Ám ảnh sợ biệt định là gì? Cơ chế bệnh sinh? Phương pháp điều trị

Tác giả: PGS.TS. Bùi Quang Huy

Bài viết Ám ảnh sợ biệt định là gì? Cơ chế bệnh sinh? Phương pháp điều trị được trích trong sách Rối loạn lo âu của Nhà xuất bản Y học.

1. Khái niệm

Ám ảnh sợ biệt định là hiện tượng mà bản thân các sự vật, tình huống tự nó không gây ra sợ hãi, nhưng bệnh nhân tin rằng sợ hãi là chính là kết quả từ sự tiếp xúc đối với các sự vật, tình huống và hoạt động đó. Ví dụ: bệnh nhân sợ rắn là do sợ bị rắn cắn, bệnh nhân sợ chỗ tối vì sợ bị bắt cóc, bệnh nhân sợ lái xe vì sợ tai nạn… Các sợ hãi này là quá mức, không có lý do và kéo dài. Hầu hết bệnh nhân đều hiểu rằng không có gì đáng sợ nhưng hiểu biết đó không ngăn chặn được sợ hãi.

Ám ảnh sợ biệt định đề cập đến một nỗi lo sợ quá mức của một đối tượng, hoàn cảnh, hoặc tình huống cụ thể. Ám ảnh sợ biệt định là rất mạnh mẽ, bền vững. Việc chẩn đoán ám ảnh sợ biệt định đòi hỏi phải có sự lo âu căng thẳng cường độ mạnh, thậm chí đến mức hoảng Sợ kịch phát, xuất hiện khi tiếp xúc với các đối tượng sợ. Người có ám ảnh sợ biệt định có thể lường trước được tác hại (chẳng hạn như khi bị chó cắn) hoặc có thể hoảng sợ khi nghĩ đến việc mất kiểm soát (ví dụ: nếu họ sợ thang máy, họ sợ rằng mình sẽ bị ngất khi đi thang máy…),

2. Dịch tễ

Ám ảnh sợ biệt định là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến nhất tại Hoa Kỳ, nơi có khoảng 5 – 10% dân số có những rối loạn này. Tỷ lệ bị trong suốt cuộc đời của ám

ảnh sợ biệt định là 10% dân số. Ám ảnh sợ biệt định là rối loạn tâm thần phổ biến nhất ở nữ giới, còn ở nam giới nó chỉ đứng sau các rối loạn tâm thần do nghiện chất.

Tỷ lệ bệnh trong thời gian 6 tháng của ám ảnh sợ biệt định là khoảng 5 đến 10%. Tỷ lệ của ám ảnh sợ biệt định ở phụ nữ là 14 – 16%, gấp đôi so với nam giới 5 – 7%. Tuổi khởi phát hay gặp nhất cho sợ máu, sợ chấn thương là trong khoảng 519 tuổi, mặc dù có thể khởi phát ở lứa tuổi lớn hơn; ngược lại, tuổi khởi phát hay gặp nhất cho ám ảnh sợ các loại tình huống (ngoại trừ sợ độ cao) là cao hơn, vào giữa những năm 20 tuổi. Các đối tượng và tình huống gây ra ám ảnh sợ biệt định hay gặp là sợ động vật, bão, độ cao, bệnh tật, thương tích và tử vong.

Khoảng 50 – 80% số bệnh nhân ám ảnh sợ biệt định có một rối loạn tâm thần khác phối hợp, phổ biến nhất là lo âu lan tỏa, trầm cảm, lạm dụng chất.

3. Bệnh sinh

Năm 1920, John B.Watson đã viết một bài viết tên là “phản ứng cảm xúc có điều kiện”. Giả thuyết của Watson cho rằng: lo âu được đánh thức bởi một kích thích đáng sợ ngoài tự nhiên xảy ra cùng lúc với một kích thích vô hại. Khi hai kích thích này lặp đi lặp lại nhiều lần, các kích thích vô hại ban đầu trở nên có khả năng khơi dậy sự lo lắng. Như vậy, cậc kích thích vô hại, trở thành một tác nhân kích thích có điều kiện gây ra lo lắng.

