Vô cảm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng

Tác giả: Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Thị Thanh

Dùng bài giảng của bác sĩ Guillaume Dufour

nhathuocngocanh.com – Để tải file PDF của bài viết Vô cảm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, xin vui lòng click vào link ở đây.

Nội dung

• Giới thiệu
• Các biến đổi huyết động
• Các biến đổi hô hấp
• Phương pháp vô cảm nào

Loại phẫu thuật nào

• Cắt túi mật
• Nội soi ổ bụng chẩn đoán
• Phẫu thuật gấp đáy vị Nissen (Fundoplicature) (trào ngược dạ dày
  thực quản nặng, thoát vị hoành)
• Cắt cơ Heller (bệnh teo thực quản – achalasie œsophage)
• Thoát vị bẹn
• Cắt tuyến thượng thận
• Cắt lách
• Phụ khoa (buồng trứng, tai vòi, triệt sản)
• Phẫu thuật giảm cân (nối tắt, cắt giảm dạ dày – sleeve gastrectomie)
• Cắt thận (người cho ++)
• Cắt tuyến tiền liệt
• Cắt đại tràng
• Cắt gan

Ưu điểm / nhược điểm

• Bóc tách chính xác hơn
• Dễ dàng mở rộng phẫu thuật
• Béo phì
• Liệt ruột 🡾, ăn uống lại sớm
• Đau sau mổ 🡾
• Xẹp phổi 🡾
• Ít biến chứng
• Thời gian nằm viện ngắn
• Sớm hoạt động trở lại
• Thẩm mỹ
• Thời gian phẫu thuật
• Chi phí
• Các tác dụng sinh lý của việc bơm hơi vào phúc mạc và tư thế

Các biến đổi huyết động

• Vai trò của bơm hơi vào phúc mạc
• Vai trò của tư thế
• Vai trò của CO2 hấp thu

• 🡽kháng lực mạch máu phổi và hậu tải thất phải
• 🡾lưu lượng tưới máu thận (với 🡾 nước tiểu)
• 🡾lưu lượng mạch máu mạc treo (≈30%)
• 🡽lưu lượng máu não; 🡽Áp lực nội sọ và áp lực nội nhãn
• Nhịp tim chậm: 🡽trương lực vagal khi bơm hơi vào phúc mạc
•  nếu suy tim
• Đổ đầy mạch máu trước khi bơm hơi
• Bơm CO2 chậm
• Giới hạn áp lực bơm hơi < 15 mmHg
• Thuốc phiện để 🡾kháng lực ngoại biên
• Vai trò của tư thế
  • Trendelenburg:
    • tạo thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch từ chi dưới
    • giảm tác dụng của bơm hơi vào phúc mạc
    • làm tăng áp lực nội sọ và nội nhãn
  • Đầu cao (Proclive):
    • làm nặng việc giảm hồi lưu tĩnh mạch và giảm cung
      lượng tim
• Vai trò của khí bơm vào ổ bụng
  • Hấp thu toàn thân (🡽PaCO2)
  • Các tác dụng trực tiếp và gián tiếp (kích thích giao cảm)
  • Duy trì cung lượng tim tốt hơn các khí khác

Các biến đổi hô hấp

• Vai trò của bơm hơi vào phúc mạc
• Vai trò của tư thế
• Vai trò của CO2 hấp thu

Các biến đổi hô hấp liên quan đến bơm hơi vào phúc mạc

• 🡾 đàn hồi lồng ngực (30 đến 50%)
  • Với 🡽 áp lực đường thở trên
• Biến đổi tỷ số thông khí/tưới máu Va/Q
  • Tăng các tác dụng của gây mê
  • 🡾 dung tích cặn chức năng (CRF)
  • Xẹp phổi
  • Hiệu ứng shunt với giảm O2 máu
  • Lợi ích của PEEP

