Phân biệt VT và SVT trong điều trị rối loạn nhịp tim

Nhathuocngocanh.com – Bài viết Phân biệt VT và SVT trong điều trị rối loạn nhịp tim. Người soạn: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP

(DỊCH TỪ: HTTPS://LITFL.COM/VT-VERSUS-SVT-ECG-LIBRARY/)

Rối loạn nhịp nhanh, đều có phức bộ rộng có thể là nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia) hay nhịp nhanh kịch phát trên thất (suprayentricular tachycardia) kèm theo dẫn truyền lệch hướng. Sự phân biệt giữa hai tình trạng này có vai trò quyết định tới việc điều trị của bệnh nhân.

Tuy nhiên, việc phân biệt hai tình trạng này trên điện tâm đồ không phải lúc nào cũng thực hiện được.

CÁC CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA RỐI LOẠN NHỊP NHANH, ĐỀU, PHỨC BỘ RỘNG

– Nhịp nhanh thất

– Nhịp nhanh kịch phát trên thất kèm theo dẫn truyền lệch hướng do block nhánh

– Nhịp nhanh kịch phát trên thất kèm theo dẫn truyền lệch hướng do hội chứng Wolff Parkison White

CÁC ĐẶC ĐIỂM GỢI Ý TỚI VT

• Không có hình ảnh của RBBB hay LBBB điển hình
• Trục vô định (trục theo hướng đông bắc): phức bộ QRS dưỡng ở AVR và âm ở chuyển đạo DI và aVF
• Độ rộng của phức bộ > 160ms
• Có phân ly nhĩ thất

– Tần số sóng P khác với phức bộ QRS

– Sóng P thường chồng lên phức bộ QRS, có thể khó phân biệt với nhau

• Nhát bắt được (capture beat): khi phân ly nhĩ thất, xung của nút xoang thỉnh thoảng có thể truyền xuống và khử cực “bắt” được thất, tạo thành phức bộ QRS có độ rộng bình thường
• Nhát hỗn hợp (fusion beat): xảy ra khi các chức bộ có nguồn gốc phát xung từ cả nhĩ và thất trùng với nhau tạo ra hình dạng hỗn hợp

• Phức bộ QRS cùng dương hoặc cùng ẩm ở tất cả các chuyển đạo trước ngực

• Phức bộ dạng tai thỏ RSR’ với tai bên trái cao hơn

– Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất gợi ý tới VT

– Dấu hiệu này ngược lại với RBBB điển hình (tai thỏ bên phải cao hơn)

• Dấu hiệu Brugada: khoảng cách từ điểm bắt đầu sóng R tới điểm thấp nhất của sóng S > 100ms ở các chuyển đạo V1-V6 (sẽ nói rõ hơn ở phần bên dưới)
• Dấu hiệu Josephson: có hình ảnh khấc, líu nhíu (slurring) ở gần vị trí thấp nhất của sóng S

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VT VÀ SVT

Khả năng VT sẽ càng tăng khi có càng nhiều các yếu tố bên dưới:

– Tuổi > 35 (giá trị tiên đoán dương ~ 85%)

– Có bệnh tim cấu trúc

– Có thiếu máu cơ tim

– Tiền căn nhồi máu cơ tim

– Tiền căn gia đình có đột tử do tim gợi ý các tình trạng HOCM, hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, hội chứng Brugada hoặc bệnh loạn sản thất phải gây loạn nhịp (arrhythmogenic right ventricular dysplasia) thường đi kèm với nhiều đợt VT]

Khả năng SVT kèm dẫn truyền lệch hướng tăng lên khi có các yếu tố bên dưới:

– Các ECG trước đó đã ghi nhận hình dạng block nhánh và lần nhịp nhanh phức bộ rộng này cũng ghi nhận hình dạng tương tự.

– ECG trước đó có bằng chứng của WPW (khoảng PR < 120 ms, phức bộ QRS rộng, sóng delta).

