CÁC TĂNG SINH BIỂU MÔ (EPIDERMAL GROWTHS) – Bs. Trương Tấn Minh Vũ – Tải PDF Tại đây

TÓM TẮT

Các khối tân sinh của biểu bì (Bảng 5.1) có nguồn gốc từ sự tăng sinh của các tế bào đáy hoặc tế bào sừng. Các tăng sinh biểu bì được thấy trên lâm sàng bởi sự dày lên cục bộ của lớp biểu bì thường kèm với sự dày lên của lớp sừng, được gọi là tăng sừng hóa (hyperkeratosis) hoặc đóng vảy (scale). Các khối u lớn, cứng, phát triển nhanh, đóng mài hoặc loét gợi ý một diễn tiến ác tính và nên được sinh thiết. Trừ khi bị thương hoặc bị kích thích, các tăng sinh lành tính không chảy máu hoặc đóng mài hoặc loét.

DÀY SỪNG ÁNH SÁNG (ACTINIC KERATOSIS)

Những điểm chính

1. Tiền ung thư 2. Phòng ngừa bằng chống nắng

ĐỊNH NGHĨA

Dày sừng ánh sáng là một tân sinh (neoplasm) tiền ung thư của lớp biểu bì gây ra bởi tia cực tím (UV) của ánh sáng mặt trời. Các tế bào sừng bất thường trong dày sừng ánh sáng được giới hạn trong lớp biểu bì và tạo thành một sự thay đổi tiền ác tính. Sự tăng sinh của các tế bào bất thường này được biểu hiện lâm sàng như một dát hoặc sẩn thô ráp, có vảy (Hình 5.1).

Mặc dù được coi là tiền ung thư, hầu hết dày sừng ánh sáng không tiến triển thành ung thư da.

TỶ LỆ MẮC

Tỷ lệ mắc dày sừng ánh sáng thay đổi theo (1) sắc tố da; (2) vị trí địa lý; và (3) thời lượng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Do đó, tỷ lệ dày sừng ánh sáng cao ở người da trắng có làn da sáng màu, sống ở miền nam Hoa Kỳ, nơi có nhiều ánh sáng mặt trời tự nhiên và tham gia hoạt động ngoài trời thường xuyên. Tại phòng khám của các tác giả, 1,7% bệnh nhân mới được khám vì dày sừng ánh sáng, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh sẽ cao hơn ở vùng xích đạo. Hơn nữa, ở nhiều bệnh nhân, dày sừng ánh sáng là một phát hiện tình cờ.

BẢNG 5.1 Các tăng sinh biểu bì
	(%)	Nguyên nhân	Khám lâm sàng	Chẩn đoán phân biệt	Xét nghiệm (Sinh thiết)
Dày sừng ánh sáng	1.7	Ánh sáng mặt trời	Dát hoặc sẩn hơi đỏ, sần sùi, có vảy, bờ không rõ	Ung thư biểu mô tế bào vảy Dày sừng tiết bã Ung thư biểu mô tế bào đáy nông Dày sừng dạng lichen	Khi lớp vảy dày hoặc lớp nền chai cứng
Ung thư biểu mô tế bào đáy	1.7	Ánh sáng mặt trời			Có
Nốt			Nốt như ngọc trai với giãn mạch, ở giữa thường lõm hoặc loét	U mềm lây Ung thư biểu mô tế bào vảy Tăng sản bã nhờn Nevus Ung thư biểu mô tế bào Merkel Trichoepithelioma
Sắc tố			Mảng hoặc nốt màu xanh đen với bờ như ngọc trai	U hắc tố ác tính Nevus Dày sừng tiết bã
Bề mặt			Dát đỏ, có vảy, biểu hiện chàm đóng mài	Vẩy nến Chàm Bệnh Bowen Dày sừng dạng lichen
Xơ hóa			Dát lớn/mảng màu trắng, hơi lõm, đôi khi có mài màu hồng	Ung thư biểu mô tế bào vảy Sẹo không lành
Vết chai	0,4	Ma sát	Sẩn hoặc nốt tăng sừng với nhân chắc trong suốt	Mụn cóc	Không
U mềm lây	0,3	Poxvirus	Sẩn mờ với lõm ở trung tâm	Comedo Nốt ung thư biểu mô tế bào đáy	Không
Dày sừng tiết bã	1.6	–	Sẩn hoặc mảng màu nâu, nhờn, dính	Mụn cóc Dày sừng ánh sáng Nevus U hắc tố ác tính Ung thư tế bào đáy có sắc tố	Không
Skin tag	0,5	–	Sẩn mềm, màu da, có cuống	Nevus u xơ thần kinh	Không
Ung thư biểu mô tế bào vảy	0,2	Ánh sáng mặt trời Virus Hóa chất	Nốt màu da, cứng, đóng mài hoặc đóng vảy, thường bị loét	Keratoacanthoma Ung thư biểu mô tế bào đáy Mụn cóc Dày sừng dạng lichen Dày sừng ánh sáng Ung thư biểu mô tế bào Merkel Trichoepithelioma Nevus bã nhờn	Có
Mụn cóc	5.2	Papilloma virus			Không
Thông thường			Sẩn hoặc nốt có màu da, có vảy, các đường da bị gián đoạn, có chấm đen	Vết chai Ung thư biểu mô tế bào vảy
Phẳng			Sẩn đỏ, nhẵn, phẳng, ranh giới rõ	Lichen phẳng Comedo Vết chai
Bàn chân			Sẩn dạng đơn độc, cụm hoặc khảm, có vảy, các đường da bị gián đoạn, có chấm đen	Ung thư biểu mô tế bào vảy
Sinh dục			Sẩn hoặc nốt mềm, ẩm, giống như súp lơ	Ung thư biểu mô tế bào vảy Giang mai giai đoạn 2	Không
Tỷ lệ bệnh nhân da liễu mới với chẩn đoán được thấy ở Phòng khám Da liễu Trung tâm Y tế Hershey, Hershey, PA.

A. Dát và sẩn hơi hồng, sần sùi, có vảy, bờ không rõ, trên vùng da bị tổn thương do ánh nắng rõ rệt (mũi tên). B. Biểu bì – tế bào sừng không điển hình ở biểu bì dưới. Lớp bì – viêm mãn tính.

TIỀN SỬ

Các yếu tố nguy cơ thường có thể được gợi ra trong tiền sử. Bệnh nhân có thể có yếu tố di truyền. Người da trắng có lượng sắc tố bảo vệ ít nhất. Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư da hoặc gốc Ailen hoặc Anglo-Saxon thường được ghi nhận. Thứ hai, vị trí địa lý nơi bệnh nhân sống ảnh hưởng trực tiếp đến lượng tiếp xúc với tia UV. Khi di chuyển về phía xích đạo, cường độ tia UV tăng lên đáng kể. Cuối cùng, các hoạt động nghề nghiệp và giải trí của bệnh nhân liên quan đến tiếp xúc ánh nắng cung cấp một manh mối khác. Nông dân, thủy thủ và những người có nghề nghiệp phải làm việc ngoài trời có lượng tiếp xúc với tia UV cao.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Dày sừng ánh sáng là các dát và sẩn có kích thước từ 1 đến 10 mm, hơi hồng, ranh giới không rõ và có vảy màu vàng nâu, thô ráp, dính. Ranh giới không rõ làm cho người bình thường khó quan sát rõ ràng. Bề mặt có kết cấu thô ráp thường dễ cảm nhận hơn là nhìn thấy. Dày sừng ánh sáng xuất hiện ở những vị trí tiếp xúc với ánh nắng mặt trời: mặt, mu bàn tay và cẳng tay, cổ, lưng trên, ngực và cẳng chân. Chúng thường được thấy trên da bị tổn thương do tia UV có màu hơi vàng, nhiều nếp nhăn và lốm đốm sắc tố.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Dày sừng ánh sáng (actinic keratosis) cần được phân biệt với các khối u biểu bì khác, thường hay bị nhầm lẫn với dày sừng tiết bã (seborrheic keratosis). Biểu hiện ranh giới rõ ràng, “dính lên (pasted on)” của dày sừng tiết bã giúp phân biệt với dày sừng ánh sáng. Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ là một mảng lớn hơn với các ranh giới xác định rõ, trái ngược với các ranh giới của dày sừng ánh sáng. Dày sừng ánh sáng phì đại hoặc chai cứng (Hình 5.1) không thể phân biệt chắc chắn với ung thư biểu mô tế bào vảy và nên được sinh thiết. Ung thư biểu mô tế bào đáy bề mặt (superficial basal cell carcinoma), gần giống như ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ (in situ squamous cell carcinoma) trên lâm sàng, đôi khi bị nhầm lẫn với dày sừng ánh sáng. Dày sừng dạng lichen (lichenoid keratosis) cũng cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt. Dày sừng dạng lichen là một lentigo viêm hoặc dày sừng tiết bã mỏng có ranh giới rõ với một số màu nâu còn sót lại trong tổn thương viêm màu hồng.

Chẩn đoán phân biệt dày sừng ánh sáng

● Dày sừng tiết bã ● Ung thư biểu mô tế bào vảy ● Ung thư biểu mô tế bào đáy bề mặt ● Dày sừng dạng lichen

XÉT NGHIỆM VÀ SINH THIẾT

Dày sừng ánh sáng đặc trưng về mặt mô học bởi sự loạn sản một phần độ dày của lớp biểu bì (Hình 5.1B). Sự tăng sừng với tăng sản bất thường tiềm ẩn của các tế bào sừng loạn sản nhẹ được ghi nhận. Một phản ứng viêm mãn tính hiện diện trong lớp bì. Tất cả các dày sừng ánh sáng dày và cứng nên được sinh thiết để loại trừ ung thư biểu mô tế bào vảy, cũng như các tổn thương không đáp ứng với điều trị trước đó.

Các dày sừng ánh sáng cứng và không đáp ứng với điều trị nên được sinh thiết để loại trừ ung thư biểu mô.

ĐIỀU TRỊ

Phòng ngừa bằng cách giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời là hình thức trị liệu hiệu quả nhất. Bệnh nhân nhạy cảm với ánh nắng mặt trời hoặc bị dày sừng ánh sáng nên mặc quần áo bảo hộ như mũ rộng vành và áo sơ mi dài tay khi ra ngoài. Kem chống nắng có chỉ số chống nắng (SPF) 30 nên được sử dụng trên vùng da hở. Việc sử dụng kem chống nắng thường xuyên ngăn ngừa sự phát triển của dày sừng ánh sáng mới, cũng như đẩy nhanh quá trình giải quyết những cái đã tồn tại. Nên tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời vào buổi trưa (từ 10 giờ sáng đến 2 giờ chiều), khi năng lượng bức xạ tia UV mạnh nhất. Nhận thức và giáo dục bệnh nhân nên bắt đầu từ thời thơ ấu.

