Kỹ thuật ABC dự phòng biến chứng do tiêm chất làm đầy

Quyển: Kỹ thuật tiêm filler an toàn của tác giả: Won Lee.

Để tải file pdf đầy đủ chương 1 Kỹ thuật ABC dự phòng biến chứng do tiêm chất làm đầy vui lòng click Tại đây.

Các biến chứng tồi tệ nhất do tiêm chất làm đầy là hoại tử da và biến chứng ở ổ mắt. Vì vậy, việc dự phòng biến chứng là điều rất quan trọng và đã được mô tả trong bài báo trên tạp chí Dermatology Therapy (Hình 1.1, Bảng 1.1).

Bảng 1.1: Kỹ thuật ABC dự phòng biến chứng ở mắt do tiêm filler

(An)	Giải phẫu trên siêu âm Doppler
(As)	Test chọc hút
(B)	Canulla lớn
(C)	Lực ép
(D)	Hướng tiêm
(E)	Bộ kit cấp cứu
(F)	Kỹ thuật tiêm filler làm đầy và xóa rãnh mũi má
(G)	Tiêm nhẹ nhàng từng lượng nhỏ chất làm đầy
(H)	Tiền sử tiêm chất làm đầy

Giải phẫu (trên siêu âm Doppler)

Kiến thức giải phẫu là yếu tố quan trọng nhất giúp dự phòng biến chứng. Do đó, các bác sĩ trước tiêm cần phải chú ý tới những mạch máu quan trọng vùng mặt (Hình 1.2).

Các nhánh của động mạch cảnh trong: động mạch trên ròng rọc, động mạch trên ổ mắt và động mạch sống mũi.

Các nhánh của động mạch cảnh ngoài: động mạch thái dương nông, động mạch mặt, động mạch dưới ổ mắt. Nắm được giải phẫu là yếu tố quan trọng nhất để dự phòng biến chứng, tuy nhiên khi tiến hành tiêm, các bác sĩ không thể nào biết hết được giải phẫu của tất cả các loại mạch máu khác nhau trên mỗi cá thể.

Do đó gần đây, các bác sĩ đã đề xuất sử dụng siêu âm Doppler để dò tìm mạch máu trước khi tiêm chất làm đầy (Hình 1.3).

=> Tham khảo: Đặc tính của chất làm đầy Axit Hyaluronic và Hyaluronidase.

Siêu âm Doppler phát hiện các động mạch quan trọng vùng mặt

Động mạch trên ròng rọc.

Chương này mô tả mối liên hệ giữa các nếp nhăn vùng gian mày với động mạch trên ròng rọc. Tiêm axit hyaluronic (HA) là một phương pháp phổ biến để xoá nếp nhăn vùng gian mày (Hình 1.4). Nhưng đây cũng là một trong những vị trí hay xảy ra biến chứng ở mắt khi tiêm xoá nhăn. Lý do giải thích cho điều này là vì động mạch trên ròng rọc có xu hướng nằm ngay bên dưới các nếp nhăn vùng gian mày, nên khi tiêm dễ phạm phải động mạch.

Thủ thuật tiêm tại các nếp nhăn gian mày sẽ an toàn nếu động mạch trên ròng rọc nằm ở một vị trí khác (hình 1.5) không phải ở phía dưới các nếp nhăn vùng gian mày (hình 1.6).

Động mạch sống mũi

Trong thực hành tiêm chất làm đầy chỉnh hình mũi, các bác sĩ buộc phải nắm được vị trí của động mạch sống mũi. Nhưng đường đi động mạch sống mũi rất đa dạng và trong nhiều trường hợp, động mạch này vắt qua đường chính giữa mặt (Hình 1.7). Trong những trường hợp như vậy, khi tiêm tại đường giữa mặt, bệnh nhân có nguy cơ gặp phải biến chứng tiêm chất làm đầy.

Định khu giải phẫu mũi bao gồm: gốc mũi, khớp gian mũi, phần trên đỉnh mũi (supratip), và đỉnh mũi. Trong nhiều trường hợp, các tĩnh mạch xoang nằm ở gốc mũi và các động mạch sống mũi nằm ở phía cuối xương mũi đoạn khớp gian mũi (hình 1.8).

Sử dụng cannula tiêm filler là tương đối an toàn, nhưng không tuyệt đối. Vị trí giải phẫu của động mạch sống mũi có thể rất đa dạng và trong một số trường hợp hiếm gặp, nó nằm ở màng ngoài xương (Hình 1.9). Theo thống kê, tiêm làm đầy mũi là một nguyên nhân phổ biến dẫn tới các biến chứng ở mắt [6]. Do đó bên cạnh việc được coi là thủ thuật dễ thực hiện và hiệu quả nhất trong các phương pháp thẩm mỹ mũi không phẫu thuật, đây là thủ thuật luôn phải được tiến hành một cách thận trọng.

=> Xem thêm: Tiêm chất làm đầy vùng trán: Lưu ý chung và các bước thực hiện.

Động mạch mặt

Xoá nếp nhăn mũi má là một trong những chỉ định phổ biến nhất của tiêm chất làm đầy . Động mạch mặt chạy ở phía dưới hoặc phía trên cơ mặt [7]. Khi động mạch mặt bị tắc, động mạch mũi bên cũng có thể bị tắc theo và dẫn tới hoại tử da ở cánh mũi. Nếu có tắc động mạch góc và động mạch mắt thì khả năng xuất hiện biến chứng ở mắt là rất cao. Trên hình ảnh siêu âm Doppler tại khu vực rãnh mũi má (Hình 1.10), chúng ta không thể phát hiện được động mạch mặt (hay nhánh của động mạch mặt), nhưng thường nhìn thấy được các cấu trúc dưới da quanh đó (Hình 1.11). Tuy nhiên, không có vị trí nào là an toàn tuyệt đối cả bởi vẫn có một vài động mạch nằm sâu trong lớp mỡ má giữa.

Động mạch thái dương nông

Nhánh trước của động mạch thái dương nông thường chạy ở vùng thái dương dọc theo đường chân tóc. Vì vậy nắm được đường đi của động mạch này là rất cần thiết khi thực hiện tiêm làm đầy vùng thái dương hoặc khi cấy chỉ căng da mặt. Động mạch này có đường kính khá lớn nên có thể nhìn thấy được dễ dàng qua siêu âm Doppler (Hình 1.12). Có một hướng dẫn về tiêm làm đầy vùng thái dương, theo đó, bác sĩ sẽ tiêm theo phương vuông góc với mặt phẳng da tại vị trí cách 1cm sang bên và phía trên cung lông mày [10]. Nhưng kỹ thuật này có nguy cơ gây tổn thương nhiều mạch máu bao gồm động mạch thái dương nông, nhánh trước của động mạch thái dương sâu, động mạch gò má – ổ mắt , tĩnh mạch lính canh, và tĩnh mạch thái dương giữa (hình 1.13).

Test chọc hút xác định vị trí tiêm – (As)

Vẫn đang tồn tại những tranh cãi về việc thực hiện test chọc hút. Các bài báo trước đây đã ghi nhận kết quả âm tính giả của test chọc hút do đặc tính của chất làm đầy, sự co rút, kích thước kim tiêm và nhiều nguyên nhân khác nữa. Tác giả cũng đã phát hiện ra rằng kết quả bị phụ thuộc rất nhiều vào loại chất liệu được bơm vào bơm tiêm (Hình 1.14) [11].

Test chọc hút không mang lại lợi ích gì thêm đối với kĩ thuật luồn thẳng (linear threading), nhưng lại hữu ích với kĩ thuật tiêm bolus. Kết quả âm tính giả có thể xảy ra do thao tác bơm đẩy khí ra khỏi kim tiêm, đặc tính của chất làm đầy, đường kính của kim tiêm và nhiều nguyên nhân khác.

Cannula lớn – (B)

Tất cả các bác sĩ đều đồng ý rằng sử dụng cannula an toàn hơn kim đầu nhọn. Nhưng chúng ta nên biết rằng cannula cũng không phải là giải pháp an toàn tuyệt đối. Loại cannula có đường kính to thì an toàn hơn loại có đường kính nhỏ. Đây là các hình ảnh so sánh giữa các động mạch và kích thước cannula thường gặp (hình 1.15).

Lực ép – (C)

Lực ép trong suốt quá trình tiêm và đường đi của động mạch dẫn tới động mạch mắt là yếu tố cực kỳ quan trọng. Ví dụ, ép vào đường đi của động mạch trên ròng rọc khi tiêm tại vùng gian mày (ảnh 1.16).

Khi ép động mạch lại thì sẽ không thể nhìn thấy nó trên siêu âm Doppler (hình 1.17). Như vậy, việc thực hiện lực ép trong quá trình siêu âm và tiêm filler có thể dẫn tới biến chứng tắc mạch.

Do đó khuyến cáo dùng tay còn lại để ép vào đường đi của động mạch rồi thực hiện tiêm chất làm đầy.

=> Đọc thêm thông tin: Làm đầy nếp nhăn gian mày: Giải phẫu, chuẩn bị và tiến hành tiêm.

Hướng tiêm – (D)

Bác sĩ cần nắm hướng đi của động mạch trước khi tiến hành tiêm và nói chung, không tiêm hướng vào mắt thì sẽ an toàn hơn. Trường hợp có xảy ra thuyên tắc động mạch mặt, nên điều trị tái thông nhánh nuôi mắt của động mạch này đầu tiên. Nhiều trường hợp biến chứng ở mắt xuất hiện sau khi tiêm từ phía tam giác dưới đỉnh ở mũi dẫn tới tắc động mạch sống mũi. Như vậy, đây không phải là một cách tiếp cận an toàn khi xét trên khía cạnh lựa chọn hướng tiêm (Hình 1.18).

Bộ kit cấp cứu – (E)

Tiêm chất làm đầy là một kỹ thuật khá an toàn. Nhưng một khi các biến chứng tồi tệ như hoại tử da hoặc biến chứng ở mắt xảy ra, lúc ấy cả bác sĩ và bệnh nhân sẽ rất lo lắng. Vì vậy phải chuẩn bị sẵn bộ kit cấp cứu và tiến hành xử trí càng sớm càng tốt [13]. Tác giả cũng luôn chuẩn bị một bộ kit cấp cứu tại phòng khám như trong hình 1.19.

Kỹ thuật tiêm chất làm đầy – (F)

Tiêm bolus là một kỹ thuật hiệu quả để nâng mô tại một điểm cụ thể. Trong trường hợp này ta cần tiêm một lượng tương đối lớn chất làm đầy và nên làm test chọc hút xác định vị trí tiêm. Ngược lại, trong kỹ thuật luồn thẳng, đầu kim được đẩy đi liên tục nên test này có vẻ không đem lại lợi ích gì. Như vậy, tùy từng kỹ thuật tiêm khác nhau mà áp dụng test chọc hút để ngăn biến chứng xảy ra.

=> Tham khảo thêm: Kỹ thuật làm đầy các vùng của tầng giữa khuôn mặt.

Tiêm nhẹ nhàng một lượng nhỏ chất làm đầy – (G) Gentle injection of a small amount

Lực tiêm là một trong những yếu tố quan trọng nhất để kiểm soát biến chứng mạch máu. Bài này sẽ nói về lực tiêm và áp lực đẩy pít tông khi thực hiện tiêm chất làm đầy là axit hyaluronic (Hình 1.20) [14].

Áp lực đẩy pít tông thực tế lớn hơn nhiều so với áp lực máu bình thường. Điều này có nghĩa là chất làm đầy có thể được đẩy thẳng tới động mạch mắt chỉ với một lực tiêm nhỏ. Vì vậy hãy luôn ghi nhớ rằng cần phải tiêm nhẹ nhàng với lực đẩy nhỏ.

Tiền sử phẫu thuật hoặc tiêm chất làm đầy – (H)

Một cách dự phòng biến chứng nữa đó là bác sĩ nên hỏi bệnh nhân về tiền sử phẫu thuật hoặc tiêm chất làm đầy trước đây. Một phẫu thuật trước đó có thể đã làm thay đổi cấu trúc hệ mạch máu. Ví dụ phẫu thuật thẩm mỹ mũi với kỹ thuật mổ mở sẽ luôn làm ‘thay đổi’ đường đi của động mạch cột trụ mũi và hệ mạch máu đỉnh mũi chắc chắn sẽ bị biến đổi. Tiền sử tiêm chất làm đầy trước đó cũng có thể làm thay đổi cấu trúc hệ mạch máu. Hệ mạch máu có thể bị đè ép từ lần tiêm trước đó, dẫn tới tình trạng giảm tưới máu sẵn có ở lần tiêm thứ hai. Biến chứng mạch máu thường xảy ra khi thực hiện một “quá trình trùng tu nhan sắc” gồm nhiều lần như vậy.

Tiêm chất làm đầy là một kỹ thuật khá đơn giản. Chỉ với một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, bác sĩ đã có thể đem lại những kết quả cải thiện về mặt thẩm mỹ mà bệnh nhân mong muốn, và cả hai sẽ đều hài lòng về điều này. Nhưng một số biến chứng tồi tệ vẫn có thể xảy ra và không có kỹ thuật nào là an toàn tuyệt đối cả. Vì vậy kể cả khi thực hiện một kỹ thuật khá an toàn hoặc một quy trình an toàn lặp đi lặp lại, bác sĩ cũng cần tập hình thành một thói quen tiêm an toàn cho riêng mình.

=> Đọc thêm: Các kỹ thuật làm đầy tầng dưới của khuôn mặt.

Tài liệu tham khảo

1. Lee W. Prevention of hyaluronic acid filler-induced blindness. Dermatol Ther. 2020 Jul;33(4):e13657. https://doi.org/10.1111/dth.13657. Epub 2020 Jun 23.
2. Lee W, Moon HJ, Kim JS, Yang EJ. Safe Glabellar Wrinkle correction with soft tissue filler using Doppler ultrasound. Aesthet Surg J. 2020;9:sjaa197. https://doi.org/10.1093/asj/sjaa197.
3. Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D. Avoiding and treating blindness from fillers: a review of the world literature. Dermatol Surg. 2015 Oct;41(10):1097–117. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000486.
4. Moon HJ, LeeW, Do Kim H, Lee IH, Kim SW. Doppler ultrasonographic anatomy of the midline nasal dorsum. Aesthet Plast Surg. 2021 Jun;45(3):1178–1183. https://doi.org/10.1007/s00266-020-02025-1. Epub 2020 Nov 2.
5. Lee W, Kim JS, Oh W, Koh IS, Yang EJ. Nasal dorsum augmentation using soft tissue filler injection. J Cosmet Dermatol. 2019 Jun 3; https://doi.org/10.1111/jocd.13018.
6. Beleznay K, Carruthers JDA, Humphrey S, Carruthers A, Jones D. Update on avoiding and treating blindness from fillers: a recent review of the world literature. Aesthet Surg J. 2019 May 16;39(6):662–74. https://doi.org/10.1093/asj/sjz053.
7. Lee JG, Yang HM, Choi YJ, Favero V, Kim YS, Hu KS, Kim HJ. Facial arterial depth and relationship with the facial musculature layer. Plast Reconstr Surg. 2015 Feb;135(2):437–44. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000000991.
8. Lee W, Kim JS, Moon HJ, Yang EJ. A safe Doppler ultrasound-guided method for nasolabial fold correction with hyaluronic acid filler. Aesthet Surg J. 2021 May 18;41(6):NP486–92. https://doi.org/10.1093/asj/sjaa153.
9. Lee W, Moon HJ, Kim JS, Chan BL,Yang EJ. Doppler ultrasound-guided thread lifting. J Cosmet Dermatol. 2020 Aug;19(8):1921–7. https://doi.org/10.1111/jocd.13240.
10. Swift A. One up, one over regional approach in “upper face: anatomy and regional approaches to injectables” found in the November 2015 supplement issue soft tissue fillers and neuromodulators: international and multidisciplinary perspectives. Plast Reconstr Surg. 2015;136:204S–18S.
11. Moon HJ, Lee W, Kim JS, Yang EJ, Sundaram H. Aspiration revisited: prospective evaluation of a physiologically pressurized model with animal correlation and broader applicability to filler complications. Aesthet Surg J. 2021 Apr 16:sjab194. https://doi.org/10.1093/asj/sjab194.
12. Choi DY, Bae JH, Youn KH, Kim W, Suwanchinda A, Tanvaa T, Kim HJ. Topography of the dorsal nasal artery and its clinical implications for augmentation of the dorsum of the nose. J Cosmet Dermatol. 2018 Aug;17(4):637–42. https://doi.org/10.1111/jocd.12720.
13. Prado G, Rodriguez-Feliz J. Ocular pain and impending blindness during facial cosmetic injections: is your office prepared? Aesthet Plast Surg. 2017;41(1):199–203.
14. Lee Y, Oh SM, Lee W, Yang EJ. Comparison of hyaluronic acid filler ejection pressure with injection force for safe filler injection. J Cosmet Dermatol. 2021 May;20(5):1551–6. https://doi.org/10.1111/jocd.14064.