Tổng quát: Điện tâm đồ trong rối loạn nhịp thất

Rối loạn nhịp thất

Nguồn: Sách Bài giảng điện tâm đồ

Tác giả: Chủ biên: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng Đồng chủ biên: TS.BSNT. Phan Đình Phong

Năm xuất bản: 2021

Chủ đề: ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG RỐI LOẠN NHỊP THẤT

Nhà thuốc Ngọc Anh xin gửi đến bạn đọc chủ đề điện tâm đồ trong rối loạn nhịp thất qua bài viết sau đây.

ĐẠI CƯƠNG

Rối loạn nhịp thất là những rối loạn nhịp mà chủ nhịp nằm ở tầng tâm thất, tính từ sau chỗ chia đôi của bó His. Định nghĩa này đã loại trừ những rối loạn nhịp khởi phát từ vị trí bó His, mặc dù về giải phẫu, bó His nằm trên vách liên thất – thuộc tầng tâm thất. Tuy nhiên bó His được coi như một thành phần của bộ nối (AV junction) bao gồm nút nhĩ thất và bó His. Do đó các rối loạn nhịp khởi phát từ vị trí này không được coi là rối loạn nhịp thất.

Do vị trí ổ phát nhịp ngoại lai khởi phát từ tâm thất do đó các xung khử cực không dẫn truyền theo đường dẫn truyền chính thống mà lan truyền trực tiếp giữa các tế bào cơ tim, khiến cho trình tự khử cực tâm thất thay đổi, vector khử cực thất cũng thay đổi tùy thuộc vào vị trí của ổ phát nhịp ngoại lai. Kết quả thu được trên điện tâm đồ là những phức bộ QRS giãn rộng và thường có hình dạng khác biệt so với hình dạng phức bộ QRS khi nhịp xoang. Các rối loạn nhịp thất có thể gặp ở người có bệnh lý tim cấu trúc như bệnh van tim, bệnh lý động mạch vành, bệnh lý tim bẩm sinh, suy tim, … Nhưng cũng có thể gặp ở những người khỏe mạnh và chưa có bệnh lý tim mạch từ trước.

Các rối loạn nhịp thất thường gặp: ngoại tâm thu thất, cơn tim nhanh thất, xoắn đỉnh và rung thất.

NGOẠI TÂM THU THẤT

Ngoại tâm thu thất là một nhịp ngoại lai khởi phát từ tâm thất, đến sớm hơn so với nhịp cơ sở. Ngoại tâm thu thất có thể gặp ở người bình thường, cũng có thể gặp ở người có bệnh tim cấu trúc trước đó.

Biểu hiện điện tâm đồ:

– Nhịp đến sớm so với nhịp cơ sở.

– Thường không có sóng P đi trước.

– Phức bộ QRS giãn rộng (QRS > 0,12s)

– Đoạn ST – T chênh đảo chiều.

– Sau phức bộ QRS thường có đoạn nghỉ bù. Khoảng nghỉ bù có thể là hoàn toàn (RR’R = 2 RR) hoặc nghỉ bù không hoàn toàn (RR’R < 2 RR). Phần lớn các trường hợp ngoại tâm thu thất khoảng nghỉ bù thường là khoảng nghỉ bù hoàn toàn do nhịp ngoại tâm thu thất không khử cực ngược nút xoang, do đó tần số của nút xoang không bị ngắt quãng. Trong một số trường hợp ngoại tâm thu thất dẫn ngược thất – nhĩ, dẫn tới khử cực ngược tâm nhĩ và nút xoang sớm, tại thời điểm này tần số của nút xoang bị “khởi động lại” khiến cho nút xoang phát nhịp tiếp theo sớm hơn bình thường, tạo thành khoảng nghỉ bù không hoàn toàn.

– Ngoại tâm thu thất có thể từ một ổ ngoại vị (phức bộ QRS đơn dạng) hoặc từ nhiều ổ ngoại vị (Phức bộ QRS đa dạng).

– Khoảng ghép: được tính từ nhịp cơ sở tới nhịp ngoại tâm thu (Khoảng RR’). Khoảng ghép thông thường là cố định. Khoảng ghép thường thay đổi (không đều nhau) trong trường hợp ngoại tâm thu thất đa ổ. Trường hợp khoảng ghép quá ngắn, sẽ dẫn tới hiện tượng ngoại tâm thu thất dạng R/T do nhịp ngoại tâm thu đến quá sớm và thời kì tái cực của phức bộ đi trước. Ngoại tâm thu thất dạng R/T có thể dẫn tới rung thất hay xoắn đỉnh. Ngược lại, ngoại tâm thu thất dạng cuối tâm trương có khoảng ghép dài nhất. Nhịp ngoại tâm thu đến rất muộn, xuất hiện sau sóng P của phức bộ QRS tiếp theo. Trường hợp ngoại tâm thu thất cuối tâm trương có thể gặp dạng nhát bóp hỗn hợp, do tâm thất vừa bị khử cực từ ổ ngoại vị, vừa khử cực từ phía nhịp xoang.

