Vô cảm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng

Tác giả: Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Thị Thanh

Dùng bài giảng của bác sĩ Guillaume Dufour

nhathuocngocanh.com – Để tải file PDF của bài viết Vô cảm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, xin vui lòng click vào link ở đây.

Nội dung

Cắt túi mật
Nội soi ổ bụng chẩn đoán
Phẫu thuật gấp đáy vị Nissen (Fundoplicature) (trào ngược dạ dày
thực quản nặng, thoát vị hoành)
Cắt cơ Heller (bệnh teo thực quản – achalasie œsophage)
Thoát vị bẹn
Cắt tuyến thượng thận
Cắt lách
Phụ khoa (buồng trứng, tai vòi, triệt sản)
Phẫu thuật giảm cân (nối tắt, cắt giảm dạ dày – sleeve gastrectomie)
Cắt thận (người cho ++)
Cắt tuyến tiền liệt
Cắt đại tràng
Cắt gan

🡽kháng lực mạch máu phổi và hậu tải thất phải
🡾lưu lượng tưới máu thận (với 🡾 nước tiểu)
🡾lưu lượng mạch máu mạc treo (≈30%)
🡽lưu lượng máu não; 🡽Áp lực nội sọ và áp lực nội nhãn
Nhịp tim chậm: 🡽trương lực vagal khi bơm hơi vào phúc mạc
 nếu suy tim
Đổ đầy mạch máu trước khi bơm hơi
Bơm CO2 chậm
Giới hạn áp lực bơm hơi < 15 mmHg
Thuốc phiện để 🡾kháng lực ngoại biên
Vai trò của tư thế
- Trendelenburg:
  - tạo thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch từ chi dưới
  - giảm tác dụng của bơm hơi vào phúc mạc
  - làm tăng áp lực nội sọ và nội nhãn
- Đầu cao (Proclive):
  - làm nặng việc giảm hồi lưu tĩnh mạch và giảm cung
    lượng tim
Vai trò của khí bơm vào ổ bụng
- Hấp thu toàn thân (🡽PaCO2)
- Các tác dụng trực tiếp và gián tiếp (kích thích giao cảm)
- Duy trì cung lượng tim tốt hơn các khí khác

Vai trò của tư thế
- Trendelenburg tăng tác dụng của bơm hơi vào phúc mạc
- Đầu cao (Proclive) hạn chế 1 phần tác dụng của bơm hơi vào
  phúc mạc
- Nguy cơ ống NKQ lọt vào phế quản 1 bên
Vai trò của CO2 hấp thu = tăng thán
- Ngoài phúc mạc > trong phúc mạc
- 🡽PaCO2 từ 20 đến 30%
- phụ thuộc áp lực bơm hơi; áp lực bình nguyên 15-30 phút
- kiểm soát bằng cách 🡽 tăng thông khí phế nang
Các thay đổi khi đo CO2 : bình thường

Thuyên tắc khí xử trí
- Nếu đơn giản 🡽 EtCO2 : ngưng bơm khí
- Nếu 🡾 EtCO2 , tụt huyết áp nặng, thiếu Oxy máu ngưng bơm khí O2 100% trendelenburg + nghiêng trái hồi sức (inotropes, xoa bóp tim ngoài lồng ngực) hút bọt khí qua cathéter trung tâm
Tràn khí dưới da
- Thường gặp (2%)
- 🡽 EtCO2 kéo dài
- Chẩn đoán lâm sàng
- Xquang ngực (tràn khí màng phổi?)
- Xử trí: dung nạp hoặc ngưng phẫu thuật
- đặt lại trocart bơm khí
- tái hấp thu trong vài giờ

Tim mạch
- Bệnh mạch vành, suy tim, bệnh van tim (2 lá)
- Đánh giá dự trữ tim (thích ứng với các tác động huyết động
  của 🡽 áp lực ổ bụng)
- Áp lực ổ bụng < 12 mmHg, tư thế « hợp lý »
Hô hấp
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khí phế thủng
- Giới hạn áp lực hít vào ( kiểm soát thán khí)

Gây mê toàn diện đặt nội khí quản
Thông khí kiểm soát
- Không có ưu điểm được chứng minh trong chọn lựa kiểu
  thông khí (kiểm soát thể tích hoặc áp lực)
- Áp lực bình nguyên < 30 cmH2O ; Thể tích = 6-8 ml/Kg (cân
  nặng lý tưởng lý thuyết)
- PetCO2 < 40 mmHg
- FiO2 > 94% ; lợi ích của PEP (béo phì++)
Dãn cơ toàn thân
Duy trì mê bằng thuốc mê propofol hay halogénes
N2O bàn cãi
Đánh giá thể tích tuần hoàn đổ đầy mạch máu trước khi
bơm khí
Làm trống dạ dày
Đưa trocart vào với tư thế trung tính
Bơm khí vào phúc mạc chậm và áp lực ổ bụng < 15
mmHg (8-12)
Đầu thấp (Déclive) / đầu cao (proclive) 1 cách từ từ
(15°)
Thủ thuật huy động phế nang
- sau khi xả khí, ngưng tại thì thở ra với PEP = 40 cmH2O trong
  40 giây

Giảm đau đa mô thức
- paracétamol, néfopam, kháng viêm không steroides,
  thuốc phiện
Tê thấm lỗ vào trocart bằng thuốc tê ++
Đau vai
- nếu hơi trong phúc mạc tồn dư khu trú dưới vòm
  hoành
Phòng ngừa buồn nôn – nôn ói sau mổ +++
- dropéridol, dexaméthasone, ondansétron