Kỹ thuật y khoa
Tại sao phải bắc cầu kháng đông khi phẫu thuật ?
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 3 phút đọc
Một số bệnh cần dùng kháng đông dài hạn :
- Rung nhĩ do van và không do van
- Bệnh van tim : thay van nhân tạo, sửa van 2 lá kèm đặt vòng van nhân tạo..
- Huyết khối thành thất trái sau NMCT
- Huyết khối nhĩ trái do hẹp 2 lá
- Huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi
Có 2 lý do chính sau :
- Nếu tiếp tục dùng chống đông khi phẫu thuật → Tăng nguy cơ chảy máu
- Nếu ngưng chống đông trước phẫu thuật → Tăng nguy cơ tắc mạch do hiện tượng “ rebound hypercoagulable state “ → Cần bắc cầu kháng đông để cân bằng nguy cơ chảy máu – tắc mạch
Vậy Bắc Cầu Chống Đông là gì ?
- Là thay thế 1 chống đông tác dụng kéo dài bằng 1 chống đông tác dụng ngắn trong thời gian quanh phẫu thuật.
- VD : Bệnh nhân rung nhĩ đang dùng sintrom cần phẫu thuật chương trình. Do đó,cần ngưng sintrom và thay bằng Lovenox, sau đó sẽ sử dụng lại sintrom khi bệnh nhân ổn định
Đánh giá nguy cơ tắc mạch
| Risk | AF | VTE | Mechanical heart valve |
| High |
|
|
|
| Mod-erate |
|
|
Bileaflet aortic valve prosthesis and one of the fol-lowing risk factors:
|
| Low |
|
|
|
Đánh giá nguy cơ chảy máu
- Nguy cơ chảy máu cao : Phẫu thuật sọ não, cột sống, cắt polyp không cuống, cắt đoạn ruột, thận, gan hoặc sinh thiết lách, phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.
- Nguy cơ chảy máu thấp : phẫu thuật nha khoa hoặc da liểu nhỏ, phẫu thuật thay thủy tinh thể, nội soi không làm sinh thiết, chọc dịch khớp gối.
Oxford 2016
| Procedure |
High risk procedures
|
Low Risk Procedure
|
Bệnh nhân đang dùng Sintrom
- Nguy cơ chảy máu thấp : không cần ngừng sintrom trước mổ
- Nguy cơ chảy máu cao : Ngưng sintrom 5 ngày trước mổ
- Mục tiêu INR < 1.5
- Nguy cơ tắc mạch thấp : không cần bắc cầu
- Nguy cơ tắc mạch cao : cần bắc cầu kháng đông
| Nguy cơ tắc mạch và nguy cơ chảy máu | Cao | Thấp |
| Cao | Ngưng sintrom Bắc cầu | Ngưng sintrom Không bắc cầu |
| Thấp | Không cần ngưng sintrom | Không cần ngưng sintrom |
Liệu pháp bắc cầu Sintrom → Lovenox
- Ngưng sintrom cách phẫu thuật 5 ngày ( liều cuối cùng vào buổi tối của ngày – 6 )
- LMWH bắt đầu vào buổi sáng ngày – 3 và ngưng vào ngày – 1 ( 24 giờ trước phẫu thuật)
- Nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, liều LMWH cuối cùng nên dùng ½
- Sau phẫu thuật, sintrom và Lovenox được dùng lại sau đó trong vòng 12-24 giờ nếu cầm máu đã ổn.
- Dùng Lovenox đến khi đạt INR mục tiêu thì ngưng ( thong thường 4-5 ngày).
| (CLCr, mL/min) | Half-life (hours) | Timing of procedure after last does of dabigatran | Timing of resump-tion of dabigatran after surgegy (depends on procedure ) |
| >80 | 13 | 2 days | The evening on the day after surgecy |
| <50-80 | 15 | 2 days | As above |
| >30 to ≤50 | 18 | 4 days | As above |
Xử trí chống đông khi cần phẫu thuật khẩn
- Bệnh nhân đang dùng sintrom : antidote là Vitami K1 TB hoặc PCC
- Bệnh nhân đang dùng Dabigatran : Praxlind ( Idarucizumab )
Nghiên cứu Bridge
- 1884 bệnh nhân rung nhĩ được phẫu thuật
- Chia 2 nhóm : nhóm bắc cầu bằng dalteparin và nhóm chứng
- Kết quả :
- Stroke , TIA và thuyên tắc mạch hệ thống : không khác biệt
- Chảy máu nặng : nhóm bắc cầu cao hơn
- 681 bệnh nhân nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối được đặt ICD hoặc pacemaker
- Chia 2 nhóm :nhóm bắc cầu bằng heparin và nhóm chứng.
- Tiêu chí đánh giá chính là xuất hiện khối máu tụ có ý nghĩa lâm sàng ở vị trí cấy hộp máy dưới da
- Kết quả BRUISE CONTROL cho thấy tỉ lệ xuất hiện khối máu tụ có ý nghĩa lâm sàng ở nhóm bắc cầu chống đông cao hơn rõ rệt so với ở nhóm chứng (16,0% so với 3,5%; P < 0,001).
Kết luận
- Dựa vào kết quả của BRUISE CONTROL và BRIDGE có thể kết luận là bắc cầu chống đông không có lợi so với việc tiếp tục warfarin cho đến tận cuộc mổ
- Các khuyến cáo điều trị trong tương lai chắc chắn sẽ phải thay đổi dựa vào kết quả của hai nghiên cứu này.
