ÁP DỤNG NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM CƠ BẢN TRONG THỰC HÀNH HÔ HẤP ĐA KHOA TUYẾN TỈNH

Bài viết ÁP DỤNG NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM CƠ BẢN TRONG THỰC HÀNH HÔ HẤP ĐA KHOA TUYẾN TỈNH – Tải file PDF Tại đây.

Ths.BSNT. Hoàng Anh Đức

Giảng viên trường Đại học Y Hà Nội

Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai

CÁC LOẠI ỐNG NỘI SOI PHẾ QUẢN

VAI TRÒ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM

Phương pháp thăm dò thiết yếu trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý hô hấp

Quan sát, đánh giá trực tiếp các tổn thương đường thở

Tiếp cận các tổn thương: trong lòng khí phế quản

Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới: chính xác, đầy đủ

Tiến hành các can thiệp điều trị: lấy dị vật, nong, đốt điện đông, đặt stent,…

CHỈ ĐỊNH NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM

BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG

Phương pháp thăm dò: BAL, Chải rửa phế quản,

Xác định căn nguyên nhiễm trùng: lấy bệnh phẩm dịch phế quản

• Nuôi cấy tìm vi khuẩn, nhuộm gram
• Tìm lao: PCR-MTB, MGIT
• Các căn nguyên hiếm gặp khác: nấm, ký sinh trùng, CMV

Thay đổi chiến lược điều trị: kháng sinh đồ, kháng nấm đồ

Phát hiện các tổn thương phối hợp: dị vật, u trong lòng phế quản,…

Cần thiết ở những bệnh nhân có cơ địa đặc biệt: suy giảm miễn dịch, tiền sử hút thuốc,…

Cân nhắc nội soi phế quản ở những bệnh nhân viêm phổi tiến triển chậm, đặc biệt nếu bệnh nhân có tiền sử hút thuốc và trên 50 tuổi. Nếu thực hiện nội soi phế quản đối với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng, cần gửi mẫu BAL để phát hiện PCR legionella và mầm bệnh không điển hình.

Có thể cân nhắc nội soi phế quản nếu bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh lao khi xét nghiệm đờm AFB âm tính.

Ở những khu vực có tỷ lệ hiện mắc lao cao hoặc trung bình, bệnh nhân nội soi phế quản cần làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn lao.

BỆNH NHÂN ICU

Không khuyến cáo nội soi phế quản thường quy ở bệnh nhân viêm phổi thở máy để lấy bệnh phẩm

Cân nhắc nội soi phế quản ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc nghi ngờ chẩn đoán khác.

Nội soi phế quản có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có xẹp toàn bộ thùy phổi.

Nội soi phế quản để dẫn đường cho mở khí quản qua da.

HO MÁU

NỘI SOI PHẾ QUẢN TRONG BỆNH PHỔI KẼ

ILD: nhóm bệnh lý phổi phức tạp, có nhiều căn nguyên

Nội soi phế quản: xét nghiệm thường quy

BAL:

• Định hướng nguyên nhân
• Chẩn đoán các căn nguyên nhiễm trùng

EBB, TBLB:

• Chẩn đoán sarcoidosis,
•  Loại trừ căn nguyên ác tính

UNG THƯ PHỔI

Thăm dò quan trọng:

• Tổn thương trong lòng khí phế quản  sinh thiết để chẩn đoán

• Đánh giá giai đoạn, mức độ xâm lấn  tiên lượng, lựa chọn điều trị

Khi quan sát tổn thương trong lòng phế quản: tỷ lệ chẩn đoán đạt 85% Cần lấy ít nhất năm mẫu sinh thiết khi thấy khối u nội phế quản để tối đa hiệu quả chẩn đoán khi làm xét nghiệm mô bệnh học và gen

Khi thấy khối u nội phế quản, chải rửa phế quản có thể làm tăng khả năng chẩn đoán cần thực hiện chụp CT ngực trước khi nội soi phế quản chẩn đoán ở bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi.

