Tổng quan về thông khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh

Xuất bản: UTC +7

Cập nhật lần cuối: UTC +7

Tổng quan về thông khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh

nhathuocngocanh.com – Bài viết Tổng quan về thông khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh của tác giả Martin Keszler được biên dịch bởi bác sĩ Đặng Thanh Tuấn.

Nội dung chính

  • Thở may (mechanical ventilation) là một biện pháp can thiệp ngày càng phức tạp, được áp dụng cho những trẻ sinh non nhất và mắc bệnh nặng nhất. Mặc dù có thể cứu sống trẻ bệnh, nhưng thở máy có thể kéo theo nhiều tác dụng phụ, đồng thoi đòi hỏi phải hiểu biết sâu sắc về sinh lý hồ han và năm vùng các nguyên tắc hoạt động của máy thở.
  • Chỉ có thể đạt được kết quả tối ưu nếu sử dụng các chiến lược phù hợp để giải quyết hiệu quả tình trạng sinh lý bệnh cụ thể của bệnh nhân.
  • Các quy trình và hướng dẫn của đơn vị rất hữu ích, nhưng việc chăm sóc bệnh nhân theo từng cá nhân đòi hỏi phải lựa chọn cần thận các phương thức, đồng thời dánh giá thường xuyên về đáp ứng của bệnh nhân với các cài đặt máy thỏ.

Giới thiệu

Thông khi cơ học có hiệu quả ở trẻ sơ sinh là một hiện tượng tương đối muộn trong lĩnh vực chăm sóc trẻ sơ sinh, và đã gắn bỏ xuyên suốt cuộc đời của nhiều bác sĩ chăm sóc tích cực ngày nay. Cái chết vào năm 1963 của con trai cố Tổng thống Kennedy bị sinh non vì suy hô hấp là một lời nhắc nhở rõ ràng về hiện trạng chăm sóc hô hấp không đầy đủ trong thời kỳ đầu của chuyên khoa chăm sóc sơ sinh. Ngày nay, rất ít trẻ sơ sinh tử vong do suy hô hấp nguyên phát; tỷ lệ tử vong sớm thường do các biến chứng của trẻ sinh non quá mức và do nhiễm trùng. Tuy nhiên, mặc dù thở máy đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tại phổi, song tỷ lệ mắc bệnh, bao gồm cả loạn sản phế quản phối, vẫn còn cao.

Như đã thảo luận trong Chương 18, tránh thở máy có thể là cách tốt nhân để tránh tổn thương phổi do máy thở. Với việc tăng cường sử dụng steroid trước sinh và thực tế các phương pháp tiếp cận ổn định phòng sinh được cải thiện, hầu hết trẻ sinh non vừa phải và nhiều trẻ rất non tháng có thể được hà trợ không xâm lấn. Mặc dù có một tỷ lệ đáng kể trẻ sơ sinh tuổi thai cực thấp. (extremely low gestational age neonates – ELGAN) vẫn tiếp tục phải thở máy, nhưng tỷ lệ trẻ được điều trị không thở máy đường như đang tăng lên. Gần 90% trẻ sơ sinh cực nhẹ cân (extremely low-birth-weight – ELBW) được chăm sóc tại các trung tâm của Mạng lưới Nghiên cứu Sơ sinh (Neonatal Research Network) trong những năm đầu của thế kỷ này đã được điều trị bằng thờ máy trong ngày đầu tiên của cuộc đời, và 95% trẻ sống sót được thở máy xâm lấn tại một số thời điểm trong thời gian nằm viện. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên với surfactant, áp lực dương và oxygen hóa (Surfactant, Positive Pressure, and Oxygenation Randomized Trial – SUPPORT) công bố năm 2010, 83% trẻ ELBW ban đầu được chỉ định hỗ trợ không xâm lấn đã được đặt nội khí quản và thở máy tại một số thời điểm trong thời gian lưu trú tại đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (newborn intensive care unit – NICU). Dữ liệu chưa được công bố từ Mạng lưới Nghiên cứu Sơ sinh chỉ ra rằng: Năm 2018, 56% trẻ sơ sinh dưới 29 tuần tuổi hoặc 1.000 g được đặt nội khí quản trong phòng sinh, với 75% được thông khí cơ học ít nhất là ngắn hạn trong 3 ngày đầu tiên của cuộc đời. Tương tự, 55% trẻ từ 23 đến 26 tuần tuổi thai trong thử nghiệm Sục khi liên tục ở phổi trẻ sơ sinh (Sustained Aeration of Infants Lungs – SAIL) yếu cầu đặt nội khí quản trong phòng sinh và 51% được thở máy vào ngày thứ ba của cuộc đời. Do đó, thông khí xâm lấn phần lớn vẫn còn được áp dụng cho số lượng tương đối nhỏ trẻ sinh non nhất, hoặc trẻ bị ảnh hưởng bởi nhiều biến chứng thai kỳ và chu sinh. Bởi vì ngày nay, ít trẻ sơ sinh được thở máy hơn, nên mức kinh nghiệm của các học viên và bác sĩ thực hành bị giảm sút. Trẻ sở sinh được thở máy ngày nay có xu hướng nhỏ hơn, bệnh nặng hơn, non nớt hơn trẻ được thở máy trong thời kỳ trước và có thể vẫn phụ thuộc vào máy thở trong thời gian dài, đôi khi vì những lý do không liên quan đến bệnh phổi của chúng. Phổ bệnh phổi mà các bác sĩ sơ sinh điều trị đã mở rộng thành các tình trạng mãn tính hơn, mà chúng ta ít quen với việc điều trị hơn. Ngoài ra, bệnh nhân ngày nay có thể rất dễ bị tổn thương phổi vì những giai đoạn phát triển phổi rất sớm mà trẻ được sinh ra.

Tất cả những vấn đề trên dẫn đến nhu cầu tối ưu hóa cách xử trí thở may để có thể tránh được tỷ lệ tử vong, và vấn đề quan trọng là có thể phỏng ngừa được bệnh tật. Tổn thương phổi ở một mức độ nào đó có lẽ là không thể tránh khỏi trong các ELGAN được thở máy, ngay cả khi có hỗ trợ hô hấp rồi ưu. Tuy nhiên, tỷ lệ loạn sản phế quản phổi (BPD) ở các NICU cá nhân trong Mạng lưới Nghiên cứu Sơ sinh Phát triển Con người và Sức khỏe Trẻ em Quốc gia (National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network) và Mạng lưới Vermont-Oxford (Vermont-Oxford Network) cho thấy rằng: Thở máy có thể là một yếu tố nguy cơ có khả năng điều chỉnh được. Mặc dù hiện vẫn chưa có đủ bằng chứng để hướng dẫn các chiến lược hỗ trợ hô hấp, nhưng các phương pháp thực hành tiềm năng tốt nhất và cơ sở lý luận cho những phương pháp này sẽ được trình bày ở chương này và các chương tiếp theo. Trọng tâm của chương này là thông khí cơ học thông thường. Thông khí tần số cao được thảo luận chi tiết ở Chương 24.

Những thách thức độc đáo trong thông khí cơ học cho trẻ sơ sinh

Các cá nhân liên quan đến việc chăm sóc trẻ sơ sinh bị bệnh nặng cần lưu ý rằng: Trẻ sơ sinh không đơn thuần là trẻ nhỏ, và trẻ em không đơn thuần là người lớn nhỏ. Máy thở dựa trên bộ vi xử lý tinh vi với các tính năng tiên tiến, cho phép thông khí đồng bộ hiệu quả hiện đã được phổ biến rộng rãi. Tuy nhiên, chỉ riêng công nghệ tốt hơn sẽ không cải thiện được kết quả. Trừ phi được sử dụng cẩn thận đi kèm với các chiến lược thông khí tối ưu, phù hợp với tình trạng cụ thể đang được điều trị, nếu không những chiếc máy thở này không thể tác động đáng kể đến kết quả. Để sử dụng tối ưu các thiết bị phức tạp theo mong muốn, chúng ta cần hiểu biết về nhiều khía cạnh độc đáo của sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh. Những nội dung này được xem xét chi tiết ở Chương 2 trong ấn bản gốc của cuốn sách này; tuy nhiên, các khía cạnh chính ảnh hưởng trực tiếp đến việc cung cấp thở máy xâm lấn được tóm tắt ở đây.

