Quản lý chất lượng ở giai đoạn trước xét nghiệm

Chất lượng xét nghiệm ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng khám chữa bệnh, việc quản lý chất lượng xét nghiệm là vô cùng cần thiết để đảm bảo kết quả xét nghiệm chính xác, tin cậy. – Nhà thuốc Ngọc Anh.

GIỚI THIỆU CHUNG

Xét nghiệm y học có vai trò quan trọng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Kết quả xét nghiệm là bằng chứng khoa học không thể thiếu cho việc chẩn đoán, theo dõi và điệu trị bệnh. Vì vậy, chất lượng xét nghiệm (CLXN) ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng khám chữa bệnh, việc quản lý chất lượng xét nghiệm là vô cùng cần thiết để đảm bảo kết quả xét nghiệm chính xác, tin cậy.

Quá trình xét nghiệm được chia làm 3 giai đoạn: trước phân tích, trong phân tích và sau phân tích. Trước phân tích (Preanalysis) là thuật ngữ để chỉ toàn bộ các bước phải được thực hiện trước khi đưa mẫu vào làm xét nghiệm. Giai đoạn trước xét nghiệm là giai đoạn chứa nhiều các yếu tố ảnh hưởng tới CLXN và có tỉ lệ các sai sót cao nhất. Nghiên cứu chỉ ra rằng 68% các sai sót xảy ra trong giai đoạn trước xét nghiệm, 13% các lỗi xảy ra ở giai đoạn trong xét nghiệm, và 19% lỗi xảy ra trong giai đoạn sau xét nghiệm. Điều đó cho thấy, giai đoạn trước phân tích như là một nguồn gây sai sót ngẫu nhiên nhiều nhất.

Trong bài viết này, chúng tôi xin đề cập đến vấn đề các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm trong giai đoạn trước xét nghiệm và việc quản lý chất lượng xét nghiệm ở giai đoạn này.

Quá trình trước xét nghiệm gồm các bước sau:

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIAI ĐOẠN TRƯỚC XÉT NGHIỆM

Chỉ định xét nghiệm của bác sĩ lâm sàng và việc lấy mẫu

Đây là bước đầu tiên trong quá trình phân tích kết quả xét nghiệm. Những yếu tố có thể ảnh hưởng tới chất lượng xét nghiệm liên quan đến việc chỉ định bao gồm độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm đối với tình trạng bệnh nhân và chẩn đoán bệnh. Phòng xét nghiệm cần có hệ thống thông tin tốt để quản lý được tất cả các chỉ định và kết quả xét nghiệm từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi ra viện hay các lần đến khám. Việc này giúp bác sỹ theo dõi tiến triển bệnh để chỉ định xét nghiệm tiếp theo hợp lý, giảm thiểu chỉ định thừa xét nghiệm, tránh lãng phí (ví dụ: xét nghiệm cholesterol huyết thanh được chỉ định lặp lại trong cùng một tuần).

Chỉ định xét nghiệm đúng thời điểm: Đôi khi một số mẫu phải được lấy trong thời gian nhất định. Lấy mẫu trong thời gian không đúng sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả và việc diễn giải kết quả. Hầu hết các mẫu được phân tích ngay lập tức sau khi lấy mẫu. Thời gian lấy mẫu còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: tình trạng bệnh nhân, việc dùng thuốc, quá trình chuyển hóa các chất. Ví dụ, trong theo dõi điều trị một số bệnh tim mạch, nồng độ một số dấu ấn tim mạch trong các mẫu sẽ giảm đi sau khi sử dụng thuốc, nên thời gian thu thập mẫu cần điều chỉnh theo thời gian sử dụng thuốc.

Chuẩn bị bệnh nhân

Để chuẩn bị lấy máu, việc chăm sóc bệnh nhân là rất cần thiết để giảm thiểu những yếu tố về mặt thể chất dẫn đến việc xác định sai trong phòng xét nghiệm. Các yếu tố đó bao gồm những biến đổi hàng ngày, chế độ luyện tập, chế độ ăn, việc sử dụng rượu và thuốc lá, việc sử dụng thuốc và tâm lý của bệnh nhân.

