Thuốc chẹn beta trong điều trị bệnh động mạch vành: Vai trò, tác dụng

Nguồn: Sách Thuốc chẹn beta trong thực hành lâm sàng

Tác giả: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

Năm xuất bản: 2020

Chủ đề: Thuốc chẹn beta trong điều trị bệnh động mạch vành.

Nhà thuốc Ngọc Anh xin gửi đến bạn đọc chuyên đề Thuốc chẹn beta trong điều trị động mạch vành

SINH LÝ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Sinh lý bệnh quá trình xơ vữa động mạch vành

Xơ vữa động mạch là bệnh lý xảy ra ở các động mạch lớn và vừa, trong đó có động mạch vành; đặc trưng bởi tình trạng lắng đọng dần các mảng lipid ở thành mạch gây hẹp dần lòng mạch, giảm tưới máu mô. Mảng xơ vữa có thể gây hội chứng động mạch vành cấp khi có tình trạng bất ổn định, nứt vỡ và khởi phát hình thành huyết khối lấp tắc một phần hay hoàn toàn động mạch vành. Có nhiều giả thuyết về quá trình hình thành mảng xơ vữa ĐMV, nhưng thuyết tổn thương nội mạc mạch được ủng hộ nhiều nhất.

Quá trình hình thành mảng xơ vữa được đặc trưng bởi:

• Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu.
• Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch.
• Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dưới nội mạc.

Tổn thương thành mạch có xu hướng thường gặp hơn ở những vị trí nhất định trong lòng mạch máu. Dòng máu chảy gây ra áp lực lên thành mạch, do đó ảnh hưởng đến đặc tính sinh học của tế bào nội mô. Ở đoạn mạch với áp lực thay đổi, nhất là ở đoạn gập góc, có dòng máu xoáy gây ra rối loạn chức năng nội mạc, sẽ kích hoạt quá trình hình thành mảng xơ vữa. Điều này giải thích tại sao mảng xơ vữa lại hay gặp ở các vị trí này.

Khi lòng ĐMV bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể trong khi nhu cầu oxy của cơ tim vẫn cần, đặc biệt khi gắng sức. Với tình trạng thiếu cung cấp máu, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí. Các sản phẩm của chuyển hóa yếm khí (LDH, adenosine) kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành, gây nên cơn đau thắt ngực.

(Vệt mỡ có thể hình thành từ những thập niên đầu tiên của cuộc đời, khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ sẽ dẫn đến quá trình hình thành cục máu đông và xảy ra hội chứng động mạch vành cấp tùy mức độ) (Nguồn: Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374)

Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành

Bệnh lý ĐMV là một quá trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể lớn dần, ổn định tương đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong, sau đó (nếu sống sót và được điều trị tốt) lại tương đối ổn định. Trên cùng một hệ ĐMV của một bệnh nhân cũng có những tổn thương ổn định xen kẽ không ổn định.

Quá trình diễn tiến bệnh ĐMV có thể đảo ngược được nếu người bệnh tuân thủ điều trị, thay đổi lối sống, điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ cũng như thực hiện điều trị tốt với các thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu, statin… Ngược lại, bệnh sẽ diễn biến xấu nhanh với nhiều đoạn biến cố cấp (không ổn định) khi người bệnh không được điều trị, phòng ngừa tốt.

Tương ứng với sinh lý bệnh xơ vữa động mạch vành là biểu hiện hội chứng ĐMV mạn tính và hội chứng ĐMV cấp tính trên lâm sàng được thể hiện trong Hình 3.2.

VAI TRÒ CỦA THUỐC CHẸN BETA TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Cơ chế tác dụng

Trong hội chứng động mạch vành cấp, thuốc chẹn beta có các tác dụng sau:

• Giảm tiêu thụ oxy cơ tim và triệu chứng đau ngực do giảm tần số tim, huyết áp và giảm sức co bóp cơ tim.
• Giảm tính tự động, tăng ngưỡng kích thích cơ tim do đó giảm nguy cơ rối loạn thất (nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất).
• Giảm tần số tim làm kéo dài thời gian tâm trương do đó cải thiện tưới máu động mạch vành.
• Giảm tái cấu trúc cơ tim và cải thiện khả năng co bóp thất trái (phụ thuộc vào mức độ nhồi máu và thời điểm khởi trị).
• Giảm tiến triển của mảng xơ vữa động mạch vành.
• Ức chế kết tập tiểu cầu và tổng hợp thromboxane.
• Giảm tổn thương do tái tưới máu.

Chỉ định

Chỉ định sử dụng chẹn beta trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu u (ESC) năm 2017:

• Chỉ định chẹn beta đường uống ở những bệnh nhân có suy tim và/hoặc EF < 40%, trừ khi có chống chỉ định (IA).
• THUỐC CHẸN BETA TRONG L M SÀNG TIM MẠCH
• Cân nhắc sử dụng chẹn beta đường truyền tĩnh mạch khi nhập viện ở những bệnh nhân có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da thì đầu nếu không có triệu chứng suy tim cấp và huyết áp tâm thu >120 mmHg (chỉ định loại IIa mức độ bằng chứng A).
• Nên sử dụng chẹn beta đường uống một cách thường quy trong thời gian nằm viện lẫn sau khi ra viện ở mọi bệnh nhân không có chống chỉ định (chỉ định loại IIa mức độ bằng chứng B).

Chỉ định sử dụng chẹn beta trong nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (NSTEMI) theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu u (ESC) năm 2015:

• Sử dụng sớm chẹn beta ở những bệnh nhân đang có triệu chứng thiếu máu cơ tim mà không có chống chỉ định (IB).
• Tiếp tục sử dụng chẹn beta nếu đang dùng từ trước, trừ khi bệnh nhân Killips III hoặc hơn (IB).

Các khuyến cáo trên được dựa trên bằng chứng từ nhiều nghiên cứu:

• Nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi đa trung tâm so sánh hiệu quả của timolol (10mg hai lần mỗi ngày) với giả dược ở 1884 bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim cấp (nghiên cứu được đăng trên tạp chí New England Journal of Medicine năm 1981). Kết quả: 152 bệnh nhân tử vong trong nhóm giả dược và 98 trong nhóm timolol. Tỷ lệ đột tử tích lũy trong 33 tháng là 7,7% ở nhóm timolol và 13,9% ở nhóm giả dược – giảm 44,6% (p = 0,0001). Tỷ lệ tái nhồi máu cơ tim tích lũy là 20,1% trong nhóm giả dược và 14,4% trong nhóm timolol (p = 0,0006). Nghiên cứu đã đưa ra kết luận: điều trị lâu dài với timolol ở những bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim cấp giúp giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhồi máu cơ tim tái phát.
• Thử nghiệm BHAT (The Beta-blocker Heart Attack Trial) đánh giá hiệu quả của điều trị propranolol từ 5 – 21 ngày sau nhồi máu cơ tim cấp, cho thấy tỷ lệ tử vong giảm 25% trong thời gian theo dõi trung bình 2 năm (7% so với 9,5% nhóm giả dược). Tỷ lệ tử vong của bệnh tim do xơ vữa động mạch (ASHD) là 6,2% ở nhóm propranolol và 8,5% ở nhóm giả dược. Đột tử do tim ở nhóm xơ vữa động mạch là 3,3% trong số các bệnh nhân điều trị bằng propranolol và 4,6% trong nhóm dùng giả dược. Tác dụng phụ nghiêm trọng ít gặp. Dựa trên kết quả BHAT, sử dụng propranolol những bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim được khuyến cáo và nên kéo dài trong ít nhất ba năm (JAMA 1982; 247: 1707-1714).

• Một nghiên cứu hồi cứu trên 201.752 đối tượng so sánh tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn beta với những bệnh nhân không được điều trị trong hai năm sau nhồi máu cơ tim. Ở những trường hợp nhồi máu cơ tim không biến chứng, thuốc chẹn beta giúp giảm 40% tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong cũng giảm 40% ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim không sóng Q. Bệnh nhân là người da màu, từ 80 tuổi trở lên hoặc có phân suất tống máu thất trái dưới 20%, nồng độ creatinin huyết thanh lớn hơn 124 μmol/L hoặc đái tháo đường có tỷ lệ tử vong thấp hơn khi dùng thuốc chẹn beta (N Engl J Med 1998).

• Nghiên cứu METOCARD-CNIC (n = 270) trên những bệnh nhân STEMI thành trước, không có dấu hiệu suy tim và huyết áp tâm thu > 120 mmHg cho thấy nhóm sử dụng metoprolol đường tĩnh mạch sớm (15 mg ngay khi được chẩn đoán) có kích thước vùng nhồi máu nhỏ hơn sau 5 – 7 ngày và phân suất tống máu thất trái (EF) cải thiện hơn sau 6 tháng so với nhóm chứng. Tất cả bệnh nhân không có chống chỉ định được sử dụng metoprolol đường uống trong vòng 24 giờ. Tỷ lệ biến cố tim mạch chính (bao gồm tử vong, nhập viện do suy tim, tái nhồi máu hoặc rối loạn nhịp thất) sau 2 năm là 10,8% ở nhóm dùng metoprolol đường tĩnh mạch so với 18.3% ở nhóm chứng (p = 0,065).
• Nghiên cứu EARLY-BAMI phân ngẫu nhiên 683 bệnh nhân STEMI vào nhóm sử dụng metoprolol sớm trong vòng 12 giờ và nhóm chứng. Tất cả bệnh nhân không có chống chỉ định được sử dụng metoprolol đường uống trong vòng 12 giờ. Truyền metoprolol sớm không cho thấy lợi ích giảm kích thước vùng nhồi máu, tuy nhiên tỷ lệ rối loạn nhịp thất nguy hiểm giảm so với nhóm chứng (3.6% so với 6.9%, p = 0,05). Không thấy gia tăng tỷ lệ bị rối loạn huyết động, biến cố tim mạch chính hoặc block dẫn truyền nhĩ – thất ở các bệnh nhân được truyền metoprolol tĩnh mạch.
• Trong một phân tích tổng hợp, việc sử dụng thuốc chẹn beta dài hạn đã giúp giảm 23% nguy cơ tử vong, giảm 32% nguy cơ đột tử. Nghiên cứu CORONOR trên 4.184 bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định (bao gồm có tiền sử tái thông mạch vành trước đó hoặc tổn thương hẹp ≥ 50% trên phim chụp mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim trước đó ít nhất 1 năm) cho thấy việc sử dụng chẹn beta giúp giảm 57% nguy cơ tử vong tim mạch.
• Một phân tích gộp khác trên 27 nghiên cứu về hội chứng vành cấp không ST chênh cho thấy sử dụng chẹn beta giúp giảm hơn 13% nguy cơ tử vong trong tuần đầu tiên sau nhồi máu cơ tim cấp.

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu u, thuốc chẹn beta là chỉ định loại I ở những bệnh nhân có giảm chức năng tâm thu thất trái ≤ 40%, trong khi chỉ định chung ở tất cả các bệnh nhân chỉ thuộc nhóm IIa:

• Các kết quả có lợi do điều trị thuốc chẹn beta sau nhồi máu cơ tim cấp có thể là do tác dụng bảo vệ cho bệnh suy tim (HF) và đột tử do kích thước nhồi máu lớn, tái cấu trúc thất trái, thiếu máu cục bộ và rối loạn nhịp thất trái và các yếu tố khác. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng những lợi ích nói trên của thuốc chẹn beta có thể đã bị “mờ nhạt đi” khá nhiều trong kỷ nguyên tái tưới máu hiện nay khi mà can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã đem lại những lợi ích rất to lớn, ngăn ngừa ngay từ đầu tổn thương tiên phát ở cơ tim. Bên cạnh đó, lợi ích trên cải thiện tỷ lệ tử vong của thuốc chẹn beta có xu hướng giảm đi rõ rệt trong một thập kỷ trở lại đây còn do lợi ích trên tiêu chí này của các phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng khác kết hợp với PCI như liệu pháp kháng tiểu cầu, thuốc ức chế hệ thống renin – angiotensin, statin và cả điều trị phục hồi chức năng tim mạch sau nhồi máu cơ tim.
• Một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn theo dõi 179.810 bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim không kèm theo suy tim hoặc suy giảm chức năng thất trái trong 7 năm (2007 – 2013). Tỷ lệ tử vong (chưa hiệu chỉnh) sau một năm ở những bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn beta thấp hơn so với những người không điều trị nhóm thuốc này. Tuy nhiên, sau khi hiệu chỉnh các thông số lâm sàng, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không khác nhau giữa những bệnh nhân có và không sử dụng thuốc chẹn beta, bất kể tiền sử nhồi máu cơ tim có hay không ST chênh lên.
• Nghiên cứu quan sát (REACH) ghi nhận tổng cộng 44.708 bệnh nhân bệnh động mạch vành có hoặc không có nhồi máu cơ tim trước đó được dùng thuốc chẹn beta. Kết quả cho thấy việc dùng thuốc chẹn beta không làm giảm các biến cố tim mạch ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước đó cũng như nhóm bệnh mạch vành nói chung.
• Nghiên cứu OACIS trên 5.628 bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên và được can thiệp động mạch vành qua da trong vòng 24 giờ cho thấy tỷ lệ tử vong không khác nhau giữa bệnh nhân có và không sử dụng thuốc chẹn beta (5,2% so với 6,2%; p = 0,786) trong thời gian theo dõi trung bình 1430 ngày (HR = 0,935, 95%CI: 0,711 – 1,230; p = 0,534).
• Ozasa và cộng sự cũng báo cáo một nghiên cứu cho thấy thuốc chẹn beta không giúp cải thiện kết quả lâm sàng sau 3 năm theo dõi ở 910 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp mạch vành qua da trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát.
• Trong một phân tích tổng hợp gần đây trên 16.645 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp qua da không kèm theo suy giảm chức năng thất trái, dùng thuốc chẹn beta không giúp cải thiện ý nghĩa về tiên lượng. Những nghiên cứu nói trên là những bằng chứng mạnh mẽ cho thấy lợi ích của thuốc chẹn beta có thể bị hạn chế ở những người sống sót sau nhồi máu cơ tim với EF bảo tồn hoặc có nguy cơ tử vong thấp.
• Gần đây nhất (năm 2018), một thử nghiệm đa trung tâm (67 trung tâm) tại Nhật Bản, thiết kế ngẫu nhiên, có đối chứng nhằm đánh giá liệu điều trị bằng thuốc chẹn beta có làm giảm biến cố lâm sàng sau NMCT cấp trong kỷ nguyên PCI hay không. Nghiên cứu có tên là CAPITAL-RCT. 801 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp qua da thành công trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát và với phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≥ 40% được chỉ định ngẫu nhiên vào nhóm dùng carvedilol hoặc nhóm không trong vòng 7 ngày sau can thiệp động mạch vành qua da. Tiêu chí chính là tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, nhập viện vì suy tim và nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp. Liều carvedilol được điều chỉnh tăng từ 3,4 ± 2,1 mg lúc ban đầu lên 6,3 ± 4,3 mg sau 1 năm. Trong thời gian trung bình 3,9 năm với 96,4% đối tượng được theo dõi, tỷ lệ tiêu chí chính và tỷ lệ tái thông lại mạch vành bất kỳ không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (6,8% và 7,9%, p = 0,20 và 20,3% và 17,7%; p = 0,65). Cũng không có sự khác biệt đáng kể về LVEF sau một năm (60,9 ± 8,4% và 59,6 ± 8,8%; p = 0,06).

Như vậy điều trị carvedilol dài hạn dường như không có lợi ích rõ ràng ở những bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp qua da nếu chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.

• Tuy nhiên, có một điểm quan trọng cần lưu ý là nguy cơ tử vong sau NMCT cấp ở thời kỳ trước can thiệp qua da và tiêu sợi huyết cao hơn nhiều so với hiện nay. Các thử nghiệm lâm sàng lớn trước kỷ nguyên tái tưới máu đã chứng minh việc điều trị bằng thuốc chẹn beta khi xuất viện cải thiện tỷ lệ sống sót trong bệnh nhân sau NMCT cấp. Ví dụ, tỷ lệ tử vong hai năm trong phân tích hồi cứu bao gồm hơn 200.000 bệnh nhân sau NMCT lần lượt là 14,4% và 23,9% cho những người được điều trị bằng thuốc chẹn beta và những người không được điều trị thuốc này ngay cả ở đối tượng có nguy cơ thấp. Trong khi đó, tỷ lệ tử vong chung trong thời gian theo dõi trung bình 1.430 ngày trong nghiên cứu OACIS chỉ lần lượt là 5,2% và 6,2% ở nhóm dùng thuốc chẹn beta và không dùng. Đặc biệt, tỷ lệ tử vong ở những người không dùng thuốc chẹn beta có nguy cơ thấp (GRACE) < 121 chỉ khoảng 3,6%, thấp hơn đáng kể so với giai đoạn trước can thiệp qua da và tiêu sợi huyết. Tuy nhiên, ngay cả trong kỷ nguyên PCI, kết quả từ OACIS cũng cho thấy lợi ích giảm tử vong của chẹn beta sau xuất viện đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Bệnh nhân có nguy cơ cao được định nghĩa là những người có điểm GRACE ≥ 121. Ozasa và cộng sự cũng báo cáo rằng điều trị bằng thuốc chẹn beta có liên quan đến giảm tỷ lệ mắc các biến cố tim chính bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT tái phát và nhập viện do suy tim trong một nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bằng hoặc dưới 40% (6,4% so với 17,4%; p= 0,04). Tuy nhiên, cũng trong nghiên cứu OACIS, không ghi nhận sự giảm tử vong đáng kể ở những bệnh nhân có điểm GRACE ≥ 142. Như vậy, bệnh nhân có điểm GRACE trong khoảng từ 121 đến 141 được hưởng lợi nhiều nhất khi điều trị thuốc chẹn beta với mức giảm nguy cơ tử vong lên tới 56%.

Tóm lại, trong kỷ nguyên của PCI và tiêu sợi huyết, dựa trên các bằng chứng nghiên cứu đã được thực hiện, ý nghĩa lâm sàng của thuốc chẹn beta sau NMCT cấp có thể đã bị giảm đi so với thời kỳ trước đó nhất là đối với những bệnh nhân sau NMCT cấp không có suy giảm chức năng thất trái. Trong khi thuốc chẹn beta vẫn đem lại lợi ích bảo vệ tim mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn.

Chống chỉ định

• Bệnh nhân huyết động giảm, trong tình trạng shock hoặc có nguy cơ shock (tuổi > 70, tần số tim >110 nhịp/phút, huyết áp tâm thu < 120 mmHg).
• Nghi ngờ co thắt mạch vành do sử dụng cocaine.
• Bệnh nhân có block dẫn truyền nhĩ-thất: block nhĩ thất cấp I với PR > 0,3 giây, block nhĩ thất cấp II và cấp II, nhịp chậm < 40 chu kỳ/phút.
• Bệnh nhân đang có tình trạng co thắt phế quản.

VAI TRÒ CỦA THUỐC CHẸN BETA TRONG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

Cơ chế tác dụng

• Các thuốc chẹn beta ức chế cạnh tranh với các catecholamin nội sinh tại thụ thể β của hệ giao cảm. Có 3 loại receptor β:
  • β1 chủ yếu ở trên tế bào cơ tim,
  • β2 có trên tế bào cơ tim nhưng phổ biến hơn ở tế bào cơ trơn phế quản và tế bào cơ trơn mạch máu ngoại vi,
  • β3 có trên tim và tế bào mô mỡ, điều hòa sinh năng lượng.

Một số thuốc chẹn beta dùng trong tim mạch có tác dụng chọn lọc trên kênh β1, làm giảm co bóp, giảm tần số tim và tốc độ dẫn truyền điện thế trong tim.

• Hiệu quả điều trị của thuốc chẹn beta trên bệnh nhân mắc hội chứng động mạch vành mạn tính là do giảm nhu cầu oxy cơ tim do giảm tần số tim, sức co bóp cơ tim và sức căng thành tâm thất.
• Các thuốc chẹn beta không chọn lọc có thể làm tăng co thắt mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực Prinzmetal, do vậy cần tránh sử dụng trên những bệnh nhân này.

Hiệu quả của thuốc chẹn beta trong điều trị triệu chứng đau thắt ngực

• Tất cả các thuốc chẹn beta đều có hiệu quả điều trị đau thắt ngực: Cải thiện khả năng gắng sức, giảm mức ST chênh xuống trên điện tâm đồ gắng sức, giảm tần suất cơn đau thắt ngực, giảm nhu cầu sử dụng nitroglycerine dưới lưỡi…

• Có nhiều bằng chứng cho thấy hiệu quả giảm đau thắt ngực của các thuốc chẹn beta chọn lọc và không chọn lọc beta 1:
  • Hiệu quả lâu dài của propranolol được chứng minh trong một nghiên cứu trên 63 bệnh nhân kéo dài 5 đến 8 năm, Trong đó 84% bệnh nhân giảm được trên 50% số cơn đau thắt ngực. Các bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với thuốc có tỷ lệ tử vong cao hơn 4 lần.
  • Nghiên cứu IMAGE bao gồm 280 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được phân nhóm ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị metoprolol tác dụng kéo dài (200 mg/ ngày) hoặc nifedipine (20 mg x 2 lần/ngày). Nhóm metoprolol có tần suất đau thắt ngực thấp hơn và thời gian gắng sức dài hơn nhóm nifedipine.
  • Nghiên cứu TIBBS trên 631 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được phân nhóm ngẫu nhiên dùng bisoprolol (10 – 20 mg/ 1 lần/ngày) hoặc nifedipine (20 – 40 mg/2 lần/ ngày). Kết quả cho thấy Bisoprolol không chỉ hiệu quả hơn có ý nghĩa thống kê so với nifedipine trên số cơn và tổng thời gian các cơn thiếu máu, mà còn giúp giảm đáng kể đỉnh thiếu máu buổi sáng (giảm 68%). Hơn 50% bệnh nhân điều trị bisoprolol đạt được giảm 100% các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua ở liều 20 mg.

Hiệu quả của thuốc chẹn beta trong cải thiện tỷ lệ sống còn

Theo khuyến cáo của ESC 2019, các hội chứng ĐMV mạn tính bao gồm 6 bệnh cảnh lâm sàng:

• Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh ĐMV với triệu chứng đau thắt ngực ổn định và/hoặc khó thở.
• Bệnh nhân mới khởi phát triệu chứng suy tim/giảm chức năng thất trái và nghi ngờ có bệnh lý bệnh ĐMV.
• Bệnh nhân có tiền sử hội chứng động mạch vành cấp hoặc được tái thông ĐMV trong vòng 1 năm, có hoặc không có triệu chứng.
• Bệnh nhân sau hội chứng ĐMV cấp hoặc được tái thông ĐMV trên 1 năm.
• Bệnh nhân đau thắt ngực nghi ngờ do bệnh lý vi mạch hoặc co thắt ĐMV.
• Bệnh nhân không triệu chứng, khám sàng lọc phát hiện ra bệnh động mạch vành.

Theo khuyến cáo ESC 2019 trên bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn tính, thuốc chẹn beta được chỉ định để cải thiện tiên lượng sống ở những bệnh nhân có suy tim mới xuất hiện hoặc suy giảm chức năng thất trái (chỉ định loại I mức độ bằng chứng A). Xem thêm chương V: Thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim.

Cũng theo ESC 2019, thuốc chẹn beta đường uống kéo dài nên được cân nhắc ở tất cả các bệnh nhân hội chứng động mạch vành mạn tính có NMCT trước đó (chỉ định IIa mức độ bằng chứng B). Xem thêm phần (2) Vai trò của thuốc chẹn beta trong hội chứng vành cấp.

Một nghiên cứu thuần tập của Anke Neumann và cộng sự thông qua hệ thống dữ liệu của Pháp trên 73.450 bệnh nhân (< 80 tuổi), nhập viện do NMCT (2007 – 2012) và không có suy tim. Bệnh nhân được điều trị tối ưu bằng tái thông mạch vành và tất cả các thuốc được khuyến cáo trong 4 tháng sau nhập viện và không được ngừng sử dụng chẹn beta trước 1 năm. Thời gian theo dõi trung bình 3,8 năm. Thuốc chẹn beta được kê chủ yếu là bisoprolol, atenolol, nebivolol, metoprolol. Sau đó một nhóm bệnh nhân được cho ngừng thuốc chẹn beta 4 tháng. Kết quả cho thấy việc ngưng sử dụng thuốc chẹn chẹn beta sau một năm sau NMCT (hội chứng động mạch vành mạn) liên quan đến tăng 17% nguy cơ tử vong hoặc tái nhập viện do hội chứng vành cấp.

Ở các bệnh nhân không có nhồi máu cơ tim hoặc suy tim, hiện tại chưa có bằng chứng thuốc chẹn beta cải thiện sống còn hoặc giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim.

• Dữ liệu trên 3599 cặp bệnh nhân hội chứng động mạch vành mạn tính không có tiền sử nhồi máu cơ tim trong nghiên cứu REACH cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến cố chính (gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ não) giữa nhóm sử dụng chẹn beta và không sử dụng chẹn beta.
• Một nghiên cứu năm 2016 được tiến hành trên 755215 bệnh nhân ≥ 65 tuổi mắc hội chứng ĐMV mạn tính được can thiệp ĐMV tại Hoa Kỳ. Các bệnh nhân không có nhồi máu cơ tim không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong sau 3 năm giữa nhóm có và không sử dụng chẹn beta.

Một số nghiên cứu quan sát và phân tích tổng hợp gần đây cũng đã đặt ra câu hỏi về lợi ích lâu dài của thuốc chẹn beta ở bệnh nhân chưa có NMCT.

• Nghiên cứu quan sát trên 5926 bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành (CABG) được xuất viện. Chẹn beta được sử dụng ở 1280 bệnh nhân có NMCT và 1642 bệnh nhân chưa có NMCT trước đó trong 1 năm, sau đó ngưng chẹn beta 4 tháng và thực hiện đánh giá. Trong nhóm chưa có NMCT, HR cho tử vong do mọi nguyên nhân là 1,70 (95% CI, 1,17-2,48) ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta không thường xuyên và 1,23 (95% CI, 0,761,99) ở những người không sử dụng. Như vậy, ở những bệnh nhân chưa có NMCT trải qua CABG, việc duy trì sử dụng chẹn beta có liên quan đến sự giảm nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch dài hạn.
• Một nghiên cứu thuần tập (2018) trên 7607 người trưởng thành lần đầu tiên được chẩn đoán cơn đau thắt ngực, theo dõi 14 năm. Nghiên cứu được tiến hành dựa trên Hệ thống dữ liệu thực hành lâm sàng của toàn nước Anh (UK CPRD), trong vòng 6 tháng từ khi được chẩn đoán, bệnh nhân được khởi đầu bằng đơn trị liệu với bisoprolol với một thuốc chẹn beta khác, hoặc một thuốc không phải chẹn beta (chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, lợi tiểu, chẹn alpha, kháng aldosterone…). Tỷ suất nguy cơ của bisoprolol so với các thuốc chẹn beta khác với đau thắt ngực là 0,58 (95%CI: 0,50-0,68) và so với các thuốc không phải là thuốc chẹn beta là 0,77 (95%CI: 0,68-0,88). Đối với nhồi máu cơ tim, tỷ suất nguy cơ của bisoprolol so với các thuốc không phải là thuốc chẹn beta đến 14 năm là 0,34 (95%CI: 0,23-0,52) và so với các thuốc chẹn beta khác đến 5 năm là 0,45 (95%CI: 0,27-0,75 ). Sau 5 năm, tỷ suất nguy cơ của bisoprolol so với các thuốc chẹn beta khác và các thuốc khác không phải thuốc chẹn beta, đối với rối loạn nhịp tim lần lượt là 0,60 (95%CI: 0,35-1,0) và 0,61 (95%CI: 0,40-0,93).

Các nghiên cứu hiện nay có những kết quả trái chiều do dân số nghiên cứu có sự khác biệt và thuốc chẹn beta là một nhóm thuốc không đồng nhất cho nên chưa thể kết luận vai trò cải thiện tiên lượng của thuốc chẹn beta trên toàn dân số chung của bệnh mạch vành chưa có NMCT. Cần thêm các nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá vai trò thuốc chẹn beta trên tiên lượng ở bệnh nhân bệnh mạch vành chưa có NMCT trước đó.

Sử dụng chẹn beta trong điều trị hội chứng động mạch vành mạn

a. Mục tiêu điều trị

– Mục tiêu điều trị chính khi sử dụng thuốc chẹn beta trong hội chứng ĐMV mạn là làm giảm cường độ đau thắt ngực cũng như tăng mức độ gắng sức mà không gặp phải quá nhiều tác dụng phụ.

– Hiệu quả giảm đau thắt ngực của chẹn beta phụ thuộc vào liều, do vậy cần đảm bảo đạt đủ mức độ ức chế receptor β.

– Mục tiêu tần số tim lúc nghỉ đạt 55 – 60 nhịp/phút (theo ESC 2019). Bệnh nhân có nhịp chậm trước khi dùng thuốc chẹn beta có thể sử dụng nitrate hoặc các thuốc chẹn beta có tác dụng giống giao cảm (pindolol, acebutolol).

b. Lựa chọn thuốc điều trị

– Do hiệu quả điều trị đau thắt ngực của các thuốc chẹn beta gần như tương đương nhau, cần cân nhắc tới các yếu tố khác như giá thành, số lần dùng trong ngày khi chọn thuốc cho bệnh nhân.

– Các thuốc tác dụng chọn lọc beta 1 (metoprolol, bisoprolol, atenolol) nên được lựa chọn ở các bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch máu ngoại vi, đái tháo đường hoặc trầm cảm.

– Các thuốc chẹn beta có hoạt tính giao cảm nội tại có thể sử dụng trên những bệnh nhân có tần số tim lúc nghỉ chậm, tuy nhiên không nên sử dụng trên các bệnh nhân có suy tim hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim.

Xem thêm:

Dược lý học trong thuốc chẹn beta: Cơ chế, tác dụng

Tìm hiểu: Thuốc chẹn Beta giao cảm cơ chế, tác dụng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Lâm sàng tim mạch học. Nhà xuất bản Y học 2019.

2. Bangalore S, Steg G, Deedwania P, et al. β-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012; 308:1340.

3. Andersson C, Shilane D, Go AS, et al. β-blocker therapy and cardiac events among patients with newly diagnosed coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 2014; 64:247.

4. Motivala AA, Parikh V, Roe M, et al. Predictors, Trends, and Outcomes (Among Older Patients ≥65 Years of Age) Associated With Beta-Blocker Use in Patients With Stable Angina Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the NCDR Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9:1639.

5. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC/AHA/ AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1929.

6. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37:2893.

7. Diaz A, Bourassa MG, Guertin MC, Tardif JC. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005;26:967-974.

8. Jouven X, Empana JP, Schwartz PJ, Desnos M, Courbon D, Ducimetiere P.Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J Med 2005;352:1951-1958.

9. Shu de F, Dong BR, Lin XF, Wu TX, Liu GJ. Long-term beta blockers for stable angina: systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2012;19:330-341.

10. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, Ford I, Dargie HJ. The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of atenolol, nifedipine SR and their combination on the exercise test and the total ischaemic burden in 608 patients with stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart J 1996;17:96-103.

11. Kawanishi DT, Reid CL, Morrison EC, Rahimtoola SH. Response of angina and ischemia to long-term treatment in patients with chronic stable angina: a double-blind randomized individualized dosing trial of nifedipine, propranolol and their combination. J Am Coll Cardiol 1992;19:409-417.

12. Leizorovicz A, Lechat P, Cucherat M, Bugnard F. Bisoprolol for the treatment of chronic heart failure: a meta-analysis on individual data of two placebo-controlled studies-CIBIS and CIBIS II. Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. Am Heart J 2002;143:301307.

13. Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:17301737.

14. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, Shusterman NH. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:13491355.

15. Hwang D, Lee JM, Kim HK, Choi KH, Rhee TM, Park J, Park TK, Yang JH, Song YB, Choi JH, Hahn JY, Choi SH, Koo BK, Kim YJ, Chae SC, Cho MC, Kim CJ, Gwon HC, Jeong MH, Kim HS; KAMIR Investigators. Prognostic impact of betablocker dose after acute myocardial infarction. Circ J 2019;83:410-417.

16. Dahl Aarvik M, Sandven I, Dondo TB, Gale CP, Ruddox V, Munkhaugen J, Atar D, Otterstad JE. Effect of oral beta-blocker treatment on mortality in contemporary post-myocardial infarction patients: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019;5:1220.

17. Motivala AA, Parikh V, Roe M, Dai D, Abbott JD, Prasad A, Mukherjee D. Predictors, trends, and outcomes (among older patients > _65 years of age) associated with beta-blocker use in patients with stable angina undergoing elective percutaneous coronary intervention: insights From the NCDR registry. JACC Cardiovasc Interv 2016;9:1639-1648.