Lưu ý đặc biệt ở bệnh nhân cấy ghép nội tạng rắn, cấy ghép tế bào gốc tạo máu, trị liệu tế bào nhiễm Covid-19

Cân nhắc đặc biệt trong điều trị bệnh nhân cấy ghép nội tạng rắn, cấy ghép tế bào gốc tạo máu và những người trị liệu tế bào, người cho và người nhận bị nhiễm Covid-19.

Tóm tắt khuyến nghị

Tiêm chủng vaccin SARS-CoV-2

Do tính hiệu quả của vaccin SARS-CoV-2 trong cộng đồng nói chung và nguy cơ gia tăng các hậu quả lâm sàng nặng hơn của COVID-19 ở những người được cấy ghép và điều trị tế bào, Ban Hội thẩm Hướng dẫn Điều trị COVID-19 (Ban Hội thẩm) khuyến nghị tiêm vaccine SARS-CoV- 2 cho những người sắp cấy ghép và liệu pháp tế bào, người sắp cho và người sắp nhận tạng (AIII). Xem nội dung bên dưới để biết thông tin về thời điểm thích hợp để tiêm phòng SARS-CoV-2 cho những bệnh nhân này.

Những người sắp cấy ghép và trị liệu tế bào

• Ban Hội thẩm khuyến nghị xét nghiệm phân tử chẩn đoán SARS-CoV-2 cho tất cả các trường hợp cấy ghép nộ tạng rắn (SOT), cấy ghép tế bào tạo máu (HCT) và các ứng viên điều trị tế bào có các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính (AIII).
• Ban Hội thẩm khuyến nghị nên tuân theo hướng dẫn của các tổ chức chuyên môn y tế chuyên cung cấp dịch vụ chăm sóc SOT, HCT hoặc người nhận liệu pháp tế bào khi thực hiện xét nghiệm phân tử chẩn đoán SARS-CoV-2 ở những bệnh nhân này (AIII).
• Nếu SARS-CoV-2 được phát hiện hoặc nếu nghi ngờ nhiễm, nên hoãn việc cấy ghép, nếu có thể (BIII).

Những người sắp hiến tặng tạng cấy ghép

Ban Hội thẩm khuyến nghị đánh giá tất cả những người hiến tặng SOT và HCT tiềm năng để tìm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến COVID-19 theo hướng dẫn của các tổ chức chuyên môn y tế (AIII).

• Ban Hội thẩm khuyến nghị thực hiện xét nghiệm phân tử chẩn đoán SARS-CoV-2 nếu có các triệu chứng (AIII).
• Nếu SARS-CoV-2 được phát hiện hoặc nếu nghi ngờ nhiễm, nên hoãn việc hiến tặng (BIII).

Người nhận liệu pháp tế bào và cấy ghép bị COVID-19

• Các bác sĩ lâm sàng nên tuân theo các hướng dẫn để đánh giá và điều trị bệnh nhân không được cấy ghép khi điều trị COVID 19 ở những người nhận liệu pháp cấy ghép và tế bào (AIII). Xem Quản lý Điều trị cho Người lớn Không nhập viện với COVID-19 và Quản lý điều trị cho Người lớn Nhập viện với COVID-19 để biết thêm thông tin.
• Ban Hội thẩm khuyến cáo rằng các bác sĩ lâm sàng đang điều trị COVID-19 ở bệnh nhân cấy ghép và liệu pháp tế bào nên tham khảo ý kiến của chuyên gia cấy ghép trước khi điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch (AIII).
• Khi điều trị COVID-19, bác sĩ lâm sàng nên chú ý cẩn thận đến các tương tác thuốc tiềm ẩn và độc tính chồng chéo với thuốc ức chế miễn dịch, thuốc kháng sinh dự phòng và các thuốc khác (AIII).

Độ mạnh của khuyến nghị: A: Khuyến nghị mạnh mẽ cho tuyên bố; B: Khuyến nghị vừa phải cho tuyên bố; C: Khuyến nghị tùy chọn cho tuyên bố.

