VIÊM TEO DẠ DÀY: CHẨN ĐOÁN, QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI – Hội tiêu hoá Hoa Kỳ

Bài viết VIÊM TEO DẠ DÀY: CHẨN ĐOÁN, QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI – Hội tiêu hoá Hoa Kỳ viêm teo dạ dày

Lượt dịch: Bs Huỳnh Văn Trung – Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

CÁC ĐỒNG THUẬN ĐÁNG CHÚ Ý VỀ VIÊM TEO DẠ DÀY

• Viêm teo dạ dày được định nghĩa là tình trạng mất các tuyến dạ dày, kèm hay không kèm chuyển sản ruột, chủ yếu do nhiễm H.pylori và bệnh lý tự miễn (0.5%-2%), các yếu tố nguy cơ khác như lớn tuổi, hút thuốc lá, ăn mặn, trào ngược dịch mật. Chẩn đoán viêm teo dạ dày được khẳng định bởi kết quả mô học.
• Sự hiện diện chuyển sản ruột trên kết quả mô học luôn gợi ý chẩn đoán viêm teo dạ dày.
• Đặc điểm điển hình viêm teo dạ dày trên hình ảnh nội soi như: niêm mạc nhợt nhạt, tăng khả năng quan sát mạch máu do lớp niêm mạc dạ dày mỏng, mất nếp gấp thảm dạ dày, nếu có chuyển sản ruột có thể ghi nhận hình ảnh viền xanh nhạt (LBC – light blue crest) hoặc thảm trắng đục (white opaque fields)
• Khi hình ảnh nội soi ghi nhân viêm teo dạ dày/chuyển sản ruột, bác sĩ nội soi sẽ đánh giá mức độ cũng như sinh thiết nhằm khẳng định kết quả mô học và đánh giá nguy cơ
• Khi kết quả mô học phù hợp viêm teo dạ dày tự miễn => đánh giá thêm về kháng thể kháng tế bào thành, kháng thể kháng yếu tố nội tại nhằm hỗ trợ chẩn đoán. Tình trạng thiếu máu do thiếu vitamin B12, thiếu sắt, bệnh lý tự miễn nhất là viêm giáp tự miễn cũng được đánh giá.
• Tất cả bệnh nhân viêm teo dạ dày sẽ được đánh giá và tiệt trừ nếu nhiễm H.pylori
• Khoảng thời gian tối ưu nội soi theo dõi ở bệnh nhân viêm teo dạ dày không xác định rỏ ràng, tuỳ theo từng cơ địa, vùng miền dịch tễ, yếu tố nguy cơ kèm theo.
• Bệnh nhân viêm dạ dày tự miễn sẽ được tầm soát u thần kinh nội tiết type 1 qua nội soi. Các u thần kinh nội tiết nhỏ sẽ được cắt qua nội soi, sau đó nội soi theo dõi mỗi 1-2 năm tuỳ thuộc mức độ nặng

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc viêm teo dạ dày ước tính lên tới 15% ở dân số Hoa Kỳ và có thể cao hơn nữa ở những quần thể có tỷ lệ nhiễm H.pylori cơ bản cao hoặc tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến dạ dày, chẳng hạn như các nhóm chủng tộc/dân tộc thiểu số không phải da trắng và những người nhập cư thế hệ đầu từ các quốc gia có nguy cơ cao.

Viêm teo dạ dày thường không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng không đặc hiệu. Ngoài ra, báo cáo không nhất quán về mô bệnh học của viêm teo dạ dày góp phần vào việc chẩn đoán sai tình trạng này. Dựa trên một phân tích tổng hợp, tỷ lệ mắc viêm teo dạ dày ở bệnh nhân nhiễm H.pylori là 5,0 (khoảng tin cậy 95%, 3,1–8,3) và tỷ lệ mắc viêm teo dạ dày rất thấp (<1% hàng năm) ở bệnh nhân không nhiễm H.pylori. Điều này cho thấy mối quan hệ chặt chẽ giữa H pylori và viêm teo dạ dày. Các yếu tố nguy cơ khác đối với viêm teo dạ dày bao gồm tuổi tác, sử dụng thuốc lá, chế độ ăn nhiều muối và trào ngược axit mãn tính.