 

Trong lý thuyết phản xạ có điều kiện cổ điển, các kích thích mất dần hiệu lực nếu không được củng cố bởi các kích thích không điều kiện. Trong ám ảnh sợ biệt định, sự suy giảm của các phản xạ có điều kiện với kích thích không xảy ra. Các triệu chứng có thể kéo dài trong nhiều năm mà không có bất kỳ sự củng cố bằng kích thích không điều kiện nào. Lý thuyết này cung cấp lời giải thích đơn giản và dễ hiểu đối với nhiều khía cạnh của các triệu chứng ám ảnh sợ biệt định.

Có nhiều giả thuyết nhân chủng học, sinh học về bệnh sinh của ám ảnh sợ biệt định. Yếu tố gia đình đóng vai trò quan trọng trong ám ảnh sợ biệt định. Nguy cơ những người họ hàng mức độ 1 của bệnh nhân (bố, mẹ, con, anh, chị, em) cao gấp 3 lần người bình thường, nhưng không có biểu hiện tăng nguy cơ bị các bệnh rối loạn lo âu khác. Ở những người sinh đôi, gien di truyền đóng vai trò trong 30 – 40% số trường họp, phụ thuộc vào loại ám ảnh sợ.

Yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của rối loạn ám ảnh sợ biệt định. Khi nghiên cứu với hỗn hợp khí có chửa CO2, người ta nhận thấy không có sự khác biệt nào giữa bệnh nhân có ám ảnh sợ biệt định và người bình thường, không có hiện tượng tăng nhạy cảm với CO2 như trong rối loạn hoảng sợ.

Khi nghiên cứu hình ảnh của não trong bệnh ám ảnh sợ biệt định người ta không tìm thấy có sự khác biệt nào so với người bình thường. Có tác giả lại cho rằng có sự tăng hoạt động ở vùng thị giác và xúc giác của bệnh nhân ám ảnh sợ biệt định.

Thời gian qua, người ta cho rằng ám ảnh sợ biệt định là do rối loạn hệ thống thần kinh beta adrenergic gây ra. Tuy nhiên, nồng độ epinephrin trong huyết tương không đặc hiệu cho ám ảnh sợ biệt định, hơn nữa cũng không có thuốc ức chế beta adrenergic nào có hiệu quả làm mất ám ảnh sợ biệt định. Người ta cho rằng cầu não, nơi có hơn 50% neuron loại noradrenergic, có vai trò quan trọng trong ám ảnh sợ biệt định. Ngoài ra, các vùng hồi hải mã, các hạnh nhân, hệ limbic và vỏ não cũng đóng vai trò nào đó trong ám ảnh sợ biệt định.

Hệ thống GABA benzodiazepin có vai trò trong bệnh sinh của ám ảnh sợ biệt định. Benzodiazepin tác động lên các thụ cảm thể benzodiazepin lạm ức chế hoạt tính của GABA, làm chậm dẫn truyền thần kinh. Các thuốc benzodiazepin như đã biết đều có hiệu quả cao điều, trị với ám ảnh sợ biệt định. Ở những bệnh nhân này có sự giảm số lượng các thụ cảm thể benzodiazepin ở hồi hải mã, thùy trước trán.

Hệ serotonin chưa được nghiên cứu nhiều như các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác trong ám ảnh sợ khoảng trống, nhưng có thể serotonin gây gián tiếp mất điều hoà sự đáp ứng của cơ thể trong bệnh này. Bằng chứng là các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chữa được ám ảnh sợ khoảng trống. Các thuốc này tác động bằng cách làm giảm độ nhạy của não với hoảng sợ thông qua tác động lên nhân đỏ, ức chế hoạt tính của noradrenergic, ở vùng hypothalamus, ức chế giải phóng corticotropin relamin (CRF) và có thể tác động trực tiếp đến hạnh nhân, ức chế con đường bệnh lý từ vỏ não đến thalamus.

4. Triệu chứng

Ám ảnh sợ biệt định là sợ một sự vật tình huống hoặc hoạt động nhất định. Hội chứng gồm có 3 phần:

– Lo âu trước đó có thể tăng lên khi có kích thích ám ảnh.

– Triệu chứng trung tâm là sự sợ hãi.