Phẫu thuật lạnh bằng nitơ lỏng là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho dày sừng ánh sáng và hữu ích nhất khi có một vài tổn thương. Dày sừng ánh sáng dày, phì đại cũng được điều trị tốt theo cách này. Quá trình điều trị đóng băng có thể được thực hiện theo cách tương tự như đối với mụn cóc.

Hóa trị tại chỗ với kem 5-fluorouracil 5% (Efudex) là phương pháp phổ biến nhất để điều trị dày sừng ánh sáng. 5-Fluorouracil ức chế tổng hợp DNA bằng cách ngăn chặn enzyme thymidylate synthase. Khi bôi 5-fluorouracil lên da bình thường, ít phản ứng xảy ra, nhưng khi bôi lên da bị tổn thương do ánh nắng mặt trời, những vị trí bị dày sừng ánh sáng trở nên viêm. Thuốc được bôi cho các vị trí tổn thương 2 lần mỗi ngày. Ban đỏ phát triển trong vòng vài ngày. Sau đó, trong vòng 2 đến 4 tuần, dày sừng ánh sáng trở nên đau, đóng mài và trợt, lúc đó ngừng thuốc. Bệnh nhân cần được cảnh báo về cảm giác khó chịu và ảnh hưởng xấu về mặt thẩm mỹ của 5-fluorouracil chỉ là tạm thời và sẽ hết sau khi ngừng điều trị. Do số lượng dấu hiệu viêm rõ rệt có thể xảy ra, các vùng nhỏ có thể được điều trị cùng lúc ở những bệnh nhân bị dày sừng ánh sáng lan rộng. Một số bệnh nhân có thể bị dị ứng với 5-fluorouracil. Bệnh nhân bị tổn thương do ánh sáng nghiêm trọng có thể phải điều trị vài năm một lần. Các thuốc thay thế bao gồm (1) gel diclofenac 3% (Solaraze), thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID), bôi 2 lần/ngày trong 3 tháng; (2) kem imiquimod 5% (Aldara), thuốc điều chỉnh phản ứng miễn dịch tại chỗ, bôi 2 lần mỗi tuần trong 4 tháng; (3) gel ingenol mebutate 0,015% bôi hàng ngày lên mặt/da đầu trong 3 ngày và gel 0,05% bôi hàng ngày lên tứ chi/thân mình trong 2 ngày; và (4) liệu pháp quang động, lột da bằng hóa chất hoặc laser.

Điều trị dày sừng ánh sáng

Phòng ngừa ● Kem chống nắng ≥ SPF 30 ● Mũ rộng vành, áo dài tay, quần dài ● Tránh nắng gắt giữa trưa (từ 10 giờ sáng đến 2 giờ chiều) Ban đầu ● Phương pháp áp lạnh bằng nitơ lỏng Thay thế ● Kem 5-Fluorouracil 5% 2 lần/ngày trong 2–3 tuần ● Gel Diclofenac 3% hai lần mỗi ngày trong 3 tháng ● Kem Imiquimod 5% 2 lần mỗi tuần trong 16 tuần ● Gel Ingenol mebutate 0,015% hoặc 0,05% bôi hàng ngày lên mặt hoặc tứ chi/thân tương ứng trong 3 hoặc 2 ngày ● Liệu pháp quang động, lột da bằng hóa chất hoặc laser

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Ở những bệnh nhân có da bị tổn thương mãn tính do ánh nắng mặt trời, dự kiến sẽ có nhiều dày sừng ánh sáng hơn. Một số dày sừng ánh sáng biến mất một cách tự nhiên (đến 26%), mặc dù một số khác có thể phát triển thành ung thư biểu mô tế bào vảy. Số lượng phát triển thành ung thư biểu mô tế bào vảy dường như nhỏ, dưới 1/1000 trong vòng 1 năm. Di căn từ ung thư biểu mô tế bào vảy phát sinh trong dày sừng ánh sáng là rất hiếm gặp.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Dày sừng ánh sáng được gây ra do tổn thương do bức xạ UV tạo ra đối với DNA của tế bào sừng. Điều này dẫn đến DNA không được sửa chữa hoặc sửa chữa bị lỗi. Sự sao chép bất thường xảy ra và dẫn đến tăng sản tế bào biểu bì. Các tế bào trong dày sừng ánh sáng được sắp xếp một cách lộn xộn và có sự gia tăng nguyên phân và một mô hình nhiễm sắc thể bất thường. Các tân sinh tế bào sừng tiền ung thư khác tương tự như dày sừng ánh sáng được gây ra bởi tia UV nhân tạo, chiếu xạ tia X hoặc hydrocacbon thơm đa vòng.

UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO ĐÁY (BASAL CELL CARCINOMA)

Những điểm chính

1. Bệnh ác tính của tế bào đáy biểu bì 2. Rất hiếm khi di căn 3. Các loại khác nhau có biểu hiện khác nhau

ĐỊNH NGHĨA

Ung thư biểu mô tế bào đáy là một tân sinh ác tính phát sinh từ các tế bào đáy của lớp biểu bì. Mặc dù những bệnh ung thư này hiếm khi di căn, nhưng khả năng phá hủy tại chỗ của chúng thể hiện bản chất ác tính. Bức xạ tia UV là nguyên nhân gây ra hầu hết ung thư biểu mô tế bào đáy ở người. Bốn loại ung thư biểu mô tế bào đáy khác biệt về mặt lâm sàng và mô bệnh học được công nhận: nốt, sắc tố, bề mặt và sẹo (xơ cứng).

TỶ LỆ MẮC

Ung thư biểu mô tế bào đáy là bệnh ác tính phổ biến nhất ở người; ảnh hưởng đến hơn 2 triệu người mỗi năm ở Hoa Kỳ. Trong số những bệnh nhân mới tại phòng khám của các tác giả, 2% được phát hiện ung thư biểu mô tế bào đáy. Tần suất gia tăng ở người da trắng trưởng thành có liên quan đến việc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

TIỀN SỬ

Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào đáy đi khám bệnh vì tổn thương tăng sinh mới, đặc biệt nếu đó là một tổn thương khó lành, dễ chảy máu. Có thể có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh ung thư da. Nguy cơ ung thư biểu mô tế bào đáy cao hơn ở những bệnh nhân có làn da sáng, ở những người sống ở các vĩ độ phía nam và ở những người làm việc hoặc chơi ngoài trời. Thông thường, những bệnh nhân này có tiền sử dễ bị cháy nắng và ít rám nắng.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào đáy thông thường có làn da trắng, mắt xanh, tóc vàng hoặc đỏ và da bị tổn thương do ánh sáng biểu hiện bằng tàn nhang, nếp nhăn vàng và dày sừng ánh sáng. Ung thư biểu mô tế bào đáy xảy ra ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, đặc biệt vùng đầu và cổ.

Loại nốt (nodular type) (Hình 5.2) của ung thư biểu mô tế bào đáy là phổ biến nhất, là một sẩn hoặc nốt “như ngọc trai”, nửa trong mờ, thường có một vết lõm hoặc trũng ở trung tâm, giãn mao mạch và một bờ cuộn lại như sáp. Loét và đóng mài có thể xảy ra. Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt xảy ra thường xuyên nhất trên mặt, đặc biệt là mũi.

Ung thư biểu mô tế bào đáy sắc tố (pigmented basal cell carcinoma) (Hình 5.3) là một sẩn, nốt hoặc mảng màu xanh đen, sáng. Các sắc tố thường lốm đốm, bờ cuộn tròn như ngọc trai có thể nhìn thấy khi khối u được nhìn từ cạnh bên.

Ung thư biểu mô tế bào đáy bề mặt (superficial basal cell carcinoma) (Hình 5.4) xảy ra thường xuyên nhất ở ngực, là một mảng màu đỏ, đóng vảy nhẹ, ranh giới rõ, biểu hiện dạng chàm. Ở trung tâm, có thể bị trợt nhẹ và đóng mài, sau đó để lại một trung tâm teo và hơi lõm. Hình dạng từ hình bầu dục đến tròn, với đường viền đặc trưng cuộn, màu ngọc trai, giống như sợi chỉ. Nó thường được gọi là ung thư biểu mô tế bào đáy bề mặt đa trung tâm vì nó để lại các đảo da bình thường, tương tự như một đám cháy rừng có thể bao quanh một gốc cây nhưng vẫn không cháy hết.

Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng sẹo (scarring basal cell carcinoma) (xơ cứng) (Hình 5.5) là một mảng teo, màu trắng, hơi bị trợt hoặc đóng mài thường trông giống như một vết sẹo. Nó thường bị lõm và là loại ung thư biểu mô tế bào đáy ít phổ biến nhất và xâm lấn nhất.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt và tăng sản tuyến bã đôi khi khó phân biệt trên lâm sàng. Tăng sản tuyến bã (sebaceous hyperplasia) là sự tăng sinh của các tuyến bã nhờn xung quanh nang lông xuất hiện dưới dạng sẩn màu vàng từ 1 đến 3 mm với giãn mao mạch bên trên và lỗ chân lông ở trung tâm. Màu hơi vàng và lỗ chân lông ở giữa giúp phân biệt với ung thư biểu mô tế bào đáy. Các tăng sinh biểu mô khác giống với ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt gồm nevus không sắc tố (nonpigmented nevus), u mềm lây, ung thư biểu mô tế bào Merkel, trichoepithelioma, sẩn sợi ở mũi, dày sừng dạng lichen và ung thư biểu mô tế bào vảy.

Ung thư biểu mô tế bào đáy sắc tố có thể bị nhầm lẫn với dày sừng tiết bã, nevus sắc tố và quan trọng nhất là u hắc tố ác tính. Đặc điểm bờ cuộn, giống ngọc trai của ung thư biểu mô tế bào đáy sắc tố giúp phân biệt với u hắc tố ác tính. Nếu có nghi ngờ, nên thực hiện sinh thiết cắt bỏ hoặc cạo sâu.

Ung thư biểu mô tế bào đáy bề mặt giống như một dát da viêm, có thể bị nhầm lẫn với vẩy nến, viêm da dạng đồng tiền và ung thư biểu mô tế bào vảy. Một tổn thương đơn độc dai dẳng và không đáp ứng với steroid tại chỗ phân biệt lâm sàng ung thư biểu mô tế bào đáy bề mặt với viêm da hoặc bệnh vảy nến. Sinh thiết da là cách duy nhất để phân biệt nó với ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ.

Bất kỳ tổn thương giống sẹo không lành nào cũng nên được sinh thiết để loại trừ ung thư biểu mô tế bào đáy dạng sẹo.