Viêm dạ dày tự miễn ít phổ biến hơn đáng kể so với viêm teo dạ dày liên quan đến H pylori. Tỷ lệ mắc bệnh viêm dạ dày tự miễn ước tính khoảng 0,5%–2%. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi và sự hiện diện của các bệnh tự miễn khác (ví dụ bệnh tuyến giáp tự miễn và đái tháo đường týp 1). Ví dụ, người ta ước tính có tới 1/3 số bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp tự miễn có viêm dạ dày tự miễn. Phụ nữ có tỷ lệ mắc  viêm dạ dày tự miễn cao hơn nam giới. Trái ngược hoàn toàn với viêm teo dạ dày, sự khác biệt về chủng tộc và sắc tộc không nổi bật ở  viêm dạ dày tự miễn

==> Xem thêm: ÁP XE GAN: CĂN NGUYÊN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM TEO DẠ DÀY

Cơ chế bệnh sinh của viêm teo dạ dày liên quan đến sự tương tác giữa các yếu tố quyết định môi trường và di truyền ở một mức độ khác nhau tùy thuộc vào tác nhân chính, cụ thể là nhiễm H.pylori và khả năng tự miễn dịch. Ở một số cá nhân, viêm dạ dày H.pylori mạn tính có thể tiến triển đến teo (mất các tuyến dạ dày) có hoặc không có sự thay thế bằng biểu mô dị sản. Trong viêm dạ dày tự miễn, các tự kháng thể chống lại tế bào thành và yếu tố nội tại cùng với sự phá hủy niêm mạc tiết axit dạ dày qua trung gian tế bào T dẫn đến mô hình đặc trưng của teo cơ thể chiếm ưu thế với sự bảo tồn hang vị giúp phân biệt viêm dạ dày tự miễn với Hp viêm teo dạ dày. Bất kể nguyên nhân là gì, chẩn đoán viêm teo dạ dày phải được xác nhận bằng mô bệnh học.

Viêm teo dạ dày là một quá trình diễn ra chậm, trong đó sau nhiều năm viêm niêm mạc, các tuyến dạ dày giảm dần kích thước và có thể biến mất hoàn toàn. Các tuyến có thể được thay thế bằng mô liên kết (teo không dị sản, thường được gọi là teo) hoặc bằng một loại biểu mô khác (teo dị sản, tức là dị sản IM hoặc giả môn vị). IM là biểu hiện mô bệnh học được chẩn đoán thường xuyên nhất của viêm teo dạ dày.

Trong Hp Viêm teo dạ dày, các thay đổi teo phát sinh ban đầu ở vùng incisura và niêm mạc chuyển tiếp trước dưới dạng các ổ nhỏ bị mất các tuyến và IM. Theo thời gian, các ổ này kết hợp lại tạo thành các mảng niêm mạc teo/dị sản lớn hơn dọc theo bờ cong nhỏ và hang vị, và cuối cùng lan đến thân vị/tủy, sau đó là mất độ axit dạ dày. Trong viêm dạ dày tự miễn, biểu hiện mô học điển hình là viêm teo dạ dày chiếm ưu thế trong cơ thể, với sự phá hủy các tuyến tiết oxy riêng lẻ bởi các tế bào lympho. Trong cả hai tình trạng, có thể mất dần các tuyến tiết axit, và tuyến giả môn vị và IM ngày càng nổi bật. Tăng sản ECL và NET dạ dày loại 1 có thể phát triển, cho thấy tình trạng tăng gastrin trong máu. Nếu thấy teo hang vị trong viêm dạ dày tự miễn, nên xem xét đồng thời bị Hp viêm teo dạ dày. Nếu vị trí giải phẫu của sinh thiết không chắc chắn, các vết nhuộm đặc biệt (ví dụ, gastrin (antrum), pepsinogen I (corpus)) có thể phân biệt giữa niêm mạc hang vị và dị sản giả môn vị, điều này có thể tránh được nếu các mẫu sinh thiết được đặt trong các lọ đựng mẫu riêng biệt theo quy trình Sydney cập nhật.

Trong thực hành lâm sàng, khả năng báo cáo viêm teo dạ dày phụ thuộc vào việc trình bày các mẫu sinh thiết hang vị trong các lọ riêng biệt và hướng chính xác của mẫu vật trong quá trình nhúng parafin. Đáng chú ý, IM dạ dày có thể được xác định dễ dàng bất kể độ dày niêm mạc của mẫu sinh thiết và hướng.

