NEW 2024: TÓM TẮT NHANH 12 ĐỒNG THUẬN VỀ THUỐC CO MẠCH VÀ ALBUMIN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN- AGA 2024

Bài viết NEW 2024: TÓM TẮT NHANH 12 ĐỒNG THUẬN VỀ THUỐC CO MẠCH VÀ ALBUMIN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN- AGA 2024

Bs Huỳnh Văn Trung – Phòng khám tiêu hoá gan mật – Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá – Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

ĐỒNG THUẬN 1

• Thuốc co mạch sẽ được sử dụng ngay ở bệnh nhân gợi ý hoặc khẳng định chảy máu do vỡ giãn (AVH) ở bệnh nhân xơ gan, ưu tiên trước khi thực hiện nội soi chẩn đoán và/hoặc can thiệp.
• Chảy máu do vỡ giãn (AVH) chiếm 70% nguyên nhân chảy máu tiêu hoá trên ở bệnh nhân xơ gan. Mục tiêu điều trị chảy máu do vỡ giãn gồm ổn định huyết động, ngăn ngừa tái chảy máu sớm, giảm tử vong trong bệnh viện và 6 tuần sau xuất huyết
• Thuốc co mạch ở bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn (AVH) gồm somatostatin và đồng đẳng như octreotide, hoặc vasopressin và đồng đẳng như terlipressin. Nhóm thuốc này gây co mạch tạng => giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
• Terlipressin được chấp thuận cho điều trị hội chứng gan thận (HRS-AKI) ở Mỹ, tuy nhiên FDA vẫn chưa chấp thuận terlipressin ở bệnh nhân xơ gan với chảy máu do vỡ giãn. Ngược lại hội nội soi tiêu hoá Châu Âu vẫn khuyến cáo lựa chọn terlipressin, octreotide, hoặc somatostatin cho điều trị chảy máu do vỡ giãn (AVH)

ĐỒNG THUẬN 2

• Bệnh nhân AVH sau can thiệp cầm máu qua nội soi sẽ tiếp tục thuốc co mạch từ 2-5 ngày nhằm ngăn ngừa tái chảy máu sớm
• Thuốc co mạch không hiệu quả ở bệnh nhân xơ gan với chảy máu không do vỡ giãn (như loét dạ dày tá tràng) => ngưng thuốc co mạch sau nội soi nếu nguyên nhân vỡ giãn được loại trừ
• Nhiều hướng dẫn hiện nay khuyến cáo sử dụng thuốc co mạch từ 2-5 ngày nhằm ngăn ngừa chảy máu tái phát sớm, tuy nhiên những bệnh nhân với chảy máu nặng, huyết động không ổn định có thể kéo dài thời gian thuốc co mạch hơn.
• Yếu tố nguy cơ chảy máu tái phát sớm và tăng tỉ lệ tử vong sau AVH gồm các dấu hiệu trên nội soi (ex: chảy máu diễn tiến trong quá trình nội soi, sự hiện diện cục máu đông ở tĩnh mạch giãn, giãn tĩnh mạch lan rộng, số lượng tĩnh mạch giãn được buộc thắt qua nội soi) và mức độ nặng của bệnh xơ gan (ex: MELD score, PT và báng bụng)
• Trước khi có những nghiên cứu rỏ ràng, thời gian dùng thuốc co mạch tối thiểu 2 ngày có thể áp dụng ở bệnh nhân xơ gan child A, B và không có dấu hiệu chảy máu diễn tiến trên nội soi

ĐỒNG THUẬN 3

• Octreotide là thuốc co mạch ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân AVH vì tính an toàn
• Vasopressin không khuyến cáo sử dụng kéo dài ở bệnh nhân AVH vì nguy cơ cao biến cố tim mạch.
• Tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng terlipressin/vasopressin như: đau bụng, đau ngực, tiêu chảy, hạ natri máu
• Terlipressin chống chỉ định ở bệnh nhân giảm oxy máu, suy hô hấp, bệnh mạch vành, mạch máu ngoại biên hoặc thiếu máu mạc treo đang diễn tiến. Tác dụng phụ thường gặp như: đau bụng, buồn nôn, suy hô hấp, tiêu chảy, khó thở.

ĐỒNG THUẬN 4

• Truyền albumin được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan báng bụng có tháo dịch báng lượng lớn (> 5 lít)
• Nếu tháo > 5 lít dịch báng =>liều albumin được khuyến cáo từ 6-8g albumin cho mỗi lít dịch báng, tuy nhiên liều thấp hơn như 4g/L có thể hiệu quả
• Ở bệnh nhân suy gan cấp/mạn => albumin được khuyến cáo từ 6-8g/L, bất chấp lượng dịch báng được tháo

ĐỒNG THUẬN 5

• Truyền albumin được xem xét ở bệnh nhân xơ gan báng bụng có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (SBP)
• AKI (tổn thương thận cấp) là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân VPMNKNP (SBP), có thể tiến triển thành HRS-AKI (hội chứng gan thận với tổn thương thận cấp) thậm chí ngay cả khi SBP hồi phục. Cần ngăn ngừa hoặc điều trị AKI ngay khi SBP được chẩn đoán
• Cơ chế AKI ở SBP: viêm hệ thống => giãn mạch và giảm thể tích động mạch hiệu quả => truyền albumin giúp cải thiện điều này
• Nhóm bệnh nhân SBP có bilirubin toàn phần >4 mg/dl, creatinine >1mg/dl, BUN >30mg/dl có nguy cơ cao AKI và hiệu quả khi truyền albumin cao nhất
• Liều khuyến cáo albumin 1.5 g/kg/ngày 1 và 1g/kg/ngày 3 kết hợp kháng sinh sau khi SBP được chẩn đoán.
• Truyền albumin không được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng khác (ngoài SBP), trừ khi kết hợp với AKI (tổn thương thận cấp).

ĐỒNG THUẬN 6

Albumin không được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan báng bụng không biến chứng. Ngoài hiệu quả với các biến chứng như SBP, AKI và tháo dịch lượng lớn thì hiệu quả khác khi truyền albumin cần được đánh giá thêm

ĐỒNG THUẬN 7

Thuốc co mạch không được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan báng bụng không biến chứng, hoặc sau chọc tháo báng lượng lớn hoặc ở bệnh nhân SBP

ĐỒNG THUẬN 8

• Truyền albumin nhằm phục hồi thể tích động mạch hiệu quả được lựa chọn ở bệnh nhân xơ gan báng bụng với tổn thương thận cấp (AKI).
• Bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện với tổn thương thận cấp, có bằng chứng thiếu hụt thể tích dịch nội mạch => albumin truyền tĩnh mạch 1g/kg/ngày (tối đa 100g/ngày) trong 2 ngày lliên tiếp được gợi ý. => nếu AKI đáp ứng sau 2 ngày là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán HRS-AKI.

==>> Xem thêm: New 2024: CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ BỆNH GAN DO RƯỢU- ACG 2024

ĐỒNG THUẬN 9

• Thuốc co mạch (terlipressin, Norepinephrine, hoặc kết hợp octreotide/midodrine) được khuyến cáo cho điều trị HRS-AKI nhưng không bao gồm các dạng khác của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân xơ gan
• Trong số những bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện với AKI khoảng 15-43% có HRS-AKI.
• Sinh lý bệnh HRS-AKI đặc trưng bởi tình trạng giãn mạch nội tạng quá mức => giảm thể tích máu lưu thông hiệu quả => hoạt hoá hệ thống co mạch => co mạch thận, giảm tưới máu thận và GFR. Điều trị thuốc co mạch => chống lại tình trạng giãn mạch nội tạng => tăng tưới máu thận và GFR. Và chỉ hiệu quả khi cơ chế ban đầu gây ra do HRS-AKI

ĐỒNG THUẬN 10

• Terlipressin kết hợp truyền albumin (20–40 g/ngày) là lựa chọn điều trị ưu tiên ở bệnh nhân HRS-AKI
• Norepinephrine là lựa chọn thay thể ở những cơ sở không có terlipressin tuy nhiên bệnh nhân cần được theo dõi liên tục tại ICU.
• Kết hợp giữa midodrine và octreotide ít hiệu quả hơn terlipressin hoặc norepinephrine

ĐỒNG THUẬN 11

• Terlipressin có thể sử dụng ở đường truyền ngoại biên, không cần theo dõi tích cực tại ICU.
• Liều khởi đầu terlipressin tĩnh mạch 1mg/6h, có thể tăng 2mg/6h từ ngày thứ 4 ở những trường hợp đáp ứng kém (creatinine giảm <30%).
• Điều trị duy trì đủ 14 ngày, và có thể ngưng 24h sau khi creatinine <1.5mg/dl.
• Nghiên cứu so sánh terlipressin tiêm tĩnh mạch và truyền liên tục (bắt đầu liều 2mg/ngày) cho thấy terlipressin truyền liên tục có tỉ lệ biến chứng thấp hơn, dù hiệu quả giống nhau.

ĐỒNG THUẬN 12

Terlipressin chống chỉ định ở những bệnh nhân giảm oxy máu (SpO2 <90%), những bệnh nhân với bệnh mạch vành, mạch máu ngoại biên hoặc thiếu máu mạc treo đang diễn tiến. Thận trọng sử dụng ở bệnh nhân suy gan cấp/mạn grade 3. Hiệu quả kém hơn nguy cơ ở những bệnh nhân với creatinine huyết thanh >5mg/dl và nhóm bệnh nhân đợi ghép gan với MELD score >=35

==>> Xem thêm: ÁP XE GAN: CĂN NGUYÊN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

Tài liệu tham khảo

© 2024 by the AGA Institute. AGA Clinical Practice Update on the Use of Vasoactive Drugs and Intravenous Albumin in Cirrhosis: Expert Review. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.10.016