Chẩn đoán phân biệt ung thư tế bào đáy

Nốt ● Tăng sản tuyến bã ● Nevus màu da ● U mềm lây ● Ung thư biểu mô tế bào Merkel ● Trichoepithelioma ● Sẩn sợi ở mũi ● Ung thư biểu mô tế bào vảy Sắc tố ● Dày sừng tiết bã ● Nevus sắc tố ● U hắc tố ác tính Bề mặt ● Viêm da ● Dày sừng dạng lichen ● Ung thư biểu mô tế bào vảy Sẹo ● Sẹo

XÉT NGHIỆM VÀ SINH THIẾT

Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào đáy nên được xác nhận bằng sinh thiết cạo hoặc punch. Kỹ thuật sinh thiết da được xem xét trong Chương 4. Các khối u được tạo thành từ các tế bào đồng nhất giống với lớp đáy của biểu bì (xem Hình 5.2B). Chúng có nhân lớn, đồng nhất, hình bầu dục, màu xanh lam với tế bào chất không rõ ràng. Khối u kéo dài từ lớp biểu bì vào lớp bì dưới dạng cấu trúc nốt hoặc nang, dải hoặc sợi hoặc dạng chồi từ lớp biểu bì. Các vị trí nốt có hàng rào ngoại vi với sự co rút lại từ mô liên kết xung quanh. Các tế bào trong một số ung thư biểu mô tế bào đáy có biểu hiện “dạng vảy”, khiến chúng khó phân biệt với ung thư biểu mô tế bào vảy. Các phân nhóm mô học thâm nhiễm, thay đổi hình thái, vi nốt và hỗn hợp của ung thư biểu mô tế bào đáy nguyên phát thường xâm lấn hơn và khó loại bỏ hơn.

ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy nên được cá nhân hóa tùy theo vị trí của tổn thương, loại mô bệnh học, tuổi của bệnh nhân, sức khỏe tổng thể của bệnh nhân, kích thước của ung thư biểu mô tế bào đáy và là nguyên phát hay tái phát. Sự tái phát của ung thư biểu mô tế bào đáy có liên quan đặc biệt đến vị trí trên mũi hoặc tai, kích thước hơn 2 cm và kiểu hình mô học của các loại vi nốt, thâm nhiễm và thay đổi hình thái. Các phương pháp điều trị gồm cắt bỏ bằng dao mổ, nạo và đốt điện, xạ trị, áp lạnh và bôi 5-fluorouracil hoặc imiquimod. Mỗi phương pháp điều trị phải được lựa chọn phù hợp để đạt được tỷ lệ khỏi bệnh cao. Phương pháp phẫu thuật được sử dụng thường xuyên nhất và có tỷ lệ chữa khỏi tốt nhất. Các kỹ thuật phẫu thuật được xem xét trong Chương 4.

Cắt bỏ (excision) với khâu đóng sơ cấp, hình thức điều trị được sử dụng thường xuyên nhất, cho phép đánh giá mô học của các mép phẫu thuật. Khi vết thương lớn, mảnh ghép hoặc vạt mô chuyển vị có thể được sử dụng để đóng vết thương. Cắt bỏ tốt cho hầu hết các ung thư biểu mô tế bào đáy, nhưng là lựa chọn điều trị cho ung thư biểu mô tế bào đáy lớn, u tái phát, các dạng xơ cứng, ở các vị trí tái vào mô dưới da. Một hình thức cắt bỏ chuyên biệt bằng cách sử dụng sơ đồ chi tiết về phạm vi của khối u với định hướng mô học là kỹ thuật phẫu thuật vi mô Mohs. Quy trình tỉ mỉ này thường được sử dụng cho ung thư biểu mô tế bào đáy ở đầu và cổ, ung thư biểu mô tế bào đáy tái phát và các khối u nguyên phát có nguy cơ tái phát cao.

Phẫu thuật vi mô Mohs có tỷ lệ chữa khỏi cao nhất và bảo tồn nhiều da bình thường nhất, được chỉ định cho hầu hết ung thư biểu mô tế bào đáy ở mặt/cổ và ung thư biểu mô tế bào đáy tái phát.

Nạo và đốt điện là một phương thức điều trị thường được các bác sĩ da liễu sử dụng. Các bờ lâm sàng của khối u được xác định bằng cách nạo mạnh cho đến khi cảm nhận được độ chắc, xơ của lớp bì bình thường. Quá trình này được theo sau bởi đốt điện. Toàn bộ quy trình nạo và đốt điện có thể được lặp lại để đảm bảo loại bỏ khối u. Kết quả là vết thương lành thứ cấp trong khoảng thời gian từ 2 đến 3 tuần, với kết quả thẩm mỹ tốt trong hầu hết các trường hợp. Kinh nghiệm là cần thiết để có được tỷ lệ chữa khỏi tốt. Nạo và đốt điện không nên được sử dụng cho ung thư biểu mô tế bào đáy với ranh giới lâm sàng không rõ ràng, ung thư biểu mô tế bào đáy xơ cứng, ung thư biểu mô tế bào đáy tái phát hoặc ở một số vị trí giải phẫu nhất định như nếp gấp mũi và mí mắt.

Xạ trị được dành riêng cho bệnh nhân cao tuổi vì viêm da mãn tính do phóng xạ sau đó xảy ra nhiều năm sau khi điều trị có thể không chấp nhận được về mặt thẩm mỹ và vì khả năng phát triển ung thư nguyên phát mới ở vị trí xạ trị. Xạ trị được sử dụng khi bệnh nhân từ chối điều trị bằng phẫu thuật hoặc có khối u lớn khó điều trị bằng phẫu thuật.

Phẫu thuật lạnh bằng nitơ lỏng được dành riêng cho những bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trong việc sử dụng nó để điều trị ung thư. Các bờ và độ sâu của khối u phải được ước tính trên lâm sàng. Bình trữ lạnh được sử dụng để theo dõi độ sâu của đóng băng. Sau phẫu thuật, phản ứng mô rõ rệt xảy ra với phù nề, hoại tử mô, rỉ dịch và đóng mài.

Hóa trị tại chỗ với 5-fluorouracil hoặc imiquimod nói chung là không phù hợp để điều trị ung thư da, không nên được sử dụng trên các khối u sâu hoặc tái phát. Đôi khi được sử dụng ở những bệnh nhân có nhiều ung thư biểu mô tế bào đáy đa trung tâm, bề mặt mà nếu không dùng sẽ cần nhiều lần phẫu thuật. Điều trị được tiếp tục trong nhiều tuần cho đến khi xảy ra tình trạng viêm và trợt rõ rệt. Các vị trí còn lại nghi ngờ có khối u phải được sinh thiết và phải sử dụng phương pháp điều trị khác nếu ung thư biểu mô tế bào đáy vẫn tồn tại.

Vismodegib và sonidegib là các chất ức chế con đường hedgehog nhắm mục tiêu smoothened. Chúng được chỉ định trong điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy tiến triển tại chỗ, nhiều hoặc di căn. Các tác dụng phụ nghiêm trọng gồm dị tật bẩm sinh hạn chế việc sử dụng chúng.

Ngăn ngừa tổn thương da do ánh nắng mặt trời gây ra là bắt buộc. Chống nắng bao gồm việc sử dụng thường xuyên kem chống nắng có chỉ số SPF từ 15 đến 30, mặc quần áo bảo hộ (mũ rộng vành và áo dài tay) và tránh nắng giữa trưa (từ 10 giờ sáng đến 2 giờ chiều).

Điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy

Phòng ngừa ● Kem chống nắng ≥ SPF 30 ● Mũ rộng vành, áo dài tay, quần dài ● Tránh nắng gắt giữa trưa (từ 10 giờ sáng đến 2 giờ chiều) Ban đầu ● Cắt bỏ ● Cạo và đốt điện ● Vi phẫu Mohs Thay thế ● Bức xạ ● Liệu pháp áp lạnh ● 5-Fluorouracil hoặc imiquimod tại chỗ cho nhiều ung thư biểu mô tế bào đáy bề mặt ● Vismodegib, sonidegib

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Bởi vì diễn tiến thường không rõ ràng nên ung thư biểu mô tế bào đáy thường bị bỏ qua, có thể tăng kích thước tại chỗ và xâm lấn các mô bên dưới, dẫn đến bệnh trạng và phá huỷ đáng kể. Các cấu trúc quan trọng như mắt, mũi hoặc tai có thể bị mất hoàn toàn.

Ung thư tế bào đáy hiếm khi di căn, có lẽ là do sự phụ thuộc vào mô liên kết đệm. Tỷ lệ di căn được ước tính là dưới 0,003% (1 trong 52.000 trường hợp). Ung thư biểu mô tế bào đáy quá lớn, loét, phá hủy tại chỗ và tái phát có nhiều khả năng di căn nhất. Các hạch bạch huyết vùng, phổi và xương là những mô có khả năng bị ảnh hưởng nhất. Nên theo dõi định kỳ mỗi 12 tháng đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào đáy vì 35% bệnh nhân này sẽ phát triển ung thư biểu mô tế bào đáy khác trong vòng 5 năm.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Yếu tố phổ biến nhất liên quan đến sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào đáy là bức xạ UV. Các yếu tố khác được xem xét là ăn phải chất độc asen, khuynh hướng di truyền, chiếu xạ tia X và kích ứng mãn tính. Các đột biến gen, smoothened (SMO) và patched (PTCH), theo con đường hedgehog có liên quan đến hơn 90% ung thư biểu mô tế bào đáy và hội chứng nevus tế bào đáy. Hội chứng nevus tế bào đáy là một rối loạn trội trên nhiễm sắc thể thường hiếm gặp được đặc trưng bởi sự phát triển sớm của nhiều ung thư biểu mô tế bào đáy (Hình 5.2C), u nang hàm, tật đầu to, rỗ lòng bàn tay và gan bàn chân, tăng nguy cơ u nguyên bào tủy và các bất thường bẩm sinh khác. Nguồn gốc của ung thư biểu mô tế bào đáy là một tế bào biểu mô nguyên thủy đa năng ở lớp đáy của da hoặc ít gặp hơn là một phần phụ của da như nang lông.

VẾT CHAI (CORN)

Những điểm chính

1. Do áp lực hoặc ma sát gây ra 2. Không làm gián đoạn các vân da

ĐỊNH NGHĨA

Vết chai (corn) là sự dày lên cục bộ thứ phát của lớp biểu bì do áp lực hoặc ma sát kéo dài, xảy ra thường xuyên nhất trên bàn chân. Từ đồng nghĩa là clavus và heloma.