NỘI SOI PHẾ QUẢN CAN THIỆP GẮP DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 33 tuổi, vào viện vì lý do ho kéo dài. Bệnh nhân có biểu hiện ho khan kéo dài trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện kèm theo  biểu hiện gầy sút cân. Hình ảnh chụp
cắt lớp vi tính ngực của bệnh nhân không có các bất thường về nhu mô phổi và không có hạch trung thất, Kết quả sinh thiết: sarcoidosis

Chẩn đoán

– Bệnh lý nhiễm trùng

– U, nốt mờ phổi

– Ho máu

– U, hạch trung thất

– Nghi ngờ tắc nghẽn đường thở: u, dị vật

– Xẹp phổi

– Đánh giá trước phẫu thuật, ghép phổi

– Nhuyễn sụn khí phế quản

Điều trị

– Đặt ống NKQ khó

– Rửa phế quản phế nang

– Lấy dị vật, hút đờm

– Nội soi can thiệp: đốt điện động, áp lạnh, laser, nong bóng,…

– Đặt stent khí phế quản

– Điều trị nhiệt khí phế quản…

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý nội khoa chưa ổn định

– Tim mạch:

• Nhồi máu cơ tim
• Suy tim mất bù
• Rối loạn nhịp tim chưa được kiểm soát

– Hô hấp

• Đợt cấp hen phế quản hoặc COPD
• Suy hô hấp cấp, mạn

Chống chỉ định sinh thiết

– Đang dùng thuốc chống đông

– Tiểu cầu <50 000

– INR >1.5

NGUY CƠ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN

Nguy cơ liên quan đến nội soi

– Đau họng, khàn giọng

– Co thắt thanh quản

– Ho, co thắt phế quản

– Xuất hiện hoặc làm nặng tình trạng giảm oxy máu

– Rối loạn nhịp tim

– Chảy máu (do sinh thiết, chải rửa)

– Tràn khí màng phổi (sinh thiết)

– Sốt thoáng qua (Rửa phế quản – phế nang)

Nguy cơ liên quan đến vô cảm

– Gây tê tại chỗ

– Gây mê toàn thân

BỆNH HÔ HẤP MẠN TÍNH

Bệnh nhân hen cần kiểm soát hen tối ưu trước khi nội soi, đặc biệt là trong trường hợp cần rửa phế quản-phế nang hoặc sinh thiết.

Nên dùng thuốc giãn phế quản khí dung trước khi nội soi.

Trước khi nội soi phế quản, bệnh nhân nghi ngờ COPD, nên thực hiện đo chức năng hô hấp và làm khí máu động mạch. COPD: thở oxy và gây mê tĩnh mạch có thể gây ra tăng CO2 máu  tránh dùng thuốc an thần khi nội soi nếu PaCO2 tăng cao và kiểm soát oxy máu.

BỆNH LÝ TIM MẠCH

Giảm oxy máu khi nội soi phế quản là nguyên nhân làm tăng nhịp tim (lên 40%), huyết áp (lên 30%)

Trong trường hợp nguy cơ rối loạn nhịp, cần tối ưu các chỉ số về độ bão hòa oxy, huyết áp và nhịp tim và cần theo dõi sát sau nội soi.

Tham khảo ý kiến của bác sĩ tim mạch trong trường hợp bệnh nhân đã có bệnh lý tim mạch.

Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim: Nội soi phế quản được thực hiện sau 4 đến 6 tuần.

CHUẨN BỊ TRƯỚC NỘI SOI

Chuẩn bị làm thủ thuật

– Kiểm tra chỉ định:

– Lợi ích trong chẩn đoán và điều trị?

– Phương pháp khác?

– Ít xâm lấn ?

– Nhiều lợi ích?

– Kiểm tra không có chống chỉ định

– Kiểm tra nhân lực và các trang thiết bị nội soi

– Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân

• Quá trình, thời gian
• Lợi ích và nguy cơ

– Sự đồng thuận của bệnh nhân

– Trả lời các câu hỏi của bệnh nhân

THỰC HIỆN KỸ THUẬT

Người thực hiện: được đào tạo về nội soi phế quản ống mềm

Kỹ năng phát hiện và xử trí các biến chứng hô hấp cấp tính: suy hô hấp, ho máu,… -->> Tối ưu: Bác sỹ chuyên khoa hô hấp

Nơi thực hiện: đủ các trang thiết bị để hỗ trợ và tiến hành cấp cứu.

