Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Thị Việt Hà, ThS. Lê Thị Lan Anh

BSNT. Đỗ Thị Minh Phương, BSNT. Chu Thị Phương Mai

Bài viết Táo bón ở trẻ em: Nguyên nhân, cơ chế, chẩn đoán, điều trị trích trong chương 8 sách Bài giảng Nhi khoa (tập 2) – Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội.

Mục tiêu học tập

Trình bày được định nghĩa táo bón ở trẻ em.
Trình bày được các nguyên nhân gây táo bón thực thể táo bón chức năng ở trẻ em.
Khai thác được bệnh sử, khám lâm sàng bệnh nhân táo bón.
Trình bày chấn đoán phân biệt táo bón cơ năng và thực thể ở trẻ em.
Áp dụng điều trị đối với táo bón mạn tính chức năng ở trẻ em.

Táo bón không phải là một bệnh mà là triệu chứng thường gặp trong thực hành nhi khoa. Tỷ lệ mắc táo bón ở trẻ em dao động từ 0,7% đến 29,6% tùy theo từng nghiên cứu. Ước tính tỷ lệ trẻ bị táo bón đến khám tại các phòng khám đa khoa Nhi là 3% và lên đến 25% số lần khám bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa. Táo bón xuất hiện trong năm đầu ở 17- 40% trẻ bị táo bón. Tỷ lệ mắc theo giới: ở trẻ nhỏ tỷ lệ nam/nữ là 1/1. Ở trẻ lớn tỷ lệ nam/nữ = 3/1. Ở trẻ vị thành niên nam/nữ = 1/3.

1. ĐỊNH NGHĨA

1.1. Định nghĩa táo bón ở trẻ em

1.1.1. Tần suất bài xuất phân bình thường ở trẻ em

Ở trẻ em khó xác định được tần suất bài xuất phân bình thường. Theo nghiên cứu của Weaver trên 350 trẻ em 1-4 tuổi nhận thấy 85% trẻ ỉa 1-2 lần/ngày, 15% số trẻ ỉa 2 lần/ngày và 3 lần/ngày.

Bảng 8.4. số lần đại tiện bình thường của trẻ

Nhóm tuổi	Số lần đi ngoài/tuần	Số lần đi ngoài/ngày
0-6 tháng bú mẹ	5-40	2,9
0-6 tháng uống sữa công thức	5-28	2,0
6-12 tháng	5-28	1,8
1-3 tuổi	4-21	1,4
> 3 tuổi	3-14	1,0

1.1.2. Định nghĩa táo bón

Định nghĩa táo bón của Hội tiêu hóa, gan mật và dinh dưỡng, Bắc Mỹ (NASPGHAN): Táo bón là tình trạng chậm, khó bài xuất phân kéo dài > 2 tuần gây các ảnh hưởng tâm lý cho bệnh nhân.

Trẻ em táo bón khi: tần suất bài xuất phân
Trẻ sơ sinh dưới 2 lần ỉa/ngày.
Trẻ bú mẹ dưới 3 lần ỉa/tuần (>2 ngày/lần).
Trẻ lớn dưới 2 lần ỉa/tuần (> 3 ngày/lần).

Định nghĩa táo bón mạn tính: Táo bón kéo dài > 4 tuần

Đinh nghĩa táo bón chức năng: Theo tiêu chuẩn ROME IV (2016): Trẻ bị táo bón chức năng phải có 2 hoặc nhiều hơn các triệu chứng dưới đây trong vòng ít nhất một tuần trong tối thiểu một tháng với các tiêu chuẩn không đủ để chẩn đoán hội chứng ruột kích thích:

Đi ngoài ít hơn hoặc bằng 2 lần một tuần
Có ít nhất một lần són phân trong một tuần ở trẻ đã biết đi vệ sinh
Có tiền sử nhịn đi ngoài hoặc ứ phân rất nhiều
Có tiền sử đi ngoài đau hoặc khó khăn
Có khối phân lớn trong trực tràng
Có tiền sử đi ngoài khuôn phân kích thước lớn, có thể gây tắc bồn cầu

Táo bón có thể xảy ra cấp tính trong vài ngày hoặc táo bón kéo dài vài tuần, vài tháng; tái phát nhiều đợt.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY TÁO BÓN Ở TRẺ EM

2.1. Nguyên nhân thực thể

Chiếm tỷ lệ 5% đến <10%, cần phân loại chẩn đoán sớm vì đòi hỏi biện pháp điều trị đặc hiệu và đề phòng những biến chứng nặng nề:

2.1.2. Nguyên nhân đại – trực tràng

Do thiểu sản các hạch thần kinh Meissner – Auerbach. Hay gặp chủ yếu ở trực tràng và đại tràng sigma 10% ở đại tràng trái; 10% ở toàn bộ khung đại tràng. Biểu hiện: chậm bài tiết phân su; tắc ruột thấp; viêm tiểu – đại tràng; thủng ruột; nhiễm khuẩn huyết.

Bệnh giả tắc ruột mạn tính: bụng chướng to; táo bón mạn tính kèm theo triệu chứng giả tắc ruột do tổn thương hạch thần kinh có thành ruột.

Hẹp đại tràng: do sẹo viêm ruột đại tràng loét hoại tử (bệnh Crohn); u bụng chèn ép từ ngoài vào.

Hẹp trực tràng hậu môn bẩm sinh, trực tràng đổ ra trước.

Sẹo dính các dị tật hậu môn trực tràng.

2.1.2. Nguyên nhân thần kinh

Kém/tổn thương vùng cùng cụt: ảnh hưởng đến đuôi ngựa đám rối thần kinh ở cùng cụt.

