Hướng dẫn tiếp cận xử trí rắn độc cắn chuẩn y khoa

nhathuocngocanh.com – Hướng dẫn tiếp cận xử trí rắn độc cắn.

GIỚI THIỆU

Rắn độc có 02 nhóm chính: rắn hổ (gây độc tố thần kinh: liệt yếu, suy hô hấp, rối loạn nhịp tim, suy thận, đau cơ. Tại chỗ: có thể sưng, đau, hoại tử tùy loại) và rắn lục (tại chỗ: đau, hoại tử lan rộng, toàn thân: rối loạn đông máu, bầm, xuất huyết).

SƠ CỨU BAN ĐẦU

CÁC BƯỚC SƠ CỨU BAN ĐẦU

1. Băng ép: Rắn có độc tố thần kinh gây liệt mà ít hoặc không có tổn thương tại chỗ cắn. Không băng ép: Rắn có độc tố gây rối loạn đông cầm máu, hoại tử đáng kể tại chỗ cắn
2. Nẹp cố định, bất động ở tư thế cơ năng
3. Nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế

BĂNG ÉP CỐ ĐỊNH VỊ TRÍ BỊ CẮN

Nếu băng ép cố định đúng thì bệnh nhân sẽ cảm thấy dễ chịu và có thể hạn chế được sự di chuyển của nọc độc đến tim khoảng 06 giờ.

1. Trấn an người bệnh.
2. Tháo bỏ trang sức vùng bị rắn cắn, không cần tháo bỏ quần áo.
3. Không cần rửa vết thương.
4. Hạn chế cử động ở tay chân bị rắn cắn.
5. Cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi.
6. Để tay chân bị cắn ở tư thế cơ năng khi tiến hành băng ép cố định
   • Ở tay: các ngón tay duỗi thẳng, các ngón 2 –> 5 gấp tạo với bàn tay một góc # 90 độ, cổ tay duỗi lên, ở cổ tay xương bàn ngón tay 2 –> 5 tạo với cẳng tay một góc # 20 – 25 độ, ngón tay cái duỗi thẳng hàng với cẳng tay.
   • Ở chân: bàn chân tạo với cẳng chân một góc # 90 độ, đùi và cẳng chân duỗi thẳng, nếu gập gối thì tối đa cho phép # 15 độ so với mặt đất.
   • Đặt chi bị cắn: ở dưới hoặc ngang mức tim.
7. Sử dụng băng thun đàn hồi bề rộng #10 cm, dài # vài mét, quấn từ phần đầu của tay hoặc chân , quấn đến gối nếu ở chân hoặc đến khuỷu tay nếu ở tay (Nếu không có băng thun, hãy sử dụng quần áo hoặc tất hoặc các loại vải khác xé ra để thay thế. Đảm bảo độ chắc chắn, cho phép 2 ngón tay đi qua bên dưới, sờ được động mạch ở xa).
8. Dùng nẹp cố định lại (Có thể sử dụng bất kỳ vật cứng nào vd: miếng gỗ, cành cây, giấy báo cuộn, miếng lót, khung ba lô.. Với chân: nẹp từ cổ chân đến bẹn. Với tay nẹp từ bàn ngón tay đến khuỷu tay, treo tay bằng nẹp vải hoặc dây treo một góc # 90 độ)

VẾT CẮN Ổ BỤNG

• Nếu có thể, ép giữ tạo áp lực lên khu vực bị cắn, nhưng không hạn chế cử động của ngực(hô hấp).
• Giữ cho bệnh nhân nằm yên

VẾT CẮN Ở ĐẦU CỔ

• Không sơ cứu
• Giữ cho bệnh nhân nằm yên

NHỮNG ĐIỀU CẦN TRÁNH

1. Đi lại (co cơ có thể làm tăng hấp thu nọc độc, nên bất động)
2. Dùng rượu, đồ uống có cafein, thuốc: asprin, thuốc huyết áp…
3. Rạch vết thương và hút bằng miệng (tổn thương, nhiễm trùng)
4. Dùng thiết bị hút chuyên dụng(hút áp lực cao: tổn thương tổ chức, tăng hấp thu nọc độc, hiệu quả hút độc kém ≤ 2%)
5. Chườm lạnh, phẫu thuật, sốc điện
6. Ga rô động mạch( tắc mạch, thiếu máu cục bộ, hoại tử chi)
7. Điều trị bằng phương pháp dân giang, cổ truyền, mẹo
8. Cố gắng bắt rắn hoặc giết rắn.

ĐIỀU TRỊ

XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

1. Công thức máu
2. TQ, TCK
3. Đông máu 20 phút: lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào lọ thủy tinh hoặc ống nghiệm không chứa chất chống đông, để ở nhiệt độ phòng trong20 phút, sau 20 phút nghiêng kiểm tra, nếu máu không đông thì bệnh nhân bị rối loạn đông máu, nghĩ đến rắn lục hoặc rắn chàm quạt cắn.

XÁC ĐỊNH LOẠI RẮN ĐỘC CẮN

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

HC NHIỄM ĐỘC:

Cả hai miền Nam Bắc

• Rắn lục: Sưng nê, bâm tím, chảy máu + Rối loạn đông máu, giảm tiểu câu + không liệt
• Rắn hổ chúa: Sưng nê nhiêu, không hoặc hoại tử ít + thường có liệt cơ + không rối loạn đông máu, tiểu câu.
• Rắn cạp nong, cạp nia: Tại chỗ không triệu chứng hoặc sưng nhẹ + liệt cơ, giãn đông tử, không rối loạn đông máu, tiểu câu.
• Rắn hoa cỏ: Không hoặc sưng nê rất ít, không hoại tử, có chảy máu + rối loạn đông máu nặng, giảm tiểu câu + không liệt.

Miền Bắc

• Rắn hổ mang miền Bắc: Đau buốt, sưng nê, hoại tử + không rối loạn đông máu, tiểu câu.
• Rắn khô mộc: Sưng nê nhiêu, không hoại tử + Rối loạn đông máu, tiểu câu nhẹ + không liệt + rắn cắn ở miền Bắc.

Miền Nam

• Rắn hổ đất: Đau, sưng nê, hoại tử + thường liệt cơ + không rối loạn đông câm máu
• Rắn hổ mèo: Đau, sưng nê, hoại tử, đau cơ. Mức độ nhiêu ảnh hưởng toàn trạng mệt yếu + có thê nôn, đau bụng, tiêu chảy + không liệt + không rối loạn đông câm máu.

THÔNG TIN KHÁC

• Hoàn cảnh bị cắn
• Đặc diểm hình thái con rắn (hình ảnh, mô tả, bắt được rắn..)
• Xét nghiệm gen, nọc độc (chưa phổ biên)

XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN

KHI NGHI NGỜ HOẶC XÁC ĐỊNH RẮN ĐỘC CẮN:

• Bất động bệnh nhân (nếu có thể)
• Băng ép chi bị cắn khi bị rắn hỗ cắn
• Đánh giá hỗ trợ ABCDE (nếu có thể)
• Nhanh chóng đưa vào bệnh viện nơi có thể điều trị huyết thanh kháng nọc rắn, lưu ý để chi bị cắn thấp hơn tim khi di chuyển.

XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN

• Xác định loại rắn độc cắn hay rắn lành.
• Suy hô hấp do liệt cơ, phù nê chèn ép hô hấp trên: đặt NKQ/ mở khí quản, thở máy.
• Chảy máu, mất máu: khâu vết thương, băng ép, truyền máu.
• Sốc phản vệ do nọc rắn (theo phác đồ sốc phản vệ).
• Tháo ga rô/ băng ép: ổn định bệnh nhân tại giường, lập IV, cân nhắc dùng HTKNR trước khi tháo, đánh giá theo dõi sát trong quá trình tháo bỏ ga rô/ băng ép: da, niêm mạc, M, HA, liệt cơ.
• Sử dụng HTKNR khi có chỉ định.
• SAT, giảm đau(paracetamol), kháng sinh dự phòng (nêu cân).

Chưa rõ loại rắn

• Theo dõi 24 giờ đê loại trừ rắn độc (tốt nhất tại bệnh viện).
• Rắn thường cắn: dâu răn gôm nhiêu châm xếp thành hình vòng cung và không có triệu chứng.

HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN

Áp dụng cho rắn hổ đất, rắn hố mang miền bắc, rắn lục

CHỈ ĐỊNH

Khi được khẳng định hoặc nghi ngờ rắn độc cắn có một trong các DH sau:

Toàn thân:

• Rối loạn vê đông câm máu (chảy máu tự phát vị trí xa vết cắn hoặc XN đông máu, tiểu câu bất thường)
• Dâu hiệu thần kinh (sụp mi, liệt vận nhãn, liệt cơ khác..)
• Bất thường vê tim mạch (tụt huyết áp, loạn nhịp tim, ECG bất thường)
• Tổn thương thận cấp (thiểu niệu/ vô niệu, tăng Ure/Creatinin máu)
• Tiêu cơ vân hoặc tan máu.

Tại chỗ:

• Sưng nê tại chỗ vượt quá nửa chi bị cắn trong vòng 48 giờ sau khi bị cắn. Sưng nê sau khi bị cắn ở ngón.
• Sưng nê tiến triển nhanh trong vòng vài giờ.
• Sưng, căng hạch thuộc hệ thông bạch huyết vùng chi bị cắn.
• Hoại tử (trong vòng 24 giờ đầu đang có vùng dọa hoại tử hoặc lâu hơn nhưng ranh giới hoại tử chưa rõ ràng hoặc tiến triển thêm).

CHÔNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

Cân nhắc ở bệnh nhân có:

• Tiền sử dị ứng với huyết thanh hoặc Vaccin từ bò và cừu.
• Nguy cơ phản ứng dị ứng nặng (hen phế quản nặng) hoặc tiền sử từng có phản vệ.

Dự PHÒNG PHẢN ỨNG DỊ ỨNG

• Methyprednisolon: Người lớn 40 – 80 mg, trẻ em lmg/kg TM.
• Adrenalin 0.1%: người lớn 0.25 ml (0.25mg), trẻ em 0.005ml/kg TDD.

Liều ban đầu: 10 lọ/ lần X 2 lần liên tiếp (trường hợp triệu chứng nhẹ 1 lần).

Cách pha: pha mỗi 1 lọ(dạng đông khô) với 10ml nước cất, tiếp theo chọn 1 trong 2:

1. Truyền tĩnh mạch (không pha loãng): tốc độ < 2mL/ phút hoặc
2. Truyền tĩnh mạch (pha loãng với NaCI 0.9% hoặc Glucose 5% 5ml/kg): 30 – 60 phút.

ĐÁNH GIÁ LẠI (SAU MỖI LẦN TRUYỀN HTKNR).

• Mức độ: đau, sưng nề, liệt. Diện tích hoại tử/ dọa hoại tử.
• Máu đông sau 20 phút hoặc thời gian máu đông, XN đông máu cơ bản, công thức máu.

CÁC LIÊU BỐ SUNG bằng hoặc bằng 1/2 liều ban đầu, thường 1-2 liều.

Tổng liều Rắn hổ đất, rắn hổ mang miền Bắc khoảng: 20 – 50 lọ (trung bình 30 lọ) Tổng liều Rắn lục đuôi đỏ khoảng: 20 – 40 lọ.

CHỈ ĐỊNH Ngay sau khi dùng liều tâì công, nếu thây:

• Chưa hết liệt, đông máu, tiểu cầu chưa v’ê bình thường.
• Hoại tử còn tiến triển hoặc chưa cố định, sưng nề và đau còn tiến triển.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Snakebites worldwide: Management. Uptodate
2. Sách: Cấp cứu ngộ độc do sinh vật biển ở Việt Nam 2020.