TỶ LỆ MẮC

Vết chai là cực kỳ phổ biến. Nhiều bệnh nhân tự điều trị hoặc gặp bác sĩ chuyên khoa về chân hơn là bác sĩ da liễu.

TIỀN SỬ

Bệnh nhân đi khám vì đau chân khi đứng hoặc đi lại. Có thể ghi nhận tiền sử đi giày dép không vừa vặn hoặc chấn thương ở chân.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Vết chai là các sẩn hoặc nốt sừng, có màu trắng xám hoặc vàng nâu, giới hạn rõ. Cắt bề mặt bằng dao mổ cho thấy một lõi trong mờ với việc bảo tồn các vân da. Các vết chai cứng xuất hiện ở bàn chân (Hình 5.6) và bề mặt ngoài của các ngón chân, nơi bị khô. Các vết chai mềm xuất hiện giữa các ngón chân, nơi đổ mồ hôi dẫn đến tình trạng ngâm nước.

A. Mảng dày, hơi vàng với các vân da nguyên vẹn và chất sừng bị nén trung tâm. B. Biểu bì – dày lên, tăng sừng hóa.

CHẨN ĐOÁN PH N BIỆT

Vết chai và mụn cóc lòng bàn chân (plantar warts) thường bị nhầm lẫn. Cách đơn giản là gọt bề mặt và xác định sự hiện diện của các vân da với lõi trong mờ giúp xác nhận tổn thương là một vết chai.

Chẩn đoán phân biệt vết chai

● Mụn cóc

XÉT NGHIỆM VÀ SINH THIẾT

Sinh thiết là không cần thiết (Hình 5.6B).

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu của điều trị vết chai là giúp giảm đau ngay lập tức và sau đó là giảm ma sát và áp lực gây ra vết chai. Giảm đau ngay lập tức bằng cách gọt bớt bề mặt dày sừng. Có thể làm mềm các vết chai cứng bằng các chất làm tiêu sừng như miếng dán axit salicylic 40%. Thay giày dép không vừa vặn và che các vị trí bằng miếng đệm, vòng và dụng cụ chỉnh hình giúp giảm chấn thương cơ học. Khi các thủ thuật này không thành công, nên cân nhắc phẫu thuật chỉnh sửa biến dạng bàn chân hoặc loại bỏ phần nhô ra của xương (exostosis).

Điều trị vết chai

Ban đầu ● Gọt bằng dao mổ ● Làm mềm bằng miếng dán axit salicylic ● Giảm chấn thương – thay giày, miếng bảo vệ, vòng, v.v. Thay thế ● Phẫu thuật – chỉnh sửa biến dạng xương

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Vết chai tồn tại dai dẳng trừ khi yếu tố cơ học gây ra được giảm bớt hoặc loại bỏ. Viêm bao hoạt dịch tiềm ẩn do viêm mãn tính và hình thành xoang với nhiễm trùng, viêm tủy xương và hoại thư có thể xảy ra và đặc biệt đáng lo ngại ở những bệnh nhân bị xơ cứng động mạch, đái tháo đường hoặc rối loạn thần kinh ngoại biên.

Vết chai tồn tại trừ khi ma sát và áp lực giảm đi.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Áp lực và chấn thương lặp đi lặp lại bên ngoài do giày không vừa và bên trong do chứng lồi xương hoặc các khuyết tật về giải phẫu xương khác dẫn đến hình thành các vết chai.

U MỀM LÂY (MOLLUSCUM CONTAGIOSUM)

Những điểm chính

● Do poxvirus gây ra ● Sẩn nhẵn có lõm ● Điều trị bằng phá hủy

ĐỊNH NGHĨA

U mềm lây gây ra bởi một loại DNA poxvirus lây nhiễm các tế bào biểu bì. Trên lâm sàng, các tổn thương xuất hiện dưới dạng các sẩn nhẵn, hình vòm, thường bị lõm (Hình 5.7).

TỶ LỆ MẮC

U mềm lây là một bệnh phổ biến ở trẻ em. Lây lan giữa các thành viên trong gia đình xảy ra, nhưng không phổ biến.

TIỀN SỬ

Ở người lớn, lây truyền qua đường tình dục được gợi ý bởi tiền sử quan hệ tình dục và vị trí tổn thương ở vùng sinh dục.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Các sẩn của u mềm lây rộng từ 2 đến 5 mm, cứng, nhẵn, hình vòm và có màu da hoặc trong mờ. Các sẩn có một lõm ở trung tâm, ở đó có một lõi “sền sệt”. Chúng xuất hiện đơn lẻ hoặc theo cụm, thường gặp nhất trên thân mình, mặt và tứ chi của trẻ em và trên bộ phận sinh dục của người lớn đang hoạt động tình dục. Tình trạng không thường gặp, u mềm lây trở nên lan rộng, dẫn đến hàng trăm tổn thương. Nếu bị viêm, rất khó nhận ra do ban đỏ thứ phát và đóng vảy.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Sẩn trong mờ của u mềm lây có thể giống ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt hoặc nhân tmrứụn ng cá. Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt thường có giãn mao mạch và xảy ra ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời của bệnh nhân lớn tuổi. Nhân mụn trứng cá không có lõm. U mềm lây bị viêm có thể là một bệnh nhiễm trùng da do vi khuẩn.

A. Sẩn nhẵn, màu da với trung tâm lõm màu trắng. B. Biểu bì – dày lên, chứa nhuyễn thể.

Chẩn đoán phân biệt u mềm lây

● Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt ● Comedo

XÉT NGHIỆM VÀ SINH THIẾT

Chẩn đoán thường rõ ràng về mặt lâm sàng. Khi có nghi ngờ, có thể xác nhận ở phòng khám bằng cách nạo sẩn u mềm lây và nghiền nát trên phiến kính. Vật liệu không nhuộm này dễ dàng cho thấy nhiều thành phần nhuyễn thể hình bầu dục khi được kiểm tra bằng kính hiển vi. Sinh thiết thường không cần thiết trừ khi các đặc điểm điển hình bị che lấp bởi tình trạng viêm thứ phát (Hình 5.7B).

ĐIỀU TRỊ

Có thể hoãn điều trị chờ tổn thương tự hết. Tuy nhiên, phương pháp điều trị thường là áp lạnh bằng nitơ lỏng hoặc nạo. Đối với những trẻ không chịu được đau khi nạo hoặc áp lạnh, có thể sử dụng hóa chất cantharidin tạo bóng nước tại phòng khám, hoặc có thể sử dụng các chế phẩm axit salicylic tại chỗ hoặc tretinoin ở nhà, tương tự như điều trị mụn cóc. Phương pháp điều trị đáng tin cậy nhất là nạo. Sẩn u mềm, gồm nhiều nhuyễn thể, khi cạo ra sẽ có cảm giác khó chịu và chảy máu. Thuốc điều chỉnh đáp ứng miễn dịch tại chỗ, kem imiquimod 5% (Aldara) bôi hàng ngày cũng hiệu quả.

Điều trị u mềm lây

Ban đầu ● Không ● Áp lạnh bằng nitơ lỏng ● Salicylic acid ● Tretinoin ● Cantharidin Thay thế ● Nạo ● Kem Imiquimod 5%

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Tự khỏi thường xảy ra trong vòng 6 đến 9 tháng, mặc dù các tổn thương được biết là tồn tại trong nhiều năm và nhiều tổn thương hơn có thể phát triển do quá trình tự nhiễm. Các tổn thương riêng lẻ có thể bị viêm thứ phát và có thể giống như nhọt. Sự tham gia của mí mắt là không phổ biến nhưng có thể dẫn đến viêm kết mạc mãn tính. Sự phát triển của hàng trăm tổn thương với ít xu hướng phát triển là cảnh báo bác sĩ lâm sàng nên xem xét suy giảm miễn dịch. U mềm lây là một trong những biểu hiện ở da phổ biến nhất trong hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) và phức hợp liên quan đến AIDS, lây nhiễm cho 9% những người này. Ở bệnh nhân AIDS, u mềm lây thường kháng trị và gây ra bệnh trạng và biến dạng đáng kể.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Mặc dù rất khó để tạo ra các tổn thương bằng thử nghiệm lây, nhưng u mềm lây chắc chắn là truyền nhiễm. Tiếp xúc thân mật, như xảy ra trong phòng tắm kiểu Thổ Nhĩ Kỳ, đấu vật và quan hệ tình dục, dẫn đến việc truyền bệnh.

Virus u mềm lây sao chép trong tế bào chất của tế bào sừng, dẫn đến các thể vùi lớn trong tế bào chất (các nhuyễn thể) và sự tăng sinh của biểu bì. Trung tâm của sẩn cuối cùng phân rã, tạo thành một miệng lõm và giải phóng các nhuyễn thể.

Diễn tiến tự phát là kết quả của phản ứng miễn dịch của vật chủ được cho là qua trung gian tế bào. Tác nhân kích thích gây ra đáp ứng này sau nhiều tháng không hoạt động vẫn chưa được biết rõ, giống như mụn cóc.

DÀY SỪNG TIẾT BÃ (SEBORRHEIC KERATOSIS)

Những điểm chính

1. Thường gặp ở người lớn tuổi 2. Biểu hiện màu da, rám nắng, nâu, nâu sẫm, ranh giới rõ, “dán lên” 3. Khi nghi ngờ, sinh thiết để loại trừ u hắc tố

ĐỊNH NGHĨA

Dày sừng tiết bã là một tân sinh lành tính của các tế bào biểu mô biểu hiện trên lâm sàng dưới dạng sẩn hoặc mảng có vảy, “dán lên”, được cho là một đặc điểm di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.

TỶ LỆ MẮC

Dày sừng tiết bã thường xuất hiện ở tuổi trung niên, với ít nhất một vài tổn thương xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân cao tuổi.

TIỀN SỬ

Nhiều bệnh nhân nhớ các thành viên trong gia đình bị dày sừng tiết bã. Những tân sinh này dần dần xuất hiện ở tuổi trung niên và tuổi già, và phát triển chậm. Chúng thường đóng vảy hoặc bị bệnh nhân gãi rớt để tái phát.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Dày sừng tiết bã có kích thước khác nhau từ 2 mm đến 2 cm và nhô cao rõ rệt (Hình 5.8). Màu sắc thay đổi từ màu da đến rám nắng hoặc nâu hoặc đôi khi là đen. Các dày sừng có hình bầu dục đến tròn, có vẻ nhờn, “dán lên”, các khối tăng sinh có bờ rõ. Bề mặt thường giống mụn cóc hoặc sần sùi và có thể được đánh dấu bằng các rỗ chứa đầy chất sừng. Các tổn thương xảy ra ở đầu, cổ, thân và tứ chi, ngoại trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Mụn cóc, dày sừng ánh sáng, dày sừng dạng lichen và các tăng sinh có sắc tố như nốt ruồi (nevus), ung thư biểu mô tế bào đáy sắc tố hoặc u hắc tố ác tính có thể bị nhầm lẫn với dày sừng tiết bã. Sự xuất hiện của nhiều tăng sinh có vảy tương tự với biểu hiện nhờn, có bờ rõ, “dán lên” cho thấy manh mối rằng những tổn thương này là dày sừng tiết bã. Đôi khi, một sừng tiết bã mỏng đơn lẻ bị viêm dẫn đến dày sừng dạng lichen. Sự tăng sinh bề mặt, ngoại sinh của biểu bì và bề mặt dày sừng của dày sừng tiết bã giúp phân biệt với nevus, một sự tăng sinh bì có sắc tố thường bị nhầm lẫn.

