Sàng lọc, chẩn đoán và xử trí thai giới hạn tăng trưởng Figo 2021

Bài viết Sàng lọc, chẩn đoán và xử trí thai giới hạn tăng trưởng Figo 2021 của bác sĩ Hà Tố Nguyên.

1. Mở đầu

Thai giới hạn tăng trưởng (Fetal Growth Restriction)

  • Là vấn đề thường găp (10%)
  • Là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong chu sinh và sơ sinh
  • Vẫn chưa đồng thuận về định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán và xử trí.

Vẫn còn là một thách thức trong thực hành sản khoa hiện đại hiện nay

Thai giới hạn tăng trưởng
Thai giới hạn tăng trưởng
Giảm nguy cơ tử vong và bệnh tật chu sinh & sơ sinh
Giảm nguy cơ tử vong và bệnh tật chu sinh & sơ sinh

2. Định nghĩa

Fetal Grown From 8 to 40 Weeks
Fetal Grown From 8 to 40 Weeks

Thai giới hạn tăng trưởng là tình trạng thai không thể đạt được kích thước như mặc định di truyền do các yếu tố bệnh lý mà nguyên nhân hay gặp
nhất là rối loạn chức năng bánh nhau.

2.1 Nguyên nhân

Mẹ, nhau và thai

  • Rối loạn chức năng của bánh nhau suy giảm vòng tuần hoàn nhau-thai
Rối loạn chức năng của bánh nhau
Rối loạn chức năng của bánh nhau

2.2 Sinh lý bệnh học

Nguyên bào nuôi xâm nhập vượt qua khỏi lớp màng rụng
Nguyên bào nuôi xâm nhập vượt qua khỏi lớp màng rụng

Nguyên bào nuôi xâm nhập vượt qua khỏi lớp màng rụng vào lớp cơ trong tử cung để tái cấu trúc ĐM xoắn

  • ĐM XOẮN: Mất lớp cơ trơn và lớp đàn hồi thành mạch
  • Cửa miệng mạch máu mở lớn x5-10 lần
Nguyên bào nuôi không xâm nhập qua khỏi màng rụng
Nguyên bào nuôi không xâm nhập qua khỏi màng rụng

Nguyên bào nuôi không xâm nhập qua khỏi màng rụng

  • Tái cấu trúc ĐM xoắn thất bại
    • Suy chức năng bánh nhau
    • Thai giới hạn tăng trưởng

2.3 Phân loại FGR

Đối xứng khởi phát sớm và không đối xứng khởi phát muộn
Đối xứng khởi phát sớm và không đối xứng khởi phát muộn
Khởi phát sớm  Khởi phát muộn
Thời điểm Trước 32 tuần Sau 32 tuần
Tần suất 0.5-1% 5-10%
Bệnh sinh Liên quan TSG, suy chức năng bánh nhau nghiêm trọng, bất thường NST. Không liên quan đến TSG, bánh nhau suy nhẹ (giảm tưới máu)
Trọng lượng Nhỏ Phù hợp với tuổi thai
Doppler máu Diễn biến trình tự, Nhẹ: rối loạn chức năng bánh nhau (↑PI UA, ↓PI MCA)
Nặng: AEDV/REDV, DV
Nếu có biểu hiện là rối loạn tuần hoàn não (↓PI MCA/CPI).
UA &DV: bình thường
Thách thức Khó xử trí Khó chẩn đoán

3. Mục tiêu của chăm sóc tiền sản

3.1 Sàng lọc

  • Vẫn chưa có một xét nghiệm đơn độc nào đủ hiệu quả để được khuyến cáo trong thực hành
  • Nhiều mô hình phối hợp vẫn đang còn nghiên cứu để chứng minh hiệu quả.
  • Sàng lọc quí 1: DR khởi phát sớm: 73%- 86% và muộn: 32%- 66%
  • Sàng lọc quí 2: PPV: 32%, NPV: 91%
Mô hình tiên đoán
Mô hình tiên đoán

3.2 Dự phòng

  • THAY ĐỔI LỐI SỐNG: Chuẩn bị trước khi có thai, tăng cân đủ lúc có thai, ngưng các chất kích thích…
  • CAN THIỆP Y KHOA: Các nghiên cứu về Aspirine cho thấy có hiệu quả đối với dự phòng TSG và FGR liên quan đến TSG.

Chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng Aspirine dự phòng FGR

3.3 Chẩn đoán

Thai nhỏ: AC/EFW <10th
Thai nhỏ: AC/EFW <10th theo tuổi thai và được dùng để nhận diện FGR.
  • Tuy nhiên đa số thai nhỏ là thai khoẻ mạnh, không phải chậm tăng trưởng.
  • Nhiều trường hợp FGR nhưng trọng lượng không nhỏ
  • Sự không chính xác của SA ước lượng cân nặng thai

Thách thức: Phân biệt SGA và FGR

  • Để phân biệt thai SGA và FGR cần thêm các yếu tố khác chứ không chỉ đơn thuần là dựa trên kích thước trừ khi thai quá nhỏ (AC/EFW<3th).
  • Sự tăng trưởng thai là một quá trình, cần đánh giá kích thước thai ở nhiều thời điểm- Fetal growth chứ không phải tại một thời điềm- Fetal size

4. Đồng thuận Delphi: Kích thước thai + Doppler màu

Thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm < 32 tuần Thai chậm tăng trưởng khởi phát sau 32 tuần
  • Tiêu chuẩn cứng
    • AC hoặc EFW< 3th hoặc
    • Mất sóng tâm trương ĐMR
  • Tiêu chuẩn mềm
    • AC/EFW< 10th kèm theo
    • PI ĐMR >95th và/hoặc
    • PI ĐMTC >95th
  • Tiêu chuẩn cứng
    • AC hoặc EFW< 3th hoặc
  • Tiêu chuẩn mềm: Cần 2 trong 3
    • AC/EFW< 10th
    • AC/EFW giảm hơn 50% hai lần SA
    • CPR< 5th hoặc PI ĐMR >95th

5. Siêu âm đánh giá sự tăng trưởng thai

  • Xác định tuổi thai dựa trên siêu âm quí 1 đo chiều dài đầu mông. Nếu có nhiều lần SA, dựa trên thời điểm sớm với CRL tối thiểu 10mm.
  • Ước tính cân nặng thai (EFW) dựa trên công thức Hardlock (HC, AC, FL) là chính xác nhất.
  • Cần kiểm tra chất lượng đo đạt.
  • Sử dụng bảng tham chiếu trước sinh
  • Ngưỡng cutoff: AC/EFW<10%

6. Sử dụng bảng tham chiếu tăng trưởng thai nào?

Biểu đồ tăng trưởng
Biểu đồ tăng trưởng
  • Biểu đồ tăng trưởng nên hiệu chỉnh với chủng tộc, chiều cao cân nặng mẹ, con so hay rạ, giới tính ..

7. Vai trò của sa quí 3 trong đánh giá tăng trưởng thai

  • Ở nhiều nước, đo bề cao tử cung hiện vẫn là phương pháp sàng lọc đầu tiên ở nhóm dân số nguy cơ thấp
  • Siêu âm đo sinh trắc học thai được chỉ định khi BCTC bất thường hoặc có yếu tố nguy cơ.
  • Hiện vẫn chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo siêu âm EFW ở quí 3 để sàng lọc thường qui FGR trong nhóm dân số nguy cơ thấp.
  • 14.100 thai phụ ở Pháp (2010) @30-35 tuần
  • 21.7% trẻ sau sinh nhẹ cân có chẩn đoán FGR trước sinh
  • 50% các trường hợp được chẩn đoán FGR rước sinh không nhỏ sau sinh

8. Vài trò của Doppler màu trong đánh giá sức khỏe thai nhi

Doppler đánh giá chức năng bánh nhau và sức khỏe thai nhi
Doppler đánh giá chức năng bánh nhau và sức khỏe thai nhi

Doppler đánh giá chức năng bánh nhau

Động mạch tử cung và động mạch rốn
Động mạch tử cung và động mạch rốn

9. Động mạch tử cung

Động mạch tử cung
Động mạch tử cung
  • Đánh giá dòng chảy trong bánh nhau có nguồn gốc từ mẹ
Doppler ĐMTC bất thường
Doppler ĐMTC bất thường
  • Doppler ĐMTC bất thường:
    • PI>95th
    • Notch đầu tâm trương
  • Có liên quan đến kết cục thai kì xấu: tiền sản giật, chậm tăng trưởng, chết chu sinh
  • Giúp phân biệt SGA và FGR.