– Dẫn truyền ngược thất – nhĩ: Khi ổ phát nhịp ngoại lai từ tâm thất gây khử cực thất sớm hơn bình thường, xung động khử cực thất có thể dẫn ngược qua nút nhĩ thất lên khử cực tâm nhĩ. Lúc này trên điện tâm đồ có thể thấy hình ảnh sóng P dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất đi ngay phía sau phức bộ QRS của ngoại tâm thu thất. Sóng P dẫn ngược thường có dạng khía hoặc móc ngay trên đoạn ST – T.

Hình 1. Ngoại tâm thu thất.
Hình 1. Ngoại tâm thu thất.
Hình 2. Sóng P dẫn ngược thất – nhĩ (mũi tên) ngay sau phức bộ QRS.
Hình 2. Sóng P dẫn ngược thất – nhĩ (mũi tên) ngay sau phức bộ QRS.
Hình 3. Ngoại tâm thu thất có khoảng nghỉ bù hoàn toàn (RR’R = 2 RR). Thường do ngoại tâm thu thất không dẫn ngược và không “khởi động lại” nhịp xoang, do đó không ảnh hưởng đến tần số của nút xoang trong nhịp tiếp theo.
Hình 3. Ngoại tâm thu thất có khoảng nghỉ bù hoàn toàn (RR’R = 2 RR). Thường do ngoại tâm thu thất không dẫn ngược và không “khởi động lại” nhịp xoang, do đó không ảnh hưởng đến tần số của nút xoang trong nhịp tiếp theo.
Hình 4. Ngoại tâm thu thất có khoảng nghỉ bù không hoàn toàn (RR’R < 2 RR). Thường gặp trong trường hợp ngoại tâm thu thất có dẫn truyền ngược thất nhĩ. Tâm nhĩ và nút xoang bị khử cực ngược sớm hơn bình thường, tần số nút xoang bị “khởi động lại” khiến cho nhịp xoang tiếp theo đến sớm hơn dẫn tới khoảng nghỉ bù không hoàn toàn.
Hình 4. Ngoại tâm thu thất có khoảng nghỉ bù không hoàn toàn (RR’R < 2 RR). Thường gặp trong trường hợp ngoại tâm thu thất có dẫn truyền ngược thất nhĩ. Tâm nhĩ và nút xoang bị khử cực ngược sớm hơn bình thường, tần số nút xoang bị “khởi động lại” khiến cho nhịp xoang tiếp theo đến sớm hơn dẫn tới khoảng nghỉ bù không hoàn toàn.

 

Hình 5. Ngoại tâm thu thất đa ổ. Có 2 dạng ngoại tâm thu thất với hình dạng phức bộ QRS khác nhau. Do vị trí khởi phát của các ổ ngoại vị tại tâm thất khác nhau nên vector khử cực thất khác nhau, dẫn tới hình dạng phức bộ QRS khác nhau.
Hình 5. Ngoại tâm thu thất đa ổ. Có 2 dạng ngoại tâm thu thất với hình dạng phức bộ QRS khác nhau. Do vị trí khởi phát của các ổ ngoại vị tại tâm thất khác nhau nên vector khử cực thất khác nhau, dẫn tới hình dạng phức bộ QRS khác nhau.

Ngoại tâm thu thất dạng xen kẽ:

– Ngoại tâm thu thất đến sớm và nằm xen vào giữa hai nhịp xoang cơ sở. Không có khoảng nghỉ bù sau nhịp ngoại tâm thu.

Hình 6. Ngoại tâm thu thất dạng xen kẽ. Nhịp ngoại tâm thu nằm giữa 2 nhịp xoang cơ sở.
Hình 6. Ngoại tâm thu thất dạng xen kẽ. Nhịp ngoại tâm thu nằm giữa 2 nhịp xoang cơ sở.

Ngoại tâm thu thất có thể đi thành nhịp đôi, nhịp ba. Hoặc đi liên tiếp nhau thành chùm đôi chùm ba:

– Khi ngoại tâm thu thất đi liền nhau > 3 nhịp thì được định nghĩa là 1 cơn tim nhanh thất.

– Nhịp đôi: 1 nhịp bình thường lại có 1 nhịp ngoại tâm thu thất.

– Nhịp ba: 2 nhịp bình thường lại có 1 nhịp ngoại tâm thu thất.

Hình biểu diễn
Hình biểu diễn

Ngoi tâm thu tht dng R/T:

– Là một dạng ngoại tâm thu thất nguy hiểm, có nguy cơ gây rối loạn nhịp thất nặng nề như xoắn đỉnh, rung thất. Có thể dẫn đến tử vong.