GÂY TÊ TẠI CHỖ

Bệnh nhân nhịn ăn 4-6h trước và 1h30-2h sau nội soi

GÂY MÊ TOÀN THÂN

Thuốc: midazolam, fentanyl, propofol

Bệnh nhân dễ chịu

Giảm được nguy cơ tai biến: ho, chảy máu

Thông khí qua mast thanh quản: nguy cơ suy hô hấp, ngừng thở khi ngủ

Nguy cơ về hô hấp, tim mạch, sốc,…

ĐẢM BẢO THÔNG KHÍ

Trong quá trình nội soi phế quản, bệnh nhân nên được theo dõi độ bão hòa oxy liên tục.

Hỗ trợ oxy nên được thực hiện trong trường hợp giảm độ bão hòa oxy từ 4% hoặc <90%

Những biến chứng này có liên quan đến tình trạng oxy máu ban đầu, chức năng hô hấp, bệnh đồng mắc, vô cảm.

CÂU HỎI LÂM SÀNG

Bệnh nhân trên có kết quả xét nghiệm đầu như sau:

• Leukocytes: 12,500/mm3.
• Hemoglobin: 10.5 g/dL.
• Platelets: 225,000/mm3.
• Creatinine: 1.2 mg/dL.
• International Normalized Ratio: 1.1.

Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân có đợt ho và khó thở. Bệnh nhân ho ra 600ml dịch máu. Huyết áp 105/61 và mạch 122 l/p. Bệnh nhân được đặt nội khí quản tuy nhiên máu tươi tràn đầy ống nội khí quản. Bước xử trí nào tiếp theo là phù hợp nhất cho bệnh nhân này?

1. Nội soi phế quản
2. CT ngực cản quang
3. Truyền huyết thanh tươi
4. Chụp mạch phổi
5. Mở lồng ngực khẩn cấp

Bệnh nhân này có ho máu lượng nhiều, được xác định là ho ra >600ml máu trong 24 giờ hoặc tốc độ máu chảy >100 ml/giờ. Nguy hiểm nhất trong ho máu lượng nhiều không phải là mất máu cấp mà là ngạt thở do tràn máu đường thở. Xử trí ban đầu bao gồm bảo toàn đường thở, duy trì thông khí và trao đổi khí phù hợp cũng như đảm bảo huyết động ổn định. Bệnh nhân nên được đặt nằm trong tư thế nghiêng sang bên phổi tổn thương để tránh tụ máu trong đường thở của phổi đối diện.

Nội soi phế quản là thủ thuật ưu tiên ban đầu cho bệnh nhân do có thể giúp khu trú vị trí chảy máu, có thể hút dịch để cải thiện tầm nhìn và các can thiệp điều trị khác (chèn bóng, đốt điện)

Ý B: CT ngực độ phân giải cao có thể chỉ định cho ho máu vừa và nhẹ để quan sát tốt tổn thương phổi tốt hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân này đang chảy máu và cần thủ thuật can thiệp trước.

Ý C: Huyết tương tươi nên được dùng cho bệnh nhân có bệnh động máu đã biết hoặc nghi ngờ (INR >1.5) là nguyên nhân ho máu. Hiện tại không có chỉ định này cho bệnh nhân này

Ý D: Chụp động mạch phổi nên được thực hiện khi có chảy máu kéo dài và nội soi phế quản ban đầu không khu trú vị trí tổn thương. Nó có thể xác định chính xác mạch đang chảy máu và kết hợp can thiệp nút mạch để ngăn chảy máu.

Ý E: Mở lồng ngực khẩn cấp và can thiệp phẫu thuật là chỉ định cho bệnh nhân xuất huyết một bên mà vẫn tiếp tục chảy máu mặc dù đã nội soi phế quản ban đầu và/hoặc có can thiệp nút mạch phổi.

Mục tiêu học tập: Xử trí ban đầu bao gồm bảo toàn đường thở, duy trì thông khí và trao đổi khí phù hợp và đảm bảo huyết động ổn định. Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế nằm nghiêng sang bên phổi tổn thương. Nội soi phế quản là thủ thuật ưu tiên để xác định vị trí và can thiệp sớm.

KẾT LUẬN

Nội soi phế quản ống mềm là một kỹ thuật nền tảng trong chẩn đoán các bệnh lý hô hấp

Chỉ định phổ biến trong nhiều nhóm bệnh lý

Cần triển khai rộng rãi

Lưu ý khi áp dụng kỹ thuật để đảm bảo tính an toàn, hiệu quả.

Xem thêm: TRIỆU CHỨNG HỌC XQUANG NGỰC TRONG BỆNH PHỔI