Những khác biệt về Dược động học ở người cao tuổi

Bài viết sau đây, nhà thuốc Ngọc Anh xin chia sẻ về những khác biệt về dược động học ở người cao tuổi.

1. Hấp thu thuốc

Đường uống

Ở người cao tuổi, các chức năng sinh lý của ống tiêu hoá đều giảm:

• Giảm tốc độ tháo rỗng dạ dày
• Giảm hoạt động tiết HCl của tế bào viền ở thành dạ dày (làm tăng pH)
• Giảm diện tích bề mặt hấp thu
• Giảm dòng máu qua tạng

Những yếu tố trên có thể dẫn đến thay đổi sinh khả dụng của một số thuốc dùng theo đường uống.

Sự chậm rỗng của dạ dày làm tăng thời gian lưu của thuốc tại dạ dày. Điều này có thể dẫn tới tăng khả năng phá huỷ của các thuốc kém bền trong môi trường acid như ampicilin, erythromycin… hoặc làm chậm thời gian xuất hiện tác dụng của các thuốc ớ dạng bao tan trong ruột, tăng khả năng kích ứng và gây loét dạ dày của các thuốc chống viêm không steroid.

Theo tuổi tác, khả năng tiết HCl  của dạ dày bị giảm làm pH dạ dày tăng so với lúc còn trẻ. Hậu quả là sinh khả dụng của một số nhóm thuốc có bản chất acid yếu hoặc base yếu có thể bị thay đổi.

Tại ruột non, lưu lượng máu giảm và diện tích bề mặt hấp thu giảm nhưng nhìn chung không ảnh hưởng nhiều đến sinh khả dụng của hầu hết các thuốc vì thời gian lưu lại ruột non tương đối lâu. Sự “lão hoá” của niêm mạc ruột làm cho sự hấp thu của những thuốc được hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực như sắt, calci, acid amin, vitamin… bị giảm còn các thuốc được hấp thu theo cơ chế khuyếch tán thụ động thì ít thay đổi.

Đường tiêm bắp

Khối cơ ở người cao tuổi giảm, đồng thời sự tưới máu cũng giảm nên hấp thu thuốc theo đường này giảm và không ổn định.

Đường qua da

Da người cao tuổi khô, thành phần lipid giảm, lớp sừng dày khó thấm các thuốc nên hấp thu thuốc qua da giảm.

Như vậy, sinh khả dụng của thuốc dùng theo mọi đường đưa thuốc (trừ đường tĩnh mạch) đều có xu hướng giảm nhưng hậu quả của sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu do giảm hấp thu dẫn đến thay đổi đáp ứng lâm sàng thì không đáng kể.

2. Phân bố thuốc

Những thay đổi trong cấu tạo cơ thể của người cao tuổi ảnh hưởng đến phân bố thuốc bao gồm:

• Giảm hiệu suất tim
• Giảm lượng albumin huyết tương
• Giảm khối cơ
• Giảm tổng lượng nước của cơ thể
• Tăng lượng mỡ trong cơ thể
• acid glycoprotein không đổi hoặc tăng nhẹ

Những biến đổi này dẫn đến sự thay đổi khả năng phân bố thuốc trong cơ thể người cao tuổi.

Do có sự giảm lượng nước toàn bộ cơ thể, những thuốc tan trong nước như digoxin, morphin, lithi bị giảm thổ tích phân bố (Vd), tăng nồng độ trong máu và trong mô. Các thuốc gắn mạnh vào mô như digoxin sẽ kéo dài thời gian tác dụng và thơi gian tồn lưu trong cơ thể.

Tỉ lệ mỡ trong cơ thể tăng làm tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ như barbiturat, thiopentan, diazepam… dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng, tích luỹ nhiều ở mô mỡ.

Sự giảm lượng protein huyết tương, chủ yếu là aibumin do hậu quả của sự suy giảm chức năng gan dẫn đến tăng lượng thuốc ở dạng tự do có nghĩa là tăng tác dụng dược lý và độc tính; điều này thường xẩy ra với các thuốc có bản chất acid (là những thuốc gắn với albumin huyết tương như cimetidin. furosemid, warfarin).

Suy tim, mất nước do ỉa chảy hoặc nôn nhiều, phù do suy thận hoặc cổ trướng, suy dinh dưỡng, suy thận, suy gan… cũng là những nguyên nhân gây thay đổi phân bố thuốc trong cơ thể.

3. Chuyển hoá thuốc tại gan

Ba yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hoá thuốc tại gan bao gồm:

• Giảm khối lượng gan
• Giảm hoạt tính các enzym chuyển hoá thuốc.
• Giảm dòng máu qua gan.

Các yếu tố trên có thể do tình trạng suy thoái ở người cao tuổi hoặc do tình trạng bệnh lý như suy tim, suy gan, suy dinh dưỡng, ung thư…

Khối lượng gan và lưu lượng máu qua gan ở người cao tuổi giảm nên một số thuốc chuyển hoá qua gan sẽ bị kéo dài thời gian tác dụng, dễ tích luỹ và ngộ độc.

Sự giảm chuyển hoá ở gan còn do sự giảm hoạt tính của enzym phá huỷ thuốc ở gan, chủ yếu là giảm quá trình phá huỷ thuốc ở pha I. Do đó những thuốc chuyển hoá chủ yếu theo con đường này như các thuốc chống co giật, thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống đồng máu dạng uống, thuốc hạ đường huyết dạng uống… bị kéo dài thời gian tồn tại trong cơ thể với sự tăng t_l/2. Trái lại quá trình liên hợp ở pha II lại không bị ảnh hưởng bởi tuổi già, do đó những thuốc bị chuyển hoá chủ yếu ở pha này như oxazepam, lorazepam (liên hợp glucuronic), acetaminophen (liên hợp sulfuric)… không bị tích luỹ.

Các thuốc bị chuyển hoá mạnh ở vòng tuần hoàn đầu khi qua gan có thể tăng sinh khả dụng do sự giảm hoạt tính enzym gan, giảm kích thước gan, giảm lưu lượng máu qua gan ở người cao tuổi. Các thuốc đã được chứng minh có giảm chuyến hoá qua gan lần đầu là chlormethiazol, labetalol, nifedipin, nitrat, propranolol, verapamil. Tác dụng lâm sàng của vài thuốc trong số này, ví dụ như tác dụng hạ huyết áp của nifedipin tăng lên đáng kể ở người cao tuổi.

Trong thực tế, thuốc chuyển hoá nhiều qua gan khi dùng cho người cao tuổi nên giảm 1/2 – 1/3 liều và phải theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị.

4. Thải trừ thuốc qua thận

Những biến đổi do sự lão hoá cơ quan bài xuất thuốc bao gồm:

• Giảm dòng máu qua thận.
• Giảm sức lọc cầu thận.
• Giảm sự tiết qua ống thận.
• Giảm khối lương thận.

Sự giảm sút dòng máu qua thận phối hợp với sự suy giảm chức năng thận ở người cao tuổi là nguyên nhân làm giảm độ thanh thái của nhiều thuốc. Mức độ lọc của cầu thận giảm trung bình khoảng 35% so với tuổi trẻ. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những thuốc bài xuất trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và có độc tính cao như các kháng sinh nhóm aminosid, các cephalosporin, digoxin, methotrexat… Sự giảm độ thanh thải của thận cũng là một nguyên nhân góp phần vào sự tích luỹ của thuốc trong cơ thể do kéo dài t1/2 Bảng minh họa sự thav đổi t_I/2 của một số thuốc ớ người cao tuổi.

Nếu chức năng thận vẫn còn trên 67% thì không cần hiệu chỉnh lại liều vì lúc này các thông số dược động học thay đổi không đáng kể. Ngược lại, nếu tổn thương chức năng thận ở mức độ nặng thì liều thuốc phải được hiệu chỉnh lại giống như trường hợp bệnh nhân suy thận.

Thay đổi chức năng thận rất khác nhau giữa các cá thể người cao tuổi nên cần có sự điều chính liều thích hợp cho từng bệnh nhân cụ thể, dựa vào độ thanh thải creatinin.

Tài liệu tham khảo

Pharmacokinetics in Older Adults – Geriatrics, MSDmanual, truy cập ngày 11/6/2023.

Xem thêm: Những thay đổi ở giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh và cách điều trị