Động mạch rốn

Động mạch rốn
Động mạch rốn
  • Dòng chảy trong nhau có nguồn gốc từ thai
  • Được tất cả các hiệp hội đồng thuận khuyến cáo để đánh giá tình trạng huyết động của suy bánh nhau.
Tăng kháng trở và Mất/Đảo ngược sóng tâm trương
Tăng kháng trở và Mất/Đảo ngược sóng tâm trương
Kháng trở dòng chảy trong mao mạch bánh nhau
Kháng trở dòng chảy trong mao mạch bánh nhau
  • Kháng trở dòng chảy trong mao mạch bánh nhau chỉ tăng trong FGR khởi phát sớm
  • Không có giá trị với FGR khởi phát muộn.
  • Meta-analysis 18 trials (>10,000 thai phụ),
  • Sử dụng Doppler ĐMR ở thai kì nguy cơ cao giúp giảm tỷ lệ tử vong chu sinh và can thiệp sản khoa
  • Doppler ĐMR bất thường KHÔNG đặc hiệu cho FGR do nguyên nhân bánh nhau mà còn gặp trong các nguyên nhân khác liên quan đến di truyền (tam lệch bội)
  • Doppler ĐMTC bất thường được cho là đặc hiệu cho FGR do nguyên nhân suy chức năng bánh nhau, đặc biệt khi có kèm theo bất thường các marker sinh hoá trong máu mẹ.

10. Doppler đánh giá sức khỏe thai nhi

Doppler đánh giá sức khỏe thai nhi
Doppler đánh giá sức khỏe thai nhi

10.1 Động mạch não giữa

Động mạch não giữa
Động mạch não giữa
Doppler ĐMR
Doppler ĐMR
  • Doppler ĐMNG được nhiều hiệp hội khuyến cáo để theo dõi các FGR khởi phát muộn, đặc biệt là khi Doppler ĐMR bình thường.
  • Chỉ số não nhau (CerebroPlacental Ratio) nhạy hơn với tình trạng thiếu Oxy so với PI ĐMNG và PI ĐMR.
  • Giảm CPR có thể là biểu hiện duy nhất của suy thai mất bù với FGR khởi phát muộn.

10.2 Ống tĩnh mạch

Ống tĩnh mạch
Ống tĩnh mạch
Doppler OTM
Doppler OTM
Doppler OTM bất thường
Doppler OTM bất thường

Doppler OTM bất thường

  • Mất/đảo ngược sóng A: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải và giảm sức co bóp cơ tim, suy tim.
  • Tiên đoán tình trạng toan chuyển hoá và tử vong chu sinh.
  • OR stillbirth: 11.6 so với mất/đảo ngược sóng tâm trương ĐMR 4.4

11. Xử trí

11.1 Xét nghiệm cần làm thêm?

Cần loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng bào thai và bất thường nhiễm sắc thể

Lưu ý các yếu tố sau:

  • FGR khởi phát sớm,
  • Thai quá nhỏ (EFW/AC<3%)
  • Không có bất thường trên Doppler ĐM tử cung
  • Siêu âm có bất thường cấu trúc, soft makers, đa ối

Chọc ối:

  • Nhiễm trùng bào thai: sau 21 tuần hoặc tối thiểu 6-8 tuần sau khi thai phụ có triệu chứng
  • Bất thường nhiễm sắc thể: CMA giúp phát hiện thêm 5% bất thường nghiêm trọng (22q11.2 duplication, Xp22.3 deletion và 7q11.23 deletion) ở nhóm
  • FGR đơn thuần có Karyotype bình thường. Và 10% ở nhóm FGR kèm bất thường cấu trúc.

11.2 Chấm dứt thai kì

Tình trạng mẹ và con
Tình trạng mẹ và con
  • FGR khởi phát sớm: Khó khăn là chọn thời điểm CDTK để cân bằng giữa nguy cơ bệnh tật/tử vong do suy thai mất bù so với do non tháng.
  • FGR khởi phát muộn: Nguyên nhân quan trọng của kết cục thai kì xấu do FGR vì bỏ sót chẩn đoán và tình trạng thai suy không được phát hiện.