Các biến đổi hô hấp

• Vai trò của tư thế
  • Trendelenburg tăng tác dụng của bơm hơi vào phúc mạc
  • Đầu cao (Proclive) hạn chế 1 phần tác dụng của bơm hơi vào
    phúc mạc
  • Nguy cơ ống NKQ lọt vào phế quản 1 bên
• Vai trò của CO2 hấp thu = tăng thán
  • Ngoài phúc mạc > trong phúc mạc
  • 🡽PaCO2 từ 20 đến 30%
  • phụ thuộc áp lực bơm hơi; áp lực bình nguyên 15-30 phút
  • kiểm soát bằng cách 🡽 tăng thông khí phế nang
• Các thay đổi khi đo CO2 : bình thường

Biến chứng

• Thuyên tắc khí
• Hiếm nhưng 30% tử vong
• Thường gặp khi bắt đầu
• Thâm nhập vào mạch máu hoặc tạng
• Hậu quả: 🡽 EtCO2 cho đến ngưng tuần hoàn
• Thuyên tắc toàn thân nếu mở shunt phải – trái

• Thuyên tắc khí xử trí
  • Nếu đơn giản 🡽 EtCO2 : ngưng bơm khí
  • Nếu 🡾 EtCO2 , tụt huyết áp nặng, thiếu Oxy máu ngưng bơm khí O2 100% trendelenburg + nghiêng trái hồi sức (inotropes, xoa bóp tim ngoài lồng ngực) hút bọt khí qua cathéter trung tâm
• Tràn khí dưới da
  • Thường gặp (2%)
  • 🡽 EtCO2 kéo dài
  • Chẩn đoán lâm sàng
  • Xquang ngực (tràn khí màng phổi?)
  • Xử trí: dung nạp hoặc ngưng phẫu thuật
  • đặt lại trocart bơm khí
  • tái hấp thu trong vài giờ

Vô cảm cho nội soi ổ bụng

Đánh giá trước mổ

• Tim mạch
  • Bệnh mạch vành, suy tim, bệnh van tim (2 lá)
  • Đánh giá dự trữ tim (thích ứng với các tác động huyết động
    của 🡽 áp lực ổ bụng)
  • Áp lực ổ bụng < 12 mmHg, tư thế « hợp lý »
• Hô hấp
  • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khí phế thủng
  • Giới hạn áp lực hít vào ( kiểm soát thán khí)

Chống chỉ định

• Tuyệt đối
  • Sốc
  • Suy tim hoặc suy hô hấp mất bù
  • Tăng áp lực nội sọ cấp
• Tương đối
  • bệnh van tim
  • bóng khí phế thủng
  • shunt não thất – phúc mạc

Kỹ thuật

• Gây mê toàn diện đặt nội khí quản
• Thông khí kiểm soát
  • Không có ưu điểm được chứng minh trong chọn lựa kiểu
    thông khí (kiểm soát thể tích hoặc áp lực)
  • Áp lực bình nguyên < 30 cmH2O ; Thể tích = 6-8 ml/Kg (cân
    nặng lý tưởng lý thuyết)
  • PetCO2 < 40 mmHg
  • FiO2 > 94% ; lợi ích của PEP (béo phì++)
• Dãn cơ toàn thân
• Duy trì mê bằng thuốc mê propofol hay halogénes
• N2O bàn cãi
• Đánh giá thể tích tuần hoàn đổ đầy mạch máu trước khi
  bơm khí
• Làm trống dạ dày
• Đưa trocart vào với tư thế trung tính
• Bơm khí vào phúc mạc chậm và áp lực ổ bụng < 15
  mmHg (8-12)
• Đầu thấp (Déclive) / đầu cao (proclive) 1 cách từ từ
  (15°)
• Thủ thuật huy động phế nang
  • sau khi xả khí, ngưng tại thì thở ra với PEP = 40 cmH2O trong
    40 giây

Hậu phẫu

• Giảm đau đa mô thức
  • paracétamol, néfopam, kháng viêm không steroides,
    thuốc phiện
• Tê thấm lỗ vào trocart bằng thuốc tê ++
• Đau vai
  • nếu hơi trong phúc mạc tồn dư khu trú dưới vòm
    hoành
• Phòng ngừa buồn nôn – nôn ói sau mổ +++
  • dropéridol, dexaméthasone, ondansétron