Cơ học phổi

Trẻ nhỏ với phối kém giãn nở có hàng số thời gian (time constant) rất ngắn và thường có tán số hô hấp nhanh, đi kèm với thời gian hít vào rất ngăn để phù hợp với cơ học phổi của chúng. Trẻ có sức mạnh cơ bắp hạn chế và thành ngư rất giãn nở, vì vậy trẻ phải vật lộn để tạo lưu lượng hoặc áp lực hít vào đầy du Tinh hình này đặt ra những thách thức lớn về công nghệ đối với thiết kế thừa bị, đặc biệt là trong điều kiện kích hoạt bơm phồng (inflation) máy thở đồng bộ với sự khởi đầu của nỗ lực hít vào, kết thúc bơm phồng và đo đạc thể tích. khi lưu thông (VT). Thiết kế máy thở dưới mức tối ưu cho các ứng dụng sơ sinh có thể dẫn đến độ trễ kích hoạt (trigger delay) quá mức, gây ra không đóng tà (asynchrony), thất bại kích hoạt (failure to trigger), hoặc kết thúc bơm phòng theo chu kỳ lưu lượng và sai sót trong việc đo hoặc cung cấp VT Những thách thức công nghệ này phần lớn đã được khắc phục trong các máy thở hiện đại nhưng vẫn còn là một vấn để hiện tồn ở một số thiết bị cũ đang được sử dụng

Ống nội khí quản không bóng chèn

Các ống nội khí quản (endotracheal tube – ETT) không bóng chèn (uncuffed) theo truyền thống thường được sử dụng cho trẻ sơ sinh, xuất phát từ mối hàn ngại về hoại tử niêm mạc khi quản do áp lực của bóng chèn. Kích thước nhỏ của các ống cũng khiến các bóng chèn có thể bơm phồng khó kết hợp được với ETT mà không ảnh hưởng đến kích thước lòng trong (lumen). Vì lý do này hầu hết trẻ sơ sinh đều bị rò rỉ khi ở một mức độ nào đó xung quanh ETT. Mặc dù thiếu bằng chứng hỗ trợ hiện tại, song một số học viên tin rằng điều quan trọng là phải có một rò rỉ xung quanh ống có thể nghe thấy, nhằm đảm bảo rằng ống không quá khít chặt. Không may là, tình trạng rò rỉ đáng kể làm cho việc ước tính V, ngày càng thiếu chính xác, mà vấn đề này trở nên liên quan hơn đến việc sử dụng ngày càng nhiều thông khí mục tiêu thể tích (volume targeted ventilation). Ngoài ra, tình trạng rò rỉ ngày càng tăng xung quanh ETT phát triển theo thời gian trẻ sơ sinh cần thông khí kéo dài, vì các cấu trúc chưa trưởng thành của thanh quản và khí quản dẫn dẫn giãn ra theo chu kỳ hàng nghìn lần mỗi ngày. Tần số máy thở 50 lần mỗi phút làm giãn khí quản 3.000 lần mỗi giờ hoặc 72.000 lần mỗi ngày! Rò rỉ nhiều hơn theo thời gian thờ. máy, bởi vì sự chênh lệch áp lực dẫn đến rò rỉ lớn hơn và do khí quản biến dạng với áp lực bơm phồng đình (peak inflation pressure – PIP). Do đó, việc quan trong căn làm là phải do cả VT hút vào lẫn VT thở ra, với VT thở ra gần đúng hơn với thể tích khi đã đi vào phổi. Tình trạng rò rỉ thay đổi theo từng thời điểm, vì ETT được đưa vào chỉ cách thanh quản một khoảng ngắn, do đó lỗ rỏ sẽ thay đối với bất kỳ thay đổi nào về vị trí đầu của trẻ sơ sinh cũng như chuyển động của ETT lên xuống trong khí quản. Chính bởi những tính chất khác biệt này mà yêu cầu xem xét lại việc cấm đặt ống có bóng chèn đã được đề xuất, nhưng sau đó lại bị cho là không cần thiết. Lý do là vì các tiến bộ công nghệ có thể giúp ước tính chính xác VT thực sự, ngay cả khi có rò rỉ nội khí quản lớn.

Đo thể tích khí lưu thông

Việc đo thể tích khí lưu thông (tidal volume – VT ) rất chính xác trong kiểu thông khí kiểm soát thể tích/mục tiêu thể tích (volume-controlled/volume- targeted ventilation) bất kỳ ở trẻ sơ sinh cực nhỏ hiển nhiên là rất quan trọng vì trẻ nặng từ 400 đến 1.000 g yêu cầu VT trong khoảng từ 2 đến 5 mL. Không may là, hầu hết máy thở phổ thông đều được thiết kế chủ yếu cho bệnh nhân người lớn, nhưng lại có khả năng hỗ trợ đầy đủ các bệnh nhân từ trẻ sơ sinh đến người trưởng thành, đo và tính VT ở đầu ra của van kiểm soát lưu lượng (flow control valve) bên trong máy thở, chứ không phải ở đầu vào cho bệnh nhân (tức là cửa đường thở). Cách tiếp cận này thuận tiện, đồng thời tránh được dây thừa và khoảng chết của thiết bị bổ sung của cảm biến lưu lượng. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, vị trí đo lưu lượng từ xa này dẫn đến mức độ không chính xác cao của dữ liệu VT. Khi VT được đo ở đầu máy thở của bộ dây, giá trị này không tính đến độ nén khí trong bộ dây, độ căng lên của bộ dây hoặc rò rỉ xung quanh ETT; giá trị này cũng có thể không chính xác, do liên quan đến các hiệu gần đúng đối với nhiệt và độ ẩm của lưu lượng khí khô lạnh từ van kiểm soát. Việc mất VT được cung cấp trong bộ dây tỷ lệ với độ giãn nở của bộ dây máy thở và máy làm ẩm (và khả năng nén của thể tích khí mà chúng chứa), liên quan đến độ giãn nở của phổi bệnh nhân. Ở những bệnh nhân lớn với ETT có bóng chèn, thể tích đo được ở máy thở có tương quan hợp lý (sử dụng các hiệu chỉnh thích hợp), với V. thực sự đi vào phổi. Ở trẻ nhỏ có phải rất nhỏ không giãn nở, tình trạng mất thể tích qua bộ dây lớn hơn nhiều và không t dàng điều chỉnh, đặc biệt là khi có rò rỉ ETT nghiêm trọng.

Phân loại chế độ máy thở cơ bản

Để hiểu cách thức vận hành của máy thở, bác sĩ lâm sàng nên tập trung vào cách thức hoạt động của các chế độ cụ thể, đồng thời tìm hiểu các tương tác đôi khi phức tạp giữa một trẻ sơ sinh đang tỉnh, đang thở và chế độ cụ thể trên thiết bị cụ thể đang được sử dụng. Điều này ngày càng trở nên khó khăn, bởi các nhà sản xuất thiết bị sử dụng những thuật ngữ khó hiểu, nhằm mục đích phản biệt thiết bị của họ với những thiết bị khác. Do đó, các chế độ thông khi có tên giống nhau có thể hoạt động khác nhau trên những thiết bị khác nhau còn các chế độ giống hệt nhau về cơ bản thường mang những cái tên khác nhau trên các thiết bị cạnh tranh, khiến cho việc trao đổi, giao tiếp giữa những người sử dụng các thiết bị khác nhau ngày càng trở nên khó khăn.

Phân loại cơ bản của các chế độ máy thở được trình bày ở đây. Một cách tiếp cận phức tạp hơn được mô tả ở Chương 27. Chế độ thông khi mô tả kiểu tương tác giữa bệnh nhân và máy thở. Một chu kỳ máy thở bao gồm một pha lưu lượng dương (bơm phồng) và một pha lưu lượng âm (thở ra) được xác định theo đường cong thời gian (Hình 19.1). Cách đơn giản nhất để nghĩ về các chế độ máy thở là xem xét ba điểm: Điều gì kích hoạt máy thở tạo ra bơm phóng áp lực và lưu lượng khí được kiểm soát như thế nào trong chu kỳ máy thở và cuối cùng, bơm phồng được kết thúc như thế nào (Hình 19.2). Thuật ngữ “bơm phóng” (“inflation”) được ưu tiên hơn “nhịp thở” (“breath”) để tránh nhầm lẫn giữa lưu lượng khí máy thở và lưu lượng khí được tạo ra từ bệnh nhân. Chúng tôi đã tranh luận rằng máy thở không thở. Chỉ những sinh vật sống mới thở được; do đó, máy thở không cung cấp nhịp thở, chúng chỉ cung cấp bơm phồng.

Bơm phông do máy thở có thể được kích hoạt (triggered) bởi một cơ chế thời gian (timing) độc lập với bất kỳ nỗ lực nào của bệnh nhân (được gọi là thông khí kiểm soát), hoặc bởi một số loại cơ chế kích hoạt cho phép bệnh nhân khởi động máy thở theo ý muốn. Các hình thức thông khí đồng bộ hoặc hỗ trợ khác nhau giúp sử dụng tối đa nỗ lực hô hấp của chính bệnh nhân, duy trì việc tập luyện cơ hô hấp, giảm sự phụ thuộc vào máy thở và suy giảm huyết động. Phần thảo luận chi tiết về các chế độ cơ bản của các chế độ thông khí đồng bộ có thể được tìm thấy trong Chương 20.

Hình 19.1 Một chu kỳ của may thờ được xác định theo đường cong lưu lượng-thời gian. Các đường cong áp lực, lưu lượng và thể tích được mô tả như hiện thị trên giao diện may thờ. Các thông số thời gian quan trọng liên quan đến cài đặt mày thủ cũng được chu thích. Vai thông khi kiểm soát áp lực (hình trái), áp lực là biển kiểm soát chính. Khi bố dày máy thở được điều áp, khi đi vào phối cho đến khi áp lực cân bằng và lưu lượng khi ngừng lại. Nếu áp lực cân bằng trước khi đạt đến thời gian hit vào, sẽ có thời gian giữ hit vào (inspiratory hold), sau đó là thỏ ra. Thể tích khi lưu thông (V) là một hàm của áp lực bom phong và độ gian nở của phôi. Với thông khi kiểm soát thể tích, thể tích là biển kiểm soát chính. Lưu lượng không đói được đưa vào bộ dây cho đến khi đạt được V, đã cài đặt, tại thời điểm đó xảy ra thả ra. Áp lực tăng một cách thụ động, tỷ lệ nghịch với độ giãn nở của phối. Áp lực đường thở trung bình (mean airway pressure – MAP) và thể tích phối cao hơn khi thông khi kiểm soát áp lực ở V, và thời gian hút vào bang nhau, bởi vì phần lớn áp lực xảy ra sớm trong giai đoạn hút vào của thông khi kiểm soát áp lực.
Hình 19.1 Một chu kỳ của may thờ được xác định theo đường cong lưu lượng-thời gian. Các đường cong áp lực, lưu lượng và thể tích được mô tả như hiện thị trên giao diện may thờ. Các thông số thời gian quan trọng liên quan đến cài đặt mày thủ cũng được chu thích. Vai thông khi kiểm soát áp lực (hình trái), áp lực là biển kiểm soát chính. Khi bố dày máy thở được điều áp, khi đi vào phối cho đến khi áp lực cân bằng và lưu lượng khi ngừng lại. Nếu áp lực cân bằng trước khi đạt đến thời gian hit vào, sẽ có thời gian giữ hit vào (inspiratory hold), sau đó là thỏ ra. Thể tích khi lưu thông (VT) là một hàm của áp lực bom phong và độ gian nở của phôi. Với thông khi kiểm soát thể tích, thể tích là biển kiểm soát chính. Lưu lượng không đói được đưa vào bộ dây cho đến khi đạt được VT đã cài đặt, tại thời điểm đó xảy ra thả ra. Áp lực tăng một cách thụ động, tỷ lệ nghịch với độ giãn nở của phối. Áp lực đường thở trung bình (mean airway pressure – MAP) và thể tích phối cao hơn khi thông khi kiểm soát áp lực ở VT và thời gian hút vào bang nhau, bởi vì phần lớn áp lực xảy ra sớm trong giai đoạn hút vào của thông khi kiểm soát áp lực.

Lưu lượng khí trong suốt chu kỳ máy thở có thể được điều chỉnh theo hai cách: Bằng áp lực – hay thông khí kiểm soát áp lực (pressure-controlled ventilation – còn gọi là chế độ thông khí (PC), hoặc theo thể tích – hay thông khí kiểm soát thể tích (volume-controlled ventilation – còn gọi là chế độ thông khí VC). Một cách tiếp cận độc đáo đối với thông khí sơ sinh là thông khí kiểm soát áp lực với mục tiêu thể tích, cách tiếp cận kết hợp ưu điểm của cả hai phương thức điều hòa lưu lượng khí cơ bản. Ưu điểm và nhược điểm của áp lực so với thể tích khi làm biển kiểm soát chính được thảo luận chi tiết ở Chương 22.

Trong chế độ thông khí VC, bơm phồng kết thúc khi VT đã cài đặt được cung cấp. Trong các chế độ thông khí PC, bơm phồng có thể kết thúc khi đã đạt đến thời gian bơm phồng đặt trước (theo chu kỳ thời gian), hoặc khi lưu lượng khi bơm phồng giảm xuống một tỷ lệ phần trăm đã đặt của giá trị lưu lượng đỉnh (theo chu kỳ lưu lượng).

Hình 19.2 Phân loại chế độ thống khi cơ bản được hiểu rõ nhất bằng cách xem xét điều gì khởi tạo việc bơm phòng (điểm A), cách áp lực và lưu lượng được điều hòa trong thời gian bom phòng (điểm B), và cuối cùng, nguyên nhân nào khiến máy thở chấm dứt bom phỏng (điểm C). AC, thông khi trợ giúp-kiểm soát, PSV, thông khi hỗ trợ áp lực, SIMV thống khi bắt buộc ngắt quãng đồng bộ; TCPLV, thông khí theo chu kỳ thời gian, giới hạn áp lực; VCV, thông khi kiểm soát thể tích.
Hình 19.2 Phân loại chế độ thống khi cơ bản được hiểu rõ nhất bằng cách xem xét điều gì khởi tạo việc bơm phòng (điểm A), cách áp lực và lưu lượng được điều hòa trong thời gian bom phòng (điểm B), và cuối cùng, nguyên nhân nào khiến máy thở chấm dứt bom phỏng (điểm C). AC, thông khi trợ giúp-kiểm soát, PSV, thông khi hỗ trợ áp lực, SIMV thống khi bắt buộc ngắt quãng đồng bộ; TCPLV, thông khí theo chu kỳ thời gian, giới hạn áp lực; VCV, thông khi kiểm soát thể tích.

Chỉ định thông khí cơ học

Các chỉ định thông khí cơ học

Mục tiêu của thông khí cơ học là duy trì sự trao đổi khí có thể chấp nhận được với mức tối thiểu các tác dụng phụ và cai hỗ trợ xâm lấn càng sớm càng tốt. Các tác dụng phụ của thông khí áp lực dương bao gồm tổn thương phối cấp tỉnh, hội chứng thất thoát khí, tổn thương đường thở, suy giảm huyết động, nhiễm trùng bệnh viện và chấn thương não; những nội dung này sẽ được thảo luận chi tiết ở Chương 39 và Chương 43 trong ấn bản gốc của cuốn sách này. Các mục tiêu phụ bao gồm sự thoải mái (giảm sự không đồng bộ), giảm công thở và giảm thiểu tiêu thụ oxy. Do tình trạng lâm sàng, cân nặng và tuổi thai của bệnh nhân sơ sinh rất đa dạng, nên không có công thức đơn giản nào để xác định chỉ định đặt nội khí quản và thở máy. Nhìn chung, các chỉ định hợp lý bao gồm: Nỗ lực hô hấp không đầy đủ hoặc không có, các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp sắp xảy ra, áp lực riêng phần của carbon dioxide (PCO,) cao và tăng, nhu cầu oxy cao liên tục (nồng độ oxy hít vào [FiO,] 40–60%) và công thở quá mức mặc dù đã được hỗ trợ tối ưu không xâm lấn (Bảng 19.1).

Bảng 19.1 Các chỉ định đề xuất cho thông khí cơ học
Loại Các dấu hiệu hoặc giá trị cụ thể
Không đủ/không có nỗ lực hô hấp Nỗ lực tự phát không có, yếu hoặc không liên tục

Ngưng thở thường xuyên (> 6 sự kiện/giờ) hoặc nghiêm trọng cần PPV

Công thở quá mức (tương đối) Các cơn co lõm ngực rõ rệt, thở nhanh nghiêm trọng, > 90-100 lần/phút
Nhu cầu oxy cao FiO2 > 40-60%; SpO2 không ổn định nếu nghi ngờ PPHN
Nhiễm toan hô hấp nặng pH < 7,2 và không cải thiện, PCO2 > 65 vào các ngày 0-3, > 70 sau ngày thứ ba
Suy hô hấp vừa hoặc nặng và chống chỉ định hỗ trợ không xâm lấn Tắc ruột; thủng ruột; phẫu thuật tiêu hóa gần đây; liệt ruột; CDH
Giai đoạn hậu phẫu Tác dụng còn lại của thuốc gây mê; vết mổ bụng mới; cần được giãn cơ liên tục (ví dụ như mới vừa mở khí quản)

CDH, thoát vị hoành bâm sinh; FiO2 nồng độ oxy trong khi hít vào; PCO2 áp lực riêng phần của khi carbonic; PPHN, tăng áp động mạch phối dai dẳng, PPV, thông khi áp lực dương, SpO2 độ bão hòa oxy

Hỗ trợ hỗ hấp tối ưu cho trẻ sơ sinh đòi hỏi phải xem xét kỹ lưỡng bối cảnh mà liệu pháp này đang được áp dụng. Phạm vi các tỉnh huống cần ứng dụng thở máy ở trẻ sơ sinh rất rộng, với nhiều rối loạn sinh lý bệnh khác nhau. Bảng 19.2 cung cấp danh sách các tỉnh huống phổ biến cần sử dụng thông khí cơ học, đi kèm với đó là một số lưu ý chính liên quan đến chế độ máy thở và cải đặt ban đầu cho từng tình huống.

