam, clonazepam, clonazepat, clozeadiposic. Bệnh nhân can được thăm dò liều từ thấp tới cao, khi tìm được liều thích hợp cho bệnh nhân thì duy trì ở liều này. Thời gian điều trị thường kéo dài nhiều tháng (tối thiểu là 36 tháng), nhiều trường hợp phải điều trị nhiều năm. Không dừng thuốc đột ngột mà giảm liều từ từ trong 4-8 tuần để tránh có hội chứng cai benzodiazepin.

Một số ví dụ cụ thể:

Rivotril 2mg x 172 viên/ngày (uống sáng 1/4 viên, tối 1/4 viên), hoặc Lexomil 6mg x 1/2 viên/ngày (uống sáng 1/4 viên, tối 1/4 viên).

Sau 4-8 tuần điều trị với liều trên, có thể giảm đi một nửa liều thuốc (chi dùng liều buổi tối) và phải duy trì kéo dài nhiều năm.

8.2. Các thuốc chống trầm cảm

Vài năm gần đây, các thuốc chống trầm cảm mới đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa vì chúng có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ, chỉ cần dùng với liều 1 lần/ngày và không gây quen thuốc hoặc nghiện thuốc.

– Venlafaxin (veniz): tác dụng kéo dài là tốt nhất do tác động trên các hệ serotonin và noradrenalin, hiệu quả của thuốc xuất hiện sau 2 tuần điều trị, sau 6 tháng điều trị 70% số triệu chứng lo âu sẽ hết. Venlafaxin dung nạp tốt nhưng có tác dụng phụ là buồn nôn, buồn ngủ, khô miệng ở 1-2 tuần đầu điều trị. Liều khởi đầu là 75mg/ngày, tăng dần liều nếu bệnh nhân chưa đáp ứng điều trị tốt. Liều thuốc có thể là 150mg/ngày, thậm chí 225mg/ngày.

Paroxetin: cũng có kết quả tốt trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa. Liều khởi đầu là 20mg/ngày, có thể tăng lên liều 40mg/ngày nếu thấy cần thiết. Hầu hết các bệnh nhân có kết quả điều trị tốt với liều 40mg/ngày.

– Sertralin (serenata): cũng được cho là có kết quả tương đương với paroxetin. Có thể dùng liều 50-100mg/ngày, uống buổi tối. Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ nên dễ được bệnh nhân chấp nhận điều trị.

– Mirtazapin (mirtaz): cũng có hiệu quả cao trong điều trị rối loạn lo âu lan toả. Liều dùng hàng ngày là 15-30mg, uổng một lần vào buổi tối.

– Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có tác dụng điều trị tốt rối loạn lo âu mạn tính phối hợp (hoặc không) với trầm cảm. Nhưng các thuốc này có nhiều tác dụng phụ nên tỷ lệ bỏ thuốc điều trị cao hơn so với các thuốc chống trầm cảm mới.

+ Thuốc hay được dùng là amitriptylin liều 100mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng và tối).

+ Clomipramin (clomidep): cũng là thuốc chống trầm cảm 3 vòng có tác dụng điều trị lo âu lan toà tốt như paroxetin và venlafaxin. So với amitriptylin, thuốc này có ít tác dụng phụ hom. Liều dùng 75-100mg/ngày, có thể uống chỉ 1 lần vào buổi tối.

8.3. Kết hợp điều trị

Nên kết hợp giữa thuốc benzodiazepin và thuốc chống trầm cảm để có thể nhanh chóng kiểm soát tình trạng lo âu lan tỏa của bệnh nhân. Sau 4-8 tuần, có thể giảm dần liều thuốc benzodiazepin, điều trị củng cố bằng thuốc chống trầm cảm trong nhiều năm. Ví dụ cụ thể:

– Ví dụ 1:

+ Từ tuần 1 đến tuần thứ 4:

(1) Rivotril 2mg x 1/2 viên/ngày (uống sáng 1/4 viên, tối 1/4 viên).

(2) Paroxetin 20mg x 1 viên/ngày (uống buổi tối).

+ Từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 8:

(1) Rivotril 2mg x 1/4 viên/ngày (uống buổi tối)
(2) Paroxetin 20mg x 2 viên/ngày (uống buổi tối).

+ Từ tuần 9 đến tuần 12:

(1) Paroxetin 20mg x 2 viên/ngày (uống buổi tối).

+ Từ tuần 13 trở đi:

(1) Paroxetin 20mg x 1 viên/ngày (uống buổi tối).

Cần dùng thuốc tối thiểu 36 tháng để tránh tái phát.

– Ví dụ 2:

+ Từ tuần 1 đến tuần thứ 4:

(1) Lexomil 6mg x 1/2 viên/ngày (uống sáng 1/4 viên, tối 1/4 viên).

(2) Veniz 37,5mg x 1 viên/ngày (uống buổi tối).

+ Từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 8:

(1) Rivotril 2mg x 1/4 viên/ngày (uống buổi tối).

(2) Veniz 37,5mg x 2 viên/ngày (uống buổi tối).

+ Từ tuần 9 đến tuần 12:

(1) Veniz 37,5mg x 4 viên/ngày (uống buổi tối).

+ Từ tuần 13 trờ đi:

(1) Veniz 37,5mg x 1 viên/ngày (uống buổi tối).
Cần dùng thuốc tối thiểu 36 tháng để tránh tái phát.