Tiêm chất làm đầy vùng trán: Lưu ý chung và các bước thực hiện

Quyển: Kỹ thuật tiêm filler an toàn của tác giả Won Lee.

Để tải file pdf đầy đủ chương 3 Tiêm chất làm đầy vùng trán: Lưu ý chung và các bước thực hiện vui lòng click Tại đây.

Các lưu ý chung

Người có vầng trán phẳng (người phương Đông) lại thường thích một vầng trán có đường cong hơn giống trán người phương Tây. Trán vốn được ngăn cách với vùng thái dương bởi vách trên thái dương. Nhưng đôi khi chất làm đầy được tiêm vượt quá vách thái dương để giúp tạo hình một vùng trán liên tục với thái dương. Một điều quan trọng là việc tạo hình trán phải được thực hiện dựa trên óc thẩm mỹ và cân nhắc dựa trên giải phẫu của bác sĩ.

=> Tham khảo: Kỹ thuật ABC dự phòng biến chứng do tiêm chất làm đầy.

Về mặt giải phẫu, vùng trán được cấu tạo bởi nhiều lớp khác nhau như da, lớp mỡ dưới da, cơ trán, khoang dưới cân galea (cân kéo dài từ cơ trán tới chẩm) và màng ngoài xương. Lớp mỡ dưới da được chia thành hai phần là phần trán trung tâm và phần trán bên. Trên lâm sàng, áp lực lên vùng trán được thấy ở các phần này, và nguyên nhân của hiện tượng này là do hình dáng của xương sọ hơn là do thể tích của lớp mỡ dưới da. Thông thường chất làm đầy HA được tiêm ở khoang dưới cân galea – khu vực dưới cùng của lớp mỡ [1]. Cân nhắc xem đâu là điểm cao nhất của trán khi tạo hình trán là điều quan trọng vì khi trán cao hơn, vùng mắt sẽ có xu hướng trũng thấp xuống và cũng khiến mũi trông khá thấp (Hình 3.1, Bảng 3.1) Ngoài ra khi tiến hành nâng mũi, các bác sĩ cũng nên tính toán chiều cao của trán sao cho cho phù hợp, để đảm bảo sự cân đối giữa vùng trán và vùng mũi.

Thường sẽ có một vùng lõm xuống giữa điểm cao nhất của trán với gờ xương trên ổ mắt, do đó khi tiến hành làm đầy trán, chất làm đầy HA thường được tiêm ở đây. Nhưng đây cũng là khu vực nguy hiểm do có rất nhiều mạch máu quan trọng, vì vậy chú ý phải thật cẩn thận khi tiêm.

Giải phẫu

Có ba động mạch chính ở trán. Đó là động mạch trán trong, động mạch trên ổ mắt và nhánh trán của động mạch thái dương nông (Hình 3.2).

Động mạch trán trong được chia nhánh ra từ động mạch mắt và chạy ở phía trong ổ mắt. Nó có xu hướng nằm dưới lớp cơ và xuyên qua lớp cơ để chạy lên phía trên. Động mạch trên ổ mắt có thể đi theo một số hướng khác nhau, nhưng kiểu hay gặp nhất là chạy sâu phía dưới lớp cơ rồi đâm xuyên qua cơ để chạy lên trên. Động mạch trên ổ mắt có xu hướng nối với nhánh trán của động mạch thái dương nông ở hai bên trán. Vậy nên các bác sĩ phải thật nhẹ nhàng và cẩn thận khi tiêm chất làm đầy HA sâu bên trên lông mày, nhất là khu vực phía trên lông mày 2cm.

=> Tham khảo: Đặc tính của chất làm đầy Axit Hyaluronic và Hyaluronidase.

Siêu âm Doppler

Có thể dễ dàng nhìn thấy động mạch thái dương nông, cũng như thấy các động mạch trán trong và động mạch trên ổ mắt trên siêu âm Doppler (Hình 3.3). Hai động mạch trán trong và động mạch trên ổ mắt nên được tìm thấy trên siêu âm trước khi tiến hành tiêm chất làm đầy HA vì chúng có liên quan trực tiếp với động mạch mắt [2].

Lựa chọn chất làm đầy

Trán là một vùng rộng, kết hợp với vận động các cơ trán cũng có ảnh hưởng tới việc phân bố chất làm đầy, nên ở vùng này, không đơn thuần là làm đầy mà phải làm đầy thật rộng và đều. Trong kỹ thuật làm đầy trán, độ đàn hồi của chất làm đầy và độ kết dính của chất làm đầy với tổ chức là 2 yếu tố chủ chốt giúp tạo nên thành công của 1 vầng trán đẹp.

=> Đọc thêm thông tin: Làm đầy nếp nhăn gian mày: Giải phẫu, chuẩn bị và tiến hành tiêm.

Phương pháp vô cảm

Để thực hiện kỹ thuật làm đầy trán, gây tê tại chỗ sẽ không đủ (Hình 3.4) mà cần phải gây tê vùng.

Khi gây tê vùng, tiến hành phong bế thần kinh trán trong và thần kinh trên ổ mắt (Hình 3.5). Phía hai bên của trán lại được chi phối bởi thần kinh thái dương – gò má, vì vậy các bác sĩ nên cân nhắc phong bế cả dây thần kinh này.

=> Tham khảo thêm: Kỹ thuật làm đầy các vùng của tầng giữa khuôn mặt.

Lựa chọn lớp da tiêm filler

Khi thực hiện làm đầy trán bằng vật liệu ghép (implant), chúng ta nên rạch mở xuống dưới lớp màng xương sau đó độn vật liệu ghép vào. Việc rạch mở không khó nhưng nó cần dùng tới một dụng cụ bóc tách để tách màng xương và xương. Tuy nhiên khi tiêm bằng cannula, gần như không thể nào rạch mở xuống dưới màng xương được. Vì vậy đa số trường hợp chất làm đầy sẽ nằm ở lớp trên màng xương [3]. Một bài báo gần đây cũng đã mô tả về việc không thể tiêm chất làm đầy ở phía dưới màng xương, do đó cần nhằm vào lớp dưới cân galea hoặc lớp mỡ dưới da khi tiêm làm đầy trán [4].

Xem xét đặc điểm giải phẫu của các động mạch vùng trán thì sẽ thấy tiêm ở lớp dưới cân galea an toàn hơn tiêm ở lớp mỡ dưới da. Thường thì động mạch trán trong và động mạch trên ổ mắt có xu hướng chạy ngay dưới da, nhưng một số trường hợp thì chúng lại chạy ở bề mặt dưới lớp cân galea, nên phải cực kỳ cẩn thận với khu vực gần lông mày, nơi có thể có động mạch chạy qua. Lớp mỡ dưới da vùng trán gồm hai phần: phần trung tâm trán và phần cạnh trung tâm trán, và vách thái dương trên thì nằm ở giữa phần mỡ cạnh trung tâm trán và phần mỡ gò má – thái dương bên [5]. Đây là lý do dẫn tới việc không nên tiêm vào lớp mỡ dưới da vì vách thái dương trên sẽ chặn quá trình di chuyển của chất làm đầy, khiến chất làm đầy không được phân bố đều ở các vị trí. Do đó tốt hơn hết là tiêm vào lớp dưới cân galea.

Kim nhọn và Cannula

Có thể sử dụng kim nhọn khi đâm kim vuông góc với bề mặt da. Thường thì các bác sĩ sẽ sử dụng cannula và ở đây tác giả sử dụng một cannula với đường kính khá lớn như cỡ 21G.

(Mẹo nhỏ) Về đường kính của cannula (Bảng 3.3): Có nhiều tranh cãi về vấn đề sử dụng loại cannula nào thì tốt hơn. Nhưng khi đường kính cannula nhỏ hơn 27G, cannula sẽ không khác gì một kim nhọn [6]. Một cannula với đường kính lớn sẽ giúp ngăn ngừa nguy cơ xuyên thủng động mạch. Do đó tác giả thích sử dụng cannula 21G.

Điểm đầu vào

Phần ngoài của cung mày là điểm vào của kim tiêm tê. Sau khi xác định được điểm đầu vào, luồn cannula vào mặt phẳng dưới cân galea và tiến hành tiêm chất làm đầy. Khi chọn điểm đầu vào ở phần ngoài của đường chân tóc như thế này, về cơ bản kim sẽ không tiếp cận được tới vùng giữa trán. Căn cứ vào đường đi của động mạch thì vị trí 2cm phía trên lông mày là vị trí hợp lý để chọn làm điểm đầu vào, nhưng động mạch trên ổ mắt có thể chạy theo nhiều cách khác nhau, do đó không có vị trí nào được xem là an toàn tuyệt đối. Mặc dù có thể chọn điểm đầu vào khác, nhưng nó có thể nguy hiểm bởi hai lí do. Thứ nhất là cannula sẽ hướng thẳng vào mắt và thứ hai là do xương sọ cong nên cannula cũng phải cong theo và sẽ khó có thể đưa đầu cannula vào đúng vị trí dưới cân gelea [8].