– Hành vi xạ lánh để giảm thiểu tối đa lo lắng.

Ám ảnh sợ biệt định được chia ra: sợ môi trường tự nhiên (sợ sệt), sợ động vật (côn trùng), sợ chảy máu, sợ tình huống (trong xe ô tô, trong thang máy, trên cầu) và các loại sợ khác (nôn mửa).

Ám ảnh sợ biệt định được đặc trưng bởi sự lo lắng nghiêm trọng khi bệnh nhân được tiếp xúc với các tình huống hoặc đối tượng biệt định. Bệnh nhân thậm chí còn xuất hiện lo âu khi dự đoán sẽ tiếp xúc với các tình huống hoặc các đối tượng đó. Tiếp xúc với các kích thích ám ảnh sợ dẫn đến kết quả gần như không thay đổi là bệnh nhân xuất hiện lo âu cường độ mạnh hoặc cơn tấn công hoảng sợ.

Người bị ám ảnh sợ biệt định sẽ cần phải được tránh các kích thích gây ra lo âu cho họ. Vì vậy, một số bệnh nhân sẽ gặp phải các rắc rối lớn để tránh những tình huống gây lo âu.

Ví dụ: một bệnh nhân với nỗi ám ảnh sợ thang máy sẽ phải đi cầu thang bộ lên tầng 18 để đến văn phòng làm việc.

Để làm giảm sự căng thẳng của các kích thích gây sợ, nhiều bệnh nhân đã sử dụng các chất, đặc biệt là rượu. Hon nữa, khoảng một phần ba số bệnh nhân bị ám ảnh sợ biệt định có trầm cảm.

5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt theo DSM-5

5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

A. Bệnh nhân sợ hãi hoặc cảm thấy lo âu về một đối tượng hoặc tình huống đặc biệt (ví dụ: đi máy bay, sợ độ cao, sợ động vật, sợ tiêm thuốc, nhìn thấy máu).

Lưu ý: ở trẻ em, sợ hãi hoặc đồ âu có thể biểu hiện bằng khóc, cáu kỉnh, bất động, giữ chặt vật gì hoặc bám vào ai đó.

B. Các đối tượng hoặc tình huống gây ám ảnh sợ hầu hết luôn kích thích gây sợ hãi và lo âu ngay lập tức.

C. Các đối tượng hoặc tình huống gây ám ảnh sợ gây ra né tránh hay chịu đựng với sự sợ hãi hoặc lo âu mạnh mẽ.

D. Sợ hãi và lo âu không tương xứng với sự nguy hiểm thực sự của đối tượng hoặc tình huống gây ám ảnh sợ và bối cảnh văn hóa xã hội.

E. Sự sợ hãi, lo âu, né tránh dai dẳng kéo dài ít nhất 6 tháng.

F. Sự sợ hãi, lo âu, né tránh dai dẳng gây đau khổ hoặc suy giảm rõ rệt chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác .

G. Rối loạn không thể giải thích tốt hơn do rối loạn tâm thần khác, bao gồm: các hiệu chứng sợ hãi, lo âu, né tránh các tình huống liên quan đến các các triệu chứng giống rối loạn hoảng sợ hoặc các triệu chứng mất khả năng (như trong ám ảnh sợ khoảng trống); đối tượng và tình huống liên quan đến ám ảnh (như trong rối loạn ám ảnh cưỡng bức); nhắc lại tình huống sang chấn (như trong rối loạn stress sau sang chấn); ra khỏi nhà hoặc tách khỏi người thân (như trong rối loạn lo âu bị chia tách); hoặc các tinh huống xã hội (như trong rối loạn lo âu xã hội). Các thể lâm sàng ám ảnh sợ biệt định bao gồm:

– Sợ động vật.

– Sợ môi trường tự nhiên.

– Sợ máu, sợ tiêm, sợ vết thương.

– Sợ tình huống.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

– Các rối loạn lo âu khác: được phân biệt với ám ảnh sợ biệt định bởi mức độ lo âu giữa các cơn. Thông thường, sợ hãi của các bệnh nhân có ám ảnh sợ biệt định được giới hạn ở các sự vật và tình huống nhất định. Bệnh nhân có thể có lo âu khi đối mặt với kích thích biệt định (ví dụ: người sợ đi máy bay nhưng buộc phải đi máy bay).