Những biến đổi sinh lý hàng ngày của bệnh nhân:

Yếu tố này có thể liên quan đến việc định lượng các hormon, sắt, axit photphat, và việc bài tiết các chất điện phân qua đường niệu như muối, kali, và photpho. Bảng dưới đây sẽ giới thiệu một số xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi thời điểm lấy máu, tư thế bệnh nhân và stress.

Tư thế bệnh nhân:

Tư thế đứng của bệnh nhân làm tăng áp suất thủy tĩnh, làm giảm thể tích plasma và tăng nồng độ protein. Nồng độ albumin và canxi có thể tăng cao khi bệnh nhân thay đổi tư thế từ nằm ngửa sang tư thế đứng. Việc sử dụng dây ga-rô trong thời gian lâu có thể làm tăng nồng độ enzyme, protein, và một số chất liên kết với protein, bao gồm cholesterol, canxi, và triglyxeride, nồng độ hemoglobin và lactac. Việc truyền dịch trên tĩnh mạch của bệnh nhân cũng có thể làm giảm nồng độ hemoglobin so với ban đầu.

Chế độ ăn:

Chế độ ăn có thể ảnh hưởng lớn đến kết quả phòng xét nghiệm. Các ảnh hưởng đó có thể xảy ra trong thời gian ngắn và dễ được kiểm soát. Glucose và triglycerides được hấp thụ từ thức ăn làm tăng nồng độ nếu tiến hành xét nghiệm sau khi ăn. Sau khi ăn 48 giờ, nồng độ bilirubin có thể tăng sau 72 giờ, ở nam hàm lượng triglycerides, glycerol, và một số axit béo tự do nữa có thể tăng trong huyết thanh nhưng nồng độ cholesterol lại không có sự thay đổi đáng kể nào. Các xét nghiệm trong phân, chẳng hạn như xác định hồng cầu đều có thể bị ảnh hưởng bởi nguồn thức ăn đưa vào như thịt, cá, sắt và những thức ăn có tính oxy hóa cao, gây nên những phản ứng dương tính giả.
Chế độ ăn kiêng lâu dài có thể làm giảm nồng độ của lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp (LDLs), những phân tử có trọng lượng rất thấp (VLDLs), lipid tổng số, phospholipid, cholesterol, và triglycerid. Các loại thịt có nồng độ đạm cao hoặc trong chế độ ăn giàu đạm có thể làm tăng ure, NH3, và axit uric trong huyết thanh. Trong chế độ ăn nghèo đạm, giàu đường có thể tăng nồng độ xeton trong nước tiểu và tăng lượng đạm dưới dạng BUN trong máu. Những thức ăn có hàm lượng các chất béo chưa bão hòa cao, tỷ lệ cholesterol có thể giảm, trong chế độ ăn giàu purine sẽ làm tăng hàm lượng axit uric. Những thức ăn chẳng hạn như chuối, táo, cà chua, lê làm tăng lượng serotonin. Những đồ uống nhiều chất cafein có thể làm tăng axit béo tự do và giải phóng catecholamin từ tuyến thượng thận, tủy sống, và mô não. Việc uống nhiều rượu làm tăng axit lactic, uric, và nồng độ triglyxeride. Những chỉ số HDL, cholesterol, GGT, uric, MCV có mối liên hệ với việc sử dụng rượu.

Hội chứng stress:

Hội chứng sang chấn về thể chất và tinh thần dẫn đến sự thay đổi về nồng độ một số chất trong quá trình tổng hợp hormone adrenocorticotropic (ACTH), cortisol, và catecholamines. Trong những người bị stress, nồng độ cholesterol tổng số tăng ở mức độ nhẹ, và HDL cholesterol giảm xuống 15%. Quá trình hô hấp mạnh ảnh hưởng đến cân bằng axit-bazơ, làm tăng số lượng bạch cầu, axit lactic, và axit béo tự do.