Thoát vị màng não tủy – chèn ép tủy

Bệnh não bẩm sinh, bại não (liên quan mất cân bằng chế độ ăn, giảm trương lực cơ bụng khi ỉa).

Bệnh cơ vân (Teo cơ Duchene): Tổn thương cơ vân làm giảm động tác rặn. Nghiên cứu mới phát hiện ra tổn thương cả cơ trơn đường tiêu hóa gây táo bón ở trẻ em.

2.1.3. Nguyên nhân toàn thân

Suy giáp trạng bẩm sinh: giảm vận động tiêu hóa gây táo bón, cần phát hiện sớm.

Giảm K⁺ máu, tăng Ca²⁺ máu làm giảm nhu động ruột

Giảm trương lực thành bụng (Celiac): táo bón, chướng bụng, cân nặng giảm.

2.2. Táo bón do nguyên nhân chức năng

Là táo bón khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể về giải phẫu, tổ chức sinh hóa học, chỉ có chức năng ống tiêu hóa chưa hoàn thiện trong đó có hai chức năng tiêu hóa là:

Hấp thu nước và điện giải ở ruột cuối.
Động tác co bóp, đẩy tống phân ra.

2.2.1. Yếu tố ảnh hưởng đến chức năng trong táo bón chức năng

a. Chưa hoàn thiện cơ chế bài xuất phân

Chưa hoàn thiện quá trình myelin hóa sợi thần kinh tủy sống và vùng cùng cụt, trẻ chưa kiêm soát được phản xạ bài xuất phân. Bình thường phản xạ bài xuất phân hoàn thiện khi trẻ đứng và đi được mấy bước.

Các cơ thẳng bụng và đường trắng giữa chưa phát triển và khép kín đường trắng giữa. Ở những trẻ bị táo bón thường có tách rộng cơ thẳng to và chưa khép kín đường giữa.

Trẻ dưới 4-5 tuổi khó điều khiển phối họp các động tác tăng áp lực trong ổ bụng, nhịn thở vào; đậy nắp sụn thanh thiệt, co các cơ liên đốt sống; cơ liên sườn, cơ thành bụng.

b. Yếu tố tâm lý – giáo dục

Quan niệm phân là bẩn và giáo dục về sự sạch sẽ quá mức làm trẻ sợ đi ngoài.

Có mối liên hệ giữa các chất trung gian dẫn truyền thần kinh như:

Enkephalin đối với nhu động ruột đã được biết.
Sự liên hệ với các chất dynorphines, endorphin được sản xuất ra từ vùng dưới đối với nhu động ruột. Những mối liên kết giữa tâm lý, sinh lý với sự bài tiết các chất trung gian dẫn truyền thần kinh.

Nhiều nghiên cứu về các yếu tố liên quan trên một loạt trẻ táo bón cơ năng cho thấy:

Những giáo dục về sự sạch sẽ quá sớm ở trẻ có thể dẫn đến tác dụng ngược lại, làm trẻ thụ động gia tăng nguy cơ gây táo bón.
Khi trẻ đã lớn, có sự ảnh hưởng các yếu tố tâm lý đến biến cổ gia đình: có em bé, cha mẹ ly dị, xa cha mẹ, học hành kém ở trường, cha mẹ mất việc.
Mối liên hệ trẻ và mẹ quá lo lắng.
Đi ngoài được dễ dàng là thông tin có thể được thưởng hay bị phạt.
Điều kiện sống – vệ sinh: ở nhà bẩn; nhà vệ sinh ở xa, tối có thể đó là những yếu tố thuận lợi.

c. Yếu tố dinh dưỡng

Sự vận động ruột ảnh hưởng rõ rệt bởi các nguồn gốc thức ăn và tập quán ăn uống của từng người.

Chế độ ăn thiếu hoặc không cân đối các chất sợi xơ tiêu hóa được và không tiêu hóa được.
Dị ứng với protein sữa bò được xem như là một yếu tố nguy cơ của táo bón.
Uống ít nước dẫn đến tình trạng thiếu nước.
Chế độ ăn mất cân bằng: quá nhiều đạm, tinh bột.
Sự thay đổi tập quán ăn uống và cuộc sống thành thị dẫn tới ăn đơn điệu, cuộc sống thành thị làm cho trẻ em ngày càng dùng các sản phẩm công nghiệp, uống nước tự nhiên ít, ăn ngày càng ít hoa quả và rau tươi.

d. Các yếu tố nguy cơ khác

Các yếu tố nguy cơ khác đã được chứng minh là có liên quan với táo bón ở trẻ em như trẻ thiếu cân, đẻ non, tiền sử gia đình có nhiều người bị táo bón.

2.2.2. Nguyên nhân táo bón chức năng ở trẻ em theo tuổi

a. Táo bón chức năng ở trẻ sơ sinh

Nút phân su
Sai lầm chế độ nuôi dưỡng: pha sữa quá đặc
Viêm quanh hậu môn, nứt hậu môn
Ở trẻ bú mẹ, giảm khối lượng và số lần bài xuất phân thường kèm theo mẹ cũng bị táo bón.

b. Táo bón chức năng ở trẻ bú mẹ

Chế độ dinh dưỡng sai lầm: thiếu nước, ăn sữa bò quá sớm, không bổ sung đủ rau xanh và chất xơ cho trẻ.
Tổn thương quanh hậu môn: viêm, nấm, nứt hậu môn.
Lạm dụng thuốc kích thích đại tiện: thuốc thụt, thuốc đặt, nhiệt kế kích thích hậu môn.