Mức độ nghiêm trọng và sự phân bố của các tổn thương teo là những yếu tố quyết định rõ ràng về nguy cơ ung thư dạ dày. Dựa vào 2 hệ thống phân loại có thể đánh giá rủi ro: Liên kết hoạt động để đánh giá viêm dạ dày (OLGA) và Liên kết hoạt động để đánh giá dị sản đường ruột (OLGIM)

CHẨN ĐOÁN VIÊM TEO DẠ DÀY

NỘI SOI

Nội soi cũng khó có thể phát hiện viêm teo dạ dày. Bác sĩ nội soi nên thực hiện kiểm tra chất lượng cao theo cách tiếp cận có hệ thống để tối đa hóa hiệu quả chẩn đoán. Đầu tiên, bác sĩ nội soi phải đảm bảo hình ảnh niêm mạc tốt, cần phải bơm đủ không khí và làm sạch niêm mạc, đồng thời nên dành đủ thời gian để kiểm tra cẩn thận niêm mạc dạ dày. Các chất khử bọt và làm tan chất nhầy, chẳng hạn như simethicone và 1% N-acetylcystein, có thể được xem xét vì chỉ rửa bằng nước có thể không đủ để rửa niêm mạc. Toàn bộ lòng dạ dày nên được kiểm tra hình dáng tổng thể của niêm mạc, bao gồm màu sắc và kết cấu, sự xuất hiện của các mạch máu dưới niêm mạc và cấu trúc của các nếp nhăn dạ dày, sau đó là kiểm tra mục tiêu các bất thường khu trú bằng cách sử dụng nội soi ánh sáng trắng độ phân giải cao. (HD-WLE) hoặc các kỹ thuật nâng cao hình ảnh, chẳng hạn như hình ảnh băng hẹp (NBI).

Hình ảnh nội soi viêm teo dạ dày

Trước đây, tình trạng teo thường bắt đầu ở hang vị dạ dày và lan rộng về phía gần, và có thể ảnh hưởng đến toàn bộ dạ dày trong những trường hợp nặng. Năm 1969, Kimura và Takemoto đề xuất một hệ thống phân loại viêm teo dạ dày dựa trên phạm vi ranh giới teo. Trong hệ thống này, teo dạ dày được phân loại thành loại đóng (C) hoặc hở (O), mỗi loại có một mức độ dựa trên mức độ rộng của bờ teo. Nhiều báo cáo đã chứng minh một cách nhất quán rằng teo dạ dày nặng hoặc rộng (loại O2–O3) có nguy cơ tích lũy ung thư dạ dày cao hơn đáng kể so với teo dạ dày nhẹ (loại C1–C2).

SINH THIẾT

Tại Hoa Kỳ, chẩn đoán viêm teo dạ dày đòi hỏi phải xác nhận mô bệnh học. Phương pháp sinh thiết có độ nhạy gần 100% trong việc xác định vi khuẩn H pylori. Quy trình yêu cầu 5 mẫu sinh thiết dạ dày, phải được đặt trong các lọ có nhãn riêng: 2 mẫu từ hang vị dọc theo bờ cong nhỏ và lớn, cách môn vị 2–3 cm; 2 mẫu từ thân vị (bao gồm 1 từ phần cong nhỏ cách tâm vị 4 cm và một từ phần giữa của phần cong lớn của thân dạ dày cách tâm vị 8 cm) và 1 mẫu từ phần góc của incisura. Sinh thiết mục tiêu phải được lấy từ bất kỳ dấu hiệu bất thường nào có thể nhìn thấy được ở niêm mạc và đặt vào lọ đựng mẫu có dán nhãn thích hợp.