– Đặc điểm điện tâm đồ: sóng ngoại tâm thu thất đến rất sớm với khoảng ghép ngắn, thường khoảng ghép < 0.4 giây. Phức bộ ngoại tâm thu rơi vào sóng T của phức bộ QRS đi trước đó.

biểu đồ minh họa
biểu đồ minh họa

Ngoại tâm thu thất dạng cuối tâm trương:

Ngoại tâm thu thất đến rất muộn với khoảng ghép dài, rơi vào trong thời kì cuối tâm trương, khi tâm nhĩ của chu kỳ tim tiếp theo đã khử cực xong. Trên điện tâm đồ biểu hiện phức bộ QRS giãn rộng, đi sau sóng P của chu kỳ tiếp theo. Có thể gặp phức bộ QRS dạng nhát bóp hỗn hợp do khử cực thất bị hỗn hợp giữa ổ ngoại vị và nhịp xoang kế tiếp.

Hình 13. Ngoại tâm thu thất cuối tâm trương với khoảng ghép dài. Phức bộ ngoại tâm thu thất giãn rộng, rơi vào thời kì cuối tâm trương, đi sau sóng P của chu kỳ tim tiếp theo.
Hình 13. Ngoại tâm thu thất cuối tâm trương với khoảng ghép dài. Phức bộ ngoại tâm thu thất giãn rộng, rơi vào thời kì cuối tâm trương, đi sau sóng P của chu kỳ tim tiếp theo.

Chẩn đoán phân biệt: Ngoại tâm thu nhĩ bị dẫn truyền lệch hướng.

– Về giải phẫu, bó His chia ra làm nhánh trái và nhánh phải giúp dẫn truyền xung động khử cực thất trái và thất phải. Nhánh trái và nhánh phải có thể có thời kì trơ khác nhau, thường nhánh phải có thời kì trơ dài hơn nhánh trái. Do đó khi có một ngoại tâm thu nhĩ đến đủ sớm, xung động dẫn truyền qua bó His sẽ rơi đúng và thời kì trơ của 1 nhánh (thường là nhánh phải) và chỉ dẫn truyền được qua 1 nhánh còn lại (thường là nhánh trái) để khử cực thất. Do đó biểu hiện trên điện tâm đồ là 1 phức bộ QRS giãn rộng, đến sớm, có dạng tương tự như 1 ngoại tâm thu thất.

– Một số đặc điểm giúp phân biệt ngoại tâm thu thất và ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền lệch hướng:

Bảng 1. Một số đặc điểm phân biệt giữa ngoại tâm thu thất và ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền lệch hướng.

Ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền lệch hướng Ngoại tâm thu thất
Sóng P’ đi trước QRS, P’R dài hơn PR cơ sở Không có P’ đi trước
Thường dạng block nhánh phải Có thể có cả dạng block nhánh phải hoặc trái tùy thuộc vị trí ổ ngoại vị
Không có sóng P dẫn ngược Có thể có sóng P dẫn ngược thất – nhĩ
Thường không nghỉ bù hoàn toàn Thường có nghỉ bù hoàn toàn
QRS có dạng block nhánh điển hình (dạng rSR’ tại V1,…) Hình dạng QRS thay đổi phụ thuộc vào vị trí của ổ phát nhịp
Hình 14. Ngoại tâm thu nhĩ bị dẫn truyền lệch hướng. Sóng P’ đến sớm rơi vào sườn xuống của sóng T của phức bộ đi trước (mũi tên).
Hình 14. Ngoại tâm thu nhĩ bị dẫn truyền lệch hướng. Sóng P’ đến sớm rơi vào sườn xuống của sóng T của phức bộ đi trước (mũi tên).

Chẩn đn phân biệt: Hội chứng WPW cách hồi.

– Hội chứng Wolff – Parkinson – White: tồn tại một đường dẫn truyền phụ dẫn truyền từ nhĩ xuống thất. Xung động theo đường phụ dẫn xuống khử cực thất cho phức bộ QRS giãn rộng. Trong một số ít trường hợp, đường dẫn truyền phụ dẫn truyền cách hồi, dẫn đến biểu hiện trên điện tâm đồ là những phức bộ QRS giãn rộng giống như ngoại tâm thu thất.

– Đặc điểm phân biệt:

+ Có sóng Delta trên điện tâm đồ

+ Phức bộ QRS không đến sớm.

+ Sóng P xoang đi trước phức bộ QRS.

Hình 15. Hội chứng WPW cách hồi. Các phức bộ QRS giãn rộng với sự hiện diện của sóng Delta, xen kẽ những phức bộ QRS thanh mảnh.
Hình 15. Hội chứng WPW cách hồi. Các phức bộ QRS giãn rộng với sự hiện diện của sóng Delta, xen kẽ những phức bộ QRS thanh mảnh.