c. Táo bón cơ năng ở trẻ 18 tháng – 3 tuổi

Phản xạ tự chủ bài xuất phân bị ảnh hưởng sau những nguyên nhân khởi phát gây đau khi ỉa.
Trẻ ngừng chơi, biểu hiện nhu cầu cần ỉa; khi ỉa trẻ khóc, từ chối ngồi bô, chỉ ỉa đứng hoặc ỉa trong bỉm; từ chối dùng thuốc đặt hậu môn hoặc thụt dẫn đến phát hiện các vết nứt hậu môn.
Táo bón có thể đi kèm hội chứng đại tràng kích thích xen kẽ giữa táo bón và tiêu chảy mạn tính. Đôi khi phân nhỏ rắn, phối hợp với đau bụng.

d. Tảo bón chức năng ở trẻ lớn

Thường gặp ở hai thời điểm:

Bắt đầu tuổi đi học mẫu giáo, trẻ tự sử dụng nhà vệ sinh, sợ đi ngoài không thoải mái, sợ không xin phép cô dẫn đến nhịn đi ngoài.
Trẻ tuổi học đường: các phương tiện giải trí làm trẻ quên đi đại tiện. Sợ bẩn làm trẻ nhịn đi ngoài dẫn đến gây ứ đọng phân và gây táo bón kéo dài. Cục phân ngày càng to, rắn cứng giảm nhạy cảm các phản xạ rặn khi đi ngoài.

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH TÁO BÓN

3.1. Sinh lý nhu động trực tràng – hậu môn

Để duy trì động tác đại tiện bình thường và tự chủ là quá trình phức tạp với sự phối hợp của các cơ thắt hậu môn, cơ mu trực tràng, độ cong trực tràng, cơ bụng và sàn chậu.

Cơ thắt trong hậu môn hình thành do sự dày lên của cơ trơn trực tràng. Đây là
cơ không tự chủ, duy trì 70% trương lực hậu môn lúc nghỉ ngơi. Sợi thần kinh chi phối cơ thắt hậu môn bao gồm sợi kích thích cholinergic hoặc adrenergic và sợi ức chế non-cholinergic hoặc non-adrenergic từ đám rối thần kinh vùng chậu. Cơ thắt ngoài hậu môn là cơ vân, tự chủ, chiếm 30% trương lực cơ lúc nghỉ ngơi. Thần kinh thẹn phối cơ thắt ngoài hậu môn và phần thấp ống hậu môn. Phản xạ qua trung gian là các dây thần kinh ngoại vi và các trung tâm cao hơn.

Thông thường, ở trực tràng không có phân vì giữa đại tràng sigma và trực tràng có một cơ thắt ở cách hậu môn khoảng 20cm. Khi các co bóp khối đẩy phân vào trực tràng người ta có cảm giác đại tiện do sự co phản xạ của trực tràng và sự giãn cơ thắt hậu môn. Sự đẩy liên tục của phân qua hậu môn bị cản lại do các cơ thắt hậu môn ở trạng thái co trương lực, cơ mu trực trực tràng duy trì góc trực tràng – hậu môn, hậu môn được đóng kín.

3.2. Động tác đại tiện

Khi phân hoặc khí vào trực tràng làm trực tràng giãn ra, các tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach ức chế cơ thắt trong hậu môn làm cơ này giãn và có cảm giác buồn đi đại tiện. Cơ chế cảm giác trong ống hậu môn cho phép xác định bên trong là khí hay phân. Đây là phản xạ nội sinh, thường được gọi là phản xạ ức chế hậu môn – trực tràng. Phản xạ này dẫn truyền qua hệ thống thần kinh ruột, không chịu sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương hay ngoại vi. Phản xạ này thường yếu và phải được tăng cường bằng phản xạ ngoại sinh.

Nếu trẻ không muốn đi đại tiện, chúng sẽ co cơ thắt ngoài hậu môn và ép khối cơ mông, trực tràng giãn ra, hậu quả là phân sẽ bị đẩy lên cao hơn trên van trực tràng và giảm cảm giác muốn đi đại tiện. Do đó, khi có cảm giác buồn đi đại tiện, trẻ thường có tư thế giữ phân, điều này thường không được nhận thấy ở trẻ táo bón và bị cha mẹ hiểu lầm là trẻ cố gắng rặn nhưng không thể đi ngoài được.

Nếu trẻ muốn đi đại tiện, trẻ ngồi hoặc ngồi xổm, nín thở, dây thần kinh đến trực
tràng bị kích thích, các tín hiệu được truyền về tủy sống rồi theo các sợi phó giao cảm trong dây thần kinh chậu đến đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và hậu môn. Các tín hiệu phó giao cảm này làm tăng co bóp của đại tràng và làm giãn cơ thắt ngoài hậu môn, giãn cơ mu trực tràng, mở góc trực tràng – hậu môn, co cơ hoành, cơ thành bụng và trực tràng để đẩy phân xuống đồng thời đẩy đáy chậu xuống dưới để tống phân ra (động tác rặn).

3.3. Sinh lý bệnh táo bón chức năng

Sinh lý bệnh táo bón trẻ em là đa nhân tố và được phối họp bởi sự tương tác của nhiều yếu tố nguy cơ.

Nguyên nhân chủ yếu gây ra táo bón chức năng ở trẻ em là do hiện tượng nhịn đi đại tiện vì nhiều nguyên nhân khác nhau như: đau khi đi đại tiện, ngại sử dụng nhà vệ sinh công cộng, hay nhà vệ sinh không sạch sẽ, hoặc trẻ mải chơi mà không muốn dừng trò chơi của mình… Khi trẻ đi đại tiện, trẻ đau do đi phân cứng, to hoặc rách hậu môn nên nhịn đi. Do đó khi có cảm giác buồn đi ngoài, trẻ cố giấu, đứng trên đầu ngón chân, co cơ thắt ngoài hậu môn, cơ đáy chậu và cơ mông để ngăn động tác đại tiện.

Phân giữ trong trực tràng gây ra một loạt các hậu quả bệnh lý. Ức chế động tác đi ngoài kéo dài dẫn đến tăng thời gian lưu thông đại tràng, tích tụ phân trong toàn bộ đại tràng, co bóp đẩy của trực tràng bị suy giảm dần.

Thời gian lưu thông trong trực tràng càng dài, phân càng cứng do hiện tượng tái hấp thu nước. Bài tiết phân cứng hoặc to sẽ dẫn đến nứt kẽ hậu môn. Khi trẻ bị nứt kẽ hậu môn làm cho trẻ đau và sợ đi đại tiện, trở thành vòng xoắn bệnh lý.
Tình trạng tích lũy phân kéo dài dẫn đến hiện tượng giãn đại tràng và trực tràng, giảm độ nhạy của trực tràng cũng như mất cảm giác buồn đi ngoài. Cuối cùng phân lỏng thấm giữa thành trực tràng và khối phân để qua hậu môn khi cơ thắt giãn. Khối lượng phân ít gây ra hiện tượng són phân hoặc ỉa đùn. Người ta đã chứng minh rằng ngưỡng kích thích trực tràng ở những trẻ bị giãn đại tràng cao hơn ngưỡng bình thường.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

4.1. Lý do vào viện

Số lần đi ngoài giảm, khó đi ngoài, đau bụng, phân quá to, ỉa phân máu, chướng bụng, són phân, u phân, tắc ruột, đôi khi là giả tiêu chảy.

4.2. Hỏi bệnh

4.2.1. Tiền sử đi ngoài phân su

Trẻ sơ sinh đi ngoài phân su trong vòng 48 giờ đầu sau sinh, chậm đi ngoài phân su có thê là biểu hiện của bệnh Hirschsprung và dị tật hậu môn trực tràng.

4.2.2. Thói quen và hành vi đi vệ sinh

Phần lớn trẻ táo bón đi ngoài không thường xuyên, phân cứng và kích thước lớn.
Trẻ có thể có các triệu chứng đau vùng hậu môn khi đi ngoài, són phân, đi ngoài phân máu, trẻ không dám hoặc nhịn đi ngoài. Hầu hết tình trạng đau vùng hậu môn khi đi ngoài luôn song hành với tình trạng nhịn đi ngoài một cách chủ ý cần khai thác và giải thích cho cha mẹ tư thế giữ phân của trẻ táo bón vì đôi khi cha mẹ trẻ nhầm đó là sự cố gắng đẩy phân ra ngoài.

Các dấu hiệu của hiện tượng giữ phân:

Ngồi xổm
Vã mồ hôi, nhăn mặt hoặc khóc khi đi ngoài
Vắt chéo chân
Gồng cứng người
Bám chặt vào bàn ghế hoặc ôm chặt bố, mẹ
Trốn hoặc sợ đi ngoài.

4.2.3. Chế độ ăn

Cần khai thác chế độ ăn của trẻ, tỷ lệ táo bón tăng ở những trẻ có chế độ ăn ít rau và các chất xơ, uống ít nước. Chế độ ăn mất cân bằng: quá nhiều đạm, quá nhiều tinh bột (do đạm và tinh bột hấp thu chậm). Thiếu hoặc ty lệ không đủ các sợi xơ tiêu hóa được và không tiêu hóa được.

4.2.4. Hoàn cảnh xảy ra táo bón

Đối với trẻ nhỏ, táo bón thường xuất hiện khi thay đổi chế độ ăn của trẻ từ bú mẹ sang sữa công thức hoặc ăn bổ sung ít chất xơ, ít nước, nhiều chất đạm.

Bắt đầu tuổi đi học mẫu giáo: trẻ tự sử dụng toilet, sợ ỉa do không thoải mái, sợ cô giáo dẫn tới nhịn ỉa.

Trẻ tuổi học đường: các phương tiện giải trí làm trẻ mê mải. Sợ bẩn, sợ ma dẫn tới nhịn ỉa dần dần gây ứ đọng phân và gây táo bón kéo dài. Cục phân ngày càng to, rắn, cùng với giảm nhạy cảm các phản xạ rặn ỉa.

4.2.5. Tiền sử dùng thuốc

Thuốc là một trong những nguyên nhân gây táo bón mạn tính chức năng ở trẻ. Táo bón có thể xuất hiện sau dùng các loại thuốc: thuốc ho có chứa codein, chế phẩm có chứa nhôm, dẫn chất có opizoic, thuốc lợi tiểu, atropin.

4.2.6. Thay đổi về tâm lý

Tâm lý căng thẳng xảy ra đối với trẻ lớn khi có các biến cố như: có em bé, cha mẹ ly dị, học hành kém ở trường. Đi ngoài được dễ dàng là thông tin có thể được thưởng hay bị phạt. Nhà vệ sinh bẩn, tối hoặc ở xa là những yếu tố thuận lợi dẫn đến táo bón ở trẻ.

4.3. Triệu chứng cơ năng

4.3.1. Giảm tần suất và khó đai tiên

Triệu chứng phổ biến nhất của táo bón là giảm số lần đi ngoài và khó đại tiện. Trong một nghiên cứu trên 178 trẻ em bị táo bón ở Anh, Loening-Baucke và cộng sự ghi nhân thấy 58% trẻ có đi ngoài <3 lần mỗi tuần. Trẻ em bị táo bón thường biểu hiện đi ngoài phân cứng và đau. Việc chẩn đoán sẽ bị bỏ qua đến 50% nếu đi ngoài không thường xuyên là tiêu chí duy nhất được sử dụng để chẩn đoán.