Độ tuổi:

Độ tuổi của bệnh nhân có ảnh hưởng đến thành phần của huyết thanh. Nhóm tuổi được chia làm 4 nhóm: sơ sinh, tuổi thanh thiếu niên, trưởng thành, trung niên và người già (Young, 2001). Từ sơ sinh tới 16 tuổi nhiều chỉ số hoá sinh, huyết học thay đổi theo thời gian. Phần lớn các chất được duy trì ổn định trong huyết thanh trong suốt thời gian trưởng thành tới khi bước sang thời kỳ tiền mãn kinh ở phụ nữ và trung niên ở nam giới.

Giới tính:

Sau giai đoạn dậy thì, ở nam giới nồng độ alkaline phosphatase, aminotransferase, creatine kinase, và aldolase cao hơn so với phụ nữ. Ở phụ nữ có nồng độ magie, canxi, albumin, Hb, ion sắt và ferritin thấp hơn. Mất máu trong thời kỳ kinh nguyệt cũng làm cho phụ nữ có hàm lượng sắt thấp hơn.

Tác động của hút thuốc lá:

Những người hút thuốc lá có nồng độ carboxyhemoglobin, catecholamine, cortisol cao. Những người hút thuốc lá lâu dài làm tăng nồng độ Hb, số lượng hồng cầu RBC, MCV, và số lượng bạch cầu WBC. Nồng độ lactic, insulin, epinephrine, hormone tăng trưởng và 5-HIAA cũng tăng.
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng đến tính miễn dịch của cơ thể. Nồng độ IgA, IgG, IgM thấp hơn ở những người hút thuốc lá, nồng độ IgE lại cao hơn. Số lượng tinh trùng giảm và số lượng tinh trùng có hình thái bất thường tăng cao hơn so với những người không hút thuốc.

Các yếu tố ảnh hưởng trong giai đoạn lấy máu

Phân loại các ống lấy máu: Các ống được phân loại dựa vào chất chống đông và các chất phụ gia, chuyên dụng cho các xét nghiệm khác nhau (phần này chúng tôi sẽ trình bày chi tiết trong một bài riêng về phương pháp lấy mẫu).

Các phương tiện lấy máu: Phần lớn các kỹ thuật viên thường sử dụng kim lấy máu chuyên dụng (kim luồn, xilanh) rồi chia nhỏ vào các loại ống khác nhau. Bằng cách này có thể lấy đủ lượng máu cần xét nghiệm và lấy được trên các bệnh nhân khó lấy máu như bệnh nhân nhi.

Các phương tiện lưu trữ và bảo quản máu:

Trong suốt quá trình lưu mẫu, quá trình li tâm các mẫu có thể làm ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm, bao gồm: sự bám dính các chất lên thành ống nghiệm, protein bị phá hủy, sự bay hơi một số chất, sự vận chuyển nước vào trong các tế bào làm cho một số tế bào máu bị vỡ tan vào huyết thanh hoặc huyết tương, làm ảnh hưởng đến sự chuyển hóa của hồng cầu và bạch cầu. Những thay đổi này có thể xảy ra mặc dù là rất nhỏ, chẳng hạn như nhiệt độ ở trong máy li tâm có thể là nóng hoặc lạnh. Việc lưu trữ mẫu máu làm biến đổi không nhỏ đến phân tích kết quả.
Các nghiên cứu về tính ổn định của các mẫu bệnh phẩm chỉ ra rằng khi tách riêng huyết thanh ra, việc phân tích sẽ ổn định hơn so với các mẫu không tách khi ở cùng nhiệt độ. Các mẫu máu được lấy trong ống nắp đỏ hoặc ống có chứa flo, sau đó tách riêng lượng huyết thanh ra, nồng độ đường ổn định trong 1 giờ đầu tiên nhưng không ức chế sự phân hủy đường hoàn toàn trong 4 giờ trong thời gian vận chuyển và lưu giữ. Những mẫu không được tách huyết thanh hay huyết tương, nồng độ bilirubin toàn phần, natri, ure, ni tơ, albumin, canxi, magie, và protein tổng số tăng lên đáng kể. Sự thay đổi này được lý giải là do sự vận chuyển nước vào các tế bào sau 24 giờ sẽ làm cho các tế bào hồng cầu bị vỡ ra, ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm.

Giai đoạn vận chuyển mẫu

Quá trình vận chuyển mẫu máu, nước tiểu, mô và các dịch bệnh phẩm từ nơi thu mẫu đến nơi phân tích là một khâu rất quan trọng. Các mẫu nên được đặt trong những hộp vận chuyển chuyên biệt, tránh va đập và ánh sáng, điều này làm ảnh hưởng đến nồng độ một số chất (chẳng hạn như bilirubin). Đối với các chất không ổn định như: NH3, axit photphat… phải được vận chuyển và bảo quản ở nhiệt độ 4oC ngay sau khi lấy mẫu. Mẫu nước tiểu thường quy phải được lấy trong các ống vô trùng, đặt trong các hộp nhựa khi vận chuyển.

Tất cả các mẫu phải được vận chuyển an toàn và thuận tiện tới phòng xét nghiệm, tránh sự lây nhiễm giữa các mẫu. Những mẫu bị vỡ hoặc bị rò rỉ buộc phải lấy lại mẫu và mất thêm chi phí.

Phòng xét nghiệm phải thường xuyên cung cấp thông tin đồng thời hướng dẫn cho việc vận chuyển và phân phối mẫu. Các hộp đựng bằng nhựa phải được duy trì ổn định ở 2-10oC bằng việc cho thêm các đá khô và phải phù hợp với các mẫu.

Biện pháp quản lý quá trình trước xét nghiệm

Các bước của quá trình trước xét nghiệm:

Thực hiện quản lý ở các bước 1, 2, 3, 4:

Việc thực hiện tốt các bước từ 1-4 của quá trình trước xét nghiệm tại các phòng lấy mẫu bệnh phẩm thuộc các khoa khám bệnh và khoa lâm sàng. Vì vậy, để quản lý các bước này phòng xét nghiệm phải phối hợp chặt chẽ với các khoa thực hiện các vấn đề sau:

Định kỳ tổ chức các buổi giới thiệu cho nhân viên y tế (đặc biệt là điều dưỡng lấy mẫu xét nghiệm) hiểu được ý nghĩa, tầm quan trọng của các xét nghiệm cũng như kiểm soát công việc giảm thiểu sai sót.
Tổ chức đào tạo liên tục về Sổ tay lấy mẫu cho điều dưỡng các khoa phòng mà đặc biệt là nhân viên mới.
Phòng xét nghiệm thường xuyên trao đổi thông tin với các khoa phòng trong Bệnh viện để tiếp nhận mẫu và xử lý kịp thời các phản ánh từ lâm sàng.

Thực hiện quản lý ở bước 5 và 6:

Bước 5 và 6 của quá trình trước xét nghiệm được thực hiện tại Phòng xét nghiệm, việc quản lý chất lượng ở giai đoạn này thuộc trách nhiệm trục tiếp của Phòng xét nghiệm. Giai đoạn này được quản lý bới các chính sách, quy trình và quá trình của phòng xét nghiệm (như các chính sách trong Sổ tay chất lượng, quy trình chuẩn (SOP)), được theo dõi như một phần của hệ thống quản lý chất lượng phòng xét nghiệm. Các quy trình chuẩn là điểm quan trọng trong quản lý chất lượng. Phòng xét nghiệm đã và đang thực hiện các quá trình mang tính hệ thống, được thực hiện theo cùng một cách thức bởi tất cả các nhân viên thực hiện xét nghiệm. Các quy trình này sẽ là hướng dẫn để mọi người cùng thực hiện công việc một cách thống nhất do vậy nhân viên phòng xét nghiệm phải được đào tạo và thực hành quy trình. Một nhân viên xét nghiệm trước khi tiến hành công việc nhận mẫu phải được hướng dẫn chính xác và thực hành các quy trình sau:

Đọc hiểu các yêu cầu về nhận mẫu bệnh phẩm như: Mẫu bệnh phẩm phải được chuyển liên tục về phòng xét nghiệm (lượng mẫu tốt nhất là khoảng dưới 20 mẫu), mẫu được xếp theo đúng thứ tự giữa ống và giấy chỉ định. Tránh việc dồn mẫu gây ùn tắc trong nhận mẫu bệnh phẩm.
Đọc hiểu và cam kết thực hiện đúng quy trình về nhận mẫu xét nghiệm bao gồm những xét nghiệm làm được, những xét nghiệm gửi đi, loại ống xét nghiệm, thể tích mẫu, bảo quản, thông tin bệnh phẩm…
Đọc hiểu và cam kết thực hiện đúng hướng dẫn sử dụng máy ly tâm, pipet, cách sử dụng và thao tác trên phần mềm nhận mẫu…
Đọc hiểu và cam kết thực hiện đúng hướng dẫn chuyển mẫu đến các nhóm phân tích xét nghiệm.

– Nhân viên Phòng xét nghiệm được đào tạo về kĩ năng nhận biết các yêu cầu về mẫu bệnh phẩm đạt (đủ thể tích, đủ loại ống xét nghiệm, đủ thông tin bệnh nhân…) hoặc không đạt (như thiếu mẫu, thiếu ống, sai thông tin bệnh nhân giữa ống và giấy chỉ định, mẫu vỡ hồng cầu, không đảm bảo điều kiện vận chuyển mẫu…), các trường hợp cần tách mẫu, chia mẫu ra cup khi huyết thanh chưa tách hết, tăng lipid máu, huyết tương vàng cũng cần được phát hiện kịp thời để cảnh báo cho các nhóm phân tích.

– Thời gian thích hợp cho bước nhận mẫu đến khi chuyển mẫu đến nhóm phân tích tối đa khoảng 10 – 15 phút cho mỗi lô mẫu.

Mỗi quy trình hướng dẫn cần xác định được các bước, thứ tự các bước và kỹ thuật cụ thể để chúng được thực hiện một cách ổn định và tin cậy. Một nguyên nhân dẫn đến rất nhiều loại lỗi đó là sự thiếu hụt một quy trình cụ thể mà cá nhân có thể thực hiện theo; thay vì việc để mặc mọi người làm theo thói quen và kiến thức còn hạn chế của họ. Bên cạnh đó cần đảm bảo sự thống nhất trong phương thức làm việc của tất cả các nhân viên. Tất cả các quy trình, hướng dẫn này cần được phổ biến rộng rãi tại vị trí làm việc và định kì tái đào tạo để nhân viên thực hiện đúng quy trình. Những người đào tạo cho kỹ thuật viên cũng cần phải được đào tạo liên tục để kịp thời cập nhật các quy trình mới, xét nghiệm mới, phương pháp mới, thiết bị mới để mọi người trong phòng xét nghiệm phải không ngừng học hỏi, có những cải tiến, sáng kiến mới trong công việc. Từ đó, giảm thiểu các bước thủ công và hạn chế sai sót, góp phần giảm thời gian trả kết quả.

Bên cạnh việc tổ chức cho nhân viên thực hiện đúng quy trình, Phòng xét nghiệm cũng phân công người giám sát thực hiện mà trực tiếp là trưởng nhóm nhận mẫu và trên nữa là phụ trách chất lượng và phụ trách phòng xét nghiệm. Những sai sót nên được lập báo cáo lưu lại và được xem xét định kỳ để sửa đổi các bước không phù hợp, tiến hành các hành động khắc phục hoặc phòng ngừa, cải tiến một cách kịp thời.

Tuy nhiên, các quy trình, hướng dẫn có cụ thể đến đâu, nhân viên lành nghề và được đào tạo tốt nhất đi chăng nữa thì vẫn có thể xảy ra sai sót hoặc bỏ lỡ một bước nào đó của quy trình. Vì vậy, vấn đề tự động hóa quá trình và bỏ bớt các bước làm thủ công sẽ giúp đơn giản hóa các quá trình. Một hệ thống tự động được thiết kế đúng sẽ đảm bảo công việc được thực hiện một cách ổn định và tin cậy.

Trên đây là những chia sẻ về các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm trong giai đoạn trước xét nghiệm và kinh nghiệm trong quản lý chất lượng tại Phòng xét nghiệm của chúng tôi. Những vấn đề về quản lý chất lượng xét nghiệm ở giai đoạn trong và sau xét nghiệm sẽ được trình bày ở các bài viết sau.