Insulin

Những sai lầm thường gặp về tiêm insulin

Tác giả: Tiến sĩ – Bác sĩ Nguyễn Quang Bảy Trưởng khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai.

Mỗi ngày khoa chúng tôi nhận khoảng 15-25 bệnh nhân mới, trong số này có nhiều bệnh nhân đái tháo đường phải nhập viện là do tiêm sai insulin, dẫn đến đường huyết cao. Nghiên cứu mới đây tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai cho thấy có đến gần 70% các bệnh nhân điều trị insulin tiêm sai. Các sai lầm phổ biến là:

1. Chỉ tiêm 1 chỗ (thường quanh rốn) mà không thay đổi vị trí tiêm. Hậu quả là chỗ tiêm bị phì đại hoặc teo đét, dẫn đến insulin không được hấp thu đầy đủ.
2.  Không véo da khi tiêm, nên kim đâm sâu vào đến cơ, thành ra là tiêm bắp chứ không phải tiêm dưới da. Hậu quả là insulin được hấp thu quá nhanh và tác dụng ngắn hơn bình thường.
3. Rút bơm tiêm ngay sau khi tiêm xong, khi thuốc chưa kịp đi vào hết, nên một phần insulin sẽ bị chảy ra tại chỗ tiêm.
4.  Không thay kim tiêm thường xuyên (hàng ngày hoặc sau mỗi lần tiêm), có khi cả tuần hoặc 2 tuần mới thay kim 1 lần. Hậu quả là kim bị cùn gây đau, bị tắc gây giảm lượng insulin đưa vào cơ thể, bị nhiễm trùng…
5. Bút hoặc lọ tiêm insulin được cất trở lại tủ lạnh sau khi tiêm, như vậy bút/lọ insulin bị thay đổi nhiệt độ quá nhiều lần, ảnh hưởng đến chất lượng thuốc.
6. Một lọ insulin dùng quá lâu, đến hơn 1 tháng, khi đó insulin bị giảm chất lượng.
7. Tiêm xong để quá lâu mới ăn, nên bị hạ đường huyết.
8. Tự bớt mũi tiêm insulin. Bệnh nhân được kê đơn tiêm 3-4 mũi/ngày nhưng do ngại hoặc chủ quan nên tự bớt còn 1-2 mũi tiêm. Hậu quả là cơ thể bị thiếu insulin trầm trọng và đột ngột nên đường huyết tăng vọt, có thể dẫn đến hôn mê nhiễm toan xê tôn
9.  Nhờ nhân viên y tế tiêm nhưng những người này không được hướng dẫn, không quen với việc tiêm insulin có thể tích rất nhỏ nên họ thường tiêm liều cao hơn chỉ định, gây hạ đường huyết nặng.
10. Sử dụng sai loại bơm tiêm. Ví dụ cùng là bơm tiêm 1 mL, nhưng loại chia vạch 40 là dành cho tiêm insulin U40 (1 mL có 40 đơn vị), còn loại chia vạch 100 là dành cho tiêm insulin U100 (1 mL có 100 đơn vị). Cùng thể tích nhưng lượng insulin chênh nhau 2,5 lần.

Tiêm insulin sai vị trí

Khi tiêm insulin dưới da thì vùng bụng thường được khuyến cáo vì nó khá rộng. Vị trí tiêm ĐÚNG là tiêm CÁCH RỐN 3 CM HẤT TRỞ RA đến tận mạng sườn (hình 1) và phải thay đổi vị trí tiêm insulin thường xuyên (hình 2), tuy nhiên nhiều BN không nhớ hoặc được truyền miệng nhau nên họ lại tiêm SAI vị trí thành TIÊM CÁCH RỐN 3 CM, hoặc là TIÊM QUANH RỐN (hình 3).

Hậu quả của tiêm quá nhiều mũi tại một vị trí là lớp mỡ dưới da vùng đó sẽ phản ứng và phì đại, nên không hấp thu được insulin, dẫn đến tiêm liều rất cao nhưng vẫn không kiểm soát được đường máu. Trong số những BN tôi khám tuần trước, có 1 BN nữ 83 tuổi tiêm 4 mũi với tổng là 68 đơn vị insulin mà đường máu vẫn thường xuyên > 15 mmol/L, nhưng sau khi được hướng dẫn tiêm đúng kỹ thuật và thay đổi vị trí thì chỉ với liều 50 đơn vị đã đưa được đường máu về mức từ 7 – 10 mmol/L.

Đó cũng là lý do tôi bắt tất cả các Điều dưỡng Khoa Nội tiết – BV Bạch Mai phải hướng dẫn để phần lớn BN đái tháo đường nằm viện có thể tự tiêm được insulin ít nhất 2 ngày trước khi ra viện.

GIẢI ĐÁP CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP VỀ INSULIN CHO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Một số câu hỏi thường gặp về insulin sẽ được giải đáp thông qua bản tin trong số báo tháng 4/2023 trên Pharmacist’s Letter, bao gồm:

1. Khi nào cần khởi trị insulin?

Có thể dùng insulin đầu tay trong các trường hợp như HbA1C >10% hoặc người bệnh tăng đường huyết có triệu chứng (đa niệu, khát nước nhiều…). Cân nhắc dùng insulin nếu phối hợp các thuốc không đủ.

Khuyến nghị nên bắt đầu với 10 đơn vị hoặc 0.1-0.2 đơn vị/kg/ngày đối với insulin tác động dài (glargine…) hoặc NPH ở hầu hết người bệnh. Cân nhắc chỉnh liều 1-2 đơn vị hoặc 5-10% 1-2 lần/tuần để nhanh đạt mục tiêu đường huyết.

2. Các thuốc đái tháo đường khác nên được điều chỉnh như thế nào sau khi thêm insulin?

Khuyến nghị tiếp tục GLP1RA, metformin và ức chế SGLT2 do các thuốc này giúp hạn chế tăng cân và cho phép người bệnh dùng liều insulin thấp hơn. Một số người bệnh có thể dùng GLP1RA hoặc ức chế SGLT2 để hưởng lợi ích trên tim mạch hoặc thận.

Đối với các nhóm thuốc khác, có thể tiếp tục thuốc ức chế DPP4 và cần thận trọng với pioglitazone do nguy cơ tăng cân, phù và suy tim. Đối với sulfonylureas, nên cân nhắc ngưng các thuốc này nếu bắt đầu dùng insulin bữa ăn do lợi ích mang lại rất khiêm tốn nhưng làm tăng nguy cơ hạ đường huyết.

3. Khi nào nên thêm insulin bữa ăn?

Có thể bolus insulin nếu người bệnh đạt mục tiêu đường huyết đói nhưng không đạt mục tiêu HbA1c hoặc dùng insulin nền quá 0.5 đơn vị/kg/ngày.

Nên thêm insulin tác dụng nhanh (lispro…) hoặc insulin regular trước bữa ăn lớn nhất trong ngày, có thể thêm 1 liều trước các bữa ăn khác nếu cần.

Cân nhắc insulin trộn sẵn cho người bệnh cần dùng thuốc đơn giản hơn, nhưng lưu ý là khó chỉnh liều hơn.

Ngoài ra, các thông tin hữu ích và chiến lược để dự phòng sai sót khi dùng insulin nằm trong checklist đã được đăng trên Pharmacist’s Letter vào tháng 3/2022 được đính kèm trong bài viết này.

Điều trị đái tháo đường typ 2 bằng insulin: Có cần thêm thuốc uống ?

Giao ban hàng ngày thấy khá nhiều bệnh nhân đái tháo đường typ 2 từ các tỉnh chuyển lên được cho điều trị duy nhất bằng insulin đến 4 mũi/ngày, với liều khá cao nhưng vẫn không kiểm soát được đường huyết, HbA1C vẫn khá cao. Ngược lại có một số bệnh nhân lại bị hạ đường huyết. Khi kiểm tra thì thấy bệnh nhân có chức năng gan thận bình thường, và không có chống chỉ định gì với các thuốc uống hạ đường huyết cả.

Chúng ta đều biết cơ chế chính gây đái tháo đường typ 2 là do đề kháng insulin, thực chất là giảm tác dụng của insulin, hậu quả là các mô không sử dụng được glucose, còn gan lại tăng sản xuất glucose mới, dẫn đến làm tăng đường huyết. Để khắc phục tình trạng đề kháng insulin này, tụy sẽ tăng tiết insulin nhiều hơn để bù đắp cho sự giảm tác dụng của insulin. Một số bệnh nhân được chỉ định dùng các thuốc như Sulfonylurea (vd glicalzide hay glimepiride) để kích thích tụy làm việc nhiều hơn nữa. Nhưng làm việc gắng sức kéo dài sẽ làm tụy bị suy kiệt dần, và sau khoảng vài năm, khả năng sản xuất insulin của tụy bị giảm sút, dẫn đến tình trạng thiếu hụt insulin nặng. Khi đó, để kiểm soát đường huyết, chúng ta cần đưa insulin từ bên ngoài vào thay thế, bệnh nhân sẽ được chỉ định tiêm 1 hoặc nhiều mũi insulin mỗi ngày.

Dù đã phải điều trị insulin nhưng tình trạng kháng insulin vẫn còn tồn tại nên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cẫn cần dùng các thuốc có tác dụng làm giảm đề kháng insulin (nếu không có chống chỉ định), để giúp insulin đưa từ bên ngoài vào hoạt động tốt hơn, hiệu quả hơn. Các thuốc có tác dụng làm giảm kháng insulin (hay còn gọi là làm tăng nhạy cảm với insulin) là nhóm Metformin (vd Glucophage), TZD (vd Pioglitazone) hay ức chế DPP-4… Nhờ đó tránh được việc phải dùng liều insulin quá cao, hạn chế nguy cơ hạ đường huyết. Ngoài ra các thuốc khác như ức chế SGLT-2 hay Acarbose có thể dùng phối hợp với insulin vì nó có tác dụng làm giảm đường huyết độc lập với insulin.