Chất lượng bằng chứng cho khuyến nghị: I: Một hoặc nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên không có giới hạn lớn; IIa: Các thử nghiệm ngẫu nhiên khác hoặc phân tích nhóm con của các thử nghiệm ngẫu nhiên; IIb: Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng không ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu thuần tập quan sát; III: Ý kiến chuyên gia.

Giới thiệu

Điều trị COVID-19 trong ghép tạng rắn (SOT), cấy ghép tế bào tạo máu (HCT) và những người nhận liệu pháp miễn dịch tế bào có thể gặp nhiều khó khăn do sự mắc các bệnh trước đó, các tế bào liên quan đến cấy ghép và nhu cầu điều trị ức chế miễn dịch mạn tính để phòng ngừa thải ghép và thải ghép. Những người nhận cấy ghép cũng có thể có nguy cơ tăng phơi nhiễm với SARS-CoV-2 do họ tiếp xúc thường xuyên với hệ thống chăm sóc sức khỏe. Vì các chất ức chế miễn dịch điều chỉnh một số khía cạnh của phản ứng miễn dịch của vật chủ, sự nghiêm trọng của COVID-19 có thể bị ảnh hưởng bởi loại và cường độ của tác dụng ức chế miễn dịch của tác nhân, cũng như bởi sự kết hợp cụ thể của các tác nhân ức chế miễn dịch. Một số người nhận ghép tạng có các bệnh lý đi kèm liên quan đến các trường hợp COVID-19 nghiêm trọng hơn và nguy cơ tử vong cao hơn, điều này làm cho tác động đáng kể của việc cấy ghép đối với mức độ nghiêm trọng của bệnh khó đánh giá.

Hiệp hội Hoa Kỳ về Nghiên cứu bệnh gan (AASLD),1 Hiệp hội Cấy ghép Tim và Phổi Quốc tế, Hiệp hội Cấy ghép Hoa Kỳ, Hiệp hội Cấy ghép và Trị liệu Tế bào Hoa Kỳ (ASTCT), Hiệp hội Cấy ghép Máu và Tuỷ châu Âu (EBMT), và Hiệp hội các tổ chức mua nội tạng cung cấp hướng dẫn cho các bác sĩ lâm sàng đang chăm sóc cho những người được cấy ghép bị COVID-19, cũng như hướng dẫn sàng lọc những người hiến tặng tiềm năng và những ứng cử viên cấy ghép hoặc điều trị tế bào. Phần này của Hướng dẫn Điều trị COVID-19 bổ sung cho các nguồn này và tập trung vào các cân nhắc để quản lý COVID-19 ở những người nhận liệu pháp tế bào. Cách tiếp cận điều trị và quản lý tối ưu đối với COVID-19 ở những bệnh nhân này vẫn chưa được biết. Tại thời điểm này, các quy trình đánh giá và quản lý COVID-19 ở người nhận ghép tạng cũng giống như quy trình đối với bệnh nhân không cấy ghép (AIII). Xem Quản lý Điều trị cho người lớn không nhập viện với COVID-19 và Quản lý điều trị cho người lớn nhập viện với COVID-19 để biết thêm thông tin. Các loại thuốc được sử dụng để điều trị COVID-19 có thể mang lại những rủi ro và lợi ích khác nhau cho bệnh nhân cấy ghép và bệnh nhân không cấy ghép.