– Tiền căn nhịp nhanh kịch phát được điều trị khỏi bằng adenosine hoặc nghiệm pháp cường phế vị

TIÊU CHUẨN BRUGADA

Với những trường hợp khó, tiêu chuẩn Brugada có thể giúp phân biệt giữa VT và SVT kèm dẫn truyền lệch hướng

Tiếp cận theo sơ đồ theo hướng từ trên xuống, nếu thỏa bất kì tiêu chuẩn nào thì chẩn đoán VT

1. Không có phức bộ RS ở tất cả các chuyển đạo trước ngực

Tiêu chuẩn này cũng tương tự với phức bộ QRS đồng hướng dương hoặc âm

– Tất cả phức bộ ở các chuyển đạo trước ngực có dạng sóng R hoặc S đơn. -> chẩn đoán VT

– Nếu có bất cứ một phức bộ RS nào ở chuyển đạo V1-V6 –> tiếp bước 2

2. Khoảng RS >100ms ở một chuyến đạo trước ngực

Khi có phức bộ dạng RS ở chuyển đạo trước ngực thì đo khoảng RS – thời gian từ lúc khởi đầu sóng R tới điểm thấp nhất của sóng S

– Khi khoảng RS > 100ms -> chẩn đoán VT

– Khi khoảng RS < 100ms -> tiếp bước 3

3. Phân ly nhĩ thất

– Có sóng P và tần số sóng P khác phức bộ QRS –> có phân ly nhĩ thất -> chẩn đoán VT

– Không có bằng chứng nào của phân ly nhĩ thất –> tiếp bước 4

4. Tiêu chuẩn về hình thái của VT

Các chuyển đạo V1-V2 và V6 được dùng để đánh giá đặc điểm hình thái của VT. Có hai tiêu chuẩn về hình thái tùy theo hình dạng của phức bộ QRS ở V1

Hình thái dạng RBBB (nếu sóng R chiến tư thế ở V1)

Chuyển đạo V1-V2

Nếu có sóng Rở chuyển đạo V1/V2, xét tiếp 3 tiêu chuẩn sau để chẩn đoán VT

– Sóng R đơn pha

– Có khấc ở đoạn dốc xuống của sóng R (dạng tai thỏ, bên trái cao hơn)

– Phức bộ dạng qR (sóng Q nhỏ kèm theo sóng R cao) ở V1

Chú ý dạng RSR’ thì gợi ý nhiều tới SVT kèm theo RBBB

Chuyển đạo V6

Ở V6 những đặc điểm sau đặc hiệu cho VT

– Phức bộ dạng QS (phức bộ âm, không có sóng R)

– Tỉ số R/S <1

Sóng R nhỏ kèm theo sóng S sâu

Chẩn đoán VT chỉ khi kèm theo trục lệch trái

Hình thái dạng LBBB (nếu sóng S chiếm ưu thế ở V1)

Chuyển đạo V1-V2

Khi có sóng S chiếm ưu thế thì xét tiếp 3 tiêu chuẩn sau để chẩn đoán VT

– Thời gian sóng R đi kèm >30-40ms

– Có khấc ở sóng S (Josephson sign)

– Khoảng RS (thời gian từ khởi đầu sóng R tới điểm thấp nhất của sóng S) > 60-70ms

Chuyển đạo V6

Sự hiện diện của sóng Q gợi ý chẩn đoán VT. Có hai dạng hình thái cụ thể của tiêu chuẩn này

– Dạng QS ở V6 (tương tự với hình thái dạng RBBB phía trên) -> rất đặc hiệu cho VT

– Dạng qR ở V6 (sóng q nhỏ kèm theo sóng R lớn)

Lưu ý: SVT kèm theo LBBB sẽ mất sóng Q ở V6

TIPS CAO CẤP HƠN – TIÊU CHUẨN VERECKEI

Có vài sự trùng lắp giữa tiêu chuẩn này với tiêu chuẩn Brugada, nhưng tiêu chuẩn này có bổ sung thêm đặc điểm của phức bộ ở aVR

– Sóng R khởi đầu chiếm ưu thế ở aVR

-> Gợi ý VT

– Sóng R’ cuối chiếm ưu thế ở aVR (đi kèm theo phức bộ Q/S)

-> Gợi ý SVT kèm theo dẫn truyền lệch hướng

Dạng này thường gặp ở ngộ độc TCA

Xem thêm:

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC.

Tiếp cận điều trị bù canxi trong hạ canxi máu.

Sốt rét: Thông tin cơ bản, cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị bệnh.

Tắc mạch phổi: cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ.