Bệnh hô hấp, Kỹ thuật y khoa
TRIỆU CHỨNG HỌC XQUANG NGỰC TRONG BỆNH PHỔI
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 22 phút đọc
Th5
Bài viết TRIỆU CHỨNG HỌC XQUANG NGỰC TRONG BỆNH PHỔI – Tải file PDF Tại đây
Tác giả: TS. BS. NGUYỄN VĂN THÀNH – Giảng viên, ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHÁI NIỆM CƠ BẢN
HÌNH ẢNH – MÔ TẢ VÀ Ý NGHĨA
Triệu chứng Hình ảnh học (Imagery) là triệu chứng mô tả, không nên ám chỉ bệnh lý khi chưa kết hợp với các yếu tố triệu chứng học khác để suy diễn căn nguyên.
Phân tích triệu chứng hình ảnh học cần liên hệ với đặc điểm bệnh học (pathology) và giải phẫu học (anatomy) để giải thích hình ảnh.
Nên sử dụng thuật ngữ đã “quốc tế hóa” và xem đó là chuẩn mà không tùy tiện đặt ra các thuật ngữ mới, nhất là khi đã có thuật ngữ phổ biến được sử dụng.
Xquang là ngành hình ảnh học y học.
Gọi là Xquang ngực mà không gọi là Xquang tim-phổi
HÌNH ẢNH VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TỔN THƯƠNG LIÊN QUAN
TƯ THẾ CHỤP
-ngực, lớn hơn 2:1 và đường bờ ngoài tim mờ hơn
1, Khí quản; 2, carina; 3, phế quản gốc bên phải; 4, phế quản gốc bên trái; 5, tâm nhĩ phải; 6, tâm thất trái; 7, động mạch phổi trái; 8, quai động mạch chủ; 9, cơ hoành; 10, góc sườn hoành; 11, bóng vú; 12, túi hơi dạ dày; 13, xương đòn; 14, xương sườn.
1, chuôi xương ức; 2, xương ức; 3, bóng tim; 4, khoảng sáng sau ức; 5, khí quản; 6, phế quản gốc; 7, cung động mạch chủ
(lên và xuống); 8, xương bả vai; 9, cột sống; 10, cơ hoành; 11, bóng vú.
RÃNH LIÊN THÙY VÀ THÙY PHỔI
HÌNH MỜ BẤT THƯỜNG Ở PHỔI
Các bất thường về phổi chủ yếu biểu hiện dưới dạng các vùng tăng đậm độ (mờ), có thể chia thành các dạng sau:
o Đông đặc
o Xẹp phổi
o Nốt (<3 cm) hoặc Khối (≥3 cm) – đơn độc hoặc nhiều,
o Dạng mô kẽ (vệt, lưới).
Bất thường dạng tăng sáng ít gặp hơn (khí phế thũng, kén khí, bóng khí, tràn khí màng phổi)
DẤU HIỆU VÀ HÌNH ẢNH MỜ
DẤU HIỆU BÓNG (SILHOUETTE SIGN)
Nguyên lý
Hai môi trường cản tia dạng nước ở cùng mặt phẳng thì xóa ranh giới
Hai môi trường cản tia dạng nước gần nhau mà không xóa ranh giới thì không cùng mặt phẳng
DẤU HIỆU (SIGN) VÀ HÌNH ẢNH (PATTERN)
Vệt sáng phế quản (mầu đen) trên nền nhu mô phổi đông đặc (mầu trắng). Ý nghĩa của hình ảnh là nhu mô phổi xung quanh phế quản đã chuyển từ cản tia dạng khí sang cản tia dạng nước.
CT scan của một bệnh nhân bị aspergillosis phổi. Tổn thương hoại tử và tạo hang (mũi tên trắng) ở thùy trên trái. Không khí lấp đầy lỗ hổng trông giống như cái bóng của trăng lưỡi liềm.
(mũi tên trắng) là hình ảnh một vùng mờ dạng kính mờ được bao quanh bằng viền mờ dạng đông đặc. Thường thấy ở những bệnh nhân COP (Cryptogenic Organizing Pneumonia), cũng đã được gọi là “dấu hiệu vầng hào quang ngược”.
