Huyết động học trong điều trị bệnh nhân người lớn bị COVID-19 nặng

Hầu hết các khuyến nghị về huyết động học dưới đây tương tự như những khuyến cáo đã được công bố trong Chiến dịch tiếp tục sống sau nhiễm trùng: Hướng dẫn quốc tế về xử trí nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng: 2016. Bệnh nhân người lớn mắc COVID-19 cần được truyền dịch tích cực hoặc xử trí rối loạn huyết động giống như sốc nhiễm trùng ở người lớn.[1]

Giới thiệu

Đối với người lớn bị COVID-19 và sốc, Ban Hướng dẫn Điều trị COVID-19 (Ban Hội thẩm) khuyến nghị sử dụng các thông số động, nhiệt độ da, thời gian làm đầy mao mạch và/hoặc nồng độ lactate trên các thông số tĩnh để đánh giá khả năng đáp ứng với dịch truyền (BIIa).

Cơ sở lý luận

Trong một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 13 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) không có COVID-19 (n = 1,652),2 đánh giá động học để hướng dẫn truyền dịch làm giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ rủi ro 0,59; CI 95%, 0,42 –0,83), giảm thời gian ở tại ICU (chênh lệch trung bình theo trọng số -1,16 ngày; CI 95%, -1,97 đến -0,36), và giảm thời gian thở máy (chênh lệch trung bình theo trọng số -2,98 giờ; CI 95%, -5,08 đến -0,89). Các thông số động học được sử dụng trong các thử nghiệm này bao gồm sự biến thiên của thể tích phụt tâm thu (SVV), biến đổi áp suất xung (PPV) và sự thay đổi thể tích phụt khi nâng chân thụ động hoặc tăng cường truyền dịch. Nâng chân thụ động, tiếp theo là PPV và SVV, dường như dự đoán khả năng đáp ứng truyền dịch với độ chính xác cao nhất.3 Các thông số tĩnh bao gồm các thành phần của liệu pháp hướng đến mục tiêu sớm (ví dụ: áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp động mạch trung bình [MAP]).

Hồi sức bệnh nhân sốc không có COVID-19 dựa trên nồng độ lactate huyết thanh đã được tóm tắt trong một hệ thống tổng quan và phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (n = 1.301). So với liệu pháp hướng dẫn độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm, liệu pháp hướng dẫn thanh thải lactate sớm có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tương đối 0,68; CI 95%, 0,56–0,82), thời gian lưu lại ICU ngắn hơn (chênh lệch trung bình -1,64 ngày; CI 95%, -3,23 đến -0,05), và thời gian thở máy ngắn hơn (chênh lệch trung bình -10,22 giờ; CI 95%, -15,94 đến -4,50) .4

Khuyến nghị: Để hồi sức cấp tính cho người lớn với COVID-19 và sốc, Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng tinh thể đệm/cân bằng thay vì tinh thể không cân bằng (BIIa).

Cơ sở lý luận

Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh thực tế việc sử dụng các dịch tinh thể cân bằng và không cân bằng để truyền tĩnh mạch (IV) ở người lớn bị bệnh nặng mà không có COVID-19 (n = 15,802). Tỷ lệ tử vong khi điều trị thay thế thận mới hoặc rối loạn chức năng thận dai dẳng ở nhóm dịch tinh thể cân bằng thấp hơn ở nhóm tinh thể không cân bằng (OR 0,90; CI 95%, 0,82–0,99; P = 0,04).5 Một phân tích thứ cấp so sánh kết quả ở một nhóm nhỏ bệnh nhân nhiễm trùng huyết (n = 1,641). So với điều trị bằng tinh thể không cân bằng, điều trị với tinh thể cân bằng dẫn đến ít tử vong hơn (OR 0,74; CI 95%, 0,59–0,93; P = 0,01) và tăng số ngày không dùng thuốc vận mạch và không cần thay thế thận.6 Một phân tích tổng hợp tiếp theo của 21 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở bệnh nhân không mắc COVID-19 (n = 20,213) bao gồm thử nghiệm thực tế được trích dẫn ở trên so sánh dịch tinh thể cân bằng với nước muối 0,9% để hồi sức cho người lớn và trẻ em bị bệnh nặng. Thử nghiệm báo cáo sự khác biệt không đáng kể giữa các nhóm điều trị về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện (OR 0,91; CI 95%, 0,83–1,01) và chấn thương thận cấp tính (OR 0,92; CI 95%, 0,84–1,00).7

Khuyến nghị: Để hồi sức cấp tính cho người lớn với COVID-19 và sốc, Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng albumin ban đầu để hồi sức (BI).

Cơ sở lý luận

Một phân tích tổng hợp của 20 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở bệnh nhân không bị COVID-19 (n = 13.047) so sánh việc sử dụng albumin hoặc huyết tương tươi đông lạnh với dịch tinh thể ở những bệnh nhân bị bệnh nặng không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giữa các nhóm điều trị. 8 Ngược lại, một phân tích tổng hợp của 17 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở bệnh nhân không COVID-19 (n = 1,977) so sánh việc sử dụng albumin với các dịch tinh thể đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết cho thấy tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân được dùng albumin giảm xuống (OR 0,82; KTC 95%, 0,67–1,0; P = 0,047).9 Do giá thành của albumin cao hơn và thiếu lợi ích lâm sàng nhất định, Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng thường quy albumin để hồi sức cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân COVID-19 và sốc. (BI).

Khuyến nghị: Đối với người lớn bị COVID-19 và bị sốc, Ban Hội thẩm khuyến cáo dùng norepinephrine như thuốc vận mạch được lựa chọn đầu tiên (AI).

Cơ sở lý luận

Norepinephrine làm tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP) do tác dụng co mạch, ít thay đổi nhịp tim và ít tăng thể tích phụt tâm thu hơn so với dopamine. Dopamine làm tăng MAP và cung lượng tim, chủ yếu do tăng thể tích phụt tâm thu và nhịp tim. Norepinephrine mạnh hơn dopamine và có thể hiệu quả hơn trong việc đẩy lùi tình trạng hạ huyết áp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Dopamine có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng tâm thu, nhưng nó gây ra nhịp tim nhanh hơn và có thể gây loạn nhịp tim nhiều hơn norepinephrine.10 Nó cũng có thể ảnh hưởng đến phản ứng nội tiết qua trục tuyến yên dưới đồi và có tác dụng ức chế miễn dịch. Phân tích 11 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên ở bệnh nhân không bị COVID-19 so sánh thuốc vận mạch được sử dụng để điều trị bệnh nhân sốc nhiễm trùng cho thấy sử dụng norepinephrine thì tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn (RR 0,89; CI 95%, 0,81– 0,98) và giảm nguy cơ loạn nhịp tim (RR 0,48; CI 95%, 0,40–0,58) so với việc sử dụng dopamine.12 Mặc dù hoạt tính beta-1 của dopamine sẽ hữu ích ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng cơ tim, nhưng nguy cơ loạn nhịp tim cao nên hạn chế sử dụng.13,14

Khuyến nghị: Đối với người lớn bị COVID-19 và bị sốc, Ban Hội thẩm khuyến cáo nên điều chỉnh liều thuốc vận mạch để MAP mục tiêu từ 60 đến 65 mm Hg hoặc cao hơn MAP mục tiêu (BI).

Cơ sở lý luận

Một phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân gần đây của hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trên bệnh nhân không bị COVID-19 (n = 894) so sánh huyết áp mục tiêu cao hơn và thấp hơn khi điều trị bằng thuốc vận mạch ở bệnh nhân người lớn bị sốc, báo cáo không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân ở nhóm huyết áp mục tiêu cao hơn và thấp hơn về tỷ lệ tử vong trong 28 ngày (OR 1,15; CI 95%, 0,87–1,52), tỷ lệ tử vong trong 90 ngày (OR 1,08; CI 95%, 0,84–1,44), chấn thương cơ tim (OR 1,47; CI 95%, 0,64–3,56), hoặc thiếu máu cục bộ ở chi (OR 0,92; CI 95%, 0,36–2,10).15 Nguy cơ loạn nhịp tim tăng lên ở những bệnh nhân được phân bổ vào nhóm đích cao hơn (OR 2,50; CI 95%, 1,35–4,77). Tương tự, “Thử nghiệm 65” được công bố gần đây, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở những bệnh nhân không bị COVID-19 (n = 2.463), báo cáo không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa những bệnh nhân có sử dụng vận mạch được hướng dẫn với MAP mục tiêu 60 đến 65 mm Hg và những người được điều trị được hướng dẫn với MAP mục tiêu chăm sóc tiêu chuẩn cao hơn (41% so với 43,8%; RR 0,93; CI 95%, 0,85–1,03).16 Cho thấy kết quả được cải thiện với MAP mục tiêu thấp hơn (và không có dấu hiệu chắc chắn về tác hại), Ban Hội thẩm khuyến nghị điều chỉnh liều thuốc vận mạch đến mục tiêu MAP là 60 đến 65 mm Hg (BI).

Khuyến nghị bổ sung cho người lớn bị COVID-19 và sốc dựa trên các nguyên tắc chung về chăm sóc tích cực

Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng hydroxyethyl starches để thay thế thể tích nội mạch ở bệnh nhân người lớn bị COVID-19 và nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng (AI).

Khi có norepinephrine, Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng dopamine cho bệnh nhân người lớn bị COVID-19 và sốc (AI).

Là thuốc vận mạch dòng thứ hai, Ban Hội thẩm khuyến nghị thêm vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút) (BIIa) hoặc epinephrine (BIIb) vào norepinephrine để nâng cao MAP đến mục tiêu hoặc thêm vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút) (BIIa) để giảm liều lượng norepinephrine.

Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng dopamine liều thấp để bảo vệ thận (AI).

Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng dobutamine ở bệnh nhân người lớn mắc COVID-19 có bằng chứng về rối loạn chức năng tim và giảm tưới máu dai dẳng mặc dù đã nạp đủ dịch và sử dụng thuốc vận mạch (BIII).

Ban Hội thẩm khuyến cáo tất cả bệnh nhân người lớn mắc COVID-19 cần dùng thuốc vận mạch nên đặt ống thông động mạch càng sớm càng tốt, nếu có sẵn nguồn lực (BIII).

Đối với bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn khó chữa đã hoàn thành đợt điều trị bằng corticosteroid để điều trị COVID-19, Ban Hội thẩm khuyến cáo nên sử dụng liệu pháp corticosteroid liều thấp (“hồi phục sốc”) thay vì không dùng liệu pháp corticosteroid (BIIa).

• Một phác đồ corticosteroid điển hình trong sốc nhiễm trùng là hydrocortisone 200 mg IV mỗi ngày, được dùng dưới dạng truyền hoặc với liều lượng ngắt quãng. Thời gian điều trị bằng hydrocortisone thường là một quyết định lâm sàng.
• Bệnh nhân người lớn đang dùng corticosteroid cho COVID-19 đang được điều trị thay thế đủ để họ không cần thêm hydrocortisone.

Thông tin tham khảo

1. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines formanagement of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098591.

2. Bednarczyk JM, Fridfinnson JA, Kumar A, et al. Incorporating dynamic assessment of fluid responsivenessinto goal-directed therapy: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2017;45(9):1538-1545. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28817481.

3. Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT. Will this hemodynamically unstablepatient respond to a bolus of intravenous fluids? JAMA. 2016;316(12):1298-1309. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27673307.

4. Pan J, Peng M, Liao C, Hu X, Wang A, Li X. Relative efficacy and safety of early lactate clearance-guidedtherapy resuscitation in patients with sepsis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(8):e14453. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30813144.

5. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl JMed. 2018;378(9):829-839. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29485925.

6. Brown RM, Wang L, Coston TD, et al. Balanced crystalloids versus saline in sepsis. a secondary analysis of the SMART clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(12):1487-1495. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31454263.

7. Antequera Martin AM, Barea Mendoza JA, Muriel A, et al. Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critically ill adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD012247. Availableat: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31334842.

8. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically illpeople. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8:CD000567. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30073665.

9. Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a resuscitation fluid for patients withsepsis: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2011;39(2):386-391. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21248514.

10. Regnier B, Rapin M, Gory G, Lemaire F, Teisseire B, Harari A. Haemodynamic effects of dopamine in septicshock. Intensive Care Med. 1977;3(2):47-53. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/893773.

11. Beck G, Brinkkoetter P, Hanusch C, et al. Clinical review: immunomodulatory effects of dopamine in generalinflammation. Crit Care. 2004;8(6):485-491. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15566620.

12. Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A. Vasopressors for the treatment of septic shock:systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(8):e0129305. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26237037.

13. Regnier B, Safran D, Carlet J, Teisseire B. Comparative haemodynamic effects of dopamine and dobutaminein septic shock. Intensive Care Med. 1979;5(3):115- 120. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/500939.

14. De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on thesplanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med. 2003;31(6):1659-1667. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12794401.

15. Lamontagne F, Day AG, Meade MO, et al. Pooled analysis of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory shock. Intensive Care Med. 2018;44(1):12-21. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29260272.

16. Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, et al. Effect of reduced exposure to vasopressors on 90-daymortality in older critically ill patients with vasodilatory hypotension: a randomized clinical trial. JAMA.2020;323(10):938-949. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32049269.