Chẩn đoán phân biệt dày sừng tiết bã

● Mụn cóc ● Dày sừng ánh sáng ● Nevus ● Ung thư biểu mô tế bào đáy sắc tố ● U hắc tố ác tính ● Dày sừng dạng lichen

XÉT NGHIỆM VÀ SINH THIẾT

Nếu có lo ngại về u hắc tố (melanoma), sinh thiết cắt bỏ hoặc cạo sâu sẽ xác nhận dấu hiệu lâm sàng của chứng dày sừng tiết bã. Khối tân sinh này được đặc trưng bởi sự tăng sinh trong biểu bì, đồng nhất, ranh giới rõ của các tế bào vảy nhỏ, lành tính. Sự gập vào trong của lớp biểu bì tạo thành nang giả nhỏ chứa đầy chất sừng (Hình 5.8C).

A, B. Các mảng dày, gợn sóng, có vảy, ranh giới rõ, “dán lên”, màu nâu và nâu vàng. C. Biểu bì – tăng sừng với biểu bì dày lên chứa nang giả sừng.

ĐIỀU TRỊ

Không cần điều trị cho dày sừng tiết bã trừ khi chúng bị kích ứng, ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ hoặc cần xác nhận rằng chúng lành tính. Liệu pháp áp lạnh bằng nitơ lỏng là một phương pháp loại bỏ hiệu quả. Điều trị thay thế, dày sừng tiết bã có thể được gây tê và nạo hoặc cạo bỏ. Cần thận trọng khi thực hiện; điều trị quá mức có thể dẫn đến sẹo. Phẫu thuật cắt bỏ hiếm khi cần thiết trừ khi có lo ngại về tình trạng ác tính.

Điều trị bệnh dày sừng tiết bã

Ban đầu ● Không ● Áp lạnh bằng nitơ lỏng Thay thế ● Nạo ● Cạo

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Xu hướng có nhiều dày sừng tiết bã hơn theo tuổi tác. Đôi khi, dày sừng tiết bã trở nên khó chịu do cọ xát, quần áo hoặc trầy xước. Đôi khi, biểu hiện hình thái điển hình của chúng bị che khuất bởi tình trạng viêm, do đó cần làm sinh thiết để chẩn đoán.

Số lượng dày sừng tiết bã tăng theo tuổi.

Đáng chú ý là dấu hiệu rất hiếm gặp Leser-Trélat, sự gia tăng nhanh chóng về kích thước và số lượng dày sừng tiết bã kèm theo ngứa. Các chi và vai là những vị trí thường xuyên bị ảnh hưởng nhất. Đây là dấu hiệu da của bệnh ác tính bên trong, thường là ung thư biểu mô tuyến liên quan đến dạ dày, buồng trứng, tử cung hoặc vú.

U MỀM TREO (SKIN TAG)

Những điểm chính

1. Sẩn mềm có cuống 2. Không cần điều trị

ĐỊNH NGHĨA

U mềm treo (skin tag, acrochordon) là một u màu da lành tính thường mắc phải khi trưởng thành, được đặc trưng bởi một biểu mô hơi tăng sản bao phủ một cuống mô liên kết ở bì. Nó xuất hiện dưới dạng khối tăng sinh có cuống, màu da.

TỶ LỆ MẮC

Khối u lành tính này cực kỳ phổ biến ở tuổi trưởng thành. Tỷ lệ bệnh nhân đến phòng khám của các tác giả riêng cho u mềm treo là 0,5%, nhưng phát hiện ngẫu nhiên 50% đến 60% bệnh nhân trên 50 tuổi có u mềm treo. Tần suất tăng đều xảy ra từ sau những năm 20 tuổi (11%) đến 50 tuổi (59%) của cuộc đời, sau đó số lượng cá thể có u mềm treo vẫn ổn định.

A. Sẩn mềm, có cuống, màu da. Biểu bì – dày nhẹ. Bì – cuống mô liên kết lỏng lẻo.

TIỀN SỬ

Hầu hết bệnh nhân bỏ qua các u mềm treo và chấp nhận chúng như một dấu hiệu lão hóa. Một số bệnh nhân yêu cầu loại bỏ chúng vì kích ứng hoặc vấn đề thẩm mỹ.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

U mềm treo là một sẩn mềm, có cuống, màu rám nắng đến màu da, đường kính từ 1 đến 10 mm (Hình 5.9A), có bề mặt nhẵn hoặc gấp và thường xuất hiện dạng sùi hoặc dạng nhú, được tìm thấy trên bất kỳ bề mặt da nào, nhưng thường xuất hiện ở nách, cổ, vùng dưới vú, vùng bẹn và mí mắt. Khi bị kích thích hoặc bị tổn thương, nó có thể xuất hiện dưới dạng sẩn hoại tử, đóng mài, có thể không khác biệt về mặt lâm sàng nhưng gây lo ngại về bệnh ác tính.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Nevus trong lớp bì (intradermal nevus) có thể có bề ngoài sần sùi, màu da, khiến chúng không thể phân biệt được với các u mềm treo trên da ngoài việc kiểm tra mô học. Việc mắc phải các u mềm treo trong cuộc sống sau này giúp phân biệt chúng với nevus bằng tiền sử. U xơ thần kinh (neurofibromas) có thể giống với u mềm treo, nhưng khi sờ nắn, u xơ thần kinh có thể gập vào vào thứ giống như một khiếm khuyết “khuy áo” trong lớp bì. Hiếm khi ung thư biểu mô tế bào đáy hoặc tế bào vảy có thể có biểu hiện giống như u mềm treo.

Chẩn đoán phân biệt u mềm treo

● Nevus trong lớp bì ● U xơ thần kinh ● Ung thư biểu mô tế bào đáy hoặc tế bào vảy hiếm gặp

XÉT NGHIỆM VÀ SINH THIẾT

U mềm treo được bao phủ bởi một biểu mô hơi tăng sản bao gồm tăng sừng hóa, u nhú và acanthosis. Cuống mô liên kết bên dưới bao gồm collagen lỏng lẻo chứa nhiều mao mạch (Hình 5.9B). U mềm treo điển hình, có kích thước từ 1 đến 5 mm, màu da, có cuống không cần phải kiểm tra bệnh lý. Các u mềm treo lớn đơn độc và hoại tử hoặc đóng mài nên được kiểm tra mô học.

ĐIỀU TRỊ

U mềm treo không cần phải loại bỏ trừ khi bệnh nhân yêu cầu. Phương tiện dễ dàng nhất để loại bỏ các u mềm treo nhanh chóng là cắt chúng bằng kéo. Cách này thường không cần gây tê cục bộ và hành động nghiền của kéo dẫn đến ít chảy máu. Cách khác, đông lạnh chúng bằng nitơ lỏng.

Điều trị u mềm treo

Ban đầu ● Không ● Cắt bỏ bằng kéo Thay thế ● Áp lạnh bằng nitơ lỏng

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Số lượng u mềm treo tăng theo độ tuổi. Các u mềm treo thường ít gây hậu quả và không cần điều trị. Một số ghi nhận cho rằng u mềm treo có thể là một dấu hiệu cho thấy sự hiện diện của polyp đại tràng trong các nhóm đại diện được lựa chọn để nội soi. Trong môi trường chăm sóc ban đầu, không có mối liên hệ nào tồn tại giữa u mềm treo và polyp đại tràng.

UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO VẢY (SQUAMOUS CELL CARCINOMA)

Những điểm chính

1. Tổn thương ác tính của tế bào sừng 2. Khả năng di căn

ĐỊNH NGHĨA

Ung thư biểu mô tế bào vảy là một loại tân sinh ác tính của tế bào sừng; xâm lấn cục bộ và có khả năng di căn; xuất hiện trên lâm sàng dưới dạng vảy, dát, mảng xơ cứng hoặc nốt đôi khi chảy máu hoặc loét (Hình 5.10). Nguyên nhân của ung thư biểu mô tế bào vảy bao gồm bức xạ tia UV, chiếu xạ tia X và các hóa chất gây ung thư như bồ hóng và thạch tín.

TỶ LỆ MẮC

Ung thư biểu mô tế bào vảy là loại ung thư da phổ biến thứ hai, với gần 600.000 trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào vảy thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào nhóm dân tộc, vị trí địa lý và nghề nghiệp, phổ biến nhất ở nam giới trên 60 tuổi, những người có làn da sáng và tiếp xúc nhiều với ánh sáng mặt trời. Càng gần xích đạo, tỷ lệ mắc càng tăng. Ví dụ, ung thư biểu mô tế bào vảy ở New Orleans nhiều gấp 5 lần so với ở Chicago. Ở những bệnh nhân ghép thận, ung thư biểu mô tế bào vảy thường gặp hơn 3,5 lần so với ung thư biểu mô tế bào đáy và phổ biến hơn 250 lần so với dân số chung. Khoảng 9 năm sau khi ghép thận, bệnh nhân có hơn 40% tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào vảy.