Định khu vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất:

– Ngoại tâm thu thất có thể khởi phát từ thất phải hoặc thất trái, từ thành tự do hoặc từ phía vách, khởi phát từ vùng mỏm hoặc tại vị trí đường ra của tâm thất. Dựa vào hình dạng của phức bộ QRS trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể định khu được vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất.

– Phức bộ QRS có dạng block nhánh trái hoàn toàn gợi ý ổ ngoại vị từ tâm thất phải, ngược lại phức bộ QRS có dạng block nhánh phải hoàn toàn gợi ý ổ ngoại vị khởi phát từ thất trái. Trục điện tim quay xuống dưới (QRS dương ở DII, DIII, aVF) gợi ý ổ ngoại vị khởi phát từ vùng đường ra tâm thất (dưới các van đại động mạch), ngược lại trục điện tim quay lên trên (QRS âm ở DII, DIII, aVF) gợi ý ổ ngoại vị khởi phát từ vùng “thấp” của tâm thất (gần phía cơ hoành) hoặc từ mỏm tim. QRS đồng hướng dương gợi ý ổ ngoại vị khởi phát từ vùng đáy tim (vòng van nhĩ thất), QRS âm ở V4, V5, gợi ý ổ ngoại vị khởi phát từ vùng mỏm tim…

Hình 16. Ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải.
Hình 16. Ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải.
Hình 17. Ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất trái với sóng R dương ở chuyển đạo V1.
Hình 17. Ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất trái với sóng R dương ở chuyển đạo V1.

CƠN TIM NHANH THẤT

Cơn tim nhanh thất là cơn tim nhanh do ổ khởi phát nhịp nằm tại tâm thất. Cơn tim nhanh thất được định nghĩa khi có nhiều hơn 3 ngoại tâm thu thất đi liền nhau với tần số > 100 chu kỳ/phút. Cơn tim nhanh thất có thể phân loại bền bỉ hoặc không bền bỉ, đơn dạng hoặc đa dạng.

– Cơn tim nhanh thất không bền bỉ: cơn kết thúc trong vòng 30 giây.

– Cơn tim nhanh thất bền bỉ: cơn kéo dài > 30 giây.

– Cơn tim nhanh thất đơn dạng: trong cơn chỉ có 1 dạng phức bộ QRS.

– Cơn tim nhanh thất đa dạng (đa hình thái): trong cơn có
≥ 2 dạng phức bộ QRS.

Đặc điểm điện tâm đồ:

– Phức bộ QRS biến đổi: giãn rộng >0,12 – 0,14 giây, có móc. Sóng T ngược hướng QRS và ST chênh theo hướng của sóng T.

– Tần số thất thường dao động từ 140 – 200 lần/phút. Tuy nhiên một số trường hợp hiếm gặp có thể thấy cơn tim nhanh thất với tần số 120 chu kỳ/phút. Đối với những trường hợp nhịp thất dưới 110 chu kỳ/phút sẽ được gọi là nhịp tự thất gia tốc.

– Tần số thất đều trong khoảng 90% các trường hợp với khoảng R – R hằng định. Tuy nhiên trong một số trường hợp, tần số thất có thể không đều với dao động khoảng R- R nhỏ. Theo một số nghiên cứu, mức dao động này từ 12 – 18% tần số thất trung bình hay khoảng R – R dao động ít hơn 150 ms trong đa số các trường hợp. Tuy nhiên trong 1 số báo cáo, khoảng R – R dao động lớn nhất có thể lên tới 290 ms.

Hình 18. Cơn tim nhanh thất. Hình bên trái: Cơn tim nhanh thất với QRS giãn rộng và đơn dạng, tại chuyển đạo V1 có dạng block nhánh phải, tần số phức bộ QRS không đều nhau. Hình bên phải: tại thời điểm nhịp xoang, phức bộ QRS có dạng block nhánh trái.
Hình 18. Cơn tim nhanh thất. Hình bên trái: Cơn tim nhanh thất với QRS giãn rộng và đơn dạng, tại chuyển đạo V1 có dạng block nhánh phải, tần số phức bộ QRS không đều nhau. Hình bên phải: tại thời điểm nhịp xoang, phức bộ QRS có dạng block nhánh trái.

– Phân ly thất nhĩ. Có thể thấy sóng P xoang bình thường, tách rời QRS, tần số P chậm hơn QRS, thể hiện P xoang mất quyền làm chủ nhịp.

Hình 19. Phân ly nhĩ thất. Phức bộ QRS giãn rộng đi xen kẽ sóng P xoang (mũi tên) thể hiện trên điện tâm đồ như những dạng “móc” hay “khía” rơi vào phía trước hoặc sau phức bộ QRS.
Hình 19. Phân ly nhĩ thất. Phức bộ QRS giãn rộng đi xen kẽ sóng P xoang (mũi tên) thể hiện trên điện tâm đồ như những dạng “móc” hay “khía” rơi vào phía trước hoặc sau phức bộ QRS.
Hình 20. Phân ly nhĩ thất. Hoạt động điện của tâm nhĩ (sóng P) và tâm thất (Phức bộ QRS) hoàn toàn tách biệt và không có mối liên hệ nào với nhau.
Hình 20. Phân ly nhĩ thất. Hoạt động điện của tâm nhĩ (sóng P) và tâm thất (Phức bộ QRS) hoàn toàn tách biệt và không có mối liên hệ nào với nhau.

– Nhát hỗn hợp hoặc nhát bắt được thất, rất có giá trị chẩn đoán cơn nhịp nhanh thất.

+ Nhát bắt được thất: Thông thường trong cơn tim nhanh thất, nhịp thất và nhĩ phân ly hoàn toàn. Nhịp xoang sau khi khử cực tâm nhĩ không thể dẫn được xuống thất do tâm thất bị khử cực liên tục từ ổ ngoại vị tại tâm thất và luôn trong trạng thái trơ tuyệt đối, do đó cơ tâm thất không đáp ứng với nhịp xoang. Tuy nhiên, vào một thời điểm thích hợp nếu nhịp xoang từ tâm nhĩ dẫn xuống thất lúc tâm thất đang không trong thời kì trơ, nhịp xoang đó sẽ khử cực được tâm thất và biểu hiện trên điện tâm đồ là hình ảnh 1 phức bộ QRS thanh mảnh xen vào giữa các phức bộ QRS giãn rộng và có sóng P đi trước. Nhát bắt được thất thường đi kèm hiện tượng phân ly nhĩ thất trong cơn tim nhanh thất.

Hình 21. Cơn tim nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng và nhát bắt được thất (mũi tên) với phức bộ QRS thanh mảnh có sóng P đi trước.
Hình 21. Cơn tim nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng và nhát bắt được thất (mũi tên) với phức bộ QRS thanh mảnh có sóng P đi trước.

+ Nhát bóp hỗn hợp: khi thất được khử cực cùng lúc từ hai vị trí khác nhau mà ít nhất 1 trong hai vị trí đó khởi phát từ tâm thất, dẫn tới thay đổi hình thái hoạt động điện của tâm thất. Khử cực thất có thể đến từ 2 vị trí khác nhau tại tâm thất hoặc từ 1 ổ ngoại vị nằm tại tâm thất và 1 vị trí còn lại từ nhịp xoang. Biểu hiện trên điện tâm đồ là 1 phức bộ QRS có hình dạng khác với QRS cơ sở của tim nhanh thất. Bản chất đó là hình dạng hỗn hợp của QRS nhịp xoang với QRS của tim nhanh thất hoặc của 2 ổ ngoại vị nằm tại tâm thất.

Hình 22. Khử cực tâm thất hỗn hợp đồng thời từ 2 vị trí khác nhau, có thể từ nhịp xoang và 1 ổ ngoại vị trong tâm thất hoặc có thể từ 2 vị trí khác nhau trong tâm thất (hình bên trái). Phức bộ nhát bóp hỗn hợp là dạng phức bộ QRS trung gian giữa nhịp xoang và nhịp nhanh thất (phức bộ đánh dấu sao).
Hình 22. Khử cực tâm thất hỗn hợp đồng thời từ 2 vị trí khác nhau, có thể từ nhịp xoang và 1 ổ ngoại vị trong tâm thất hoặc có thể từ 2 vị trí khác nhau trong tâm thất (hình bên trái). Phức bộ nhát bóp hỗn hợp là dạng phức bộ QRS trung gian giữa nhịp xoang và nhịp nhanh thất (phức bộ đánh dấu sao).
Hình 23. Cơn tim nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng và V1 có dạng block nhánh phải, gợi ý cơn tim nhanh thất khởi phát từ thất trái.
Hình 23. Cơn tim nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng và V1 có dạng block nhánh phải, gợi ý cơn tim nhanh thất khởi phát từ thất trái.
Hình 24. Cơn tim nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng và V1 có dạng block nhánh phải gợi ý khởi phát từ tâm thất trái. Có hiện tượng nhát bắt được thất (Mũi tên đen thẳng) và nhát bóp hỗn hợp (mũi tên chéo).
Hình 24. Cơn tim nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng và V1 có dạng block nhánh phải gợi ý khởi phát từ tâm thất trái. Có hiện tượng nhát bắt được thất (Mũi tên đen thẳng) và nhát bóp hỗn hợp (mũi tên chéo).
Hình 25. Cơn tim nhanh thất với nhát bóp hỗn hợp. Phức bộ QRS nhát bóp hỗn hợp biến đổi và khác với phức bộ QRS cơ sở của cơn tim nhanh thất.
Hình 25. Cơn tim nhanh thất với nhát bóp hỗn hợp. Phức bộ QRS nhát bóp hỗn hợp biến đổi và khác với phức bộ QRS cơ sở của cơn tim nhanh thất.

– Dẫn truyền ngược thất – nhĩ: Trong nhiều trường hợp, sóng khử cực thất có thể dẫn ngược lên nhĩ thông qua nút nhĩ thất và khử cực nhĩ theo chiều ngược. Sóng P khử cực nhĩ thu được sẽ âm ở các chuyển đạo DII DIII aVF. Trường hợp dẫn truyền thất – nhĩ với tỷ lệ 1:1 rất ít gặp và có thể khiến chẩn đoán nhầm với các cơn tim nhanh nhĩ dẫn truyền lệch hướng hoặc cơn AVRT chiều ngược (antidromic). Trường hợp dẫn truyền ngược thất – nhĩ kèm theo block (dạng wenckebach chiều ngược) thường gặp hơn và là một yếu tố để chẩn đoán xác định cơn tim nhanh thất.

Hình 26. Dẫn truyền ngược thất – nhĩ kèm theo block. Hình trên: dẫn ngược thất – nhĩ dạng chu kỳ Wenckebach. Thời gian dẫn truyền thất – nhĩ dài dần ra và bị block. Biểu hiện bằng khoảng R-P dài dần ra cho tới khi 1 sóng P bị block. Hình dưới: Dẫn ngược thất – nhĩ dạng block 2:1. Một phức bộ QRS dẫn ngược kèm theo 1 sóng P đi sau, đi kèm với 1 phức bộ QRS không dẫn ngược và bị block.
Hình 26. Dẫn truyền ngược thất – nhĩ kèm theo block. Hình trên: dẫn ngược thất – nhĩ dạng chu kỳ Wenckebach. Thời gian dẫn truyền thất – nhĩ dài dần ra và bị block. Biểu hiện bằng khoảng R-P dài dần ra cho tới khi 1 sóng P bị block. Hình dưới: Dẫn ngược thất – nhĩ dạng block 2:1. Một phức bộ QRS dẫn ngược kèm theo 1 sóng P đi sau, đi kèm với 1 phức bộ QRS không dẫn ngược và bị block.

Vị trí khởi phát cơn tim nhanh thất:

Tương tự như ngoại tâm thu thất, cơn tim nhanh thất có thể khởi phát từ thất phải hoặc thất trái, từ thành tự do của tâm thất hoặc từ phía vách, từ vùng cao của tim phía dưới các van đại động mạch hoặc từ vùng thấp của tim gần vị trí mỏm tim. Cơ chế hình thành cơn tim nhanh thất có thể do nhiều cơ chế phức tạp khác nhau: do ổ tự động, do vòng vào lại,…

Hình 27. Cơn tim nhanh thất do vòng vào lại bó nhánh trái sau. Phức bộ QRS có dạng block nhánh phải kèm theo trục trái (- 90 độ).
Hình 27. Cơn tim nhanh thất do vòng vào lại bó nhánh trái sau. Phức bộ QRS có dạng block nhánh phải kèm theo trục trái (- 90 độ).
Hình 28. Cơn tim nhanh thất hai hướng.
Hình 28. Cơn tim nhanh thất hai hướng.
Hình 29. Cơn tim nhanh thất đa hình thái.
Hình 29. Cơn tim nhanh thất đa hình thái.

CƠN TIM NHANH QRS GIÃN RỘNG

Cơn tim nhanh QRS giãn rộng được định nghĩa khi tần số tim > 100 chu kỳ/ phút và phức bộ QRS giãn rộng > 120 ms.

Cơn tim nhanh QRS giãn rộng cần được đặt ra chẩn đoán phân biệt giữa:

– Cơn tim nhanh thất.

– Cơn tim nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng hoặc cơn tim nhanh trên thất có block nhánh từ trước.

– Cơn tim nhanh nhĩ/cuồng nhĩ/ rung nhĩ trên nền hội chứng tiền kích thích (Hội chứng WPW).

– Cơn tim nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất chiều ngược (Cơn AVRT antidromic).

Trong tất cả các trường hợp cơn tim nhanh QRS giãn rộng đều cần thực hiện điện tâm đồ 12 chuyển đạo cơ bản để chẩn đoán phân biệt. Trong một số trường hợp lâm sàng cá biệt (bệnh nhân rối loạn huyết động, bệnh cảnh cấp cứu, …) chỉ có monitor theo dõi với 1 chuyển đạo duy nhất có thể dựa theo một số dấu hiệu sau giúp gợi ý cơn tim nhanh thất:

– Biểu hiện phân ly nhĩ thất.

– Nhát bóp hỗn hợp.

– Nhát bắt được thất.

– Dẫn truyền thất – nhĩ ngược chiều kèm theo block.

– Phức bộ QRS giãn rộng bất thường (> 140 ms nếu là dạng block nhánh phải hoặc > 160 ms nếu là dạng block nhánh trái).

Hình 30. Cơn tim nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng bất thường. Phức bộ QRS trong cơn tim nhanh > 160 ms gợi ý cơn tim nhanh thất. Phức bộ QRS đầu tiên ngoài cơn tim nhanh thanh mảnh cho thấy không có biểu hiện tiền kích thích khi nhịp xoang. Phức bộ đánh dấu * là phức bộ nhát bóp hỗn hợp gợi ý cơn tim nhanh thất.
Hình 30. Cơn tim nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng bất thường. Phức bộ QRS trong cơn tim nhanh > 160 ms gợi ý cơn tim nhanh thất. Phức bộ QRS đầu tiên ngoài cơn tim nhanh thanh mảnh cho thấy không có biểu hiện tiền kích thích khi nhịp xoang. Phức bộ đánh dấu * là phức bộ nhát bóp hỗn hợp gợi ý cơn tim nhanh thất.

Đối với các trường hợp còn lại, có thể kết hợp nhiều dấu hiệu và các phác đồ chẩn đoán phân biệt để tăng khả năng chẩn đoán chính xác cơ chế cơn.

– Chẩn đoán phân biệt dựa trên phác đồ kinh điển Brugada

– Một số phác đồ chẩn đoán phân biệt khác: phác đồ Vereckei, phác đồ PAVA.

Phác đồ Brugada trong chẩn đoán cơn tim nhanh QRS giãn rộng theo các bước:

Hình 31. Phác đồ Brugada chẩn đoán phân biệt cơn tim nhanh có phức bộ QRS giãn rộng. NNT: nhịp nhanh thất.
Hình 31. Phác đồ Brugada chẩn đoán phân biệt cơn tim nhanh có phức bộ QRS giãn rộng. NNT: nhịp nhanh thất.
  • Bước 1: Tìm dạng RS tại các chuyển đạo trước tim

+ Quan sát các chuyển đạo từ V1 đến V6 và tìm phức bộ dạng RS. Nếu không thấy phức bộ dạng RS tại các chuyển đạo trước tim có thể khẳng định cơn tim nhanh thất mà không cần chuyển sang bước tiếp theo của phác đồ.

+ Lưu ý các phức bộ có khởi đầu bằng sóng Q hay các phức bộ dạng RSR’ không phải là phức bộ RS.

hình ảnh minh họa

  • Bước 2: Đo khoảng RS

+ Đo khoảng RS ở các chuyển đạo trước tim. Nếu có nhiều phức bộ RS ở các chuyển đạo trước tim, đo và lấy chuyển đạo có khoảng RS lớn nhất.

+ Cách đo khoảng RS: đo từ khởi đầu sóng R đến đỉnh sóng S.

+ Nếu khoảng RS > 100 ms thì khẳng định cơn tim nhanh thất mà không cần chuyển sang bước tiếp theo của phác đồ. Nếu RS < 100 ms thì chuyển sang bước 3.

Hình 34. Cách đo khoảng RS. Tính từ khởi đầu sóng R đến đỉnh sóng S. Nếu RS > 100 ms thì khẳng định cơn tim nhanh thất.
Hình 34. Cách đo khoảng RS. Tính từ khởi đầu sóng R đến đỉnh sóng S. Nếu RS > 100 ms thì khẳng định cơn tim nhanh thất.
Hình 35. Cơn tim nhanh QRS giãn rộng với khoảng RS ở các chuyển đạo trước tim = 120 ms gợi ý cơn tim nhanh thất.
Hình 35. Cơn tim nhanh QRS giãn rộng với khoảng RS ở các chuyển đạo trước tim = 120 ms gợi ý cơn tim nhanh thất.Hình 35. Cơn tim nhanh QRS giãn rộng với khoảng RS ở các chuyển đạo trước tim = 120 ms gợi ý cơn tim nhanh thất.
  • Bước 3: Tìm dấu hiệu phân ly nhĩ thất

+ Nếu có dấu hiệu phân ly nhĩ thất: khẳng định chẩn đoán cơn tim nhanh thất mà không cần chuyển sang bước tiếp theo của phác đồ.

+ Dấu hiệu phân ly nhĩ thất có thể xuất hiện trên bất kì chuyển đạo nào trong 12 chuyển đạo.

hình ảnh minh họa

  • Bước 4: Phân tích hình dạng phức bộ QRS.

+ Dựa vào hình dạng phức bộ QRS ở các chuyển đạo trước tim để chẩn đoán cơn tim nhanh thất.

+ Chia 2 dạng cơn tim nhanh QRS giãn rộng có dạng block nhánh phải (Với biên độ sóng R ở V1 lớn hơn chiều sâu sóng S) và dạng block nhánh trái (Với sóng S ở V1 sâu hơn chiều cao biên độ sóng R).

+ Tiêu chuẩn hình dạng phức bộ QRS gợi ý cơn tim nhanh thất hoặc cơn tim nhanh trên thất được đề cập trong hình 3.6

Hình 38. Phân tích hình dạng QRS tại V1 và V6. VT: Cơn tim nhanh thất. SVT: Cơn tim nhanh trên thất.
Hình 38. Phân tích hình dạng QRS tại V1 và V6. VT: Cơn tim nhanh thất. SVT: Cơn tim nhanh trên thất.
Hình 39. Cơn tim nhanh QRS giãn rộng dạng block nhánh phải. Tại V1 có dạng qR và V6 có dạng QS gợi ý cơn tim nhanh thất.
Hình 39. Cơn tim nhanh QRS giãn rộng dạng block nhánh phải. Tại V1 có dạng qR và V6 có dạng QS gợi ý cơn tim nhanh thất.
Hình 40. Cơn tim nhanh QRS giãn rộng dạng block nhánh trái. Tại chuyển đạo V2 có khía tại sườn xuống của sóng S và V6 có dạng qR gợi ý cơn tim nhanh thất.
Hình 40. Cơn tim nhanh QRS giãn rộng dạng block nhánh trái. Tại chuyển đạo V2 có khía tại sườn xuống của sóng S và V6 có dạng qR gợi ý cơn tim nhanh thất.

Một số biểu hiện khác gợi ý cơn tim nhanh thất:

– Cơn tim nhanh với phức bộ QRS giãn rộng bất thường. QRS > 140 ms với dạng block nhánh phải và > 160 ms với dạng block nhánh trái.

– Trục điện tim Tây – Bắc (trục vô định).

– Cơn tim nhanh thất có hình dạng tương tự hình dạng ngoại tâm thu nền trong nhịp xoang.

– Phân ly nhĩ thất.

– Nhát bóp hỗn hợp, nhát bắt được thất.

– Phức bộ QRS tại các chuyển đạo trước tim đồng hướng âm hoặc dương.

Hình 41. Cơn tim nhanh thất có hình thái tương tự với Ngoại tâm thu thất ngoài cơn.
Hình 41. Cơn tim nhanh thất có hình thái tương tự với Ngoại tâm thu thất ngoài cơn.

Cơn tim nhanh

5. XOẮN ĐỈNH

– Xoắn đỉnh là một loại nhịp nhanh thất đa hình thái có liên quan đến hiện tượng tái cực chậm trễ của cơ tim.

  • Hầu hết xoắn đỉnh có biểu hiện kéo dài đoạn QT trước đó.
  • Cơn xoắn đỉnh có thể chỉ kéo dài vài giây tới vài chục giây sau đó tự hết, những trường hợp kéo dài có thể tiến triển thành rung thất.

– Biểu hiện điện tâm đồ:

  • Nhịp cơ sở bị rối loạn: QT dài, sóng U lớn
  • Thường bắt đầu bằng một ngoại tâm thu thất
  • Tiếp theo xuất hiện một loạt QRS từ 3 phức bộ trở lên, tần số 200 – 250 ck/phút, nối tiếp nhau với hình dạng và biên độ thay đổi xung quanh đường đẳng điện.

Ngoại tâm thu

RUNG THẤT

Rung thất là một cấp cứu về tim mạch, luôn đi kèm tình trạng trụy mạch trên lâm sàng.

Biểu hiện điện tâm đồ:

– Không còn hình dạng phức bộ QRS

– Sóng khử cực thất đa hình thái.

Rung thất

 

Hình 47. Rung thất

Xem thêm:

Điện tâm đồ trong bệnh lý tim bẩm sinh: Định nghĩa, phân tích điện tâm đồ ở trẻ em và người lớn

X-quang tim phổi trong thực hành lâm sàng tim bẩm sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bundle-branch block and ST-segment elevation in leads V1 through V3. A marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease. Circulation. 1998;97:457–460.
  2. Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83:1649–1659.
  3. Edhouse J, Morris F. ABC of clinical electrocardiography. Broad complex tachycardia—part I. BMJ. 2002;324:719–722.
  4. Edhouse J, Morris F. ABC of clinical electrocardiography. Broad complex tachycardia—part II. BMJ. 2002;324:776–779.
  5. Tchou P, Young P, Mahmud R, et al. Useful clinical criteria for the diagnosis of ventricular tachycardia. Am J Med. 1988;84:53
  6. Wellens HJ. Electrophysiology: Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. Heart 2001; 86:579.–56.
  7. Miller JM, Das MK. Differential diagnosis of narrow and wide complex tachycardias. In: Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside, 7th, Zipes DP, Jalife J, Stevenson WG (Eds), W.B. Saunders, Philadelphia 2018
  8. Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J 2007; 28:589.
  9. Trần Đỗ Trinh và cs. Nhịp nhanh thất. Hướng dẫn đọc điện tim. Nhà xuất bản Y học.
  10. Nguyễn Quang Tuấn. Chương 7: Rối loạn nhịp thất. Hướng dẫn đọc điện tim 2014. Nhà xuất bản Y học.
Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here