==>>Xem thêm: NEW 2024: QUẢN LÝ BÁNG BỤNG DO NGUYÊN NHÂN ÁC TÍNH

XÉT NGHIỆM HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN VIÊM TEO DẠ DÀY

• Serum pepsinogens (PGs) đánh giá tình trạng chức năng và hình thái của niêm mạc dạ dày, thường hữu ích ở bệnh nhân viêm teo dạ dày tiến triển nặng
• Tế bào chính và tế bào cổ tuyến ở thân vị và đáy vị bài tiết cả PG I và PG II, PG II còn được bài tiết bởi tế bào tuyến môn vị và tuyến Brunner dạ dày.
• Ở khu vực Đông Á có tần suất ung thư dạ dày cao nhất thế giới, với PG I (<70 mg/L) và PG I:II ratio có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho teo thân vị dạ dày nặng.
• Bệnh nhân với kết quả mô học phù hợp viêm teo dạ dày tự miễn => đánh giá kháng thể kháng tế bào thành (parietal cell antibodies (PCAs) và kháng thể kháng yếu tố nội tại (intrinsic factor antibodies (IFA) nhằm hỗ trợ chẩn đoán.
• Kháng thể kháng tế bào thành PCAs là dấu chỉ điểm sinh học có độ nhạy cao nhất cho viêm teo dạ dày tự miễn, tuy nhiên có thể dương tính giả ở bệnh nhân nhiễm H.pylori hoặc bệnh lý tự miễn khác
• Kháng thể kháng yếu tố nội tại IFA có độ nhạy thấp hơn (<30%) nhưng độ đặc hiệu cao và thường dương tính trong giai đoạn muộn.

QUẢN LÝ U THẦN KINH NỘI TIẾT DẠ DÀY

• U thần kinh nội tiết (NET) kết hợp viêm teo dạ dày chiếm # 80-90% tổng số NET dạ dày, hầu hết NET type 1. NET nhỏ thường phát hiện tình cờ qua nội soi và không triệu chứng. NET nhỏ thường <10mm, hay gặp ở thân vị và đáy vị dạ dày.
• NET trên hình ảnh nội soi như một tổn thương dạng polyp có màu vàng hay đỏ nhạt trên HD-WLE (high-definition white-light endoscopy). (Figure 2H–I).
• Tiên lượng NET dựa vào kích thước, độ sâu xâm lấn của khối u, hoạt động phân bào của khối u (mitotic activity of the tumor).
• Tỉ lệ di căn <10% ở NET dạ dày với d <=2 cm,  nhưng xấp xỉ 20% với NET >2cm.
• NET dạ dày <1cm thường được loại bỏ qua nội soi. Khoảng thời gian nội soi theo dõi sau cắt NET <1 cm khoảng 1-2 năm
• NET dạ dày >1-2cm => xem xét siêu âm ngã nội soi nhằm đánh giá độ sâu xâm lấn của khối u và sự hiện diện của di căn tại chỗ.
• Can thiệp phẫu thuật cắt bỏ thích hợp cho các khối u NET >2 cm, có xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc hoặc có bằng chứng di căn hạch.

QUẢN LÝ TÌNH TRẠNG ĐỒNG MẮC Ở BỆNH NHÂN VIÊM TEO DẠ DÀY

• Bệnh nhân viêm teo dạ dày ưu thế thân vị, bất chấp nguyên nhân, đều có nguy cơ cao thiếu sắt và vitamin B12 do dạ dày giảm sản xuất axid và yếu tố nội tại
• Thiếu sắt gặp khoảng 50% các báo cáo ở bệnh nhân viêm teo dạ dày ưu thế thân vị, thường xuất hiện sớm hơn thiếu vitamin B12.
• Có mối liên quan giữa viêm teo dạ daỳ tự miễn với các bệnh lý tự miễn khác như: bệnh tuyến giáp tự miễn, đái tháo đường type 1, Addison’s disease

KẾT LUẬN

Bệnh nhân mắc viêm teo dạ dày nặng nên được xem xét theo dõi nội soi nhằm mục đích phát hiện sớm ung thư dạ dày và có thể yêu cầu cân nhắc quản lý bổ sung, bao gồm chú ý đến tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng, đặc biệt là thiếu sắt và vitamin B12. Cần có những nỗ lực phối hợp giữa bác sĩ tiêu hóa và bệnh lý học để cải thiện chẩn đoán và mô tả đặc điểm của viêm teo dạ dày. Ngoài ra, cũng cần có những nỗ lực hợp tác, đặc biệt là dưới hình thức thử nghiệm lâm sàng so sánh ở dân số Hoa Kỳ, để tinh chỉnh các thuật toán phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa các chiến lược giám sát cho bệnh nhân mắc viêm teo dạ dày.

Nguồn tham khảo

Shailja C. Shah (25/8/2021), AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review, www.gastrojournal.org, Truy cập ngày 31/5/2024.