 

Bảng 19.2 Các tình huống thường gặp khi sử dụng hệ thống thông khí cơ học và những cân nhắc chính trong việc lựa chọn hỗ trợ
Tình huống Ví dụ Rối loạn sinh lý bệnh chủ yếu PEEP được đề xuất Phạm vi VTª Cân nhắc về chế độ và cài đặt máy thở
Ngưng thở
  • Trẻ sơ sinh non bị ngưng thở do sinh non
  • Trẻ sinh ngưng thở do RDS bởi vì suy hô hấp sắp xảy ra
Trung khu hô
hấp kém, chúc năng phối tương đối bình thườngHỗ trợ để giải quyết RDS cơ bản (xem bên dưới)
4-5 cm H2O 4-5 mL/kg Chỉ cần hỗ trợ máy thở tối thiểu. Phối thường giãn nó tương đối tốt, cần lưu ý tránh tổn thương phối và VT quá mức

Tuơng tư như đối với RDS (xem bên dưới)

Bệnh phổi
Bệnh phế nang lan tỏa
  • Trẻ sinh non bị RDS
  • Trẻ sinh đủ tháng hoặc non tháng bị phù phổi xuất huyết
Độ giãn nở thành ngực giãn nở tốt, vi xẹp phổi, bất tương hợp thông khi tuổi máu rất dễ bị tổn thương phối liên quan đến máy thở

Phối có độ giãn nở kém, bất hoạt, phù phổi, dịch trong đường thở

6-8 cm
H2O, có thể
cao hơn
thoảng
qua8-10 cm H2O trong đợt cấp tính
4-5 mL/kg

4-6 mL/kg

Huy động phối bằng PEEP với CMV hoặc tăng MAP với HFOV. TI ngắn và tần số nhanh được dung nạp tốt. Tối ưu hóa bơm phồng phổi và tránh chấn thương thể tích là những cân nhắc chính

Tăng cấp tính PEEP và PIP đối với dịch phù nề chọn é Huy động bằng cách tăng PEEP và VT cố định có thé hữu ích. TI dai hơn là cần thiết để giúp huy động

Bệnh lý tắc nghẽn và/hoặc không đồng nhất
  • Trẻ sinh đủ tháng mắc hội chứng hít phân su
Sức cản đường thở cao, độ giãn nở thấp, bơm phồng phổi không đồng nhất, hằng số thời gian kéo dài. Với phân su loãng, sự bất hoạt surfactant chiếm ưu thế và giống như bệnh phế nang lan tỏa 4-6 cm H2O 5-6 mL/kg Khả năng căng quá mức của các vùng phổi tương đối bình thường. Cần giảm tần số máy thở để tránh bị bẫy khí. VT/kg cao hơn là cần thiết, do khoảng chết phế nang tăng lên. Khi rối loạn surfactant chiếm ưu thế, điều trị như RDS
Thiểu sản phổi
  • Trẻ sinh non tháng sau khi thiểu ối kéo dài
  • Trẻ sinh đủ tháng bị thoát vị hoành bẩm sinh
Độ giãn nở của phổi thấp liên quan đến tổng thể tích phổi nhỏ. Dễ bị quá căng phổi, rò rỉ khí và tăng áp động mạch phổi 4-6 cm H2O 4-5 mL/kg Tránh VT/PIP cao, tránh căng giãn quá mức. Cân nhắc thông khí tần số cao nếu PIP > 25 cm H2O, hoặc nếu có suy hô hấp thiếu oxy kháng trị
Rò rỉ khí Sự chèn ép của các khoảng khí bình thường bởi khí mô kẽ, độ giãn nở kém và sức cản đường thở cao

Rò rỉ khí tiếp tục vào khoang màng phổi

4-6 cm H2O 4-5 mL/kg Chấp nhận PCO2 cao hơn, tránh V2 lớn, duy trì thế tích phối với PEEP vừa phải. PEEP thấp dẫn đến xẹp phối, làm nhu cầu PIP cao hon. Đặt nội khí quản vào một phế quản gốc chọn lọc nếu bị một bên. Thông khí tần số cao (đặc biệt là HFM được ưu tiên
Tăng áp động mạch phổi dai dẳng (PPHN)
  • PPHN với bệnh phổi nhu mô
Giảm lưu lượng máu đến phổi thứ phát, do tăng sức cản mạch máu phổi chồng lên bệnh phổi căn nguyên 6-8 cm H2O 4-6 mL/kg Các yêu cầu về VT và PEEP phụ thuộc vào bệnh nhu mô liên quan. Bơm phồng phổi tối ưu, điều chỉnh tình trạng nhiễm toan, tránh căng giãn quá mức, tránh tổn thương phổi
Tăng áp động mạch phổi
  • PPHN với nhu mô phổi bình thường
Lưu lượng máu phổi giảm thứ phát sau tăng sức cản mạch máu phổi. Tu sửa mạch máu phổi 4-5 cm H2O 4-5 mL/kg Tránh căng giãn quá mức, VT quá mức. Tránh tăng áp lực đường thở để cải thiện quá trình oxy hóa. Sử dụng iNO sớm có thể có lợi
Tăng áp động mạch phổi
  • Bệnh phổi mãn tính nặng (BPD)
Giảm giường mạch máu phổi, tu sửa mạch máu phổi, tăng hoạt mạch máu phổi 6-8 cm H2O 6-8 mL/kg Tối ưu hóa điều trị BPD, duy trì SpO2 cao. Cân nhắc liệu pháp giãn mạch phổi dài hạn
Bệnh phổi mãn tính nặng (BPD)
  • Trẻ sinh non tháng bị bệnh phổi mãn tính
Phổi đa ngăn với các vùng phổi giãn nở thấp và tăng sức cản, đường thở được hỗ trợ kém dễ bị xẹp. Giảm phế nang hóa với bề mặt trao đổi khí ít hơn và ít mao mạch phổi hơn. Tăng sức cản mạch máu phổi 8-10 cm H2O, đôi khi cao hơn 6-10 mL/kg, đôi khi cao hơn Tần số chậm, TI và TE dài hơn để cho phép thông khí vùng phổi bị bệnh với hằng số thời gian dài. Cần có đủ PEEP để ngăn chặn tình trạng hạn chế lưu lượng thở ra ở thể tích phổi thấp. VT lớn hơn là cần thiết, do tăng khoảng chết phế nang và giải phẫu
Bệnh tim
Shunt từ trái sang phải
  • Trẻ sinh non còn ống động mạch
  • Trẻ đủ tháng bị thông liên thất lớn
Quá tải tuần hoàn phổi với giảm độ giãn nở phổi do xung huyết và phù phổi 5-8 cm H2O 5-6 mL/kg PEEP cao làm giảm shunt từ trái sang phải. Tăng CO2 có thể giúp hạn chế lưu lượng máu ở một mức độ nào đó
Tuần hoàn phổi dễ bị tổn thương
  • Bất sản phổi với tuần hoàn phổi phụ thuộc ống
  • Hội chứng giảm sản tim trái, sau phẫu thuật Norwood
Lưu lượng mạch máu phổi thay đổi nhiều và chịu ảnh hưởng của áp lực trong phế nang 3-5 cm H2O 4-6 mL/kg Căng phổi quá mức do cài đặt áp lực cao sẽ cản trở lưu lượng máu đến phối. Điều chỉnh PCO2 có thể giúp kiểm soát lưu lượng máu phối: Giảm CO2 để tăng lưu lượng máu phổi, tăng CO2 để hạn chế lưu lượng máu phổi
Bệnh thần kinh cơ
  • Trẻ sơ sinh đủ tháng mắc bệnh cơ
Sức cơ kém FRC và VT thấp thứ phát do chức năng cơ hô hấp bị tổn thương 3-5 cm H2O 4-5 mL/kg Hỗ trợ áp lực cho mỗi nhịp thở tự phát là tối ưu
Tắc nghẽn đường thở
Tắc nghẽn đường thở lớn
  • Nhuyễn hóa khí-phế quản
Tăng tắc nghẽn đường thở khi khóc, hoặc tăng nỗ lực hô hấp do xẹp đường thở 6-10 cm H2O 4-6 mL/kg Chuẩn độ PEEP theo hướng lên cho đến khi thuyên giảm tắc nghẽn bằng cách nong đường thở
Tắc nghẽn đường thở nhỏ
  • Trẻ sơ sinh non tháng mắc chứng BPD
Viêm, tiết dịch, phì đại cơ trơn dẫn đến tắc nghẽn đường thở phần lớn là cố định. Có thể có một thành phần co thắt phế quản thay đổi. TE kéo dài và bẫy khí. Giới hạn lưu lượng thở ra ở thể tích phổi thấp 6-8 cm H2O, đôi khi cao hơn 4-6 mL/kg Tần số chậm hơn, TI và TE dài hơn để đáp ứng hằng số thời gian dài. Chuẩn độ PEEP hướng lên cho đến khi thuyên giảm tắc nghẽn bằng cách nong đường thở. Thuốc chống viêm và thuốc giãn phế quản có thể có giá trị
Hỗ trợ hậu phẫu
Các khía cạnh chung
  • Bất kỳ trẻ sơ sinh nào có vết mổ đau
Ức chế trung khu hô hấp do an thần. Hạn chế hô hấp do đau 4-6 cm H2O 4-5 mL/kg Thuốc an thần nặng có thể dẫn đến xẹp phổi bằng cách hạn chế nhịp thở sâu. Cần cài đặt tần số đầy đủ, vì trẻ sơ sinh có thể không thở trên tần số cài đặt hoặc kích hoạt đầy đủ (trẻ đủ tháng 40 lần/phút, trẻ non tháng 50 lần/phút)
Phẫu thuật bụng
  • Trẻ sơ sinh đủ tháng được chữa trị hở thành bụng bẩm sinh
  • Phẫu thuật mở bụng ở trẻ sinh non để điều trị viêm ruột hoại tử
Tăng áp lực trong ổ bụng và chèn ép cơ hoành 6-8 cm H2O 4-5 mL/kg PEEP cao cần thiết để duy trì EELV và huy động, nhưng có thể ảnh hưởng đến trở lại tĩnh mạch nếu phổi có độ giãn nở bình thường. Có thể khó đạt được V đầy đủ nếu không có PIP rất cao. Ưu tiên HFOV hoặc HFJV

ªVT đề cập đến thể tích khi lưu thông thả ra được đo ở của đường thở. Nhu cầu VT cũng bị ảnh hưởng bởi kích thước bệnh nhân. Trẻ sơ sinh rất nhỏ cần VT/kg lớn hơn. VT có thể được kiểm soát trực tiếp khi sử dụng các chế độ thông khi mục tiêu thể tích, hoặc VT cũng có thể là một giá trị mục tiêu đạt được bằng cách điều chỉnh PIP khi sử dụng các chế độ kiểm soát áp lực.

BPD, loạn sản phế quân phối, CMV, thở máy thông thường, EELV, thể tích phải cuối thì thỏ ra; FRC, dung tích cận chức năng, HFOV, thông khi dao động tần số cao, HFJV, thông khi phản lực tần số cao; INO, oxit nitric dạng hút, MAP, áp lực đường thở trung bình; PEEP- áp lực dương cuối thì thò ra; PIP, áp lực bơm phòng đỉnh, PPHN, tăng áp động mạch phối dài đang ở trẻ sơ sinh, RDS, hội chứng suy hô hấp: TI’ thời gian bơm phòng. Tại thời gian thỏ ra; VT’ thể tích khí lưu thông,

Lựa chọn chế độ máy thở

Việc lựa chọn chế độ máy thở của bác sĩ lâm sàng có thể bị giới hạn bởi tin bị có sẵn trong NICU của họ. Mặc dù hầu hết các máy thở hiện đại đều có khả năng cung cấp các chế độ thông khí đồng bộ cơ bản, song có nhiều chế độ và hợp và sự phối hợp có thể là đặc hiệu cho mỗi thiết bị, như đã thảo luận trước đó và được xem xét chi tiết ở Chương 27. Máy thở được thiết kế chủ yếu do người lớn/bệnh nhân nhi, nhưng cũng có khả năng hỗ trợ sơ sinh (được gọi là máy thở đa năng), có nhiều chế độ hơn, bao gồm cả thông khí kiểm soát thể tích. Một vài trong số những chế độ này chưa bao giờ được đánh giá ở trẻ sơ sinh. Do đó, khi thông khí cho trẻ sơ sinh bằng các thiết bị này, bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được những cạm bẫy của việc áp dụng các chế độ “người lớn hoặc chế độ mới cho nhóm đối tượng đặc biệt này. Khác với các máy thở sơ sinh chuyên dụng, PSV trên các thiết bị này không có tần số dự phòng liên tục. do đó đòi hỏi một nỗ lực hô hấp đáng tin cậy, tự lực ở trẻ sinh non. Máy thờ đa năng không được thiết kế đi kèm với lưu ý về ETT không bóng chèn, do đó đối phó kém hơn với rò rỉ ETT về việc kích hoạt và đo V. Thông khí kiểm soát thể tích sẽ kiểm soát thể tích cung cấp ở đầu gần (máy thở) của bộ dây máy thở (được gọi là Vaa), chứ không phải Vp đi vào phổi của bệnh nhân. Do sự nén của chất khí và sự giãn ra của bộ dây, cũng như sự rò rỉ có thể thay đổi xung quanh ETT, nên chỉ có một mối quan hệ rất gián tiếp giữa V. và thể tích khí đi vào phổi của bệnh nhân. Vì lý do này, thông khí kiểm soát áp lực (thường được gọi là thông khí giới hạn áp lực, chu kỳ thời gian trong tài liệu sơ sinh) đã trở thành chế độ thống khí tiêu chuẩn trong NICU, gần đây hơn đã có thêm các sửa đổi cho phép nhắm mục tiêu thể tích. Mặc dù đã được sử dụng thường quy trong nhiều thập kỷ, nhưng người ta vẫn chưa chắc chắn về giá trị tương đối của các phương thức thông khi đồng bộ thường được sử dụng, như đã thảo luận chỉ tiết ở Chương 20.

Cài đặt ban đầu cho thông khí kiểm soát áp lực

Ngay sau khi đặt nội khí quản, thường phải thông khí thủ công bằng thiết bị thông khí di động cho đến khi ống nội khí quản (ETT) được cố định, ống thông mũi dạ dày được đặt và em bé được đặt đúng vị trí để thông khí. Nếu đặt nội khí quản trong phòng sinh, có thể bơm surfactant tại thời điểm này và có thể căn vận chuyển đến nơi có thể bắt đầu thở máy. Khuyến cáo nên sử dụng PEEP đầy đủ trong giai đoạn này. Nếu thiết bị thông khí thủ công không cho phép cung cấp PEEP (ví dụ như bóng giúp thở không có van PEEP), trẻ sơ sinh phải được kết nối với máy thở càng nhanh càng tốt.

Cài đặt máy thở ban đầu phải tính đến tuổi thai, bệnh lý phổi căn nguyên và đáp ứng lâm sàng đối với các cài đặt được sử dụng trong quá trình thông khí bằng thiết bị di động. Cần có một cách tiếp cận hợp lý để lựa chọn cài đặt máy thở cũng như đánh giá ngay hiệu quả của chúng, được hướng dẫn bởi sự kết hợp của đánh giá lâm sàng cẩn thận và quan sát dạng sóng cùng các thông số hiển thị khác trên màn hình máy thở, đi kèm đánh giá sớm của khí máu động mạch. Mức PEEP là yếu tố quyết định chính của thể tích phổi cuối thì thở ra (end-expiratory lung volume – EELV), do đó quyết định mức độ đầy đủ của oxygen hóa. Mức PEEP ban đầu từ 5 đến 7 cm H, O là điểm khởi đầu hợp lý đối với hầu hết trẻ sơ sinh, và việc điều chỉnh sẽ tăng lên nếu FiO, vẫn trên 30%. PEEP đầy đủ là yếu tố chính trong các chiến lược thở máy bảo vệ phổi. Các kế hoạch tối ưu hóa PEEP và cách tiếp cận đối với các chiến lược thông khi bảo vệ phổi được trình bày chi tiết ở Chương 21.

Những cân nhắc chính để hướng dẫn cải đặt PEEP là:

  1. Không có cài đặt PEEP chung nào thích hợp cho tất cả bệnh nhân và tất cả các bệnh phổi. Ngay cả đối với từng bệnh nhân, nhu cầu PEEP cũng thay đổi theo thời gian. Việc áp dụng mức PEEP tiêu chuẩn vì lý do đơn giản sẽ bỏ lỡ các cơ hội để xử trí hỗ trợ hô hấp một cách tối ưu và theo lý luận sinh lý đúng đắn. Các phạm vi đề xuất cho PEEP được đưa ra trong Bảng 19.2, nhưng nên xem xét những phạm vi này trong bối cảnh của từng trường hợp cụ thể, có điều chỉnh thêm tùy theo đáp ứng sinh lý và diễn biến của bệnh. Xem thêm Chương 25 để thảo luận về các cơ sở thích hợp cho các bệnh lý phổi khác nhau. Cài đặt PEEP nên được đánh giá lại bất cứ khi nào diễn ra sự thay đổi về cơ học phổi, ví dụ như sau khi sử dụng surfactant.
  2. PEEP rất thấp (< 4 cm H,O) không thích hợp ở phổi bệnh, tạo tiền g cho EELV thấp, oxygen hóa kém, suy giảm cơ học phổi, dùng lưng surfactant nhiều hơn và nguy cơ tổn thương phổi cao hơn.
  3. Ngược lại, mức PEEP được đặt quá cao, hoặc trở nên quá cao Hội PEEP không được giảm xuống khi độ giãn nở của phối được cải thiện dẫn đến phổi bị căng quá mức, thở ra không hoàn toàn kèm theo tăng CO, máu, tăng sức cản mạch phổi và giảm trở lại tĩnh mạch với cùng lượng tim giảm.
  4. Bản thân PEEP không phải là một công cụ huy động tăng PEEP từng bậc sẽ không huy động phổi một cách tối ưu nếu không có áp lực bơm phóng thích hợp, mà phải đạt đến áp lực mở tới hạn (critical opening pressure) để tái bơm phồng các đơn vị phổi không được sục khí Sa khi phổi được tái huy động, phối trở nên giãn nở tốt hơn, PEEP và áp lực bơm phong phổi đỉnh (PIP) sau đó phải được giảm xuống để tránh tình trạng thông khí quá mức và tổn thương phổi.

Lựa chọn thời gian bơm phồng phổi (inflation time – Tị) phải dựa trên hằng số thời gian của hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh (lượng khí đi vào và ra nhanh như thế nào; xem Chương 2 trong ấn bản gốc của cuốn sách này để nắm được nội dung diễn giải chi tiết về khái niệm hằng số thời gian). Nên cài đặt thông số này trong khoảng 0,4 đến 0,5 giây đối với trẻ sinh đủ tháng và 0,25 đến 0,35 giây đối với trẻ sinh non, đồng thời phải nhanh chóng điều chỉnh nếu cần. dựa trên phân tích đường cong lưu lượng-thời gian hiển thị trên hầu hết máy thở sơ sinh hiện đại. T, phải đủ lâu để cho phép hoàn thành lưu lượng hít vào trước khi máy thở ngắt chu kỳ hít vào, tuy nhiên nên tránh giữ hít vào quá lâu. tránh làm tăng sự không đồng bộ bệnh nhân máy thở và nguy cơ rò rỉ khí. Đối với các chế độ theo chu kỳ lưu lượng (ví dụ như hỗ trợ áp lực hoặc hỗ trợ thể tích), giá trị cài đặt T thực sự là giới hạn trên chỉ có tác dụng nếu chu kỳ lưu lượng không xảy ra; nó phải được cài đặt đủ lâu để cho phép diễn ra chu kỳ lưu lượng. Trong một số thiết bị, tiêu chí chấm dứt bơm phồng có thể do người dùng điều chỉnh (thường ở 10–25% lưu lượng đỉnh); trong máy thở sơ sinh có bù rò rỉ hiệu quả, giá trị này được cố định ở mức 15%. Việc cài đặt PIP nên được hướng dẫn bởi lồng ngực nâng lên vừa đủ nhìn thấy được, phế âm nghe được và tốt nhất là V. thở ra do được, nên nằm trong khoảng từ 4 đến 6 mL/kg, tùy thuộc vào kích cỡ bệnh nhân, tuổi và chẩn đoán (ngoại trừ trong BPD đã thiết lập mức độ nghiêm trọng, đòi hỏi V, lớn hơn đáng kể). Không có PIP tối ưu cho tất cả trẻ sơ sinh, và PIP cần thiết để đạt được V, đầy đủ hay không tùy thuộc vào kích cỡ của trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh rất nhỏ có thể có độ giãn nở phổi rất kém và cần PIP khá cao thoáng qua. Lý do khiến trẻ sơ sinh lớn hơn thường cần PIP cao hơn so với trẻ nhỏ là do chúng đối phó tốt hơn với tình trạng tăng tải (load) do bệnh phổi gây ra, do đó phát triển các dấu hiệu suy hô hấp khi tình trạng bệnh phổi nặng hơn so với trẻ nhỏ. Bản thân áp lực dinh không gây hại cho phổi nếu không tạo ra Vị cao tương ứng (xem Chương 22). Cuối cùng, thời gian thở ra (expiratory time – TE ) – vốn được xác định nhờ cài đặt trực tiếp hoặc gián tiếp bằng tần số máy thở đặt trước – được điều chỉnh, nhằm đạt được mức hỗ trợ đủ để giảm công thở và tạo ra thông khí phút (minute ventilation) thích hợp, một giá trị cũng thường có trên màn hình máy thở. Cần phải hết sức cẩn trọng để đảm bảo rằng thời gian thở ra đủ để cho phép thở ra hoàn toàn và tránh PEEP nội sinh được xác nhận bằng cách kiểm tra dạng sóng lưu lượng. Tùy thuộc vào chế độ máy thở, tần số máy thở có thể là giá trị tối thiểu với tần số thực tế được xác định bởi trẻ sơ sinh, như trong chế độ trợ giúp/kiểm soát (AC) hoặc hỗ trợ áp lực (PSV), hoặc có thể xác định trực tiếp tần số chu kỳ máy thở thực tế ở trẻ ngưng thở hoặc ở chế độ thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV). Vui lòng xem Chương 20 để thảo luận thêm về các phương thức thông khí đồng bộ khác nhau.

Đánh giá sau khi bắt đầu thông khí

Đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng sau khi bắt đầu thông khí là điều cần thiết, giúp nhận biết nhu cầu cần hay không cần điều chỉnh thêm các cài đặt máy thở sau khi đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với các cài đặt ban đầu (Bảng 19.3). Nếu chỉ dựa vào khí máu có thể sẽ khiến bệnh nhân trải qua một thời gian hỗ trợ thông khi dưới mức tối ưu, trong khi nhiều tình huống có thể được nhận biết về mặt lâm sàng và điều chỉnh trước khi lấy khí máu. Cần cẩn thận ghi nhận tần số thở tự phát, cũng như hiệu quả của việc kích hoạt khi trẻ đã hồi phục sau khi đặt nội khí quản và hết tác dụng của bất kỳ loại thuốc an thần hay giãn cơ nào được sử dụng trong thủ thuật. Cần đánh giá mức độ đầy đủ và đối xứng của phế âm cũng như Vị thở ra. FiO, sẽ giảm xuống khi được hỗ trợ đầy đủ và nếu vẫn ở mức cao, thì nên xem xét việc tăng PEEP (và có lẽ là PIP).

Bảng 19.3 Đánh giá lâm sàng sau khi bắt đầu thở máy
Quan sát
  • Màu sắc da và hoạt động
  • Tương tác giữa bệnh nhân và máy thở
    • Kích hoạt
    • Tự động kích hoạt
  • Ngực nâng lên và chuyển động cơ hoành
  • Công thở
  • Tần số thở
  • Tuần hoàn
  • Chướng dạ dày
Nghe phổi
  • Âm thở đến tất cả các vùng phổi
    • Khí vào đầy đủ
    • Khí vào đối xứng
  • Âm thở bất thường
  • Âm thanh đường thở lớn
    • Rò rỉ ETT
    • Tắc nghẽn trên carina
  • Nhịp tim
Màn hình theo dõi máy thở
  • Thể tích khi lưu thông thở ra của:
    • Bơm phòng phải cơ học
    • Nhịp thở tự phát (nếu có)
  • Tần số thở tự phát/trẻ thở cao hơn tần số cài đặt không?
  • Áp lực bơm phòng đình hoạt động (đo được) (nếu áp dụng
  • Tỷ lệ phần trăm rò rỉ
  • Đường cong lưu lượng thời gian – thời gian hit vào và thỏ ra đầy đủ bằng chứng cho thấy
  • Giữ thì hít vào quá mức
  • Bằng chứng về kích hoạt/tự động kích hoạt

PIP, áp lực bơm phồng đỉnh; ETT, ống nội khí quản.

Việc quan sát cử động lông ngực và bụng cho phép ước tính sơ bộ về mức độ đầy đủ của VT mặc dù kỹ năng lâm sàng này đòi hỏi một thời gian mới có thể thành thạo và thường đánh giá thấp VT thực sự. Vì lý do này, sự nâng ngực lên chỉ được xem là một cảm nhận; khi thấy nâng ngực lên nhiều và dễ thấy, điều đó cho biết là VT quá mức. Nên nghe phổi cả hai bên để phát hiện đặt nội khi quản vào phế quản gốc, xẹp phổi hoặc tràn khí màng phổi. m thanh có âm vực thấp có thể cho thấy rò rỉ ETT lớn, hoặc tắc nghẽn một phần ống trên Carina. Nghe qua thanh quản hoặc miệng mở sẽ giúp xác nhận nguồn gốc của tiếng ổn đường thở trên. Ấn nhẹ trên ETT có thể xác nhận vị trí ETT là nguồn gây ra tiếng ổn. Công thở tăng lên kéo dài có thể phản ánh VT không đầy đủ, thông khí phút không đủ, hoặc tắc nghẽn ống hoặc sai vị trí ống, yêu cầu phải được khắc phục kịp thời. Trong giai đoạn ngay sau khi đặt ống, độ giãn nở của hệ hô hấp có thể giảm thoảng qua do chướng bụng, đặc biệt là sau khi thông khi qua mặt nạ kéo dài, hoặc do xẹp phổi vì áp lực căng bị ngắt quãng trong quá trình làm thủ thuật. Nên giải áp dạ dày bằng ống thông mũi dạ dày có kích thước thích hợp được thực hiện thường quy, giúp tránh căng chướng dạ dày.

Một yếu tố quan trọng của đánh giá lâm sàng sau khi bắt đầu thông khí là đánh giá cẩn trọng các dữ liệu có sẵn trên màn hình máy thở. Ở trẻ sơ sinh thở chủ động, giá trị hiển thị sẽ dao động; do đó, cần tiến hành quan sát trong một số chu kỳ thở. VT thở ra cho một PIP đã cài đặt, hoặc ngược lại, PIP cần thiết để cung cấp một V_{T} đã định, cần được đánh giá và thực hiện các điều chỉnh nếu cần. Trong chế độ mục tiêu thể tích, giới hạn PIP có thể cần được tăng lên nếu không thể cung cấp VT mong muốn.