Ám ảnh sợ khoảng trống: có cơn hoảng sợ kịch phát được đặc trưng bởi các cơn hoảng sợ kịch phát không mong đợi và xa lánh các tình huống được coi là có khả năng gây ra cơn hoảng sợ kịch phát; trong khi ám ảnh sợ biệt định không có cơn hoảng sợ kịch phát.

Ám ảnh sợ xã hội: có sự xa lánh các tình huống xã hội như ăn trong nhà hàng, phát biểu trước đám đông, phải sử dụng nhà vệ sinh công cộng.

Nghi bệnh: là bệnh nhân có niềm tín rằng mình bị một bệnh nào đó (ví dụ: ung thư, HIV, hoa liễu…) và bệnh nhân luôn luôn tìm cách đi khám bệnh. Khi được bác sĩ xác định là không có bệnh gì thì họ không tin và tiếp tục đi khám bệnh ở những nơi khác.

6. Tiến triển và tiên lượng

Tuổi khởi phát của ám ảnh sợ biệt định là khác nhau theo từng loại ám ảnh sợ. Ám ảnh sợ động vật, sợ môi trường tự nhiên, sợ vết thương, sợ máu thường bắt đầu ở trẻ em, trong khi ám ảnh sợ tình huống lại khởi phát muộn hơn. Tuổi khởi phát trung bình của ám ảnh sợ động vật là 5 tuổi, còn ám ảnh sợ tình huống là 23 tuổi.

Ám ảnh sợ biệt định thường tiến triển mạn tính nếu không được điều trị. Tất cả các ám ảnh xuất hiện ở thời thơ ấu sẽ tiếp tục ở tuổi trưởng thành và nhiều năm sau đó. Tuy nhiên, cường độ của ám ảnh sợ sẽ dần ổn định. Sau hơn 10 năm bị bệnh và được điều trị ngay từ đầu, nhiều bệnh nhân vẫn bị tái phát, khoảng 1/2 số bệnh nhân vẫn có nhiều triệu chứng cơ thể rõ ràng. Hơn nữa các bệnh nhân điều trị không kết quả cũng không có biểu hiện tốt lên theo thời gian. Nói chung, các tác giả đều cho rằng ám ảnh sợ biệt định là khó điều trị và thường là không được điều trị.

Thuốc đối kháng thụ thể beta adrenergic có thể hữu ích trong việc điều trị ám ảnh sợ biệt định, đặc biệt là khi những ám ảnh có liên quan đến các cơn tấn công hoảng sợ.

7. Điều trị

7.1. Điều trị bằng thuốc

Tất cả các loại thuốc đều không có tác dụng gì trong điều trị ám ảnh sợ biệt định: các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, benzodiazepin, thuốc ức chế beta adrenergic nói chung không có hiệu quả điều trị; các thuốc chống trầm cảm ức chế serotonin cũng không có hiệu quả điều trị rõ ràng đối với bệnh ám ảnh sợ biệt định.

7.2. Điều trị bằng liệu pháp hành vi

Phương pháp điều trị phổ biến cho ám ảnh sợ biệt định là liệu pháp tiếp xúc. Trong phương pháp này, các nhà trị liệu cho bệnh nhân tiếp xúc với các kích thích biệt định với cường độ tăng dần và họ dạy cho bệnh nhân kỹ thuật khác nhau để đối phó với sự lo lắng, bao gồm cả thư giãn, kiểm soát hơi thở, và các phương pháp nhận thức.

Các phương pháp nhận thức hành vi bao gồm: tăng cường nhận thức rằng tình hình ám ảnh sợ là an toàn trên thực tế. Các khía cạnh quan trọng của liệu pháp hành vi thành công là sự cam kết của bệnh nhân tham gia điều trị, xác định rõ vấn đề của bệnh nhân và có chiến lược đối phó với những cảm xúc của bệnh nhân. Trong tình hình đặc biệt của bệnh nhân có ám ảnh sợ chấn thương và máu, một số nhà trị liệu khuyên bệnh nhân giữ căng cơ thể của họ ở tư thế ngồi để giúp tránh khả năng bị ngất.