Xơ quanh tiểu thuỳ ở bệnh nhân COP, xuất hiện dưới dạng mờ đông đặc dạng vệt hình vòm. Đây là tổn thương mô kẽ quanh tiểu thùy phổi cấp 2 (mũi tên)
Dấu hiệu vòng mờ (trắng) do quá phát tế bào quanh một nhánh phế quản (gặp trong bệnh mô bào Langerhans – Langerhans Cell histiocytosis hoặc adenocarcinoma). Hình ảnh giống bánh vòng làm bằng ngũ cốc thường dùng để điểm tâm sáng.
Hình ảnh mờ dạng kính mờ của phổi với sự chồng lên mờ dạng lưới do dầy vách liên tiểu thùy. Hình ảnh phổi một bệnh nhân bị nhiễm P.jirovecii. Hình ảnh này cũng có thể thấy với các bệnh phổi khác như proteinosis phế nang, ARDS, viêm phổi do thuốc, v.v.)
Hình CT (a) cho thấy khối đông đặc tròn (dấu hoa thị đen) và mạch máu và phế quản bị kéo căng hướng về rốn phổi (mũi tên trắng): tạo ra hình ảnh kiểu “đuôi sao chổi” ở rìa của một tổn thương hình tròn gợi ý sự hiện diện của xẹp phổi dạng tròn. Trên hình CT (b,cửa sổ trung thất), màng phổi dầy vôi hóa tăng xác định khả năng này (đầu mũi tên trắng)
Hình vệt khí quản tăng tương phản trên nền nhu mô phổi giảm sáng kiểu kính mờ (mũi tên trắng) là dấu hiệu phế quản rất hữu ích để nhận biết nhiễm trùng phổi do Pneumocystis jirovecii.
Xquang ngực nghiêng (mũi tên trắng) thể hiện rõ ràng sự hiện diện của một vòng cản quang màu trắng ở rốn phổi, thể hiện sự phì đại các hạch bạch huyết ở vùng rốn phổi và dưới carina, nằm xung quanh phế quản trung gian với hình dạng bình thường của động mạch phổi và cung động mạch chủ ở phía trước và phía trên. Hình tổn thương này giống như hình dạng của một chiếc bánh rán, gợi ý của bệnh hạch bạch huyết trong trường hợp bệnh lao.
Một lớp ở ngoại vi của một hạch bạch huyết sưng to và vôi hóa (đầu mũi tên trắng) trên bệnh nhân bệnh bụi phổi silic. Hình ảnh này là dấu hiệu không đặc hiệu của bệnh bụi phổi silic vì cũng có thể gặp trong các bệnh khác như bệnh sacoit, bệnh bụi phổi, xơ cứng bì, amyloidosis, ung thư hạch sau xạ trị, bệnh nấm blastomycosis, histoplasmosis
Dấu hiệu mạch nuôi dưỡng bao gồm một mạch riêng biệt dẫn trực tiếp đến một nốt hoặc một khối. Dấu hiệu này chỉ ra rằng tổn thương có nguồn gốc từ máu hoặc quá trình bệnh xảy ra gần các mạch phổi nhỏ.
Phế quản phồng căng lên với chất nhầy, mảnh vụn tế bào, bạch cầu ái toan và sợi nấm tạo ra các khối mờ đục hình ống hoặc khối, như đã thấy ở cả hai thùy dưới (mũi tên). Cũng được thấy trong giãn phế quản lan tỏa liên quan đến xơ nang. B: CT scan
của một bệnh nhân cho thấy phế quản trung tâm bị giãn phồng (mũi tên).
Ở một bệnh nhân trẻ tuổi bị xơ hóa nang (CF), giãn phế quản (lòng chứa khí-dịch) với hình mạch máu phổi cùng cấp tạo hình ảnh gọi là dấu nhẫn signet
Vô số mờ dạng nốt lan tỏa toàn bộ nhu mô phổi hai bên ở một bệnh nhân di căn từ ung thư thận.
Xuất hiện đường ranh giới giữa tim và bờ trên gan (bình thường không thấy – theo nguyên lý dấu hiệu bóng). Đây là dấu hiệu
tràn khí trung thất. Khí trong trung thất cũng được nhìn thấy ở vùng cổ hai bên
X-quang AP của tràn khí màng phổi, trung thất sau tai nạn chấn thương ngực. Góc sườn- hoành phải rộng và sâu (mũi tên) là hình ảnh của tràn khí màng phổi chụp tư thế nằm.