TIỀN SỬ

Tiền sử tiếp xúc với ánh sáng mặt trời của bệnh nhân trong các hoạt động nghề nghiệp và giải trí rất quan trọng trong việc xác định nguy cơ phát triển ung thư biểu mô tế bào vảy. Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư da và tiền sử cá nhân có làn da trắng và bị cháy nắng là những yếu tố ảnh hưởng thêm. Tiền sử một tăng sinh mãn tính, không lành, chảy máu hoặc loét nên nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào vảy.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Ung thư biểu mô tế bào vảy xảy ra thường xuyên nhất ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Nó cũng phát triển trên niêm mạc và ở những vết thương mãn tính, như sẹo bỏng, vị trí chiếu xạ, bệnh lupus ban đỏ dạng đĩa trợt và xoang viêm tủy xương. Sự xuất hiện của ung thư biểu mô tế bào vảy thay đổi theo vị trí giải phẫu: đầu và cổ, 81%; chi trên, 16%; thân mình, 1,5%; chân, 1,3%. Các nốt u cứng, có màu đỏ đến màu da và có bề mặt nhẵn hoặc sần sùi. Phần trung tâm có thể tăng sừng hóa, loét hoặc đóng mài. Xâm lấn sâu dẫn đến dính vào mô bên dưới. Ung thư biểu mô tế bào vảy của môi liên quan đến môi dưới trong 90% trường hợp và thường phát sinh từ biểu mô bị tổn thương mãn tính thứ phát do tiếp xúc với ánh sáng hhoútặc thuốc (Hình 5.11). Một dát đỏ có vảy mãn tính có thể là ung thư biểu mô tế bào vảy.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ung thư biểu mô tế bào vảy có thể phân biệt trên lâm sàng hoặc bằng sinh thiết với keratoacanthoma, dày sừng ánh sáng phì đại, mụn cóc, dày sừng dạng lichen, ung thư biểu mô tế bào đáy và dày sừng tiết bã. Tất cả các tổn thương loét dai dẳng hoặc đóng mài phải được sinh thiết để loại trừ ung thư biểu mô tế bào vảy.

Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ (bệnh Bowen) xuất hiện dưới dạng dát đỏ, có vảy, hơi đóng mài, có bờ rõ (Hình 5.12). Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ của quy đầu dương vật được gọi là hồng sản

Queyrat; xuất hiện dưới dạng một dát màu đỏ, mượt và ẩm.

Keratoacanthoma là một tân sinh phát triển nhanh của biểu mô, có thể lành tính về mặt sinh học nhưng về mặt mô học lại giống với ung thư biểu mô tế bào vảy và được một số người cho là một biến thể của ung thư biểu mô tế bào vảy. Keratoacanthoma là một nốt tròn, màu da, phát triển nhanh (trong vòng 4–6 tuần) và có một miệng hố chứa đầy chất sừng ở trung tâm (Hình 5.13). Keratoacanthomas có thể tự giải quyết trong vòng 6 tháng. Tuy nhiên, vì một số có thể khó phân biệt với ung thư biểu mô tế bào vảy, nên cắt bỏ hoặc điều trị phá hủy khác.

Chẩn đoán phân biệt ung thư tế bào vảy

● Keratoacanthoma ● Dày sừng ánh sáng phì đại ● Mụn cóc ● Ung thư biểu mô tế bào đáy ● Dày sừng tiết bã ● Dày sừng dạng lichen

A. Mảng dày sừng, đóng mài nhẹ ở môi dưới. B. Biểu bì – tăng sừng hóa, tế bào sừng không điển hình. Bì –u xâm lấn, viêm.

XÉT NGHIỆM VÀ SINH THIẾT

Bất kỳ tổn thương nào nghi ngờ là ung thư biểu mô tế bào vảy nên được sinh thiết. Ung thư biểu mô tế bào vảy bao gồm các tế bào biểu bì ác tính xâm lấn lớp bì (Hình 5.11B). Nó được phân loại theo mức độ không điển hình của các tế bào khối u, với độ 1 chủ yếu là trưởng thành, trong khi độ 2, 3 và 4 kém biệt hóa hơn. Các khối u độ 4 có thể khó phân biệt với u hắc tố ác tính vì các tế bào hình thoi của chúng thiếu cầu nối giữa các tế bào.

Sinh thiết ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ (bệnh Bowen) cho thấy một lớp biểu bì dày lên bao gồm các tế bào không điển hình, loạn sản, định hướng kém, nằm hoàn toàn trong lớp biểu bì. Keratoacanthoma có một miệng hố lớn ở trung tâm, chứa đầy chất sừng được bao quanh bởi các tế bào biểu bì biệt hóa tốt, đôi khi có biểu hiện loạn sản, do đó khó phân biệt với ung thư biểu mô tế bào vảy.

ĐIỀU TRỊ

Cắt bỏ là phương pháp điều trị được lựa chọn, mặc dù ung thư biểu mô tế bào vảy nhỏ biệt hóa tốt xảy ra ở vùng da bị tổn thương do ánh sáng có thể được điều trị hiệu quả bằng nạo và đốt điện. Những kỹ thuật phẫu thuật này được xem xét trong Chương 4. Các khối u lớn hoặc tái phát, kém biệt hóa, cũng như những khối u xuất hiện trên niêm mạc và sẹo, nên được điều trị bằng cách cắt bỏ bằng dao mổ với bờ hẹp (3–5 mm) được kiểm tra mô học để xác định không có khối u hoặc bằng kỹ thuật Mohs. Liệu pháp không phẫu thuật, như bức xạ ion hóa, có lợi ở những bệnh nhân được lựa chọn. Các biện pháp chống nắng như sử dụng kem chống nắng, quần áo bảo hộ và tránh tiếp xúc với tia UV vào giữa trưa, rất quan trọng để ngăn ngừa ung thư biểu mô tế bào vảy trong tương lai.

Điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy

Phòng ngừa ● Chống nắng ≥ SPF 30 ● Mũ rộng vành, áo dài tay, quần dài ● Tránh nắng gắt giữa trưa (từ 10 giờ sáng đến 2 giờ chiều) Ban đầu ● Cắt bỏ ● Cạo và đốt điện ● Vi phẫu Mohs Thay thế ● Xạ trị

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Diễn biến của ung thư biểu mô tế bào vảy có thể thay đổi. Những ung thư biểu mô có khả năng di căn nhất là tương đối lớn, kém biệt hóa, xâm lấn sâu hơn gồm xâm lấn quanh thần kinh và mạch bạch huyết, xảy ra ở da và niêm mạc bị tổn thương, và ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. Khoảng 2% của các trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy ở da di căn. Những ung thư phát sinh trong dày sừng ánh sáng ít xâm lấn hơn, với tỷ lệ di căn là 0,5%.

Tỷ lệ di căn cao hơn nhiều, lên đến 9%, xảy ra ở ung thư biểu mô tế bào vảy phát sinh ở vết loét mãn tính ở chân, sẹo bỏng, viêm da do phóng xạ, xoang viêm tủy xương và niêm mạc của môi, quy đầu dương vật và âm hộ. Khi di căn thường thông qua đường bạch huyết đến các hạch bạch huyết vùng. Phẫu thuật hạch dự phòng không được thực hiện trừ khi bệnh nhân có phì đại hạch.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Percivall Pott năm 1775 là người đầu tiên mô tả bệnh ung thư do nghề nghiệp gây ra và liên hệ ung thư với một yếu tố nguyên nhân. Ông mô tả sự xuất hiện của ung thư biểu mô tế bào vảy ở bìu khi quét ống khói và cho rằng nguyên nhân của nó là do tiếp xúc với bồ hóng mãn tính. Năm 1809, Lambe liên hệ ung thư biểu mô tế bào vảy với asen trong nước uống. Mối quan hệ giữa bức xạ UV và ung thư biểu mô tế bào vảy đã được đề xuất vào năm 1875 bởi Thiersch. Frieben vào năm 1902 mô tả sự xuất hiện của ung thư biểu mô tế bào vảy sau khi tiếp xúc với tia X.

Về mặt thực nghiệm, Yamagiwa và Ichikawa vào năm 1915 là những người đầu tiên tạo ra ung thư biểu mô tế bào vảy ở chuột và thỏ sau khi bôi nhựa than đá tại chỗ. Vài năm sau, vào năm 1924, Block gây ra ung thư biểu mô tế bào vảy ở thỏ sau khi chiếu tia X. Sử dụng những con chuột tiếp xúc lặp lại với bức xạ UV, Findlay vào năm 1928 là người đầu tiên tạo ra ung thư biểu mô do bức xạ UV.

Human papillomavirus (HPV) được coi là nguyên nhân gây ung thư biểu mô da và cổ tử cung. Bệnh nhân mắc chứng loạn sản thượng bì dạng verruciformis (epidermodysplasia verruciformis), một chứng rối loạn di truyền hiếm gặp, phát triển hàng trăm mụn cóc phẳng và những mụn cóc này do các loại virus HPV cụ thể gây ra, đặc biệt là HPV-5, có xu hướng chuyển thành ung thư biểu mô tế bào vảy. Việc phát hiện bộ gen của HPV-16 và -18 trong ung thư biểu mô cổ tử cung đã cung cấp bằng chứng gián tiếp mạnh mẽ về khả năng gây ung thư của HPV.

Tất cả các yếu tố gây ung thư này – bức xạ tia cực tím, chiếu xạ tia X, nhựa than đá, asen và virus– đều hoạt động trong da, khởi phát bệnh ác tính bằng cách thay đổi DNA, RNA và protein của tế bào. Ngoài ra, bức xạ tia UV còn làm thay đổi hệ thống miễn dịch, khiến vật chủ dễ bị các khối u này hơn. Ức chế miễn dịch mãn tính, xảy ra ở những người nhận ghép tạng, cũng có liên quan đến việc tăng tần suất ung thư biểu mô tế bào vảy, đặc biệt là ở vùng da bị tổn thương do ánh nắng mặt trời.

MỤN CÓC (WART)

Những điểm chính

1. Do nhiều loại papillomavirus gây ra 2. Khác nhau về biểu hiện 3. Điều trị không đặc hiệu và phá huỷ

ĐỊNH NGHĨA

Mụn cóc là tân sinh lành tính gây ra bởi sự lây nhiễm papillomavirus của các tế bào biểu bì. Sự dày lên của lớp biểu bì kèm theo vảy và sự mở rộng lên trên của các nhú bì có chứa các mao mạch nổi bật khiến chúng có vẻ ngoài “warty” hoặc sần sùi.

Mụn cóc được gây ra bởi papillomaviruses.

TỶ LỆ MẮC

Mụn cóc thường xảy ra ở trẻ em và thanh niên khỏe mạnh. Nhiễm HPV sinh dục có thể là bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất. Trong số những người trưởng thành có hoạt động tình dục, ước tính có 1% bị mụn cóc sinh dục và hơn 10% đến 20% bị nhiễm tiềm ẩn. Đối với những nữ sinh viên trẻ đang hoạt động tình dục, tỷ lệ nhiễm bệnh cao: 43% trước khi vaccine HPV ra đời. Khoảng 5% đến 7% bệnh nhân được bác sĩ da liễu khám có mụn cóc.

TIỀN SỬ

Điều kiện thuận lợi có nhiều khả năng tạo sự xuất hiện của nhiều mụn cóc hơn. Những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, như những người được ghép thận, rất dễ bị mụn cóc. Điều tra về nghề nghiệp của bệnh nhân là rất quan trọng vì những người bán thịt và người cắt thịt có tỷ lệ mắc mụn cóc thông thường cao hơn đáng kể. Mụn cóc sinh dục (condylomata acuminata) ảnh hưởng đến những người hoạt động tình dục và sự xuất hiện của chúng ở trẻ em làm tăng nghi ngờ lạm dụng tình dục. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị mụn cóc không có bất kỳ điều kiện thuận lợi đáng kể nào.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Mụn cóc thông thường (common wart, verruca vulgaris) (Hình 5.14), là một sẩn hoặc nốt cứng màu da có bề mặt gợn sóng hoặc dày sừng. Nó làm gián đoạn các vân da bình thường và có dấu chấm đen. Mụn cóc thông thường xảy ra riêng lẻ, theo cụm hoặc theo kiểu tuyến tính do quá trình tự nhiễm. Bàn tay và ngón tay là những vị trí thường gặp. Sự xâm lấn xung quanh móng tay thường dẫn đến sự mở rộng vào bên dưới phiến móng. Biến thể dạng filiform của verruca vulgaris xuất hiện trên đầu và cổ.

Mụn cóc phẳng (flat wart) có biểu hiện mờ nhạt (Hình 5.15), là một sẩn có màu da hoặc nâu đỏ, hơi nhô lên, bề mặt phẳng, đường kính từ 2 đến 5 mm, có viền rõ. Khi kiểm tra rất gần (có thể cần một kính phóng đại cầm tay), bề mặt có vẻ sần sùi. Nhiều tổn thương thường ảnh hưởng đến tay và mặt. Các tổn thương sắp xếp tuyến tính là phổ biến.

Mụn cóc lòng bàn chân (plantar wart) có thể xuất hiện dưới dạng một nốt đơn độc, đau, ở lòng bàn chân. Nó thường được bao phủ bởi một lớp chai dày. Khi lớp chai được cắt bằng dao mổ, mụn cóc bên dưới được thấy với sự gián đoạn của các vân da và chấm đen. Nhiều mụn cóc lòng bàn chân có thể hợp lại với nhau (Hình 5.16) trong cấu hình khảm hoặc duy trì rời rạc trong mối liên quan mẹ con, với một mụn cóc lớn ở trung tâm được bao quanh bởi nhiều mụn cóc nhỏ hơn.

Mụn cóc hoa liễu/ sinh dục (condyloma acuminatum) (Hình 5.17) liên quan đến trực tràng, vùng đáy chậu, nếp gấp bẹn, cơ quan sinh dục ngoài, và đôi khi, niệu đạo và âm đạo. Mụn cóc này gồm một sẩn và mảng mềm, ẩm ướt có thể không cuống hoặc có cuống, có bề mặt sần sùi thường giống như súp lơ. Ngâm vùng sinh dục trong 5 phút với axit axetic 3% đến 5% (giấm trắng) khiến mụn cóc chuyển sang màu trắng. Sau đó, sử dụng kính phóng đại cầm tay hoặc soi cổ tử cung cho phép thấy rõ hơn về mụn cóc sinh dục nhỏ (aceto- whitening). Mặc dù aceto-whitening làm tăng độ nhạy của việc phát hiện, nhưng nó không đặc hiệu cho các tổn thương do HPV và không được khuyến cáo để kiểm tra định kỳ vì có thể xảy ra chẩn đoán quá mức mụn cóc sinh dục bên ngoài.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Mụn cóc thông thường thường dễ dàng được nhận ra. Khi được bao phủ bởi lớp vảy dày, nó có thể bị nhầm lẫn với vết chai, khi gọt không có các vân da đứt quãng. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào vảy nên được xem xét cho một tổn thương kháng trị, mở rộng và đóng vảy hoặc loét.

Mụn cóc phẳng trên mặt có thể bị nhầm lẫn với tổn thương mụn trứng cá không viêm, “mụn đầu trắng” hoặc comedo. Đỉnh của comedo nhẵn và có hình vòm, trong khi mụn cóc phẳng có đỉnh phẳng nhám. Khi mụn cóc phẳng xuất hiện trên bàn tay và cẳng tay, lichen phẳng (xem Chương 11), một bệnh viêm da vô căn, có trong chẩn đoán phân biệt. Sẩn lichen phẳng có màu đỏ đến tím; mụn cóc có màu da.

Mụn cóc lòng bàn chân và vết chai thường bị nhầm lẫn vì cả hai đều gây đau và có bề mặt dày, có vảy. Tuy nhiên, gọt bớt bề mặt cho thấy sự gián đoạn của các vân da và chấm đen đặc trưng của mụn cóc ở lòng bàn chân.

Mụn cóc sinh dục có thể giống với dạng sùi của ung thư biểu mô tế bào vảy. Các tổn thương không đáp ứng với điều trị phải được sinh thiết. Giang mai thứ phát ở hậu môn và bộ phận sinh dục (condyloma latum) được loại trừ bằng kiểm tra vùng tối và xét nghiệm huyết thanh học. Dày sừng tiết bã ở vùng sinh dục cũng có thể giống mụn cóc sinh dục.

Sẩn Bowen (Bowenoid papulosis) là một rối loạn không phổ biến được đặc trưng bởi các sẩn đỏ, đôi khi có sắc tố, xuất hiện ở vùng sinh dục của những người trẻ tuổi đang hoạt động tình dục. Về mặt mô học, sẩn bowen có biểu hiện của ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ. Sự liên quan của nó với nhiễm HPV được xác nhận bằng cách tìm thấy DNA của HPV trong bệnh sẩn bowen, đặc biệt là HPV-16. Các phương thức phẫu thuật bảo tồn nên được sử dụng để điều trị bệnh sẩn dạng bowen. Thủ thuật triệt để, phá huỷ là không phù hợp.

Chẩn đoán phân biệt mụn cóc

Thông thường ● Mô chai ● Ung thư biểu mô tế bào vảy Phẳng ● Comedone ● Lichen phẳng Lòng bàn chân ● Vết chai Sinh dục ● Ung thư biểu mô tế bào vảy ● Giang mai thứ phát ● Dày sừng tiết bã ● Sẩn Bowen

XÉT NGHIỆM VÀ SINH THIẾT

Mụn cóc thường không được sinh thiết trừ khi có nghi ngờ về ung thư biểu mô. Khi kiểm tra bằng sinh thiết, mụn cóc biểu hiện lớp biểu bì dày lên (acanthosis) với sự tăng sừng hóa bên trên (Hình 5.14B). Các tế bào sừng lớn khác biệt (koilocyte) với các hạt nhân nhỏ được bao quanh bởi tế bào chất trong suốt được tìm thấy ở các lớp trên của biểu bì. Định type HPV dựa trên tương đồng DNA.

ĐIỀU TRỊ

Phòng ngừa mụn cóc tốt hơn điều trị. Vaccin tứ giá (Gardasil), ngăn ngừa các type 6 và 11 (gây ra mụn cóc ở vùng sinh dục), và các type 16 và 18 (chịu trách nhiệm cho >70% bệnh ung thư cổ tử cung), có hiệu quả cao đối với nam và nữ thanh niên chưa từng mắc bệnh.

Phòng bệnh hơn chữa bệnh.

Điều trị mụn cóc là không đặc hiệu, phá hủy và thường gây đau. Thuốc gây tê tại chỗ được bôi dưới băng kín 1 đến 2 giờ trước khi thực hiện các thủ thuật gây đau có thể có lợi khi điều trị mụn cóc ở trẻ em không hợp tác. Mục tiêu là phá hủy các tế bào sừng bị nhiễm HPV. Điều này có thể được thực hiện bằng nhiều phương thức vật lý, hóa học hoặc sinh học.

Tránh điều trị quá mức, tạo ra sẹo.

Các phương thức vật lý bao gồm liệu pháp áp lạnh bằng nitơ lỏng, đốt điện và nạo, phẫu thuật cắt bỏ và điều trị bằng laser. Liệu pháp áp lạnh, điều trị ban đầu phổ biến nhất, sử dụng que có đầu bông hoặc thiết bị phun lạnh để bôi nitơ lỏng lên mụn cóc. Một khối băng trắng phát triển tại vị trí phun và sẽ mở rộng từ 1 đến 2 mm ra ngoài rìa của mụn cóc. Sau khi vị trí này đã tan băng, lần đóng băng thứ hai dẫn đến sự phá hủy mụn cóc nhiều hơn. Sự hình thành bóng nước tiếp theo thường xảy ra trong vòng 24 giờ. Sau một vài tuần, bóng nước khô lại và lớp da chứa mụn cóc bong ra. Thông thường, các lần điều trị tiếp theo sau mỗi 4 đến 8 tuần là cần thiết để loại bỏ mụn cóc còn sót lại. Việc loại bỏ thường cần ít nhất hai hoặc ba lần thăm khám. Ưu điểm của phương pháp áp lạnh là nhanh chóng, không cần gây tê tại chỗ và cảm giác khó chịu do đông lạnh được hầu hết bệnh nhân chấp nhận tốt, ngoại trừ trẻ nhỏ. Phải thận trọng với tất cả các phương thức vật lý, đặc biệt là phẫu thuật cắt bỏ, vì có thể để lại sẹo. Vết sẹo có thể không được chấp nhận về mặt thẩm mỹ, hoặc có thể gây đau nếu ở bề mặt lòng bàn chân. Mặc dù phẫu thuật laser ban đầu được cho là vượt trội so với các phương pháp phẫu thuật khác trong việc loại bỏ mụn cóc, nhưng điều này hiện nay dường như không đúng.

Nhiều tác nhân hóa trị liệu được sử dụng để điều trị mụn cóc tại phòng khám hoặc tại nhà. Các phương pháp điều trị ban đầu bao gồm axit salicylic ở nhà hoặc axit trichloroacetic tại phòng khám. Mụn cóc thông thường có thể được điều trị bằng các chế phẩm axit salicylic 17% không kê đơn bôi hàng ngày với cần hoặc không cần băng kín. Mụn cóc được làm mềm bằng cách ngâm trong nước 5 phút trước khi bôi; các mô lỏng lẻo được loại bỏ nhẹ nhàng. Khi axit được bôi lên, mụn cóc có thể được băng dính lại. Cantharidin, một chất gây bóng nước mạnh có nguồn gốc từ bọ cánh cứng, là một phương pháp điều trị thay thế tại phòng khám được áp dụng cho mụn cóc thông thường và dùng băng dính che lại. Sau 24 giờ, một bóng nước hình thành bên dưới mụn cóc. Vòm bọng nước khô lại và bong ra, kéo theo mụn cóc. Đôi khi, cantharidin hoặc liệu pháp áp lạnh có thể dẫn đến hình thành mụn cóc mới có cấu hình hình khuyên (vòng) ở ngoại vi của bọng nước.

Mụn cóc lòng bàn chân được điều trị bằng cách dùng hàng ngày miếng dán axit salicylic 40% hoặc dung dịch axit salicylic 17% dưới lớp băng kín (băng keo).

Mụn cóc sinh dục thường được điều trị bằng nhựa podophyllin 25% (Podocon-25), có thể rất độc và chỉ được sử dụng trong phòng khám của bác sĩ. Trong vòng 4 đến 6 giờ sau khi sử dụng, nên rửa sạch podophyllin thừa để tránh kích ứng tại chỗ quá mức. Phải thận trọng khi bôi podophyllin lên các tổn thương rộng vì có thể xảy ra các phản ứng toàn thân nghiêm trọng do hấp thu. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh ưu tiên liệu pháp áp lạnh hơn podophyllin để điều trị mụn cóc sinh dục. Podophyllin là một tác nhân gây độc tế bào và dẫn đến nhiễm độc thận, viêm đa dây thần kinh và sốc. Không được sử dụng podophyllin trong thời kỳ mang thai vì có thể gây hại cho thai nhi. Podofilox, một phối tử tinh khiết về mặt hóa học có nguồn gốc từ podophyllin, có sẵn ở dạng dung dịch hoặc gel 0,5% bôi ngoài da (Condylox, Podofilox) để bệnh nhân tự điều trị mụn cóc sinh dục bên ngoài, bôi hai lần mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp sau đó là khoảng thời gian nghỉ 4 ngày. Chu kỳ này có thể được lặp lại tới bốn lần. Thuốc mỡ Sinecatechin 15% (Veregen) là một phương pháp điều trị thay thế. Các đối tác tình dục của những người bị nhiễm nên được kiểm tra sự hiện diện của mụn cóc sinh dục. Bệnh nhân nữ mắc mụn cóc sinh dục nên khám phụ khoa định kỳ bằng phết tế bào Papanicolaou. Nên xem xét sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.

Mụn cóc kháng trị được điều trị bằng 5- fluorouracil tại chỗ, tiêm bleomycin trong tổn thương và interferon tại chỗ, trong tổn thương và toàn thân.

Phương pháp điều trị sinh học tập trung vào việc tạo ra các phản ứng miễn dịch. Kem Imiquimod 5% (Aldara) bôi tại chỗ sẽ tạo ra các cytokine interferon-α, yếu tố hoại tử khối u-α và interleukin 1, 6 và 8. Thuốc này được chỉ định để điều trị mụn cóc sinh dục bên ngoài và mụn cóc quanh hậu môn, với ba lần bôi mỗi tuần. Squaric acid dibutylester được sử dụng để gây viêm da tiếp xúc dị ứng. Có lẽ, mụn cóc bị phá hủy do phản ứng quá mẫn chậm xảy ra tại vị trí bôi chất gây dị ứng.

Điều trị mụn cóc

Ban đầu ● Áp lạnh bằng nitơ lỏng – tất cả mụn cóc ● Axit salicylic với băng dính dán kín – mụn cóc thông thường và mụn cóc ở lòng bàn chân ● Cantharidin – đặc biệt cho trẻ em ● Kem Tretinoin 0,1% – mụn cóc phẳng ● Podophyllin 25% – mụn cóc sinh dục ● Dung dịch hoặc gel Podofilox – mụn cóc sinh dục: 2 lần/ngày x 3 ngày/tuần trong 4 tuần ● Kem Imiquimod – mụn cóc sinh dục: 1 lần/ngày x 3 ngày/tuần trong 16 tuần Thay thế ● Phẫu thuật cắt bỏ, nạo, đốt điện ● Laser ● Interferon ● Bleomycin tiêm trong tổn thương ● 5-Fluorouracil ● Thuốc mỡ Sinecatechin 15% – mụn cóc sinh dục: 3 lần mỗi ngày trong 16 tuần

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Khoảng 35% đến 65% mụn cóc tự khỏi trong vòng 2 năm. Kết quả điều trị khỏi bệnh cao tới 80%.

Mối quan tâm là mối liên quan giữa papillomavirus và ung thư biểu mô. Ung thư liên quan đến papillomavirus xảy ra ở người, gia súc, ngựa và thỏ, và thực nghiệm ở loài gặm nhấm. Ở những bệnh nhân mắc hội chứng epidermodysplasia verruciformis hiếm gặp, biểu hiện với mụn cóc kháng trị lan rộng, những người bị nhiễm HPV-5 hoặc HPV-8, mụn cóc phẳng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời sẽ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào vảy. Hơn nữa, bộ gen của HPV đã được chứng minh trong các tế bào vảy ác tính. Bằng chứng về papillomavirus niêm mạc (type 16, 18) gây ung thư cổ tử cung là rất nhiều. Nhiễm HPV cổ tử cung dường như là điều kiện cần nhưng chưa đủ để phát triển bệnh ác tính. Các đồng yếu tố có thể khác, như hút thuốc lá, dường như cần thiết cho quá trình sinh ung thư. Tuy nhiên, việc định type HPV chưa được chứng minh là có lợi trong chẩn đoán và quản lý mụn cóc sinh dục bên ngoài.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bản chất truyền nhiễm của mụn cóc đã được quan sát thấy trong thời cổ đại. Jadassohn vào những năm 1800 là người đầu tiên chứng minh một cách thuyết phục bản chất lây nhiễm của mụn cóc. Ông ta nghiền nát vật chất mụn cóc và cấy vào da bình thường của những người tình nguyện. Sau thời gian ủ bệnh từ 2 đến 3 tháng, mụn cóc phát triển ở các vị trí cấy. Năm 1907, Ciuffo đã chứng minh bản chất virus của mụn cóc bằng kỹ thuật siêu lọc.

Papillomavirus là một loại virus DNA sợi kép lây nhiễm và nhân lên trong các tế bào tạo sừng ở lớp biểu bì. Virus HPV hoàn chỉnh là một hạt icosahedral gồm một bộ gen virus được bao quanh bởi một capsid protein. Các virion HPV thế hệ con được tạo ra và trở nên rõ ràng ở các lớp trên của biểu bì, đặc biệt là lớp sừng và lớp hạt. Bộ gen của virus được tìm thấy ở các lớp dưới của biểu bì và có thể giúp giải thích tính chất mãn tính và thất bại trong điều trị của nhiều mụn cóc. Sự hiện diện của virus mụn cóc kích thích tăng sinh biểu bì, dẫn đến biểu bì dày lên và tăng sừng hóa. Papillomaviruses đã được chia thành các loại riêng biệt dựa trên tương đồng DNA. Trên cơ sở này, hơn 150 kiểu gen đã được mô tả. Dạng lâm sàng của mụn cóc được cho là được xác định bởi các điều kiện tại chỗ vị trí nhiễm. Tuy nhiên, hiện nay có vẻ các type HPV khác nhau chịu trách nhiệm cho các tổn thương lâm sàng khác nhau – thông thường, phẳng, lòng bàn chân và sinh dục – bởi thường tồn tại mối tương quan giữa biểu hiện lâm sàng và type HPV.

Các yếu tố virus và vật chủ ảnh hưởng đến sự tồn tại, thoái lui, tiềm ẩn và tái kích hoạt của mụn cóc vẫn chưa được hiểu rõ. Các kháng thể huyết thanh đối với mụn cóc đã được phát hiện. Quan trọng hơn, miễn dịch qua trung gian tế bào dường như góp phần vào sự thoái lui của mụn cóc; ở những vật chủ suy giảm miễn dịch (ví dụ: những người được ghép nội tạng hoặc loạn sản biểu bì dạng mụn cóc), mụn cóc có thể tái kích hoạt hoặc dai dẳng.

CÁC TĂNG SINH BIỂU MÔ KHÔNG PHỔ BIẾN (UNCOMMON EPIDERMAL GROWTHS)

HỘI CHỨNG BIRT-HOGG-DUBE (BIRT-HOGG-DUBE SYNDROME)

Hội chứng Birt-Hogg-Dube là một bệnh da di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường biểu hiện bằng nhiều sẩn có màu da, từ 2 đến 4 mm, ảnh hưởng ở mặt (Hình 5.18). Những khối tăng sinh hamartoma nang lông lành tính không có triệu chứng này là u xơ nang lông (fibrofolliculomas) và trichodiscomas. Miệng và thân trên cũng bị ảnh hưởng bởi những khối tăng sinh này và u mềm treo luôn xuất hiện ở nách. Những bệnh nhân này tăng nguy cơ phát triển khối u thận, bao gồm ung thư biểu mô tế bào thận, u nang phổi và tràn khí màng phổi tự phát. Hội chứng là do đột biến gen folliculin (FLCN).

CARCINOMA TẾ BÀO MERKEL (MERKEL CELL CARCINOMA)

Ung thư biểu mô tế bào Merkel là một u ác tính hiếm gặp, thường xuất hiện dưới dạng nốt đơn độc, không có triệu chứng, trên đầu và cổ của bệnh nhân lớn tuổi, da trắng (Hình 5.19). Căn nguyên của khối u này dường như là polyomavirus tế bào Merkel. Mối quan tâm lớn là tỷ lệ tái phát tại chỗ cao, di căn đến các hạch bạch huyết vùng và các cơ quan xa và tử vong. Biểu hiện mô học của khối u có thể bị nhầm lẫn với các tân sinh nguyên phát và di căn khác của da. Điều trị yêu cầu phải cắt bỏ rộng tại chỗ, sinh thiết hạch bạch huyết và xạ trị. Hóa trị được dùng cho bệnh lan tỏa.

NEVUS BÃ (NEVUS SEBACEOUS)

Khối u thừa của các tuyến bã nhờn và các cấu trúc da khác xuất hiện khi mới sinh dưới dạng một mảng mỏng màu vàng nhạt kèm theo rụng tóc. Ở tuổi trưởng thành, mảng trở nên sần sùi và có thể phát triển cả khối u lành tính và ác tính (Hình 5.20). Vì lý do này, việc cắt bỏ thường được khuyến nghị khi bệnh nhân là thanh thiếu niên hoặc thanh niên.

Nevusr bã mở rộng có thể liên quan đến các bất thường về thần kinh hoặc xương, như được thấy trong hội chứng nevus biểu bì.

TRICHOEPITHELIOMA

Trichoepithelioma là một khối u lành tính của nang lông. Nó thường xuất hiện trên mặt dưới dạng sẩn hoặc nốt đơn độc hoặc nhiều, chắc, nhẵn, có màu da (Hình 5.21). Nhiều u trichoepithelioma có thể được di truyền như một tình trạng trội trên nhiễm sắc thể thường. Phân biệt với ung thư biểu mô tế bào đáy là rất quan trọng.