Các bước thực hiện (Hình 3.6 tới 3.12)

Các hình ảnh trước và sau tiêm (Hình. 3.13 và 3.14)

Các kỹ thuật khác

Tạo điểm đầu vào ở phần trán ngoài bằng cannula (Hình. 3.15)

Về mặt giải phẫu, động mạch trên ổ mắt có xu hướng đâm xuyên qua cơ trán ở vị trí 2cm phía trên lông mày, và vị trí thích hợp cho điểm đầu vào cũng là khoảng 2cm phía trên lông mày và chất làm đầy được tiêm vào lớp màng ngoài xương. Tuy nhiên nhánh sâu của động mạch trên ổ mắt có thể xuyên qua cơ ở vị trí 4cm trên lông mày và động mạch trán trong cũng có thể có nhánh nông và nhánh sâu. Những biến thể về mặt giải phẫu như vậy có thể xảy ra nên sẽ không có kỹ thuật nào là an toàn tuyệt đối. Ngoài ra, cũng tồn tại nguy cơ tạo sẹo sau tiêm, bởi cannula có thể bị dịch chuyển ra trước/sau và gây ra sẹo do giằng xé tổ chức [9]. Cá nhân tác giả không sử dụng kỹ thuật này để tạo điểm đầu vào.

Tạo điểm đầu vào ở đường chân tóc bằng cannula (Hình 3.16)

Vị trí tạo điểm đầu vào tại khu vực này có thể không được xác định cụ thể, nhưng nhìn chung sẽ khó mà đưa được đầu của cannual xuống phía dưới cơ trán khi thực hiện tiêm chất làm đầy ở ngay phía trên gờ trên ổ mắt, bởi xương sọ có xu hướng cong. Hơn nữa sẽ có nguy cơ đâm phải động mạch trán trong và/hoặc động mạch trên ổ mắt bởi chúng chạy ngay đối diện với hướng tiêm. Ngoài ra, khi tạo điểm đầu vào ở chính giữa trán, động mạch trung tâm – một nhánh của động mạch trán trong – cũng có thể bị đâm thủng.

=> Đọc thêm: Các kỹ thuật làm đầy tầng dưới của khuôn mặt.

Tiêm độc tố thần kinh (Hình 3.17)

Đối với một số bệnh nhân thường xuyên sử dụng cơ trán trong các cử động, lời khuyên là nên tiêm đồng thời độc tố botulinum để dự phòng biến chứng di lệch chất làm đầy.

Tài liệu tham khảo

1. Cotofana S, Mian A, Sykes JM, Redka-Swoboda W, Ladinger A, Pavicic T, Schenck TL, Benslimane F, Ingallina F, Schlattau A. An update on the anatomy of the forehead compartments. Plast Reconstr Surg. 2017 Apr;139(4):864e–872e. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003174.
2. Tansatit T, Phumyoo T, Jitaree B, Sawatwong W, Rungsawang C, Jiirasutat N, Sahraoui YME, Lee JH. Ultrasound evaluation of arterial anastomosis ofthe forehead. J Cosmet Dermatol. 2018 Dec;17(6):1031– 6. https://doi.org/10.1111/jocd.12755.
3. van Loghem JAJ, Humzah D, Kerscher M. Cannula versus sharp needle for placement of soft tissue fillers: an observational cadaver study. Aesthet Surg J. 2017 Dec 13;38(1):73–88. https://doi.org/10.1093/asj/sjw220.
4. Pavicic T, Yankova M, Schenck TL, Frank K, Freytag DL, Sykes J, Green JB, Hamade H, Casabona G, Cotofana S. Subperiosteal injections during facial soft tissue filler injections-Is it possible? J Cosmet Dermatol. 2020 Mar;19(3):590–5. https://doi.org/10.1111/jocd.13073.
5. RohrichRJ, Pessa JE. The fat compartments ofthe face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007 Jun;119(7):2219–27. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000265403.66886.54.
6. Pavicic T, Webb KL, Frank K, Gotkin RH, Tamura B, Cotofana S. Arterial wall penetration forces in needles versus cannulas. Plast Reconstr Surg. 2019 Mar;143(3):504e–512e. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000005321.
7. Cong LY, Phothong W, Lee SH, Wanitphakdeedecha R, Koh I, Tansatit T, Kim HJ. Topographic analysis of the supratrochlear artery and the supraorbital artery: implication for improving the safety of forehead augmentation. Plast Reconstr Surg. 2017 Mar;139(3):620e–627e. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003060.
8. Lee W. Prevention of hyaluronic acid filler-induced blindness. Dermatol Ther. 2020 Jul;33(4):e13657. https://doi.org/10.1111/dth.13657.
9. KimJ. Novelforehead augmentation strategy:forehead depression categorization and calcium-hydroxyapatite filler delivery after tumescent injection. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018 Sep 6;6(9):e1858. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001858.
10. Tansatit T, Apinuntrum P, Phetudom T. A dark side of the cannula injections: how arterial wall perforations and emboli occur. Aesthet Plast Surg. 2017 Feb;41(1):221–7. https://doi.org/10.1007/s00266-016-0725-7.