Có thể ước tính thông khí phút bằng cách sử dụng tích số VT đo được và tần số hô hấp, trước khi có được trị số PCO, đầu tiên. Trị số 200 đến 300 mL/kg/phút thường cho thấy thông khí đầy đủ. Đánh giá ngay lập tức dạng sóng lưu lượng là cần thiết để phát hiện T_{E} không đủ, được nhận biết bằng trạng thái lưu lượng thở ra không trở về 0 trước bơm phồng phổi tiếp theo. Để lưu lượng thở ra vẫn còn xảy ra vào cuối chu kỳ bơm phồng, vẫn cần phải có một chênh lệch áp lực giữa khí quản và bộ dây máy thở – tức là PEEP không có chủ ý (inadvertent PEEP), hay còn được gọi là PEEP động (dynamic PEEP) – có thể làm giảm thông khí cũng như huyết động, do đó cần phải tránh. Phần thảo luận chi tiết về các dạng sóng của máy thở được trình bày ở Chương 12 của cuốn sách này. Việc thành PEEP không có chủ ý (tức PEEP động) có thể gặp khó khăn khi trẻ sơ sinh có nhịp thở tự phát nhanh và mỗi nhịp thở đều được hỗ trợ bởi máy thủ mặ nhanh đôi khi do dau hoặc kích động, cần được nhận biết và điều trị nếu c nhưng thường phản ánh thực trạng máy thở hỗ trợ không đầy đủ. Tăng PEE ) và/hoặc PIP thường sẽ đạt được sự hỗ trợ đẩy đủ hơn, cho phép tần số bò tây của trẻ sơ sinh trở về các giá trị sinh lý hơn, do đó cho phép Tụ đầy đủ

Có thể cần điều chỉnh độ nhạy kích hoạt để tối ưu hóa sự tương tác bệnh nhân máy thở. Nhìn chung, ngưỡng kích hoạt phải càng thấp càng tốt mà không gây ra hiện tượng tự động kích hoạt (bắt đầu bơm phồng không có cha ý mà không có nỗ lực của bệnh nhân), bởi ngưỡng kích hoạt cao hơn có liên quan đến việc tăng công thở và thời gian trễ kích hoạt lâu hơn. Nếu bệnh nhân vẫn thở nhanh mặc dù đã được hỗ trợ tốt, nên cố gắng xác nhận xem máy thi có tự động kích hoạt hay không. Tình huống này dễ xảy ra hơn khi có sự rỏ rỉ ETT đáng kể, hoặc khi nước ngưng tụ đọng lại trong bộ dây máy thở, có thể dẫn đến tăng thông khí và bẫy khí, đặc biệt là ở các chế độ hỗ trợ mọi nhịp thờ tự phát (AC và PSV). Máy thở chuyên dụng cho trẻ sơ sinh, chẳng hạn như Dräger VN 500, có khả năng bù rò rỉ hiệu quả và ít bị tự động kích hoạt do rò ri ETT hơn, nhưng vẫn có thể bị ảnh hưởng bởi nước trong bộ dây. Việc lắp bảy nước ở điểm thấp nhất của nhánh thở ra của bộ dây máy thở có thể giảm thiếu vấn đề này. Việc sử dụng các bộ dây thở bệnh nhân được làm nóng và các bộ dây máy thở hiện đại với nhánh thở ra có tính bán thấm, giúp loại bỏ hiệu quả sự ngưng tụ nước (Evaqua, Fisher & Paykel, Auckland, New Zealand), đã hầu như loại bỏ hiện tượng tự động kích hoạt. Vì vậy, khi sử dụng máy thở chuyên dụng cho trẻ sơ sinh có khả năng bù rò rỉ hiệu quả và các bộ dây máy thở này, độ nhạy của bộ kích hoạt thường duy trì ở giá trị nhạy nhất (tức thấp nhất) mà không cần quan tâm đến việc tự động kích hoạt.

Phải luôn thực hiện X-quang phổi để xác định vị trí của ETT, đánh giá nhu mô phổi và đánh giá bơm phồng phổi. Vì về mặt lý thuyết, chụp X-quang ở mức bơm phồng phổi cao nhất, thể tích phổi biểu kiến phản ánh thể tích phối cuối thì hít vào (EELV + VT), và do đó X-quang ngực không giúp ích nhiều cho việc chuẩn độ PEEP. Ngoài ra, X-quang phổi thường không được thực hiện khi bơm phóng phổi cao nhất, do đó đây không phải lúc nào cũng là chỉ số đáng tin cậy về bơm phóng phổi. Sự đầy dủ của PEEP được xác định tốt hơn dựa trên nhu cầu oxy, bởi vì PEEP là yếu tố quyết định chính của sự phù hợp thông khi tưới máu.

Cẩn đánh giá thêm nhu cầu sử dụng thuốc an thần/giảm đau. Giãn cơ hiếm khi được chỉ định trong thời đại thông khí đồng bộ hiệu quả. Thuốc giảm đau gây nghiện, do đó phải hết sức thận trọng khi dùng, nếu có. Bằng chứng từ một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn cho thấy: Khi dùng morphin làm giảm đau ở trẻ sơ sinh thở máy, có thể dẫn đến tình trạng không dung nạp thức ăn nhiều hơn, tàng nguy cơ xuất hiện các bệnh thần kinh bất lợi và kéo dài thời gian thở máy. Khi trẻ sơ sinh đang “chống máy thở”, việc chỉ định thuốc an thần là cần thiết. Tuy nhiên, cần phải hiểu rõ rằng dấu hiệu này thường có nghĩa là sự hỗ trợ không đầy đủ, ngay cả khi sự trao đổi khi đánh giá bằng khí máu là thỏa đáng. . Khi trao đổi khí không đầy đủ, thuốc an thần sẽ chỉ che giấu các dấu hiệu lâm sàng của hỗ trợ không đầy đủ. Việc tìm kiếm mức hỗ trợ tối ưu cùng với các phương tiện thoải mái sẽ cho phép hầu hết trẻ sơ sinh ổn định trên máy thở mà không cần trị liệu bằng thuốc.

Điều chỉnh máy thở tiếp theo

Các mục tiêu điều trị của thông khí cơ học bao gồm: Oxygen hóa đầy đủ, thống khí phút phế nang đủ để đạt được phạm vi pH và PCO, chấp nhận được, tránh đói khí và giảm công thở.

Oxygen hóa

Trong trường hợp không có shunt từ phải sang trái qua các kênh trong giai đoạn bào thai, oxygen hóa là sự phản ánh của sự phù hợp thông khí/tưới máu. Sự phù hợp này đạt hiệu quả tốt nhất nhờ điều chỉnh EFLV, thường được gọi là dung tích cặn chức năng (functional residual capacity – FRC). Cách hiệu quả nhất để tối ưu hóa EELV trong chế độ thông khí thông thường (conventional ventilation) và thông khí phản lực tần số cao (high-frequency jet ventilation – HFJV) là điều chỉnh mức PEEP Với thông khí dao động tần số cao (high- frequency oscillatory ventilation – HFOV), việc điều chỉnh trực tiếp áp lực đường thở trung bình (mean airway pressure – MAP) thường được áp dụng nhằm tối ưu hóa thể tích phối và sự phù hợp thông khi/tưới máu. Tăng cũng làm tăng MAP nên có thể cải thiện oxygen hóa; tuy nhiên, quá nhiều tuy có thể dẫn đến quá mức VT và chấn thương thể tích, do vậy không nên duy dụng chủ yếu để kiểm soát oxygen hóa, trừ phi VT không đủ. Kéo dài thời gian hit vào cũng sẽ làm tăng MAP, nhưng có thể dẫn đến thở ra chủ động chống lại sự giữ thì hít vào và nhiều hậu quả bất lợi có thể xảy ra. Áp lực dương cuốn thị thở ra đóng vai trò rất quan trọng trong việc ổn định phế nang cuối kỳ thở ra giúp bơm phồng phối đồng đều hơn và giảm chấn thương thể tích, như đã thảo luận chi tiết ở Chương 21. Tăng PIP mà không tăng PEEP đầy đủ có khả năng dẫn đến căng quá mức các đơn vị phổi đã mở và làm tăng tổn thương phối

Không có cách trực tiếp và dễ dàng để hình dung thể tích phổi. X-quang ngực có giá trị hạn chế trong việc đánh giá bơm phồng phổi/EELV, và các kỹ thuật chính xác hơn, chẳng hạn như chụp cắt lớp trở kháng điện (electrical impedance tomography), vẫn còn là công cụ nghiên cứu tại thời điểm này. Trong hầu hết trường hợp, đánh giá tốt nhất về EELV là nhu cầu oxygen Các chiến lược huy động thể tích phổi được hướng dẫn bằng oxygen hóa đã được mô tả với cả chế độ thông khí dao động tần số cao lẫn thông khí thông thường. Cách tiếp cận với thông khí thông thường là tăng PEEP theo từng bước từ 0,5 đến 1 cm H2O cho đến khi FiO, dưới 30%, hoặc cho đến khi không cải thiện thêm về oxygen hóa trong hai bước liên tiếp. Điều này có lẽ được thực hiện tốt nhất trong khi giữ V, ổn định với thông khí mục tiêu thế tích, nhờ đó tăng PIP trong quá trình này, do vậy sẽ giúp đạt được áp lực mở tới hạn để huy động phần xẹp của phổi. Mặc dù nỗ lực huy động thể tích phổi được chỉ định ở hầu hết trẻ sơ sinh có nhu cầu oxy đáng kể, nhưng cần phải thừa nhận rằng không phải tất cả các nguyên nhân gây giảm oxy máu đều do xẹp phổi. Nếu tình trạng giảm oxy máu là do viêm phổi nặng lan tỏa hoặc do shunt từ phải sang trái, việc huy động thể tích phổi có thể không khả thi hoặc không hữu ích. Tuy nhiên, thể tích phổi thấp và/hoặc bản thân bệnh phổi nặng sẽ làm tăng sức cản mạch máu phổi. Nếu siêu âm tim cho thấy áp lực động mạch phối tăng cao và phổi bị trắng mờ lan tỏa, vẫn nên cố gắng huy động phổi và thường thì khi thể tích phổi được cải thiện sẽ giúp giảm thiểu ăng áp động mạch phổi. Tôi ưu hóa thể tích phổi không chỉ quan trọng trong việc cải thiện oxygen hóa, nhờ đó giảm độc tính oxy do phối tiếp xúc với FiO, 6 mà còn là một thành phần quan trọng của các chiến lược thông khí bảo về phổi. Vui lòng xem Chương 16 bàn về các khoảng PaO2 và SpO2 mục tiêu, đồng thời tham khảo Chương 21 để biết thêm về các chiến lược thông khí bảo về phổi.

Thông khí/thải trừ CO2

Sự thông khi, tức là sự thải trừ C*O_{2} chủ yếu được xác định bởi thông khí phút của phế nang, yếu tố giúp duy trì độ chênh lệch áp lực riêng phần giữa máu và khi phế nang. Thông khi phút phế nang là tích số của tần số hô hấp với độ chênh giữa VT và thể tích khoảng chết. Tăng một trong hai tấn số thở hoặc V_{T} sẽ làm tăng thông khí phút phế nang, nhưng tăng VTcó tác động lớn hơn tăng tần số, vì ảnh của khoảng chết. Nếu chúng ta giả định khoảng chết là 2 mL và chúng ta đang thông khí với VT ở mức 4 mL, thì VT phế nang là 2 mL. Tăng V. thêm 1 mL lên 5 mL, nghĩa là tăng 25%, sẽ làm tăng VT phế nang từ 2 mL lên 3 mL, do đó làm tăng thông khí phút của phế nang lên 50%. Lưu ý rằng, thông khí phút hiển thị trên màn hình máy thở không tính đến khoảng chết của phế nang hoặc khoảng chết giải phẫu/thiết bị, điều này có thể là đáng kể trong một số trường hợp. Lợi ích của việc cải thiện thông khí với VT lớn hơn phải được cân nhắc so với tác hại của chấn thương thể tích (volutrauma). Tuy nhiên, thở nông nhanh, chẳng hạn như có thể xảy ra với mức PIP không đủ hoặc tần số SIMV thấp mà không có PS đầy đủ, dẫn đến tỷ lệ khoảng chết trên VT cao, giảm thông khí phế nang và tăng công thở. Do đó, VT cần phải đủ lớn để vượt qua khoảng chết. Nên tránh dùng các thiết bị theo dõi CO2 cuối thì thở ra (end-tidal CO2 monitor) dòng chính (mainstream) ở trẻ non tháng nhỏ vì nó làm tăng thêm khoảng chết, còn ETT phải luôn được cắt theo chiều dài ngắn nhất, tương thích với khả năng cố định và định vị tốt. Cảm biến lưu lượng thiết yếu để đo VT và cung cấp thông khí đồng bộ cũng bổ sung thêm một số khoảng chết nhưng cần thiết cho việc chăm sóc hiện đại. Mặc dù ảnh hưởng của khoảng chết là có thật, nhưng người ta đã chứng minh rằng một số khoảng chết được bỏ qua một cách hiệu quả ở trẻ nhỏ được thông khí với các ETT hẹp.

Theo dõi và ghi hồ sơ trong thời gian thở máy

Trẻ sơ sinh phải thở máy thường là trẻ đang bị bệnh nguy và đang đo, trợ sự sống. Vì vậy, trẻ đòi hỏi phải được theo dõi chuyên sâu, cũng như những sơ cẩn thận về các thông số sinh lý và máy thở. Tất cả trẻ sơ sinh được thái mà tối thiểu cũng phải được theo dõi tim mạch-hô hấp, đo độ bão hòa oxy (59) liên tục và huyết áp ngắt quãng, cũng như theo dõi nhiệt độ. Cần phải đặt ống thông động mạch để theo dõi liên tục huyết áp và lấy mẫu khí máu động mạnh định kỳ ở trẻ sơ sinh không ổn định và bị bệnh nặng; việc này cũng rất hữu xạ trong giai đoạn cấp tính của hỗ trợ hô hấp xâm lấn ở mọi trẻ sơ sinh. Theo dõi PCO, qua da liên tục có thể được sử dụng khi thông khí PC hoặc thống khí tân số cao, và ít cần thiết hơn khi sử dụng thông khí mục tiêu thể tích. Theo dõi C*O_{2} cuối thì thở ra dòng chính làm tăng thêm đáng kể khoảng chết dụng cụ và thường không chính xác ở trẻ nhỏ có tần số hô hấp nhanh, do không cho phép đạt được cao nguyên cuối thì thở ra. Capnography dòng bên (side-stream) tránh được vấn đề khoảng chết nhưng ảnh hưởng đến việc đo V T^ prime đồng thời cũng bị ảnh hưởng xấu bởi tần số hô hấp nhanh mà không có cao nguyên cuối thì thở ra ở trẻ nhỏ. Do đó, theo dõi qua da được ưu tiên ở hầu hết trẻ sơ sinh được thở máy khi cần theo dõi liên tục carbon dioxide (xem thêm Chương 11 của cuốn sách này).

Các cài đặt thông khí và các trị số đo đạc được phải được ghi lại trong các khoảng thời gian đều đặn. Hầu hết máy thở hiện đại đều cung cấp xu hướng (trend) của các biến số chính theo thời gian, cho phép người dùng xem nhanh diễn biến của quá trình bệnh cũng như các tương tác giữa bệnh nhân và máy thở. Các biến cụ thể được ghi lại phụ thuộc vào chế độ đang được sử dụng nhưng phải bao gồm những biến như: Các cài đặt máy thở và áp lực đo được tần số máy thở được cài đặt và quan sát được, VT thở ra (và VT mục tiêu, nếu sử dụng thông khí mục tiêu thể tích) và tỷ lệ rò rỉ. Để chính xác, VT phải được đo ở cửa đường thở, chứ không phải ở đầu máy thở của bộ dây máy thở. Cũng cần thường xuyên kiểm tra và ghi lại nhiệt độ thiết bị tạo ẩm. Đa số máy thở hiện đại đều cung cấp màn hình hiển thị liên tục các dạng sóng và/hoặc các vòng lặp thông khí, có thể giúp ích rất nhiều cho việc tinh chỉnh cài đặt máy thở, như được mô tả trong phần này và các chương khác của cuốn sách này. Bên cạnh đo hầu hết máy thở hiện đại còn cho phép chụp màn hình các dạng sóng, đây có thể là công cụ hữu ích để đánh giá/tư vấn về sau, trong trường hợp có điều gì đo bất thường hoặc không giải thích được đang xảy ra.

Quy trình thông khí

Thở máy là một trong những liệu pháp phổ biến nhất trong NICU và có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Thở máy là một lĩnh vực sơ sinh phức tạp và chuyên môn cao, được thực hiện phức tạp hơn do có nhiều chế độ, kỹ thuật và thiết bị khác nhau. Tuy nhiên, việc xử trí trẻ sơ sinh được điều trị bằng máy thở vẫn phụ thuộc chủ yếu vào sở thích cá nhân và quá trình đào tạo của cá nhân người thực hiện thay vì bằng chứng khoa học. Do đó, không có gì ngạc nhiên khi thở máy đã được coi là một trong những yếu tố nguy cơ chính gây ra các lỗi do thầy thuốc (iatrogenic error) trong NICU. Trong khi các ý kiến cần nhắc trước đây tranh luận để ủng hộ việc phát triển các quy trình thông khí (ventilation protocol) giúp xử trí trẻ sơ sinh thở máy, thì vẫn tồn tại nguy cơ đơn giản hóa quá mức một quy trình rất phức tạp và không thể cung cấp dịch vụ hỗ trợ tối ưu cho từng bệnh nhân. Vì lý do này, mặc dù việc thiết lập một cách tiếp cận cơ bản chung và tiêu chuẩn đối với thở máy là quan trọng, nhưng các quy trình của đơn vị như vậy phải tính đến nhu cầu điều chỉnh các chiến lược thông khí cho phù hợp với sinh lý bệnh cơ bản và sự tiến triển của nó theo thời gian, đồng thời cho phép đánh giá lại chiến lược/cài đặt dựa trên đáp ứng của bệnh nhân với phương pháp thông khí đã chọn ban đầu. Tuy nhiên, bằng chứng có sẵn chỉ ra rằng: Việc có một quy trình tại đơn vị sẽ cải thiện được kết cục, trong đó bản thân sự tồn tại của một quy trình có tác động mạnh hơn so với các chi tiết cụ thể của quy trình đó. Bảng 19.2 cung cấp một phác thảo ngắn gọn về cách tiếp cận với các tình huống lâm sàng khác nhau khi thở máy có thể được sử dụng. Phần thảo luận chi tiết về các bệnh lý hồ hấp thường gặp ở trẻ sơ sinh và cách tiếp cận thở máy phù hợp nhất với những bệnh nhân này được cung cấp ở Chương 25. Hy vọng rằng, những thông tin được đề cập trong cuốn sách này sẽ tạo cơ sở vững chắc cho việc thiết lập các quy trình thông khí của đơn vị như vậy.

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. Bạn chỉ được tải lên hình ảnh định dạng: .jpg, .png, .gif Drop file here