Xquang AP trên bệnh nhân đa chấn thương. Hình ảnh xẹp phổi và rơi xuống do gãy phế quản gốc phải mà không phải là tràn khí
màng phổi
(Hình trái) X-quang ngực PA của bệnh nhân adenocarcinoma thùy trên phải. Khối u nội lòng phế quản gây xẹp thùy trên bên phải và di lệch lên trên của rãnh liên thùy nhỏ (mũi tên liền nét). Khối u tạo ra một bờ lồi về phía phổi ở rốn phổi phải (mũi tên nét đứt). Ranh giới ngoài của xẹp phổi phía trên và khối u phía dưới tạo thành chữ S ngược. Lưu ý độ cao của nửa cơ hoành bên phải, một dấu hiệu khác của giảm thể tích thùy trên bên phải. (Hình phải) CT ngực cho thấy khối u bao bọc và làm tắc lòng phế quản thùy trên bên phải (mũi tên liền nét) và xẹp thùy trên bên phải, với rãnh liên thùy nhỏ dịch chuyển lên trên và vào giữa (mũi tên không liền nét) cũng tạo thành hình ảnh chữ S ngược.
CT cho thấy sự đông đặc dạng nốt kết hợp với quầng GGO ở cả hai đỉnh (mũi tên) do aspergillosis phổi xâm lấn. Quầng sáng này đại diện cho xuất huyết và, khi nhìn thấy ở bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu, rất gợi ý chẩn đoán nhiễm aspergillosis phổi xâm lấn.
Có sự hiện diện của các nhánh phế quản dày lên trên phim X quang (màu đen đầu mũi tên trong a và b). Đây là hình ảnh các nhánh phế quản có thành bị dày lên và giãn phế quản hình trụ.
Tổn thương tân sinh nhu mô cho thấy bờ ngoài có gai và không đều, giống như hình ảnh tia nắng mặt trời. Đây là các mạch máu
bị biến dạng và/hoặc thành dầy lên do hiện tượng xâm lấn ác tính quanh u phổi.
Hình mời chia nhánh theo kiểu càng cây có đính các hình mờ tròn bên cạnh giống như cành cây mọc chồi. Đây là hình ảnh các tiêu phế quản dãn, lòng chứa dịch nhầy trên hình cắt dọc và cắt ngang
Hình phổi trên một bệnh nhân bị viêm phổi kẽ (UIP Usual interstitial pneumonia ). Hình ảnh X-quang đặc trưng bởi giãn phế quản do lực kéo, mờ nhu mô phổi dạng tổ ong và dạng lưới. Thường dễ nhận biết ở vùng đáy và vùng dưới màng phổi.
Hình ành bất thường của bề mặt màng phổi do xơ hóa (mũi tên trắng) trong UIP. Trong trường hợp bệnh kẽ, tổn thương xơ hóa, dày mô kẽ với co rút khu trú của nhu mô phổi có thể phát triển và làm biến đổi hình ảnh bề mặt phổi cũng như làm thay đổi vị trí và hình ảnh mạch máu, phế quản, màng phổi tạng. Bề mặt lởm chởm và hình mờ dạng vệt xâm lấn vào nhu mô phổi giống như sóng biển đánh vào bờ đá lởm chởm.
Các vùng phổi có tỷ trọng không đồng nhất tạo thành một “mô hình khảm” đôi khi thấy được trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc CT độ phân giải cao (HRCT). Mô hình khảm của phổi trên CT này là một phát hiện không đặc hiệu có thể phản ánh sự hiện diện của bệnh mạch máu, bất thường đường thở, hoặc thâm nhiễm kẽ kết hợp mờ kiểu kính mờ. Hình ảnh này hay gặp trong bệnh lý đường thở nhỏ do hiện tượng khí cạm thì thở ra tạo ra những vùng sáng xen kẽ những vùng mờ. Hình trên là CT ngực của một bệnh nhân hen ở hai thì thở.
Vôi hóa dạng bỏng ngô có thể là gặp trong trường hợp bệnh nhân bị hamartoma (u lành tính) phổi. Cấu trúc trong u đa dạng có thể gồm cả sụn, vôi hóa, tạo nên hình ảnh giống mnhư bỏng ngô (mũi tên).
Hình ảnh mờ đồng nhất sát màng phổi, đáy quay ra ngoài là hình ảnh của một vùng nhồi máu phổi trên một bệnh nhân thuyên tắc phổi, Hình ảnh giống như bướu của con lạc đà.
Dấu hiệu Fleischner” bao gồm một động mạch phổi trung tâm phồng to và các mạch máu phân tán ở bên ngoài (mũi tên trắng trong a, dấu hoa thị ở b). Hình ảnh này thường được thấy trong thuyên tắc huyết khối lớn vào động mạch phổi trung tâm. Mô tả cơ chế hình thành bằng c (trên hình ảnh CT axial của cùng một bệnh nhân, mũi tên trắng)
thường được sử dụng để mô tả các dạng mờ rất nhạt trên CT ngực có độ phân giải cao, mặc dù nó cũng được sử dụng khi mô tả. Xquang ngực. Trong CT, thuật ngữ này đề cập đến một hoặc nhiều vùng tăng đậm độ (tỷ trọng) mà không làm mất hình ảnh mạch máu phổi. Vùng phổi này có mờ hơn, trái ngược với màu phổi bình thường (chứa đầy không khí) trên hình ảnh CT. Hình kính mờ có thể kết hợp với nhiều loại hình ảnh khác. Hình trên là GGO một trường hợp viêm phổi COVID 19.
Hình ảnh móc bờ cơ hoành thường do hiện tượng co kéo (xơ dính, xẹp phổi) nên cần phân tích tổn thương phổi là nguyên nhân. Hình móc bờ cơ hoàng trên bệnh nhân xẹp thùy trên phổi phải (dấu hiệu chữ S ngược)
Đây là tổn thương mô kẽ dạng nốt nhỏ. Hình ảnh trên phim là tổn thương dạng kê (lao lan tràn theo đường máu)
Hình CT của bệnh nhân viêm phổi mô kẽ dạng tổ ong dưới màng phổi.
DẤU HIỆU VÀ HÌNH ẢNH SÁNG
Hình ảnh tạo khoảng trống hoại tử trong một vùng phỗi đông đặc. Tổn thương có thể có đặc điểm mới (hình trái) hay cũ (hình phải). Nhiều loại vi khuẩn có thể tạo nên hình ảnh tổn thương hoại tử.
Tổn thương có thể tạo nhiều hóa hang trên Xquang (a) và CT (b). Đây là dạng tổn thương hay gặp trong viêm phổi do S.aureus
Là những vùng trong phổi bị khí thũng có kích thước trên 1 cm. Hình bóng khí lớn thùy dưới trái.
Hình tăng sáng mất cấu trúc lan tỏa được bao bọc bằng hình mờ mô kẽ quanh tiểu thùy phổi cấp 2 (do tăng tương phản hoặc do dầy mô kẽ)
Hình tăng sáng mất cấu trúc lan tỏa không còn nhìn thấy rõ hình mờ mô kẽ quanh tiểu thùy phổi cấp 2 bao quanh. Có thể
tạo thành những vùng mất cấu trúc lớn (thùy giữa bên phải)
Một vùng ngoại vi (phổi trái) mất cấu trúc, phổi bị co lại, tăng đậm độ. Lưu ý ranh giới giữa hai vùng là màng phổi tạng liên tục
Một vùng phổi tăng sáng, giảm rõ hình ảnh mạch máu trong thuyên tắc huyết khối một nhánh động mạch phổi lớn. Trên
phim thùy trên phổi phải tăng sáng, mất hình mạch máu của tưới máu bình thường.
ĐỌC PHIM XQUANG – KHÁM XQUANG
6 nguyên tắc:
- Kiểm tra thông tin trên phim
- Đánh giá kỹ thuật và tư thế chụp
- Phân tích không bỏ sót
- Sử dụng thuật ngữ mô tả
- Kết hợp lâm sàng và các khảo sát hình ảnh khác
- Theo dõi và so sánh khi cần
CA LÂM SÀNG
Ca 1
Nam 53 tuổi tới phòng khám do đau ngực không đặc hiệu ở bờ trái khoảng khoang liên sườn thứ 5. Các vấn đề y tế khác bao gồm thận đa nang di truyền trên gen trội ở nhiễm sắc thể thường và tăng huyết áp. Anh ta hút thuốc trong 10 năm nhưng đã bỏ 14 năm trước. Anh ta uc>ng rượu không thường xuyên và không dùng chất kích thích. Huyết áp 160/90 mmHg, mạch 90 lần/phút. Thăm khám không thấy bất thường.
Cận lâm sàng: HGB 10.8 g/dL, BC 10.00, Creatinin 1.2 mg/dL, Ure 28 mg/dL, Na 142mEq/L, K 4.2 mEq/L. Xquang ngực thấy tổn thương hình tròn tại vùng phổi trên trái đường kính 1cm có bờ gồ ghề. Tổn thương không liên quan tới màng phổi. Xquang ngực từ 3 năm trước thì bình thường. Bước tiếp theo phù hợp nhất để đánh giá các biểu hiện tại phổi ở
bệnh nhân này là gì?
- Chụp cắt lớp vi tính ngực.
- Nội soi rửa phế quản.
- Sinh thiết tổn thương qua da.
- Đo chức năng hô hấp.
- Chụp lại xquang ngực sau 2 tháng.
Đáp án đúng là A: Nốt tại phổi đơn độc (SPN-Solitary pulmonary nodule) được xác định khi có tổn thương kích thước trên 3cm đường kính và xung quanh là nhu mô phổi. Ngoài ra, không có Tràn dịch màng phổi, hạch hay xẹp phổi đi kèm. SPN thường được vô tình thấy khi chụp xquang ngực và có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Bước đầu tiên là so sánh với hình ảnh xquang trước đó. SPN có kích thước ổn định và mới xuất hiện trong 2-3 năm thì có nguy cơ ung thư thấp và bệnh nhân được đảm bảo mà không cần làm xét nghiệm thêm. Tổn thương dạng kính có nguy cơ ung thư cao hơn và nhiều khả năng cần đánh giá hàng năm dù cho kích thước ổn định.
Tổn thương mới hoặc không ổn định cần theo dõi với nguy cơ ung thư. Công việc chính trong đánh giá SPN là chẩn đoán và điều trị cắt bỏ khối u, để lại phần tổn thương lành tính. Nốt < 0.8cm có bờ mềm mại ít có nguy cơ ác tính, nốt > 2cm đường kính bờ không đều, có rãnh thì nguy cơ K cao. Các yếu tố khác là tuổi và thuốíc lá. Bệnh nhân trên 60 tuổi có nguy cơ ung thư cao. Ngoài ra, những người hút thuốíc thì có nguy cơ ung thư cao.
Bệnh nhân này có SPN mới so với lần chụp xquang trước và cần chụp cắt lớp vi tính ngực để đánh giá nguy cơ ung thư. Chụp CT có thể đặc hiệu hơn với xquang để xác định các dấu hiệu và chỉ ra các nốt nhỏ khác mà có thể do di căn. Nếu dấu hiệu trên phim CT nghi ngờ với ung thư thì cần sinh thiết và phẫu thuật cắt bỏ. Tổn thương ít có khả năng trên CT có thể được đánh giá bằng chụp CT định kỳ 2-3 năm đánh giá sự phát triển của khối u.
Đáp án B: Nội soi phế quản có thể được sử dụng để sinh thiết các tổn thương dễ bị ảnh hưởng (ở trung tâm) nhưng không nhậy như sinh thiết qua da trừ khi tổn thương > 2cm. Nói chung, sinh thiết qua da và phẫu thuật cắt bỏ có giá trị chẩn đoán cao hơn.
Đáp án C: Sinh thiết qua da được khuyên dùng đối với các tổn thương ác tính và ở các bệnh nhân có nghi ngờ ung thư. Nếu dấu hiệu CT thấy nghi ngờ ung thư, thì có thể tiến hành sinh thiết dựa theo CT. Chụp CT ban đầu cũng sẽ giúp đánh giá vị trí tổn thương để giảm nguy cơ tràn khí màng phổi.
Đáp án D: Đo chức năng hô hấp sẽ cung cấp các thông tin về chức năng hô hấp và được chỉ định để theo dõi COPD và ở bệnh nhân ung thư phổi phổi được theo dõi sau phẫu thuật.