4.3.2. Tính chất phân

Phân to, cứng, phân dê thường gặp trong táo bón mạn tính chức năng ở trẻ em:

Loại 1: Phân cứng lổn nhổn như hạt
Loại 2: Phân có dạng xúc xích lổn nhổn
Loại 3: Phân có dạng xúc xích nhưng có nhiều đường rạn trên bề mặt
Loại 4: Phân có dạng xúc xích hoặc hình con rắn, mềm và nhẵn
Loại 5: Phân mềm và rời từng mảnh
Loại 6: Phân lổn nhổn, mềm và xốp
Loại 7: Phân toàn nước, không có cái

4.3.3. Đau bụng

Trẻ bị táo bón có thể bị đau bụng hoặc đau khi đi đại tiện. Theo nghiên cứu của Loening trên 962 trẻ đến khám bệnh vì đau bụng thì táo bón là nguyên nhân phổ biến nhất lên tới 48% số trẻ.

4.3.4. Hành vi nín giữ phân và đại tiện không tự chủ (són phân)

Khi khối phân to và rắn, trẻ sẽ đau khi đại tiện, dần dần trẻ sợ mỗi khi có cảm giác buồn đi ngoài và xuất hiện hành vi nín giữ phân. Hành vi giữ phân nhịn đi đại tiện có thể bị hiểu sai là sự căng thẳng hoặc tình trạng trẻ cố gắng để đại tiện được. Khi trẻ bị táo bón kéo dài hay gặp hiện tượng són phân (ỉa đùn). Són phân là hành vi đi đại tiện trong hoàn cảnh không thích hợp. Són phân có thể là hậu quả của:

Són phân thực thể: do tổn thương thần kinh hoặc bất thường cơ vòng hậu môn
Són phân chức năng: bao gồm 2 thể là són phân liên quan đến táo bón và són phân không nín giữ phân (không liên quan đến táo bón).

4.3.5. Máu trong phân

Vết nứt kẽ hậu môn thường gây chảy máu và đau khi đại tiện ở trẻ lớn. Trẻ thường thấy máu trên giấy vệ sinh sau khi lau. Cần kiểm tra hậu môn ở trẻ ỉa máu để đánh giá tình trạng viêm, vết nứt kẽ hậu môn, dò hậu môn hoặc nếp da thừa.

4.3.6. Đái dầm và các triệu chứng đường tiết niệu khác

Triệu chứng tiết niệu gặp với tỷ lệ 9-13% trẻ em với chẩn đoán táo bón, trong đó tiểu không tự chủ lên tới 10,5%. Táo bón không triệu chứng có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng tiết niệu ở trẻ em đái dầm. Khối phân lớn ứ trong trực tràng đè ép vào bàng quang, làm giảm thể tích chức năng bàng quang đồng thời kích thích cảm giác buồn đi tiểu sớm hơn.

4.4. Khám bênh

4.4.1. Khám toàn thân

Để đánh giá toàn diện, phát hiện các bất thường của hệ thần kinh, hệ nội tiết, đặc biệt trong các trường hợp táo bón xuất hiện sớm và kéo dài ở trẻ em.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ: Nếu táo bón ảnh hưởng đến sự phát triển toàn thân của trẻ thì đó là táo bón do nguyên nhân thực thể. Còn nếu táo bón không ảnh hưởng đến toàn thân của trẻ thì đó là táo bón do nguyên nhân cơ năng.

4.4.2. Khám hệ tiêu hóa

Khám bụng: xác định chướng bụng, u phân dọc theo khung đại tràng.

Khám vùng cùng, cụt – hậu môn: để phát hiện ra những bất thường như thoát vị màng não tủy; dị tật; chấn thương.

Khi khám hậu môn: chú ý vị trí hậu môn:

Đo kích thước: Âm đạo – hậu môn – xương cụt (nữ), dương vật – hậu môn – xương cụt (nam).
Đo khoảng cách từ: Âm đạo – hậu môn (nữ) là a, dương vật – hậu môn (nam) là a
Đo khoảng cách từ: Âm đạo – xương cụt (nữ) là b, dương vật – xương cụt (nam) là b

Bình thường ở: nữ tỷ số a/b > 0,34 (0,58 ± 0,06), nam tỷ số a/b > 0,46 (0,44 ± 0,05). Nếu tỷ số a/b: nhỏ hơn 0,34 ở nữ và nhỏ hơn 0,46 ở nam có thể nghĩ đến hậu môn đổ ra trước.

Hậu môn nở, viêm loét khi lạm dụng tình dục

Thăm hậu môn:
Xác định đường kính của ống hậu môn
Trương lực cơ trơn, cơ thắt hậu môn
Khám khối phân cứng trong trực tràng

4.5. Các dấu hiệu cảnh báo

Các dấu hiệu cảnh báo gợi ý cần khảo sát thêm để loại trừ một số trường hợp táo bón thực thể:

Táo bón xuất hiện rất sớm (trước 1 tháng tuổi)
Tiêu phân su sau 48 giờ sau sinh
Tiền căn gia đình có bệnh Hirchsprung
Phân nhỏ và dài như bút chì
Có máu trong phân mà không có nứt hậu môn
Suy dinh dưỡng
Sốt
Ói dịch như mật
Tuyến giáp bất thường
Chướng căng bụng
Rò quanh hậu môn
Vị trí hậu môn bất thường
Giảm phản xạ, lực cơ, trương lực cơ hai chân
Lông bất thường vùng cột sống
Lõm vùng xương cùng
Lệch rãnh gian mông
Rất sợ khi được khám hậu môn
Sẹo vừng hậu môn

5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

5.1. Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu được chỉ định trong trường hợp cần loại trừ táo bón do bệnh lý suy giáp hoặc cường cận giáp.

5.2. X quang ổ bụng

X quang ổ bụng không chuẩn bị được chỉ định để xác định mức độ phân chứa trong đại trực tràng và đánh giá hiệu quả điều trị ở các bệnh nhi không thể thực hiện được quá trình thăm khám hậu môn – trực tràng do trẻ đau, sợ hãi hoặc các bệnh nhân béo phì. Tuy nhiên, giá trị của X quang ổ bụng không chuẩn bị trong chẩn đoán táo bón rất hạn chế.

5.3. Chụp đại tràng cản quang

Chụp đại tràng cản quang nhằm mục đính xác định giải phẫu bình thường hay bất thường của đại tràng và trực tràng.

5.4. Đo áp lực hậu môn – trực tràng

Đo áp lực hậu môn – trực tràng đánh giá trương lực cơ đại trực tràng và các dây thân kinh của hậu môn và trực tràng. Một ống mềm linh hoạt, được đưa qua hậu môn và trực tràng, cảm biến trong ống đo áp lực được tạo ra bởi các cơ của hậu môn và trực tràng khi bệnh nhân thực hiện một vài thao tác đơn giản như rặn. Đo áp lực hậu môn trực tràng là xét nghiệm đánh giá khả năng vận động bình thường hay bất thường của hậu môn, trực tràng. Khi chức năng của các cơ bị suy yếu, phân tắc nghẽn, do đó gay ra một tình trạng tương tự như rối loạn chức năng sàn chậu là nguyên nhân của táo bón.

5.5. Sinh thiết tìm hạch thần kinh vùng trực tràng

Trong trường hợp nghi ngờ bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh, chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết niêm mạc trực tràng tìm hạch thần kinh. Có hạch thần kinh vùng trực tràng là táo bón chức năng. Vô hạch thần kinh trực tràng chẩn đoán bênh phình đai tràng bẩm sinh.

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác đỉnh

Táo bón thực thể: xuất hiện sớm, biểu hiện chậm ỉa phân su; phát triển cơ thể kém thì tìm nguyên nhân (phình to đại tràng).

Táo bón chức năng: xuất hiện muộn, cấp tính hay trong giai đoạn nhất định, sự phát triển cơ thể bình thường. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Rome IV

6.2 Chấn đoán phân biệt giữa táo bón thực thể – cơ năng

Nếu táo bón xuất hiện sớm + cơ thể phát triển kém + trực tràng không có phân nghĩ tới táo bón do nguyên nhân thực thể (5%).
Nếu táo bón xuất hiện muộn + cơ thể phát triển bình thường + trực tràng đầy phân cục phân to gặp trong táo bón cơ năng (95%).

Bảng 2. Các triệu chứng phân biệt táo bón chức năng và thực thể

TT	Dấu hiệu	Táo bón chức năng	Táo bón thực thể
1	Táo bón ngay giai đoạn sơ sinh	(-)	(+)
2	Chậm phát triển thể chất	(-)	(+)
3	Cục phân to, són phân	(+)	Phân dê, không són phân
4	U phân bụng đại tràng	(+)	(-)
5	Sợ ỉa, nhịn ỉa	(+)	(-)
6	Khối phân trực tràng	(+)	(-)
7	Triệu chứng tắc ruột, viêm ruột	(-)	(+)
8	Đau bụng – chướng bụng	(-)	Lan tỏa
9	X quang đại tràng: vùng vô hạch	(-)	(+)
10	Đo áp lực hậu môn trực tràng	Giảm, trùng giãn áp lực cơ thắt trong	Không giảm áp lực co bóp cơ thắt trong
11	Sinh thiết niêm mạc trực tràng	Có hạch	Vô hạch

7. Điều trị táo bón

7.1. Xử trí khi trẻ bị táo bón cấp tính

Trước hết cần xem xét lại nguyên nhân gây táo bón cho trẻ em và chế độ dinh dưỡng.

Giai đoạn đầu sử dụng các biện pháp không dùng thuốc:

Ngừng hoặc hạn chế sử dụng các thuốc gây táo bón.
Tăng cường thức ăn có chất xơ, rau xanh và khẩu phần ăn hàng ngày ở trẻ táo bón.
Tăng cường hoạt động thể lực vận động.
Tập cho trẻ tác phong đi la hàng ngày.

Nếu các biện pháp không dùng thuốc không hiệu quả, có thể sử dụng các thuốc điều trị:

Táo bón cấp tính: có thể dùng microlax bébé bơm hậu môn đối với trẻ < 12 tháng tuổi. Microlax đối với trẻ lớn.
Các loại thuốc nhuận tràng có thể dùng ngắn ngày. Khi trẻ đã đi ngoài được, tiếp tục củng cố điều trị bằng ngừng các thuốc gây táo bón, cải thiện chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực. Không dùng thuốc kéo dài.

7.2. Xử trí táo bón mạn tính

Trước hết cần chẩn đoán các nguyên nhân táo bón thực thể hoặc táo bón nguyên nhân toàn thân, để xử trí nguyên nhân gây táo bón. Đối với táo bón chức năng cần giải thích đối với cha mẹ và bệnh nhân để phối họp điều trị hiệu quả như cải thiện chế độ ăn, vận động cũng như đại tiện hàng ngày.

7.3. Điều trị táo bón chức năng

Mục tiêu của quá trình điều trị là giải quyết tình trạng ứ phân ở trực tràng, hồi
phục sự đi ngoài bình thường (phân mềm, không đau), không són phân và phòng ngừa tái phát.