Tiêm vaccin SARS-CoV-2 trong cấy ghép nội tạng rắn, cấy ghép tế bào gốc tạo máu và những người sắp trị liệu tế bào, người cho và người nhận

Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá vaccin SARS-CoV-2 đã nhận được Giấy phép sử dụng khẩn cấp từ Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm đã loại trừ những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng.[2,4]

Ủy ban Cố vấn về Thực hành Tiêm chủng lưu ý rằng hiện vaccin SARS-CoV-2 được cấp phép sử dụng phải là vaccin sống; do đó, chúng có thể được sử dụng một cách an toàn cho những người bị suy giảm miễn dịch.5 Hiện chưa được biết rõ hiệu quả của các loại vaccin hiện có có thể thấp hơn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch so với dân số nói chung và hiệu quả tương đối của các loại vaccin khác nhau đối với những người sắp cấy ghép hoặc người nhận cấy ghép có tỷ lệ ra sao. Do hiệu quả của vaccin SARS-CoV-2 trong dân số nói chung và nguy cơ gia tăng các kết quả lâm sàng tồi tệ hơn của COVID-19 ở những người nhận liệu pháp cấy ghép và tế bào, Ban Hướng dẫn Điều trị COVID-19 (Ban Hội thẩm) khuyến nghị tiêm vaccin SARS-CoV-2 cho những người có khả năng cấy ghép và điều trị tế bào, những người sắp hiến tặng và những người sắp nhận ghép tạng (AIII).

Khi xác định thời điểm tiêm vaccin SARS-CoV-2 ở người nhận SOT, HCT, và những người nhận liệu pháp tế bào, bác sĩ lâm sàng nên xem xét các yếu tố sau:

• Tốt nhất, các ứng cử viên SOT nên nhận vaccin SARS-CoV-2 trong khi họ đang chờ cấy ghép.
• Nói chung, việc tiêm chủng cần được hoàn thành ít nhất 2 tuần trước SOT hoặc bắt đầu 1 tháng sau SOT.
• Trong một số trường hợp nhất định, có thể phải trì hoãn việc tiêm chủng cho đến 3 tháng sau khi SOT, chẳng hạn như khi liệu pháp bóc tách tế bào T hoặc tế bào B (với globulin kháng tế bào máu hoặc rituximab) được sử dụng tại thời điểm cấy ghép.
• Tại thời điểm này, không nên giảm liều thuốc ức chế miễn dịch và giữ thuốc ức chế miễn dịch trước khi tiêm chủng SARS-CoV-2.
• Vaccin SARS-CoV-2 có thể được cung cấp sớm nhất là 3 tháng sau khi bệnh nhân nhận được liệu pháp HCT hoặc tế bào T thụ thể kháng nguyên chimeric (CAR-T), mặc dù hiệu quả của vaccin có thể giảm so với hiệu quả quan sát trong dân số được nói chung.7,8 Bệnh nhân được lên kế hoạch nhận các liệu pháp gây độc tế bào hoặc làm suy giảm tế bào B nên hoàn thành việc chủng ngừa SARS-CoV-2 của họ trước khi bắt đầu hoặc giữa các chu kỳ của liệu pháp gây độc tế bào hoặc làm suy giảm tế bào B nếu có thể.
• Sau khi hoàn thành tiêm chủng SARS-CoV-2, những người bị suy giảm miễn dịch nên tiếp tục thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm nguy cơ phơi nhiễm và lây nhiễm SARS-CoV-2 (ví dụ: họ nên tiếp tục đeo khẩu trang, duy trì khoảng cách 2 mét với những người khác, và tránh đám đông và không gian thông gió kém).9

Vẫn chưa biết liệu các phản ứng miễn dịch đối với việc chủng ngừa SARS-CoV-2 có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh ghép chống chủ hoặc các biến chứng liên quan đến miễn dịch khác hay không. Ngoài nghiên cứu lâm sàng, không nên xét nghiệm kháng thể để đánh giá khả năng miễn dịch đối với SARS-CoV-2 sau khi tiêm chủng SARS- CoV-2 ở bệnh nhân cấy ghép. Đối với những người đã tiêm vaccin SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị với các loại thuốc ức chế miễn dịch, việc tiêm chủng lại sau khi họ lấy lại khả năng miễn dịch hiện không được khuyến khích. Tiêm chủng cho các thành viên trong gia đình, những người tiếp xúc gần gũi và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cung cấp dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch là bắt buộc để bảo vệ bệnh nhân suy giảm miễn dịch khỏi bị nhiễm trùng. Tất cả những người tiếp xúc gần gũi đều được khuyến khích đi tiêm phòng càng sớm càng tốt.