Đáp án E: Chụp CT ngực là tốt hơn trong việc phát hiện sự suy giảm hoặc tiến triển của khối u so với xquang (0.5mm-3.5mm) và được sử dùng để theo dõi SPN.
Tổng kết: Đánh gái nốt đơn độc tại phổi trên Xquang ngực bao gồm so sánh với các hình ảnh trước đó; nếu có thể thì theo dõi thường xuyên bằng cắt lớp vi tính ngực. Quyết định theo dõi, sinh thiết hay phẫu thuật là dựa trên kích thước và đặc điểm cũng như tuổi và tiền sử hút thuốc của bệnh nhân
Câu 2
Nữ 35 tuổi trượt chân và tiếp đất bằng một bên người vào 2 ngày trước khi đang leo cầu thang. Kể từ đó, cô ta thấy đau ở vai phải, dùng ibuprofen giúp cải thiện phần nào cơn đau. Cô ta không dùng rượu, thuốc lá. Thăm khám gợi ý bong gân tại vai. Xquang cho thấy vai bình thường và tổn thương hình đồng xu kích thước 1.5cm ở ngoại biên phổi phải với vùng lành ở xung quanh. Bước điều trị phù hợp nhất tiếp theo với tổn thương tại phổi này là gì?
- Hỏi về những kết quả chụp Xquang trước đó để so sánh.
- Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) bằng 18-fluorodeoxyglucose.
- Chỉ định sinh thiết dưới hướng dẫn của CT.
- Chụp CT ngực.
- Tiến hành nội soi phế quản kèm sinh thiết khí quản.
- Phẫu thuật cắt bỏ hạch.
Đáp án đúng là A: Hạch phổi đơn độc (Solitary pulmonary nodule-SPN) được xác định bởi các dấu hiệu đám mờ, kích thước >3cm, nhu mô phổi ở xung quanh. Ngược lại, nó không bắt buộc phải đi kèm với tràn dịch màng phổi, hạch to hoặc xẹp phổi. Đa số các trường hợp phát hiện SPN ngẫu nhiên là lành tính (nhiễm khuẩn tại hạch, u máu). Tuy nhiên, việc phân biệt SPN với các hạch ác tính (ung thư tế bào phếu quản, di cẳn) là quan trọng. Bước đầu tiên để đánh giá SPN là so sánh với các hình ảnh xquang trước đó. Nếu có tổn thương trước đó thấy trên xquang và kích thước không đổi trong >2 năm thì loại trừ được bệnh ác tính và không cần làm thêm các xét nghiệm. Hạch ác tính có xu hướng gấp đôi về kích thước trong một tháng tới một năm.
Nếu không có hình ảnh xquang trước đó để so sánh thì CT scan (Đáp án D) nên được tiến hành để đánh giá tổn thương. CT cung cấp nhiều thông tin về kích thước, bờ, tỷ trọng tổn thương. Nốt to, tỷ trọng thấp, bờ không đều và vôi hóa không đối xứng nghĩ nhiều tới ung thư biểu mô. Các đặc điểm lâm sàng khác gợi ý ung thư bao gồm tuổi > 40, tiền sử hút thuốc, sụt cân, có mắc ung thư trước đó. Nốt đi kèm các yếu tố nguy cơ cao với ung thư nên được cắt bỏ (Đáp án F). Nếu nguy cơ ung thư là thấp thì nên được theo dõi bằng cách chụp CT nhiều lần. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh tiếp sau dựa theo tình trạng bệnh nhân và các đặc điểm nốt thu được.
Đáp án B, C và E: Chụp cắt lớp phát xạ bằng positrion với 18-Fluorodeoxyglucose (FDG-PET) hoặc sinh thiết mô được tránh khi các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh cho thấy nguy cơ ung thư ở mức trung bình. Lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và quan điểm của bác sĩ. Chụp PET là xét nghiệm ít xâm lấn và thường được lựa chọn. Nội soi phế quản là cách sinh thiết hợp lý nhất để xem xét tổn thương tại chỗ trong khi sinh thiết dưới da qua hướng dẫn của CT là lựa chọn hợp lý cho các tổn thương tại ngoại biên.