Nguyên tắc điều trị:

Bước 1: Giải quyết tình trạng ứ phân.
Bước 2: Cải thiện tập quán ăn, uống, uống đủ nước, tăng chất xơ giữ cho phân mềm.
Bước 3: Dùng thuốc nhuận tràng kéo dài kết họp với xây dựng thói quen đại tiện đều hàng ngày và tránh táo bón lại.
Bước 4: Giảm dần từng bước và cắt thuốc nhuận tràng nếu trẻ điều trị có hiệu quả.

Sau khi điều tri duy trì thành công (đi ngoài >3 lần/tuần, phân mềm), trẻ cần được điều trị kéo dài thêm ít nhất 2 tháng sau đó giảm liều chậm trong vài tháng. Chỉ ngừng thuốc nếu trẻ hết tất cả triệu chứng táo bón ít nhất 1 tháng. Quá trình điều trị có thể kéo dài 6-12 tháng thậm chí hàng năm và đòi hỏi sự họp tác giữa gia đình và nhân viên y tế hết sức chặt chẽ.

7.3.1. Thụt tháo phân

Chỉ định: Ở những trẻ bị táo bón có ứ phân nhiều trong trực tràng và són phân.

Thời gian làm sạch phân trong đại tràng từ 3 -5 ngày

Các biện pháp tháo sổ phân
Thụt sạch phân bang magie sulfat, nước hoặc microlax 3-5 lần một ngày trong 2- 3 ngày.
Phosphat enema: Trẻ <1 tuổi: 60ml, trẻ >1 tuổi: 6ml/kg (tối đa 135ml) chia 2 lần.
Uống thuốc làm sạch phân:
• Dầu paraphin áp dụng với trẻ > 6 tháng: 4ml/kg/ngày (tối đa 8ml/liều) x 2 lần trong 3 ngày liên tục.
• Lactulose: 3-4ml/kg/ngày
• PGE 3350 không có điện giải (trong 3 ngày): l,5g/kg/ngày.
• PGE 3350 không có điện giải (trong 6 ngày): Trẻ 2-4 tuổi 52g/ngày, trẻ 5 – 11 tuổi 78g/ngày.

7.3.2. Điều trị duy trì

Sau khi thụt tháo phân trong trực tràng, nên bắt đầu điều trị duy trì để ngăn ngừa tái tích tụ phân. Mục đích điều trị duy trì là làm mềm phân, tạo điều kiện cho việc đi vệ sinh dễ dàng và thường xuyên. Thời gian điều trị duy trì kéo dài ít nhất 6 tháng. Điều trị duy trì bao gôm dùng thuốc và các biện pháp không dùng thuốc.

a. Điều trị không dùng thuốc

* Giáo dục, tư vấn cho cha mẹ và trẻ nhỏ

Giáo dục và tư vấn là bước đầu tiên trong việc điều trị không dùng thuốc của táo bón chức năng, cần cung cấp thông tin về tỷ lệ hiện mắc, các triệu chứng, các yếu tố khởi đầu và các yếu tố nguy cơ, các lựa chọn điều trị và tiên lượng cho cha mẹ và người trực tiếp chăm sóc trẻ. Trẻ có thể cảm thấy có lỗi hoặc xấu hổ, đặc biệt là khi khó chịu về việc đi ngoài, do đó điều quan trọng là phải giải thích sinh lý bệnh của hiện tượng không kiểm soát phân này. Táo bón ở trẻ em thường là một vấn đề lâu dài, cần được giải thích cho cả cha mẹ, người trực tiếp chăm sóc và trẻ nhỏ.

Ở trẻ em lớn đã biết tự đi đại tiện cần huấn luyện trẻ thói quen đi vệ sinh thường xuyên và tránh nhịn tiêu. Đào tạo đi vệ sinh bao gồm việc ngồi trong nhà vệ sinh trong 5 phút sau mỗi bữa ăn để tích cực cố gắng thải phân. Bằng cách đi vệ sinh sau bữa ăn, trẻ sử dụng phản xạ dạ dày làm tăng nhu động đại tràng khi dạ dày giãn ra, tạo điều kiện cho đi vệ sinh. Trẻ phải có tư thế thoải mái khi đi vệ sinh: chân trẻ chạm trên mặt phẳng cứng. Cần phải có chân đế (bằng đế mềm) cho trẻ nếu bàn chân không chạm vào sàn khi ngồi trên toilet.

Để khuyến khích một đứa trẻ đi vệ sinh, có thể đưa ra một hình thức khen thưởng, động viên, khuyến khích. Ghi nhật ký phân hàng ngày có thể giúp đánh giá mức độ đáp ứng với điểu trị của trẻ. Nhật ký phân cũng thúc đẩy thói quen đi vệ sinh thường xuyên và là một công cụ hữu ích để đánh giá điều trị.

* Bổ sung chất xơ: Nhu cầu về chất xơ của trẻ em khác nhau từ trẻ này đến trẻ khác và phụ thuộc vào tuổi. Thông thường, ở trẻ em trên 2 tuổi chất xơ trong khẩu phần ăn được tính bằng “số tuổi cộng với 5g”. Cung cấp lượng chất xơ không đủ so với nhu cầu bình thường có thể là yếu tố nguy cơ liên quan đến táo bón chức năng. Do đó, các nhà khoa học khuyến cáo cung cấp đủ lượng xơ, nhưng chưa có bằng chứng đầy đủ về hiệu quả của việc bổ sung thêm chất xơ ở trẻ em bị táo bón chức năng có lượng chất xơ ăn vào đầy đủ.

