Những lưu ý đặc biệt khi điều trị bệnh nhân nhiễm Cúm và Covid-19

Tóm tắt khuyến nghị

Chủng ngừa cúm

Mặc dù thiếu dữ liệu về việc chủng ngừa cúm cho những người mắc COVID-19, trên cơ sở thực hành đối với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính khác, Ban Hội thẩm khuyến cáo rằng những người bị COVID-19 nên chủng ngừa cúm bất hoạt (BIII). Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã cung cấp hướng dẫn về thời gian tiêm phòng cúm cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú bị COVID-19 (xem Hướng dẫn Tạm thời về Dịch vụ Tiêm chủng Thường quy và Cúm trong Đại dịch COVID-19).

Chẩn đoán cúm và COVID-19 khi virus cúm và SARS-CoV-2 đang lưu hành

Chỉ có xét nghiệm mới có thể phân biệt giữa coronavirus 2 hội chứng hô hấp cấp tính (SARS-CoV- 2) và nhiễm virus cúm, đồng thời xác định SARS-CoV-2 và đồng nhiễm virus cúm.

Khi virus SARS-CoV-2 và virus cúm đang lưu hành, Ban Hội thẩm khuyến nghị xét nghiệm cả virus ở tất cả bệnh nhân nhập viện vì bệnh hô hấp cấp tính (AIII).

Khi virus SARS-CoV-2 và cúm đang lưu hành, Ban Hội thẩm khuyến nghị xét nghiệm cúm ở bệnh nhân ngoại trú bị bệnh hô hấp cấp tính nếu những kết quả sẽ thay đổi cách xử trí lâm sàng của bệnh nhân (BIII).

Việc xét nghiệm các tác nhân gây bệnh khác nên được xem xét tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị cúm mà bội nhiễm vi khuẩn là một biến chứng đã được công nhận rõ ràng.

Xem thông tin CDC dành cho bác sĩ lâm sàng về xét nghiệm virus cúm và hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) để biết thêm thông tin.

Điều trị kháng virus cúm khi virus cúm và SARS-CoV-2 đang lưu hành

Việc điều trị bệnh cúm giống nhau ở tất cả các bệnh nhân bất kể đồng nhiễm SARS-CoV-2 (AIII).

Ban Hội thẩm khuyến cáo rằng bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh cúm bằng oseltamivir càng sớm càng tốt mà không cần đợi kết quả xét nghiệm cúm (AIIb).

• Có thể ngừng điều trị kháng virus cúm khi bệnh cúm đã được loại trừ bằng xét nghiệm phát hiện acid nucleic trong bệnh phẩm đường hô hấp trên đối với bệnh nhân không được đặt nội khí quản và ở cả bệnh phẩm đường hô hấp trên và dưới đối với bệnh nhân được đặt nội khí quản.

Để điều trị cúm cho bệnh nhân nhập viện và không nhập viện, hãy xem khuyến nghị của CDC và IDSA về điều trị kháng virus đối với bệnh cúm.

Độ mạnh của khuyến nghị: A: Khuyến nghị mạnh mẽ cho tuyên bố; B: Khuyến nghị vừa phải cho tuyên bố; C: Khuyến nghị tùy chọn cho tuyên bố.

Chất lượng bằng chứng cho khuyến nghị: I: Một hoặc nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên không có giới hạn lớn; IIa: Các thử nghiệm ngẫu nhiên khác hoặc phân tích nhóm con của các thử nghiệm ngẫu nhiên; IIb: Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng không ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu thuần tập quan sát; III: Ý kiến chuyên gia.

Giới thiệu

Hoạt tính của bệnh cúm ở Hoa Kỳ trong mùa cúm 2020–2021 rất khó dự đoán và có thể thay đổi theo địa lý và mức độ của hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) các biện pháp giảm thiểu cộng đồng. Vào đầu năm 2020, hoạt tính cúm giảm mạnh đồng thời với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát SARS- CoV-2 ở Hoa Kỳ và một số nước châu Á. Mùa cúm Nam bán cầu năm 2020.5 Các bác sĩ lâm sàng nên giám sát dịch cúm địa phương và hoạt động của SARS-CoV-2 (ví dụ: bằng cách theo dõi dữ liệu giám sát y tế công cộng tại địa phương và tiểu bang và xét nghiệm được thực hiện tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe) để đánh giá và quản lý bệnh nhân bị bệnh hô hấp cấp tính.

Chủng ngừa cúm

Không có dữ liệu về tính an toàn, khả năng sinh miễn dịch hoặc hiệu quả của vaccin cúm ở những bệnh nhân bị COVID-19 nhẹ hoặc những người đang hồi phục sau COVID- 19. Do đó, thời điểm tối ưu để tiêm phòng cúm ở những bệnh nhân này vẫn chưa được biết. Sự an toàn và hiệu quả của việc tiêm chủng cho những người bị bệnh nhẹ do các nguyên nhân khác đã được ghi nhận.6 Trên cơ sở thực hành sau các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính khác, Ban Hội thẩm khuyến cáo rằng những người mắc bệnh COVID-19 nên tiêm vaccin cúm bất hoạt (BIII). Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã cung cấp hướng dẫn về thời gian tiêm phòng cúm cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú bằng COVID-19 (xem Hướng dẫn Tạm thời về Dịch vụ Tiêm chủng Định kỳ và Cúm trong Đại dịch COVID-19). Người ta không biết liệu dexamethasone hoặc các liệu pháp điều hòa miễn dịch khác đối với COVID-19 có ảnh hưởng đến phản ứng miễn dịch với vaccin cúm hay không. Tuy nhiên, bất chấp điều này không chắc chắn, miễn là virus cúm còn lưu hành, một người chưa được chủng ngừa COVID-19 nên được chủng ngừa cúm sau khi họ đã cải thiện đáng kể hoặc hồi phục từ COVID-19. Xem các khuyến nghị về vaccin cúm từ CDC và Ủy ban Cố vấn về Thực hành Tiêm chủng.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh cúm so với COVID-19

Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh cúm nhẹ về mặt lâm sàng, không biến chứng trùng lặp với các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh COVID-19 nhẹ. Chứng mất vị giác và khứu giác có thể xảy ra với cả hai bệnh, nhưng những triệu chứng này phổ biến hơn với COVID-19 hơn là với bệnh cúm. Sốt không phải lúc nào cũng xuất hiện ở những bệnh nhân mắc một trong hai bệnh, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc người cao tuổi. Các biến chứng của bệnh cúm và COVID-19 có thể tương tự nhau, nhưng triệu chứng khởi phát của bệnh cúm biến chứng nặng thường xảy ra trong vòng một tuần kể từ khi phát bệnh trong khi khởi phát COVID-19 nghiêm trọng thường xảy ra vào tuần thứ hai của bệnh. Do có sự trùng lặp về các dấu hiệu và triệu chứng, khi virus SARS-CoV-2 và virus cúm đang lưu hành, cần xét nghiệm chẩn đoán cả virus ở những người bị bệnh hô hấp cấp tính để phân biệt giữa virus SARS-CoV-2 và virus cúm, đồng thời xác định SARS- CoV-2 và đồng nhiễm virus cúm. Đồng nhiễm với virus cúm A hoặc B và SARS-CoV-2 đã được mô tả trong các báo cáo qua một ca bệnh lâm sàng và một số ca bệnh,7-11 nhưng tần suất, mức độ nghiêm trọng và các yếu tố nguy cơ của việc đồng nhiễm các virus này so với nhiễm virus một mình vẫn chưa được biết.

Những bệnh nhân nào nên được xét nghiệm SARS-CoV-2 và bệnh cúm?

Khi virus cúm và SARS-CoV-2 đang lưu hành trong cộng đồng, xét nghiệm SARS- CoV-2 và xét nghiệm cúm nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nhập viện với nghi ngờ nhiễm SARS-COV-2 hoặc cúm (xem phần Kiểm tra nhiễm SARS-CoV-2) (AIII). Khi virus cúm và SARS-CoV-2 đang lưu hành trong cộng đồng, xét nghiệm SARS-CoV-2 nên được thực hiện ở bệnh nhân ngoại trú có nghi ngờ COVID-19, và xét nghiệm cúm có thể được xem xét ở bệnh nhân ngoại trú nghi ngờ cúm nếu những kết quả thay đổi xử trí lâm sàng của bệnh (BIII). Một số xét nghiệm kết hợp phát hiện virus SARS-CoV-2 và cúm A và B đã nhận được Giấy phép Sử dụng Khẩn cấp của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm và có thể cung cấp kết quả sau 15 phút đến 8 giờ trên một mẫu bệnh phẩm hô hấp , bao gồm các thuật toán lâm sàng để kiểm tra bệnh nhân khi virus SARS-CoV-2 và cúm đang lưu hành, hãy xem Thông tin CDC dành cho bác sĩ lâm sàng về kiểm tra virus cúm và các khuyến nghị của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) về việc sử dụng các xét nghiệm và giải thích bệnh cúm kết quả thử nghiệm. 14

Những bệnh nhân nào nên được điều trị bằng thuốc kháng virus cúm?

