ĐỒNG THUẬN 2023 ACC/AHA VỀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN

Bài viết ĐỒNG THUẬN 2023 ACC/AHA VỀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ SUY TIM PH N SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN

Nguồn: Khoa Điều trị Rối loạn nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy

Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) hiện được định nghĩa là suy tim với phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≥50% và áp lực đổ đầy thất trái tăng cao khi nghỉ ngơi hoặc trong khi gắng sức, được chẩn đoán sau khi loại trừ cẩn thận các tình trạng có thể giả HFpEF. Tình trạng suy tim này ban đầu được cho là do rối loạn chức năng tâm trương thất trái đơn thuần, nhưng hiện nay ngày càng được công nhận là một hội chứng hệ thống, đa cơ quan. Sinh lý bệnh phức tạp của HFpEF khiến nó trở thành một thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Khi sự hiểu biết của chúng ta về HFpEF ngày càng nhiều thì cách tiếp cận điều trị của chúng ta cũng vậy. Quản lý HFpEF bao gồm từ can thiệp về lối sống (chế độ ăn uống, tập thể dục), quản lý các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và các bệnh đi kèm (tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, rung nhĩ, béo phì, tiểu đường, hút thuốc lá,…), đến các thuốc và dịch vụ chăm sóc y tế.

Bất chấp những tiến bộ trong điều trị, suy tim (HF) vẫn tiếp tục là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới với rủi ro suốt đời ở tuổi 40 là khoảng 20%. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh HF nói chung ở Hoa Kỳ dường như ổn định hoặc thậm chí giảm, tỷ lệ suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) tiếp tục tăng. HFpEF hiện chiếm hơn 50% các trường hợp HF, với các hậu quả tương đương như suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). HFpEF thường không được nhận biết và dẫn đến tiêu hao tài nguyên đáng kể.

Trước đây, các lựa chọn điều trị chỉ giới hạn trong việc kiểm soát các bệnh đi kèm; tuy nhiên, những tiến bộ mang tính cách mạng trong thập kỷ qua liên quan đến sinh lý bệnh của HFpEF, các phương pháp chẩn đoán được cải thiện và hiểu biết sâu sắc về dự đoán tiên lượng hiện mang lại các chiến lược quản lý mới, hiệu quả. Với các kết quả thử nghiệm lâm sàng thuận lợi gần đây, việc chẩn đoán chính xác và thực hiện kịp thời liệu pháp điều trị y tế theo hướng dẫn (GDMT) ngày càng cấp thiết. Những tiến bộ này thúc đẩy việc tạo ra ECDP này để giải quyết các vấn đề then chốt liên quan đến HFpEF.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

• Theo dòng lịch sử, điều trị nội khoa suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) qua các nghiên cứu ghi nhận không có lợi ích/ lợi ích không rõ ràng ở các nhóm thuốc: perindopril, irbesartan, beta-blockers, nitrates, digoxin, ivabradine, sildenafil và serelaxin
• Tuy nhiên, gần đây các nghiên cứu chỉ ra 1 số thuốc có lợi trên nhóm bệnh nhân này và nên được tối ưu hoá điều trị (GDMT)
• GDMT là hiệu quả và an toàn trong cả khởi phát bệnh cấp tính/ mạn tính
• LỢi tiểu nên được sử dụng cẩn trọng khi sung huyết và cải thiện triệu chứng
• Beta-blockers có thể sử dụng ở bệnh nhân chọn lọc: nhồi máu cơ tim cũ (đến 3 năm), đau thắt ngực hoặc rung nhĩ (theo dõi khả năng gắng sức tránh trường hợp không mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức)

SGLT2-I

• SGLT-21 được chứng minh giảm nhập viện và tử vong vì suy tim ở tất cả các nhóm EF
• 2 nghiên cứu chính
  • DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVES of Patients With Preserved Ejection Fraction Heart Failure)
  • EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)
  • EMPULSE (Empagliflozin in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure Who Have Been Stabilized) ở nhóm bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp
  • 32% có LVEF > 40%
  • Điều trị với Empagliflozin dung nạp tốt, giảm sung huyết nhanh chóng và cải thiện đáng kể kết cục (tử vong) và tình trạng sức khoẻ

MINERALOCORTICOID ANTAGONISTS (MRA)

• MRA được chứng minh giảm nhập viện ở nhóm suy tim EF bảo tồn
• Nghiên cứu chính
  • TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist)
  • Hiệu quả rõ rệt ở nhóm dân số Bắc Mỹ
  • Mặc dù MRA không cải thiện chất lượng sống cũng như khả năng gắng sức -> Tuy nhiên bệnh nhân HFpEF có lợi: tác dụng hiệp đồng lợi tiểu, kiểm soát huyết áp, giảm nhập vì suy tim

ARNI

Nghiên cứu chính

• PARAGON-HF (Prospective Comparison of ARNI with ARB Global Outcomes in HF With Preserved Ejection Fraction) với 4,822 bệnh nhân có LVEF > 45%
• Nhập viện vì suy tim và tử vong do nguyên nhân tim mạch thấp hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê
• Nhóm phụ nữ hưởng lợi ích cao hơn

FDA: sacubitril/valsartan được mở rộng chỉ định 2/2021: ” nhằm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân có suy tim mạn tính” và chú ý rằng “lợi ích với các bằng chứng rõ ràng ở nhóm bệnh nhân có LVEF thấp hơn bình thường”

ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS

• Mặc dù ARNI có thể hiệu quả hơn ARB -ì nhưng ARB có thể sử dụng khi ARNI bị CCĐ (tiền sử phù mạch..)
• ACEi không được xem là 1 lựa chọn thay thế do Perindopril trong nghiên cứu PEP-CHF (Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure) không mang lại lợi ích
• Nghiên cứu
  • CHARM – Preserved (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbility) cho thấy giảm nhập viện vì suy tim, tử vong do nguyên nhân tim mạch ở mức ranh giới (HR: 0,86; 95% CI: 0,74 – 1,00)

ĐẶC ĐIỂM GIỚI TÍNH

• Có sự khác biệt giữa đáp ứng với các liệu pháp điều trị HFpEF ở nam và nữ
• Ngoại trừ SGLT2-Ĩ, ARNI cũng như Spironolacton nên được cân nhắc dùng ở toàn bộ phổ LVEF ở phụ nữ có HFpEF
• Các giả thuyết cho rằng có thể do nữ có kích thước buồng tim nhỏ hơn nam từ đó có LVEF cao hơn nam, có nghĩa với LVEF 50 – 55 % ở nữ có thể thấp hơn ở nam

TỐI ƯU HOÁ ĐIÊU TRỊ NỘI KHOA

ARNI và MRA nên được tối ưu hoá đến liều đích dựa trên triệu chứng, huyết áp, nồng độ kali và creatinine

Nghiên cứu

• STRONG-HF (Safety, TolerabiIlity, and Efficacy of Up-Titration of Guideline Directed Medical Therapies for Acute Heart Failure)
• Chăm sóc tích cực, khởi đầu điều trị tối ưu với liều = ¹/2 liều đích
• Đạt được liều đích sau xuất viện 2 tuần
• Tái nhập viện và tử vong do suy tim trong 180 ngày (15% ở nhóm chăm sóc tích cực so với 23% nhóm thông thường)

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

• Tập thể dục và hạn chê’ lượng calorie nhập vào
• Theo khuyến cáo 2019 của ACC/AHA về phòng ngừa bệnh lý tim mạch
• Ưu tiên tập thê’ dục hiếu khí (đi bộ nhanh) 150 phút/ tuần = 30 phút/ ngày trong phần lớn các ngày trong tuần
• Theo dõi áp lực động mạch phổi
• Quản lý dịch là chìa khoá trong điều trị HFpEF -à theo dõi áp lực đô’ đầy
• Vai trò của thiết bị cấy ghép theo dõi áp lực động mạch phổi: CardioMEMS
• Nghiên cứu: CHAMPION-HF; GUIDE-HF -> Class IIB
• Nhóm bệnh nhân
• Đã trài qua 1 lần nhập viện vì suy tim và tiếp tục có NYHA III sau xuất viện dù đã điều trị GDMT
• Có hội chứng tim thận
• Có bệnh lý đi kèm: béo phì, bệnh phổi mạn..
• Khó kiểm soát dịch dù đã theo dõi sát ngoại trú

QUẢN LÝ BỆNH ĐỒNG MẮC

THANG ĐIỂM MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN SUY TIM PH N SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN

Thang điểm HFA-PEF

AF: Rung nhĩ, BNP: Peptide lợi niệu; LAVI: Tỷ số thể tích nhĩ trái; LV: thất trái; LVMI: Tỷ số khối cơ thất trái; PASP: Áp lực động mạch phổi thì tâm thu; RWT: Độ dày thành tương đối; SR: Nhịp xoang; TR: Hở van ba lá.

Thang điểm H2FPEF

≥ 6 điểm: Khả năng cao chẩn đoán HFpEF