Đánh giá tình trạng nhiễm SARS-CoV-2 ở những người cho và những người cấy ghép và điều trị tế bào

Nguy cơ lây truyền SARS-CoV-2 từ người hiến tặng sang người nhận tạng chưa được biết rõ. Xác suất mà một người hiến tặng hoặc người nhận có thể bị nhiễm SARS-CoV-2 có thể được ước tính bằng cách xem xét nguy cơ dịch tễ học, thu thập tiền sử lâm sàng và xét nghiệm bằng các kỹ thuật phân tử. Không có chiến lược xét nghiệm hiện tại nào đủ nhạy hoặc đủ cụ thể để loại trừ hoàn toàn nhiễm virus đang hoạt động. Những người hiến tạng rắn còn sống nên được tư vấn về các chiến lược ngăn ngừa nhiễm virus và được theo dõi các biểu hiện và triệu chứng trong 14 ngày trước khi ghép tạng theo lịch trình.10 Người hiến tạng HCT nên thực hành vệ sinh tốt và tránh những nơi đông người và tụ tập đông người trong 28 ngày trước khi hiến tặng.11

Đánh giá các ứng viên cấy ghép và trị liệu tế bào

Xét nghiệm phân tử chẩn đoán SARS-CoV-2 được khuyến nghị cho tất cả các ứng viên SOT tiềm năng có các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính (AIII). Tất cả các ứng cử viên SOT tiềm năng phải được đánh giá về mức độ phơi nhiễm với SARS-CoV-2 và các triệu chứng lâm sàng tương thích với SARS-CoV-2 trước khi họ được gọi để cấy ghép và phải trải qua xét nghiệm phân tử chẩn đoán SARS-CoV-2 ngay trước khi SOT theo hướng dẫn của các tổ chức nghề nghiệp y tế (AIII). Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét thực hiện xét nghiệm chẩn đoán SARS-CoV-2 ở tất cả các ứng viên HCT và liệu pháp tế bào có biểu hiện triệu chứng. Tất cả các ứng cử viên cũng phải trải qua xét nghiệm phân tử chẩn đoán SARS-CoV-2 ngay trước khi HCT hoặc liệu pháp tế bào (AIII).

Đánh giá đối với người hiến tặng

Ban Hội thẩm khuyến nghị nên tuân theo hướng dẫn từ các tổ chức chuyên môn y tế và đánh giá tất cả những người hiến tặng HCT tiềm năng về mức độ phơi nhiễm với SARS-CoV-2 và các triệu chứng lâm sàng tương thích với SARS-CoV-2 trước khi hiến tặng (AIII). Những người hiến tặng đã qua đời phải được kiểm tra các triệu chứng đã biết và sự tiếp xúc với những người khác với SARS-CoV-2 trước khi cấy ghép, và quyết định về việc sử dụng các bộ phận đó nên được đưa ra theo từng trường hợp (BIII). Các khuyến nghị về sàng lọc được nêu trong hướng dẫn ASTCT và EBMT.

Nếu nhiễm SARS-CoV-2 được phát hiện hoặc có nghi ngờ nghiêm trọng

Nếu SARS-CoV-2 được phát hiện hoặc nếu nghi ngờ đã nhiễm ở người hiến tặng hoặc ứng cử viên SOT tiềm năng, thì việc cấy ghép nên được hoãn lại, nếu có thể (BIII). Khoảng thời gian sạch bệnh tối ưu trước khi cấy ghép không được biết đến. Các nguy cơ lây truyền virus cần được cân bằng với các rủi ro đối với ứng viên, chẳng hạn như sự tiến triển của bệnh tiềm ẩn và nguy cơ tử vong nếu ứng viên không được cấy ghép. Quyết định này cần được liên tục đánh giá lại như các điều kiện liên đới. Đối với các ứng cử viên HCT và liệu pháp tế bào, các hướng dẫn hiện hành khuyên những người đó nên hoãn việc cấy ghép hoặc quy trình điều trị miễn dịch, bao gồm huy động tế bào gốc máu ngoại vi, thu thập tủy xương, thu thập tế bào T, và điều hòa/giảm tế bào lympho ở những người nhận có kết quả xét nghiệm dương tính với SARS-CoV-2 hoặc những người có các triệu chứng lâm sàng phù hợp với nhiễm virus. Các quyết định cuối cùng nên được đưa ra theo từng trường hợp cụ thể trong khi cân nhắc các rủi ro của việc trì hoãn hoặc thay đổi liệu pháp điều trị cho căn bệnh tiềm ẩn.

Người nhận cấy ghép bị COVID-19

Những người nhận SOT đang được điều trị ức chế miễn dịch nên được coi là có nguy cơ tăng cao đối với COVID-19 nặng. 1,12 một cuộc khảo sát quốc gia trên 88 trung tâm cấy ghép của Hoa Kỳ được thực hiện từ ngày 24 đến 31 tháng 3 năm 2020, báo cáo rằng 148 người nhận SOT được chẩn đoán mắc COVID-19 (69,6% là người nhận thận, 15,5% là người nhận gan, 8,8% là người nhận tim và 6,1% là người nhận phổi).13 COVID-19 nhẹ ở 54% người nhận và trung bình ở 21% người nhận và 25 % người nhận bị bệnh nặng. Việc thay đổi liệu pháp ức chế miễn dịch trong COVID-19 và việc sử dụng các liệu pháp điều tra để điều trị COVID-19 rất khác nhau giữa những người nhận. Các báo cáo ban đầu về những người ghép tạng nhập viện bị COVID-19 cho thấy tỷ lệ tử vong lên đến 28%.14-18

Nguy cơ từ chối mảnh ghép

Chưa có báo cáo nào được công bố về việc thải ghép ở những người nhận SOT có chẩn đoán COVID-19, mặc dù điều này có thể là do khả năng thực hiện sinh thiết hạn chế. Từ chối tế bào cấp tính không nên được cho là ở những người nhận SOT mà không có xác nhận sinh thiết, bất kể người đó có COVID-19 hay không. Tương tự, liệu pháp ức chế miễn dịch nên được bắt đầu ở những người nhận có hoặc không có COVID-19 đã được xác nhận thải ghép bằng sinh thiết.1

Có một số dữ liệu hạn chế về tỷ lệ mắc và các đặc điểm lâm sàng của nhiễm COVID- 19 ở người HCT và người nhận liệu pháp tế bào. Dữ liệu gần đây từ Trung tâm Nghiên cứu Cấy ghép Tủy và Máu Quốc tế đã chứng minh tỷ lệ tử vong khoảng 30% trong vòng một tháng sau khi chẩn đoán COVID-19 trong một nhóm thuần tập gồm 318 người nhận HCT.19 Tỷ lệ tử vong này đã được quan sát thấy ở cả những người nhận gen dị hợp và tự thân. Tuổi lớn hơn (≥ 50 tuổi), giới tính nam và nhận được chẩn đoán COVID-19 trong vòng 12 tháng sau khi cấy ghép có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn ở những người nhận gen dị hợp. Ở những người nhận ghép tự thân, bệnh nhân ung thư hạch bạch huyết có nguy cơ tử vong cao hơn bệnh nhân bị bệnh lý tương bào hoặc u tủy.

Một nghiên cứu nhỏ hơn đã chứng minh tỷ lệ tử vong ở những người HCT và người nhận liệu pháp tế bào thấp hơn một chút so với các báo cáo trước đó. Nghiên cứu này phát hiện ra rằng số lượng bệnh đi kèm, sự hiện diện của thâm nhiễm trên hình ảnh chụp ngực ban đầu và giảm bạch cầu là những yếu tố dự báo cho sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các yếu tố bổ sung đã được sử dụng để xác định mức độ nghiêm trọng lâm sàng của các bệnh nhiễm virus đường hô hấp khác bao gồm mức độ giảm tế bào, cường độ của các phác đồ điều trị, nguồn ghép, mức độ không phù hợp và nhu cầu ức chế miễn dịch thêm để quản lý bệnh ghép chống chủ. Sự tiêu diệt virus kéo dài đã được mô tả ở những người nhận SOT và HCT; điều này có thể có ý nghĩa đối với việc ngăn ngừa nhiễm trùng và thời gian của các can thiệp điều trị tiềm năng.21

Điều trị COVID-19 ở người nhận cấy ghép

Hiện tại, thuốc kháng virus remdesivir là loại thuốc duy nhất được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) chấp thuận để điều trị COVID-19. Những bệnh nhân ghép tạng ngoại trú bị ức chế miễn dịch hoặc mắc một số bệnh đi kèm là người cho các kháng thể đơn dòng chống SARS-CoV-2 có sẵn trong Giấy phép Sử dụng Khẩn cấp (xem Kháng thể đơn dòng Anti-SARS-CoV-2). Những người nhận ghép tạng nhập viện với COVID-19 từ nhẹ đến trung bình có thể được xem xét sử dụng kháng thể đơn dòng chống SARS-CoV-2 có sẵn thông qua các chương trình tiếp cận mở rộng.

Dữ liệu từ một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy rằng một đợt dexamethasone ngắn (6 mg x 1 lần/ngày trong tối đa 10 ngày) đã cải thiện khả năng sống sót ở những bệnh nhân nhập viện với COVID-19 được thở máy hoặc cần bổ sung oxy.22 Tocilizumab được sử dụng kết hợp với dexamethasone được khuyến cáo cho một số bệnh nhân bị COVID-19 nặng hoặc nguy kịch có biểu hiện mất bù hô hấp nhanh (xem Thuốc ức chế Interleukin-6).23,24 Nguy cơ và lợi ích của việc sử dụng cả dexamethasone và tocilizumab ở những người ghép tạng với COVID-19 đang được điều trị ức chế miễn dịch vẫn chưa được biết rõ. Vì cả dexamethasone và tocilizumab là thuốc ức chế miễn dịch, bệnh nhân dùng phối hợp thuốc này nên được theo dõi chặt chẽ về nhiễm trùng thứ phát.

Các khuyến nghị của Ban Hội thẩm về việc sử dụng remdesivir, dexamethasone và tocilizumab ở bệnh nhân COVID-19 có thể được tìm thấy trong Quản lý điều trị cho người lớn nhập viện bị COVID-19. Một số tác nhân điều tra khác và thuốc được FDA chấp thuận cho các chỉ định khác đang được đánh giá để điều trị COVID-19 (ví dụ: liệu pháp kháng virus, huyết tương hồi phục COVID-19) và các biến chứng liên quan của nó (ví dụ: thuốc điều hòa miễn dịch, thuốc chống huyết khối). Nhìn chung, những cân nhắc đối với việc điều trị COVID-19 là giống nhau đối với người nhận cấy ghép cũng như đối với dân số chung. Khi có thể, điều trị nên được thực hiện như một phần của thử nghiệm lâm sàng. Tính an toàn và hiệu quả của các tác nhân điều tra và các loại thuốc đã được FDA chấp thuận cho các chỉ định khác chưa được xác định rõ ở những người nhận cấy ghép. Hơn nữa, vẫn chưa rõ liệu việc sử dụng đồng thời các chất ức chế miễn dịch để ngăn ngừa đào thải mảnh ghép đồng loài trong môi trường COVID-19 có ảnh hưởng đến kết quả điều trị hay không. Các bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt chú ý đến khả năng xảy ra tương tác thuốc và gia tăng độc tính với các thuốc dùng đồng thời, chẳng hạn như thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng để ngăn chặn đào thải mảnh ghép đồng loài (ví dụ, corticosteroid, mycophenolate và chất ức chế calcineurin như tacrolimus và cyclosporin), thuốc kháng sinh được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng cơ hội và các loại thuốc khác. Có thể cần điều chỉnh liều đối với các loại thuốc được sử dụng để điều trị COVID-19 ở những người ghép tạng bị rối loạn chức năng nội tạng từ trước. Các điều chỉnh đối với chế độ ức chế miễn dịch nên được cá nhân hóa dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, loại thuốc ức chế miễn dịch cụ thể được sử dụng, loại cấy ghép, thời gian kể từ khi cấy ghép, nồng độ thuốc và nguy cơ thải ghép. 15 Bác sĩ lâm sàng đang điều trị COVID-19 ở bệnh nhân cấy ghép nên hỏi ý kiến bác sĩ chuyên khoa cấy ghép trước khi điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch (AIII).

Một số phương pháp trị liệu nhất định (ví dụ: remdesivir, tocilizumab) có liên quan đến việc tăng nồng độ transaminase. Đối với những người nhận ghép gan, AASLD không coi các sinh hóa gan bất thường là chống chỉ định sử dụng remdesivir.25 Theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh hóa gan được đảm bảo ở những bệnh nhân có COVID-19, đặc biệt khi họ đang nhận các tác nhân có nguy cơ nhiễm độc gan.

Thuốc ức chế calcineurin, thường được sử dụng để ngăn chặn đào thải mảnh ghép đồng loài, có chỉ số điều trị hẹp. Thuốc ức chế hoặc cảm ứng enzym cytochrom P450 (CYP) hoặc P-glycoprotein có thể khiến bệnh nhân dùng thuốc ức chế calcineurin có nguy cơ tương tác thuốc đáng kể về mặt lâm sàng, làm tăng nhu cầu theo dõi thuốc điều trị và cần đánh giá các dấu hiệu nhiễm độc hoặc thải ghép.26 Trong số các loại thuốc thường được sử dụng để điều trị COVID-19, dexamethasone là chất cảm ứng vừa phải của CYP3A4, và chất ức chế interleukin-6 có thể dẫn đến tăng chuyển hóa chất nền CYP. Cần theo dõi chặt chẽ nồng độ trong huyết thanh của các chất ức chế calcineurin khi sử dụng các thuốc này.

Chi tiết bổ sung về tác dụng ngoại ý và tương tác thuốc của thuốc kháng virus và liệu pháp dựa trên miễn dịch đối với COVID-19 được ghi chú trong Bảng 2e, 3c và 4e.

Thông tin tham khảo

1. Fix OK, Hameed B, Fontana RJ, et al. Clinical best practice advice for hepatology and liver transplant providers during the COVID-19 pandemic: AASLD expert panel consensus statement. Hepatology. 2020;72(1):287-304. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32298473.

2. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, et al. Efficacy and safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine. N Engl J Med. 2020;384(5):403-416. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33378609.

3. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. NEngl J Med. 2020;383(27):2603-2615. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33301246.

4. Food and Drug Administration. Vaccines and related biological products advisory committee meeting. 2021.Available at: https://www.fda.gov/media/146217/download. Accessed March 26, 2021.

5. Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19 ACIP vaccine recommendations. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip- recs/vacc-\specific/SARS-CoV-2.html. Accessed January 6, 2021.

6. American Society of Transplantation. COVID-19 vaccine FAQ sheet. 2021. Available at: https://www.myast.org/sites/default/files/2021%2003%2018%20COVID19%20VACCINE%20FAQS_update.pdf. Accessed April8, 2021.

7. Khawaja F, Chemaly R, Dadwal S, et al. ASH-ASTCT COVID-19 vaccination for HCT and CAR T cell recipients: frequently asked questions. 2021. Available at: https://www.hematology.org/SARS-CoV-2/ash-astct-SARS-CoV-2-vaccination-for-hct-and-car-t-cell-recipients. Accessed April 8, 2021.

8. Ljungman P, Avetisyan G. Influenza vaccination in hematopoietic SCT recipients. Bone Marrow Transplant.2008;42(10):637-641. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18724396.

9. Centers for Disease Control and Prevention. When you’ve been fully vaccinated: how to protect yourself and others. 2021. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/fully-vaccinated.html. Accessed April 8, 2021.

10. American Society of Transplantation. COVID-19 resources for transplant community. 2020. Available at: https://www.myast.org/SARS-CoV-2- information. Accessed June 26, 2020.

11. American Society for Transplantation and Cellular Therapy. ASTCT interim patient guidelines April20, 2020. 2020. Available at: https://www.astct.org/viewdocument/astct-interim-patient-guidelines- ap?CommunityKey=d3949d84-3440-45f4-8142- 90ea05adb0e5&tab=librarydocuments. Accessed July 2,2020.

12. Centers for Disease Control and Prevention. People with certain medical conditions. 2021. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/need-extra-precautions/groups-at-higher-risk.html. AccessedApril 20, 2021.

13. Boyarsky BJ, Po-Yu Chiang T, Werbel WA, et al. Early impact of COVID-19 on transplant center practicesand policies in the United States. Am J Transplant. 2020;20(7):1809-1818. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32282982.

14. Akalin E, Azzi Y, Bartash R, et al. COVID-19 and kidney transplantation. N Engl J Med. 2020;382(25):2475-2477. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32329975.

15. Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, et al. COVID-19 in solid organ transplant recipients: initial report from the US epicenter. Am J Transplant. 2020;20(7):1800-1808. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32330343.

16. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. A single center observational study of the clinical characteristics and short-term outcome of 20 kidney transplant patients admitted for SARS-CoV-2 pneumonia. Kidney Int. 2020;97(6):1083- 1088. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32354634.

17. Montagud-Marrahi E, Cofan F, Torregrosa JV, et al. Preliminary data on outcomes of SARS-CoV-2 infectionin a Spanish single center cohort of kidney recipients. Am J Transplant. 2020;20(10):2958-2959. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32368838.

18. Kates OS, Haydel BM, Florman SS, et al. COVID-19 in solid organ transplant: a multi-center cohort study. Clin Infect Dis. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32766815.

19. Sharma A, Bhatt NS, St. Martin A, et al. Clinical characteristics and outcomes of COVID-19 in haematopoietic stem-cell transplantation recipients: an observational cohort study. Lancet Haematol.2021;8(3):e185-e193. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33482113.

20. Shah GL, DeWolf S, Lee YJ, et al. Favorable outcomes of COVID-19 in recipients of hematopoietic celltransplantation. J Clin Invest. 2020;130(12):6656- 6667. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32897885.

21. Aydillo T, Gonzalez-Reiche AS, Aslam S, et al. Shedding of viable SARS-CoV- 2 after immunosuppressive therapy for cancer. N Engl J Med. 2020;383(26):2586-2588. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33259154.

22. Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. N Engl J Med. 2021;384(8):693-704. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32678530.

23. Horby PW, Pessoa-Amorim G, Peto L, et al. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial. medRxiv. 2021;preprint. Available at: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.02.11.21249258v1.

24. Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F, et al. Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with SARS-COV-2. N Engl J Med. 2021. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33631065.

25. American Association for the Study of Liver Diseases. Clinical best practice advice for hepatology and liver transplant providers during the SARS-COV-2 pandemic: AASLD expert panel consensus statement. 2021. Available at: https://www.aasld.org/sites/default/files/2021-03/AASLD-COVID19- ExpertPanelConsensusStatement-March92021.pdf. Accessed April 12, 2021.

26. Elens L, Langman LJ, Hesselink DA, et al. Pharmacologic treatment of transplant recipients infected with SARS-CoV-2: considerations regarding therapeutic drug monitoring and drug-drug interactions. Ther Drug Monit. 2020;42(3):360-368. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32304488.