Khi virus SARS-CoV-2 và cúm đang lưu hành trong cộng đồng, những bệnh nhân cần nhập viện và nghi ngờ nhiễm một trong hai hoặc cả hai virus nên được điều trị kháng virus cúm bằng oseltamivir càng sớm càng tốt mà không cần đợi kết quả xét nghiệm cúm (AIIb).14 Việc điều trị bệnh cúm là giống nhau đối với tất cả bệnh nhân bất kể đồng nhiễm SARS-CoV-2 (AIII). Xem Thuốc kháng virus cúm CDC: Tóm tắt dành cho bác sĩ lâm sàng, bao gồm các thuật toán lâm sàng để điều trị kháng virus cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác nhận bị cúm khi SARS-CoV-2 và virus cúm đang lưu hành, và các khuyến nghị của Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng IDSA về điều trị kháng virus đối với bệnh cúm.

Nếu chẩn đoán COVID-19 hoặc căn nguyên khác được xác nhận và nếu kết quả xét nghiệm phát hiện acid nucleic cúm từ mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên là âm tính:

• Ở bệnh nhân không được đặt nội khí quản: Có thể ngừng điều trị bằng thuốc kháng virus đối với bệnh cúm.
• Ở bệnh nhân được đặt nội khí quản: Nên tiếp tục điều trị kháng virus đối với bệnh cúm và nếu có thể lấy được bệnh phẩm đường hô hấp dưới (ví dụ, hút nội khí quản) một cách an toàn, thì nên xét nghiệm bằng cách phát hiện acid nucleic của bệnh cúm. Nếu bệnh phẩm đường hô hấp dưới cũng âm tính, có thể ngừng điều trị kháng virus cúm.

Cân nhắc điều trị cho bệnh nhân nhập viện có nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm trùng SARS-CoV-2 và virus cúm

Corticosteroid, có thể được sử dụng để điều trị COVID-19, có thể kéo dài sự nhân lên của virus cúm và sự phát hiện RNA của virus và có thể dẫn đến kết quả kém.14,15

Oseltamivir không có hoạt tính chống lại SARS-CoV-2.16 Oseltamivir không có bất kỳ tương tác nào đã biết với remdesivir.

Oseltamivir liều chuẩn được hấp thu tốt ngay cả ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp oseltamivir đường uống hoặc đường ruột (ví dụ, do ứ trệ dạ dày, kém hấp thu hoặc xuất huyết tiêu hóa), peramivir tiêm tĩnh mạch là một lựa chọn.14 Không có dữ liệu về hoạt tính của peramivir chống lại SARS-CoV-2.

CDC không khuyến nghị zanamivir dạng hít và baloxavir dạng uống để điều trị bệnh cúm ở bệnh nhân nhập viện vì không đủ dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả (xem CDC Thuốc kháng virus Cúm: Tóm tắt dành cho bác sĩ lâm sàng). Không có dữ liệu về hoạt động của zanamivir chống lại SARS-CoV-2. Baloxavir không có hoạt tính chống lại SARS-CoV-2.16

Dựa trên dữ liệu hạn chế, việc đồng thời xảy ra viêm phổi do vi khuẩn thứ phát mắc phải cộng đồng với COVID-19 dường như không thường xuyên và có thể phổ biến hơn với bệnh cúm.17,18 Nguyên nhân vi khuẩn điển hình của viêm phổi mắc phải cộng đồng với cúm nặng là Staphylococcus aureus (S. aureus kháng methicillin [MRSA] và S. aureus nhạy cảm với methicillin [MSSA]), Streptococcus pneumoniae và Streptococcus nhóm A.

Những bệnh nhân mắc COVID-19 xuất hiện các triệu chứng hô hấp mới kèm theo sốt hoặc không kèm theo sốt hoặc suy hô hấp, và không có chẩn đoán rõ ràng, nên được đánh giá về khả năng mắc bệnh cúm tại bệnh viện.

Oseltamivir liều chuẩn được hấp thu tốt ngay cả ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp oseltamivir đường uống hoặc đường ruột (ví dụ, do ứ trệ dạ dày, kém hấp thu hoặc xuất huyết tiêu hóa), peramivir tiêm tĩnh mạch là một lựa chọn.14 Không có dữ liệu về hoạt tính của peramivir chống lại SARS-CoV-2.

CDC không khuyến nghị zanamivir dạng hít và baloxavir dạng uống để điều trị bệnh cúm ở bệnh nhân nhập viện vì không đủ dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả (xem CDC Thuốc kháng virus Cúm: Tóm tắt dành cho bác sĩ lâm sàng). Không có dữ liệu về hoạt động của zanamivir chống lại SARS-CoV-2. Baloxavir không có hoạt tính chống lại SARS-CoV-2.16

Dựa trên dữ liệu hạn chế, việc đồng thời xảy ra viêm phổi do vi khuẩn thứ phát mắc phải cộng đồng với COVID-19 dường như không thường xuyên và có thể phổ biến hơn với bệnh cúm.17,18 Nguyên nhân vi khuẩn điển hình của viêm phổi mắc phải cộng đồng với cúm nặng là Staphylococcus aureus (S. aureus kháng methicillin [MRSA] và S. aureus nhạy cảm với methicillin [MSSA]), Streptococcus pneumoniae và Streptococcus nhóm A.

Những bệnh nhân mắc COVID-19 xuất hiện các triệu chứng hô hấp mới kèm theo sốt hoặc không kèm theo sốt hoặc suy hô hấp, và không có chẩn đoán rõ ràng, nên được đánh giá về khả năng mắc bệnh cúm tại bệnh viện.

Thông tin tham khảo

1. Kuo SC, Shih SM, Chien LH, Hsiung CA. Collateral benefit of COVID-19 control measures on influenzaactivity, Taiwan. Emerg Infect Dis. 2020;26(8):1928-1930. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32339091.

2. Soo RJJ, Chiew CJ, Ma S, Pung R, Lee V. Decreased influenza incidence under COVID-19 control measures, Singapore. Emerg Infect Dis. 2020;26(8):1933- 1935. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32339092.

3. Suntronwong N, Thongpan I, Chuchaona W, et al. Impact of COVID-19 public health interventions oninfluenza incidence in Thailand. Pathog Glob Health. 2020;114(5):225-227. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32521210.

4. Lei H, Xu M, Wang X, et al. Non-pharmaceutical interventions used to control COVID-19 reduced seasonalinfluenza transmission in China. J Infect Dis. 2020; Published online ahead of print. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32898256.

5. Olsen SJ, Azziz-Baumgartner E, Budd AP, et al. Decreased influenza activity during the COVID-19 pandemic—United States, Australia, Chile, and South Africa, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2020;69(37):1305-1309. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32941415.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Contraindications and precautions. General best practice guidelines for immunization: best practices guidance of the advisory committee on immunization practices (ACIP). 2020. Available at: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html. Accessed October 16, 2020.

7. Hashemi SA, Safamanesh S, Ghasemzadeh-Moghaddam H, Ghafouri M, Azimian A. High prevalence of SARS-CoV-2 and influenza A virus (H1N1) coinfection in dead patients in Northeastern Iran. J Med Virol. 2020; Published online ahead of print. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32720703.

8. Huang BR, Lin YL, Wan CK, et al. Co-infection of influenza B virus and SARS- CoV-2: A case report fromTaiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2020; Published online ahead of print. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32646801.

9. Yue H, Zhang M, Xing L, et al. The epidemiology and clinical characteristics of co-infection of SARS-CoV-2and influenza viruses in patients during COVID-19 outbreak. J Med Virol. 2020; Published online ahead of print. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32530499.

10. Cuadrado-Payan E, Montagud-Marrahi E, Torres-Elorza M, et al. SARS-CoV-2 and influenza virus co-infection. Lancet. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32423586.

11. Wu X, Cai Y, Huang X, et al. Co-infection with SARS-CoV-2 and influenza A virus in patient withpneumonia, China. Emerg Infect Dis. 2020;26(6):1324-1326. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32160148.

12. Food and Drug Administration. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) emergency use authorizations for medical devices. Individual EUAs for molecular diagnostic tests for SARS-CoV-2. 2020. Available at: https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-SARS-CoV-2-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#individual-molecular. Accessed October 16, 2020.

13. Centers for Disease Control and Prevention. Table 4. Multiplex assays authorized for simultaneous detectionof influenza viruses and SARS-CoV-2 by FDA. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/table-flu-covid19-detection.html. Accessed October 16, 2020.

14. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society ofAmerica: 2018 update on diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management of seasonal influenza. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30566567.

15. Zhou Y, Fu X, Liu X, et al. Use of corticosteroids in influenza-associated acute respiratory distress syndromeand severe pneumonia: a systemic review and meta- analysis. Sci Rep. 2020;10(1):3044. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32080223.

16. Choy KT, Wong AY, Kaewpreedee P, et al. Remdesivir, lopinavir, emetine, and homoharringtonine inhibit SARS-CoV-2 replication in vitro. Antiviral Res. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32251767.

17. Vaughn VM, Gandhi T, Petty LA, et al. Empiric antibacterial therapy and community-onset bacterial co-infection in patients hospitalized with COVID-19: a multi-hospital cohort study. Clin Infect Dis. 2020; published online ahead of print. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32820807.

18. Adler H, Ball R, Fisher M, Mortimer K, Vardhan MS. Low rate of bacterial co- infection in patients with COVID-19. Lancet Microbe. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32835331.