* Cho trẻ uống đủ nước: Nhu cầu dịch cần cung cấp hàng ngày đối với từng trẻ là khác nhau. Chưa có đủ bằng chứng về việc bổ sung thêm lượng nước ở trẻ em bị táo bón chức năng mang lại hiệu quả. Do đó, không khuyến cáo bổ sung thêm nước ở trẻ áo bón chức năng đã cung cấp đủ nước.

Bảng 3. Nhu cấu dịch hàng ngày của trẻ

Tuổi		Tổng lượng nước trong ngày (ml)	Tổng lượng nước uống trong ngày (ml)
0-6 tháng		700 (nước trong sữa mẹ)
7-12 tháng		800 (nước từ sữa, thức ăn bổ sung hoặc nước quả)	600
1-3 tuổi		1300	900
4-8 tuổi		1700	1200
9-13 tuổi	Nam	2400	1800
9-13 tuổi	Nữ	2100	1600
14-18 tuổi	Nam	3300	2600
14-18 tuổi	Nữ	2300	1800

b. Điều trị dùng thuốc

Các thuốc nhuận tràng chính dùng để điều trị duy trì là thuốc nhuận tràng tác dụng theo cơ chế thẩm thấu và kích thích.

* Thuốc nhuận tràng thẩm thấu: Nhóm nhuận tràng thẩm thấu gồm các thuốc: PEG (polyethylene glycol), lactulose và magie hydroxid. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là làm tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột, kéo nước vào lòng ruột, tăng lượng nước trong phân giúp bài tiết và tống phân ra ngoài.

PEG là thuốc nhuận tràng được lựa chọn đầu tiên. PEG là một polymer hòa tan hoàn toàn, hoạt động bằng các phân tử liên kết hydro, làm tăng thể tích chất lỏng trong lòng ruột dẫn đến phân ngấm nước và mềm hơn. Theo khuyến cáo của Hội Nhi khoa Việt Nam liều điều trị duy trì của PEG 3350 theo lứa tuổi như sau:

1 tuổi: 1/2-1 gói/ngày
1- 6 tuổi: 1 gói/ngày, tự điều chỉnh để có phân mềm, tối đa 4 gói/ngày
6-12 tuổi: 2 gói/ngày, tự điều chỉnh để có phân mềm, tối đa 4 gói/ngày. PEG 4000 (Forlax): chỉ dùng cho trẻ > 6 tuổi với liều 0,5g/kg/ngày.
Các phản ứng phụ có thể gặp khi sử dụng PEG là không kiểm soát được phân, đầy hơi, đau bụng, buồn nôn và chướng bụng.

Lactulose là chất dẫn xuất tổng hợp của lactose. Chất này không bị thủy phân bởi enzym tiêu hóa trong ruột non do đó giữ nguyên dạng khi đến đại tràng. Vi khuẩn ruột chuyển hóa lactulose thành acid lactic, acid acetic làm pH giảm. Liều lactulose 1-3ml/kg/ngày, chia làm 2 lần.

Ngoài ra magie hydroxid (sữa magie) cũng là một thuốc nhuận tràng thẩm thấu. Mg2+ được hấp thu kém từ đường ruột. Tác dụng phụ có thể gặp khi sử dụng magie hydroxid là tiêu chảy, nôn, buồn nôn và đau bụng. Chống chỉ định trong trường hợp có suy chức năng thận.

* Thuốc nhuận tràng kích thích: thường được sử dụng trong điều trị ngắn hạn, tránh à dung phối hợp khi thuốc nhuận tràng thẩm thấu chưa đạt được hiệu quả.

Bisacodyl: chỉ dùng để điều trị táo bón cấp, dùng trong thời gian ngăn.

Trẻ dưới 6 tuổi: 1 viên 5mg/1 lần/ngày
Trẻ trên 6 tuổi: 1 viên 10mg/1 lần/ngày

Senna 8,5mg/5ml: chỉ dùng cho trẻ trên 2 tuổi.

Trẻ 1-5 tuổi: 2,5- 7,5ml/ngày
Trẻ 6-12 tuổi: 5-15ml/ngày

Natri picosulphate:

1 tháng – 4 tuổi: 2,5 – 10mg/kg/ngày
4 – 18 tuổi: 2.5 – 20mg/kg/ngày

8. PHÒNG BỆNH TÁO BÓN Ở TRẺ EM

Cần có chế độ dinh dưỡng cân đối, phù hợp với lứa tuổi trẻ, đủ chất xơ, đủ lượng nước uống hàng ngày.

Tập cho trẻ tập quán đại tiện hàng ngày vào giờ nhất định, tránh tình trạng nhịn ỉa ở trẻ khi đi học, ở vườn trẻ, trẻ mải chơi.

Hình 2. Lưu đồ xử trí táo bón chức năng ở trẻ <1 tuổi — *Hình 2. Lưu đồ xử trí táo bón chức năng ở trẻ < 1 tuổi*

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Rome rv Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders.
Nguyễn Gia Khánh (2013), Bài giảng nhỉ khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 295-305.
Andrews CN, Storr M. (2011). The pathophysiology of chronic constipation. Canadian Journal of Gastroenterology, 25 , Suppl B:16B-21B.
Tabbers MM, DiLorenzo c, Berger MY, et al. (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based
recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 58, 258-274.
Afzal NA, Tighe MP, Thomson MA. (2011). Constipation in children. Italian
Journal of Pediatrics, 37, 28.
Inan M, Aydiner CY, Tokuc B, et al (2007). Factors associated with childhood constipation. Journal of Paediaừics and Child Health, 43, 700-706.

Giỏ hàng