Liệu pháp hành vi được sử dụng rộng rãi trong điều trị ám ảnh sợ biệt định, vấn đề lả làm cho bệnh nhân tin rằng cần phải cố gắng và sẽ có kết quả. Trong điều trị có thể chia thành 2 nhóm phụ thuộc vào đối tượng ám ảnh là thực tế hoặc tưởng tượng: trong nhóm tiếp xúc thực tế, bệnh nhân sẽ tiếp xúc thực sự với các kích thích gây ám ảnh sợ; kỹ thuật tưởng tượng chống lại kích thích ám ảnh thông qua mô tả và tưởng tượng của bệnh nhân. Kỹ thuật bộc lộ của cá 2 nhóm này có thể theo từng bậc hoặc không theo từng bậc. Tiến hành theo từng bậc là sử dụng các kích thích lo âu theo mức độ tăng dần, từ nhẹ đến nặng, dần dần, bệnh nhân sẽ giảm dần lo âu, ám ảnh sợ; kỳ thuật không theo từng bậc bắt đầu cho bệnh nhân chống lại kích thích gây lo âu ngay với mức độ mạnh nhất.

Hầu hết các kỹ thuật đều sử dụng cả với từng bệnh nhân và với từng nhóm bệnh nhân. Không có kỹ thuật nào tỏ ra vượt trội so với kỹ thuật khác, và cũng không có chi định cụ thể kỹ thuật nào thì áp dụng cho loại ám ảnh sợ nào. Với bệnh nhân có cơn hoảng sợ kịch phát thì được chỉ định dùng thuốc chống hoảng sợ trong khi tiến hành liệu pháp tâm lý. Nói chung liệu pháp hành vi tỏ ra có kết quả với bệnh nhân ám ảnh sợ biệt định nhưng phải tiến hành trong một thời gian dài.

8. Tư vấn

8.1. Thông tin cơ bản cho bệnh nhân gia đình

– Ám ảnh biệt định có thể điều trị được.

– Việc né tránh các tình huống gậy sợ sẽ càng làm cho sợ hãi tăng lên.

– Tiến hành một hệ thống những hướng đi đặc biệt để có thể giúp bệnh nhân vượt qua nỗi sợ hãi.

8.2. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình

Khuyến khích bệnh nhân thực hiện các phương pháp thở để kiểm soát các triệu chứng cơ thể của sợ.

Yêu cầu bệnh nhân làm một bảng liệt kê tất cả các tình huống đã làm cho họ sợ hãi và né tránh mặc dù người khác không như vậy.

Thảo luận về cách đối phó với các nỗi sợ hãi đã được cường điệu này (ví dụ: bệnh nhân tự nhủ “tôi đang có cảm giác hơi sợ một chút vì phải đi xe buýt, cảm giác này sẽ qua đi sau vài phút”).

Đặt ra kế hoạch và các bước tiến hành để giúp bệnh nhân có thể đương đầu và làm quen với các tình huống gây sợ:

+ Định ra bước đi đầu tiền với các tình huống gây sợ (ví dụ: đi bộ một đoạn ngắn khi bước ra khỏi nhà với một thành viên trong gia đình).

+ Bước đi ban đầu này cần được thực hành một giờ mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân không còn sợ hãi nữa.

+ Nếu tình trạng gây sợ vẫn còn gây lo âu, bệnh nhân cần tiến hành thở một cách chậm rãi và thư giãn, tự nhủ rằng sợ hãi sẽ qua đi trong vòng 30 phút. Bệnh nhân không nên rời khỏi tình huống gây sợ cho đến khi sự sợ hãi lẵng dịu đi.

+ Tiến thêm một bước khó khăn hơn một chút và lặp lại điều đó (ví dụ: ra khỏi nhà với thời gian lâu hơn).

+ Không uống rượu và thuốc chống lo âu 4 giờ trước khi thực hiện bước này.

+ Xác định một người bạn hay một thành viên trong gia đình giúp đỡ để  bệnh nhân vượt qua sợ hãi.

– Bệnh nhân không được lạm dụng rượu và thuốc bình thần.