Tổng kết: Bước đầu tiên để đánh giá nốt đơn độc tại phổi là tiến hành xem các hình ảnh xquang của phổi chụp trước đó. Nếu không có tiến triển trong 2-3 năm thì loại trừ được bệnh ác tính. Nếu không có ảnh Xquang trước đó thì nên tiến hành chụp CT để theo dõi các đặc điểm của tổn thương.
Câu 3
Bệnh nhân nam 65 tuổi được tìm thấy có nốt phổi trên xquang ngực thực hiện để đánh giá ho khan. Ho đã tự khỏi và bệnh nhân không có triệu chứng nào khác. Bệnh nhân có tiền sử hút 30 bao thuốc một năm nhưng đã bỏ 2 năm trước. Bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc ung thư. CT ngực nhận thấy tổn thương tròn ngoại vi kích thước 2cm ở thùy dưới phổi phải mà bao
quanh bởi nhu mô phổi. Viền không đều và không có vôi hóa xuất hiện. Không có tổn thương phổi nào khác hoặc phì đại hạch bạch huyết. Bước xử trí nào tiếp theo là tốt nhất ở tổn thương phổi của bệnh nhân này?
- Xét nghiệm lấy da kiểm tra lao
- Lấy đờm cho tế bào học
- Đảm bảo lại không can thiệp thêm
- Đề nghị phẫu thuật cắt bỏ
- Chụp CT ngực lặp lại sau 3 tháng
Đáp án đúng là D:
| Nốt phổi đơn độc | |
| Các yếu tố gia tăng khả năng u ác tính |
|
Nốt phổi đơn độc được định nghĩa bởi các đặc điểm sau:
- Bóng mờ tròn đều
- ≤3cm đường kính (>3cm được coi là khối)
- Bao quanh bởi nhu mô phổi
- Không đi kèm sưng hạch bạch huyết
Kích thước của nốt phổi đơn độc có liên hệ lớn đến nguy cơ ác tính. Nốt <0.6 cm không có khả năng ác tính và thường không cần theo dõi; tuy nhiên, các nốt >0.8 cm cần xử trí thêm hoặc theo dõi.
Ngoài kích thước, các yếu tố khác có ảnh hưởng tới khả năng của nốt phổi đơn độc là ác tính bao gồm tuổi bệnh nhân, giới tính, tiền sử hút thuốc, tiền sử gia đình, vị trí của nốt phổi, biểu hiện hình ảnh của nốt phổi (bờ đều so với bờ không đều). Nốt >0.8 mà có khả năng ác tính vừa hoặc cao (>5% nguy cơ) dựa trên các yếu tố này cần chẩn đoán mô kèm sinh thiết hoặc phẫu thuật loại bỏ. Nốt phổi đơn độc tương đối lớn này kèm bờ không đều ở 1 bệnh nhân 65 tuổi kèm tiền sử hút thuốc đáng kể có khả năng ác tính cao và nên được sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ.
Ý A: U hạt nhiễm khuẩn (lao, nhiễm histoplasma, nhiễm nấm không điển hình) là những nguyên nhân thường gặp nhất của nốt phổi lành tính; tuy nhiên, các nốt thường là đa nốt hơn là nốt đơn độc và, trong trường hợp bệnh không có triệu chứng (ho, sốt, sụt cân), nốt tương đối nhỏ (<1 cm)
Ý B: Tế bào học đờm có độ nhạy thấp để xác định ác tính và thường không có giá trị đánh giá nốt đơn độc
Ý C: Đảm bảo là không phù hợp, vì nốt đơn độc này có nguy cơ ác tính cao
Ý E: Theo dõi với CT lặp lại 3 tháng là phù hợp cho nốt >0.8 cm có khả năng ung thư thấp (1cm nốt ở bệnh nhân 50 tuổi không có tiền sử hút thuốc). Tuy nhiên, chẩn đoán mô có giá trị là cần thiết đối với các nốt tương đối lớn ở bệnh nhân 65 tuổi này có tiền sử hút thuốc đáng kể
Mục tiêu học tập: Nốt phổi đơn độc < 0.6cm không có khả năng ác tính, trong khi các nốt >0.8 cm cần xử trí thêm hoặc theo dõi. Nốt có khả năng ác tính vừa đến cao (>5% khả năng) dựa trên yếu tố lâm sàng (kích thước nốt, tuổi bệnh nhân, tiền sử hút thuốc) nên được sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ.