12. Thai nhỏ

Nguy cơ tử vong Theo dõi Thời điểm CDTK
SGA
EFW: 3%-9%
Ối và Doppler: bình thường
Thấp
  • Doppler (UA&MCA) mỗi 1-2 w
  • Growth: mỗi 2 w
  • Sau 37w: BPP/NST 1-2 lần/tuần
  • 37-39w
  • KPCD

Hiện vẫn chưa đủ bằng chứng xét nghiệm nào tiên đoán được nguy cơ thai suy mất bù cũng như kế hoạch theo dõi tối ưu nhất

13. FGR chưa biến chứng

Nguy cơ tử vong Theo dõi Thời điểm CDTK
FGR
EFW<3%
Ối và Doppler: bình thường
Thấp
  • Doppler (UA&MCA)
    mỗi 1-2 w
  • Growth: mỗi 2 w
  • Sau 37w: BPP/NST
    1-2 lần/tuần
36-38w

KPCD

14. FGR nhẹ

Nguy cơ tử vong Theo dõi Thời điểm CDTK
AC/EFW<10%

  • UA PI >95th
  • MCA PI <5th
  • CPR <5th
  • UtA PI >95th
  • Thiểu ối
  • Biểu đồ tăng trưởng chậm
  • TSG
Thấp
  • Nhập viện: (+/-)
  • Steroid: (+/-)
  • Doppler (UA,MCA,DV): 1-2 lần/tuần
  • Growth: mỗi 2 w
  • BPP/NST: 1-2 lần/tuần
  • 34-37w
  • KPCD hoặc MLT

15. FGR nặng

  Nguy cơ tử vong Nguy cơ tử vong Theo dõi Thời điểm CDTK
  Overall T/D sát    
UA
AEDV
REDV

 

6.8%
OR: 3.6
19%
OR: 7.3

0.1-1%1-2%

 

  • Nhập viện
  • Steroid
  • BPP/NST: 1-2 lần/ngày
  • Doppler (UA,MCA, DV) mỗi 1-2 ngày
  • Growth: mỗi 2 tuần
  • AEDV:
    32-34w
  • REDV:
    30-32 w
  • MLT

Thời gian trung bình thai suy mất bù: AEDV: 5 ngày và REDV: 2 ngày

16. FGR nặng: Bất thường doppler OTM

  Nguy cơ tử vong Theo dõi Thời điểm CDTK
FGR

Tăng PI Mất/đảo ngược sóng A OTM

Overall: 20%,OR: 11.6

Có TD sát 2%-4%

  • Nhập viện
  • Steroid
  • Doppler mỗi ngày
  • BPP/NST: 2 lần/ngày
26-30w

MLT

Absolute Delivery Indications Independent of Gestional Age
Absolute Delivery Indications Independent of Gestional Age

SGA managment

SGA managment
SGA managment

17. Kết luận

  • Sàng lọc dựa trên mô hình phối hợp nhiều yếu tố được khuyến cáo ở quí 1
  • Chưa đủ bằng chứng hiệu quả của dự phòng ASP
  • Chẩn đoán cần phối hợp kích thước thai và Doppler
  • Lưu ý có hai thể loại FGR với cơ chế sinh bệnh học, chẩn đoán và xử trí khác nhau.
  • Chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo siêu âm thường qui ở quí 3 để phát hiện FGR ở dân số nguy cơ thấp
  • Cần chọc ối (CMA) loại trừ nguyên nhân bất thường NST đặc biệt khi FGR kèm các marker hay khởi phát sớm.
  • FGR vẫn là nguyên nhân quan trọng của tử vong và bệnh tật chu sinh nhưng nếu thai phụ được theo dõi và xử trí đúng sẽ giúp giảm được nguy cơ tử vong và bệnh tật.
  • Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung
    • Tiên đoán tình trạng suy thai mất bù tốt hơn
    • Tối ưu hoá thời điểm sinh
    • Các phương pháp can thiệp điều trị giúp cải thiện chức năng bánh nhau

Xem thêm:

Siêu âm Doppler động mạch cảnh trong – Bác sĩ Nguyễn Quang Trọng

Quy trình siêu âm Doppler động mạch cảnh – Đốt sống

Link PDF bài viết: Buổi 1 Sàng lọc, chẩn đoán và xử trí thai giới hạn tăng trưởng theo khuyến cáo FIGO 2021 2.10.2021 – ThS.BS. Hà Tố Nguyên

Ngày viết:

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *