Lâm sàng tim bẩm sinh: Can thiệp bít thông liên nhĩ

Nguồn: Sách Lâm sàng tim bẩm sinh

Chủ biên

PGS.TS.BS. Nguyễn Lân Hiếu

Tham gia biên soạn

Nguyễn Lân Hiếu

Đỗ Quốc Hiển

Nguyễn Văn Hiếu

Trần Bảo Trang

Nhà thuốc Ngọc Anh xin gửi đến quý bạn đọc chủ đề: Can thiệp bít thông liên nhĩ trong thực hành lâm sàng tim bẩm sinh.

GIỚI THIỆU CHUNG

Thông liên nhĩ (atrial septal defect) (TLN) là bệnh tim bẩm sinh thường gặp ở trẻ em, và là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất ở người lớn. Trong đó, TLN lỗ thứ phát (secundum atrial septal defect) (lỗ thứ 2) là thể hay gặp nhất và có khả năng đóng được bằng dụng cụ qua đường ống thông. Các thể thông liên nhĩ khác hầu như không đóng được bằng can thiệp, mà phải sử dụng phương pháp ngoại khoa.

Phẫu thuật điều trị TLN được thực hiện rất sớm từ những năm 50 của thế kỷ XX và sau đó đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển, với kết quả rất tốt, tính an toàn và hiệu quả cao, tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ tử vong và biến chứng trong quá trình phẫu thuật (do mở ngực, mở xương ức, tim phổi nhân tạo và các biến chứng sau mổ). Một bất lợi khác của phẫu thuật vá lỗ TLN là để lại sẹo mổ và ảnh hưởng tâm lý cho gia đình và bản thân bệnh nhân sau khi trải qua một cuộc phẫu thuật. Chính vì những nguyên nhân trên các nhà khoa học đã cố gắng nghiên cứu trong rất nhiều năm và cho ra đời phương pháp bít TLN qua da theo đường mạch máu bằng các dụng cụ mà không cần phải phẫu thuật.

Can thiệp bít TLN yêu cầu các dụng cụ phải an toàn ít biến chứng, dễ dàng thao tác, quan sát tốt dưới màn tăng sáng, thay đổi vị trí linh hoạt hoặc rút lại nếu cần thiết; dụng cụ cũng cần phải có kích cỡ nhỏ và mềm mại để có thể dùng cho trẻ nhỏ. Đã có rất nhiều các dụng cụ với nguyên lý trên đã ra đời, an toàn và thu được kết quả đáng khích lệ. Tuy nhiên, các dụng cụ can thiệp vẫn liên tục được cải tiến để đạt hiệu quả và độ an toàn cao hơn.

Năm 1974, lần đầu tiên TLN được bít thành công trên người bằng dụng cụ qua da, kỹ thuật được thực hiện bởi King và cộng sự. Dụng cụ này gồm một hệ thống màng Dacron (sợi vải tổng hợp) bao bọc lấy các lưới thép như hình một cái ô (dù) và được gắn ở đầu xa của ống thông. Đường kính TLN được đo bằng bóng được bơm căng tại vị trí vách liên nhĩ và

kích cỡ dụng cụ được lựa chọn sẽ lớn hơn đường kính lỗ TLN khi bơm bóng 10 mm. Hệ thống ống thông sẽ được đưa vào cơ thể từ tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cảnh. Hai cánh của dụng cụ (còn được gọi là dù) được mở theo nguyên lý mà đến nay rất nhiều loại dụng cụ thế hệ sau vẫn sử dụng: mở đĩa trái của dù, kéo về vách liên nhĩ, cố định cánh nhĩ trái và mở cánh bên nhĩ phải để kẹp vách liên nhĩ vào giữa 2 cánh dù. Dây nối với dụng cụ sẽ được rút ra và giải phóng dụng cụ.

Một thời gian sau, Rashkind cho ra đời một dụng cụ mới nhỏ hơn dựa theo nguyên lý tự “mở dù”. Dụng cụ cải tiến này có từ 3 đến 6 cánh làm bằng thép. Cánh dù sẽ có khả năng tự mở khi được đẩy ra ngoài ống thông ở trong nhĩ trái, sau đó dụng cụ sẽ được kéo về và mắc vào vách liên nhĩ bằng các móc nhỏ. Hệ thống delivery sheath (ống chuyển dụng cụ) để đưa dụng cụ vào bít lỗ TLN có kích cỡ từ 14 đến 16 Fr. Dụng cụ có 3 kích cỡ 25, 30 và 35 mm. Kích cỡ dụng cụ được lựa chọn cần lớn gấp đôi so với đường kính TLN khi đo bằng bóng. Dụng cụ này đã được thử nghiệm trên chó và bò cho thấy lớp nội mạc phủ lên trên bề mặt của dụng cụ rất tốt. Giữa năm 1979, dụng cụ của bác sĩ William Rashkind đã được áp dụng trên người. Sau đó, từ năm 1980, Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã cho tiến hành các nghiên cứu trên lâm sàng về loại dụng cụ mới này. Đây có thể coi là nghiên cứu đầu tiên trên thế giới về dụng cụ bít qua đường mạch máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh. Điều đáng tiếc là bác sĩ Rashkind không còn sống cho đến khi có những kết luận đầu tiên về nghiên cứu của mình và cũng không được chứng kiến sự phát triển “vũ bão” của kỹ thuật bít các lỗ thông bằng dụng cụ qua da.

Do dụng cụ của Rashkind vẫn còn một số nhược điểm đặc biệt là khả năng mở chính giữa cân xứng và không có khả năng thay đổi vị trí cũng như mở lại dụng cụ, nhiều tác giả đã nghiên cứu để cải tiến dụng cụ này. James Lock đã cải tiến thành công bằng cách tăng cường thêm một vòng lò xo thứ hai ở ngay chính giữa dù. Năm 1989, dụng cụ Clamshell do Lock và cộng sự thiết kế với 2 cánh dù tự động mở đã được áp dụng trên lâm sàng để đóng lỗ TLN. Sau đó FDA đã cho phép tiến hành thực nghiệm ở một số trung tâm can thiệp và đã thu được các kết quả rất khả quan. Tuy nhiên dụng cụ này nếu kích thước nhỏ hơn 13 mm thì có nhược điểm rất dễ gãy cánh và dễ còn để luồng thông tồn lưu. Chính vì vậy dụng cụ đã được cải tiến về thiết kế và chất liệu để đạt hiệu quả cao hơn. Hiện nay, dụng cụ đang được lưu hành trên thị trường với tên gọi là Cardioseal hay STARTFlex (Nitinol Medical Technologies, Inc, Boston, Massachusetts).

Cùng với giai đoạn mà dụng cụ kép của Rashkind được cải tiến thành dụng cụ Clamshell, Sideris và cộng sự đã thiết kế dụng cụ nút để bít TLN (buttoned device). Dụng cụ của Sideris được thử nghiệm trên lợn và đã thu được thành công ở 17 trường hợp trong 20 động vật thí nghiệm (85%). Các trường hợp thất bại có nguyên nhân liên quan đến kinh nghiệm của bác sĩ và do dụng cụ thiết kế chưa được hoàn thiện. Sau đó các nghiên cứu trên lâm sàng bắt đầu được thực hiện đồng thời với việc dụng cụ được cải tiến theo thời gian. Các thế hệ thứ 2, thứ 3 và thứ 4 của dụng cụ đã lần lượt ra đời, dụng cụ được thiết kế với những cải tiến như làm nút của dụng cụ ở chính giữa. Dụng cụ cũng được đưa vào các thử nghiệm bít lỗ bầu dục (PFO) dự phòng tắc mạch nghịch thường hay đột quỵ não. Các nghiên cứu đa trung tâm chỉ ra rằng đây là một loại dụng cụ đơn giản, an toàn và hiệu quả trong điều trị TLN.

Các dụng cụ khác được dùng để bít TLN:

Dụng cụ của Pavonik với một đĩa làm bằng các vòng thép với các sợi lò xo bọc lên cùng 2 màng bọc nylon. Dụng cụ này được đưa vào cơ thể qua hệ thống delivery sheath 9 Fr. Đĩa của dụng cụ sẽ mở ra ở nhĩ trái và các sợi nylon sẽ bám vào mặt nhĩ phải của vách liên nhĩ. Sau đó các sợi nylon sẽ được cắt đi và phần còn lại sẽ được kéo ra ngoài theo ống thông. Tháng 12 năm 2000, dụng cụ đã được áp dụng trên 2 bệnh nhân đầu tiên và có kết quả tốt.

Sau này, dụng cụ được cải tiến bằng cách thay thế các vòng thép bằng các sợi Nitinol và Dacron với chất liệu sinh học.

Das và cộng sự thiết kế dụng cụ có khả năng tự động vào trung tâm (self centering) theo đường tĩnh mạch với delivery sheath 11 Fr với tên gọi rất hay “cánh của thiên thần” (Angel Wing Device). Các nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành tại Hoa Kỳ. Tuy nhiên do vẫn gặp nhiều vấn đề về thiết kế, dụng cụ này hiện nay vẫn đang được cải tiến và thế hệ mới nhất được gọi là Angel Wing II.

Cuối cùng là dụng cụ Helex, được cấu tạo bằng một sợi xoắn Nitinol, trên đó có gắn các màng bằng Polytetrafluoroethylene. Dụng cụ này được đưa vào theo đường tĩnh mạch với delivery sheath 8-9 Fr.

Dụng cụ bít TLN với nguyên lý dùng 2 đĩa ở hai mặt của lỗ thông có một hạn chế không thể tránh khỏi, đó là cần gờ xung quanh lỗ thông đủ lớn để dụng cụ bám vào. Để tránh hạn chế này, Sideris đã nghĩ ra hệ thống bít TLN không cần kim loại. Ông sử dụng hệ thống miếng dán (patches) qua đường ống thông để bịt các lỗ thông liên nhĩ rộng không có gờ, tuy nhiên hiệu quả còn hạn chế.

Cột mốc rất quan trọng trong lịch sử việc bít lỗ TLN qua da không cần phẫu thuật là vào năm 1997, Kurtz Amplatz đã ứng dụng thành công dụng cụ 2 đĩa bằng Nitinol trên động vật. Đây là loại dụng cụ được hình thành bởi các sợi Nitinol có kích thước 0,04″ đến 0,05″, cũng có hình 2 cánh dù với 2 nút ở chính giữa 2 mặt dù. Dụng cụ có rất nhiều kích cỡ khác nhau để phù hợp với đường kính của lỗ TLN, mà có trên thị trường là các kích cỡ từ 4 đến 40 mm.

Sau khi ra đời, dụng cụ Amplatzer đã thu được kết quả tốt trên rất nhiều trung tâm trên thế giới với các ưu điểm dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng. Chính vì vậy nó đã được FDA chính thức cho áp dụng trên diện rộng sau khi kết thúc pha I và II của thử nghiệm với kết quả tỷ lệ đóng kín hoàn toàn ngay sau can thiệp là 91,26% và sau 1 tháng là 98,91%. Điều đặc biệt quan trọng là tỷ lệ biến chứng do can thiệp rất thấp khoảng 0,78%, do đó hiện nay đây gần như là loại dụng cụ được áp dụng chủ yếu trên thế giới trong việc điều trị TLN lỗ thứ 2.

Hình 1. Các dụng cụ được dùng để bít thông liên nhĩ cho đến nay

(Nguồn: MartinaN, MohammadA, (2016). Historical developments of atrial septal defect closure devices: what we learn from the past. Expert Review of Medical Devices)

Chú thích: device: dụng cụ.

GIẢI PHẪU VÀ HÌNH THÁI THÔNG LIÊN NHĨ ỨNG DỤNG TRONG CAN THIỆP

Thông liên nhĩ lỗ thứ phát là thể hay gặp nhất nằm ở vị trí của lỗ bầu dục. Là thể có thể can thiệp bít bằng dụng cụ qua da.

Các thể TLN khác đều không thể bít bằng phương pháp can thiệp, mà phải dùng phẫu thuật, bao gồm: TLN thể tĩnh mạch chủ (TMC) trên và thể TMC dưới, thể xoang vành, TLN lỗ nguyên phát.

Việc nắm vững giải phẫu cũng như phôi thai học quá trình hình thành vách liên nhĩ sẽ giúp đánh giá các tổn thương, tiên lượng, đưa ra phương án điều trị phù hợp và quan trọng hơn là tiến hành can thiệp an toàn, hiệu quả cao.

Xem thêm: Thông liên nhĩ trong thực hành tim bẩm sinh

Phân loại tổn thương thông liên nhĩ

Thông liên nhĩ liên quan đến vùng lỗ bầu dục

• Gồm TLN lỗ thứ phát (secundum atrial septal defect) và bệnh còn lỗ bầu dục (patent foramen ovale – PFO). Thông liên nhĩ lỗ thứ phát là thể TLN hay gặp nhất. Bất thường này có nguồn gốc do sự ngắn lại của các lá vách lỗ bầu dục, sự ngắn lại quá mức của vách thứ phát hay sự kém phát triển của vách nguyên phát.
• Nhìn đại thể lỗ TLN thứ phát không nằm trên một mặt bằng phẳng mà là một vùng gập gềnh, quan sát rõ hơn hơn nếu nhìn từ mặt nhĩ phải so với nhìn từ mặt nhĩ trái.

Các lỗ thông liên nhĩ khác không liên quan đến vùng lỗ bầu dục

• TLN thể xoang tĩnh mạch chủ trên hay tĩnh mạch chủ (TMC) dưới (superior/inferior sinus venosus atrial septal defect): chiếm khoảng 2-3% tổng số các trường hợp TLN. Dị tật nằm gần với vị trí của chỗ đổ vào TMC trên hoặc TMC dưới. Ngay từ năm 1868 các nhà giải phẫu đã mô tả thể này khi phẫu thuật.
• TLN thể xoang vành (coronary sinus atrial septal defect) là loại bất thường ít gặp nhưng không phải quá hiếm. Như tên gọi, tổn thương nằm ở vị trí mà bình thường là nơi đổ vào nhĩ phải của xoang tĩnh mạch vành. Về giải phẫu, dị tật được hình thành do sự mở ra của thành đoạn cuối cùng của tĩnh mạch vành hoặc do sự mất “nóc” (unroofing) của thành xoang vành và tâm nhĩ trái. Dị tật thường đi kèm với bất thường tĩnh mạch chủ trên trái đổ trực tiếp vào xoang vành và dẫn vào nhĩ trái.

Hình 2 Thông liên nhĩ lỗ thứ phát

Chú thích: TMC: Tĩnh mạch chủ; TLN: Thông liên nhĩ.

• TLN lỗ nguyên phát (primum atrial septal defect): đây là một dị tật hiếm gặp hơn. Nguồn gốc là do sự biến mất của vách liên nhĩ thất, do đó dị tật nằm ở phần dưới của vách liên nhĩ. Gặp trong bệnh lý kênh nhĩ thất (atrioventricular septal defect).

Giải phẫu thông liên nhĩ liên quan đến vùng lỗ bầu dục: bệnh còn lỗ bầu dục và thông liên nhĩ lỗ thứ phát

Còn lỗ bầu dục (patent oval fossa – PFO)

Vách liên nhĩ không hoàn toàn đóng kín ở thời kỳ chu sinh ở khoảng từ 1/4 đến 1/3 số trẻ được sinh ra. Trong những trường hợp này, gờ trên của van lỗ bầu dục chỉ che phủ gờ trên – trước đã được gấp lại của lỗ bầu dục chứ không hợp nhất với nó. Do không có sự hợp nhất của 2 thành phần trên, nên khi áp lực nhĩ phải (NP) cao hơn nhĩ trái (NT) thì có một luồng máu đi từ phía nhĩ phải sang nhĩ trái (qua lỗ bầu dục). Tổn thương này không phải do bất thường về mặt cấu trúc của vách liên nhĩ, mà do sự gắn không hoàn toàn của van lỗ bầu dục vào các gờ.

Thông thường dòng máu được tạo ra trong trường hợp này không gây ra những thay đổi đáng kể về mặt huyết động và thường được phát hiện một cách tình cờ trên siêu âm tim hoặc khi mổ tử thi. Van lỗ bầu dục chỉ cho phép luồng máu đi từ NP sang NT khi áp lực máu bên nhĩ phải cao hơn.

Do hiện tượng có dòng chảy từ nhĩ phải sang nhĩ trái, dẫn đến một số bệnh nhân bị biến chứng “tắc mạch nghịch thường”. Các chỉ định can thiệp bít lỗ bầu dục (PFO) nhằm dự phòng các biến chứng tắc mạch thứ phát.

Thông liên nhĩ lỗ thứ phát

Bất thường bẩm sinh của vách liên nhĩ nằm trong phạm vi của lỗ bầu dục được gọi là TLN “lỗ thứ phát” hay lỗ thứ hai. Nhưng thực tế thì tổn thương TLN lại nằm ở phần đáy của lỗ bầu dục và phần này lại xuất phát từ vách nguyên phát. Như vậy tổn thương gọi là “lỗ thứ phát” thực sự không phải là do bất thường của vách thứ phát. Như đã trình bày ở phần trên, vách thứ phát bản chất chỉ là phần trần của nhĩ phải gấp lại mà thôi.

Khả năng tự đóng của TLN đơn thuần khá cao ở trẻ dưới 5 tuổi, tính trung bình trong vòng 3 tháng đầu thì có tới 4/5 những TLN lỗ nhỏ hoặc trung bình tự đóng. Hiện tượng tự đóng của lỗ TLN cũng đã quan sát thấy ở trẻ còn nhỏ. Một nghiên cứu cho thấy tính đến 18 tháng thì 3/5 lỗ TLN tự đóng, tỷ lệ này ở trẻ 5 tuổi là 2/5. Cơ chế gây ra hiện tượng này còn chưa được biết rõ. Những TLN lỗ nhỏ có thể không gây ra triệu chứng gì và không gây những biến đổi đáng kể về mặt huyết động trong suốt cả cuộc đời.

Xét về mặt hình thái, tổn thương vách liên nhĩ cũng có nhiều đặc điểm đa dạng về mặt cấu trúc đáng lưu ý. Những điểm khác biệt này có ảnh hưởng đến việc bít lỗ thông bằng dụng cụ. Can thiệp qua da có thể không thành công nếu lỗ thông quá lớn, hay nếu các gờ xung quanh không phù hợp cho dụng cụ bít lỗ thông bám chắc vào.

Những chống chỉ định khác của việc bít lỗ thông bao gồm: lỗ thông ở vị trí khác thường (thành sau gần tĩnh mạch phổi), lỗ thông ở gần chỗ đổ vào của TMC trên hay TMC dưới. Cũng như vậy nếu van Eustachian dày thì cấu trúc này có thể che mất gờ sau dưới của lỗ bầu dục làm cho quá trình bít lỗ thông bằng dụng cụ không thể thực hiện được. Khi đánh giá về mặt hình thái học thì có tới 7/10 các tổn thương nằm ở vị trí trung tâm của lỗ bầu dục.

Chỉ tính riêng những bất thường về van lỗ bầu dục thì cũng đã tạo ra các tổn thương hết sức đa dạng, từ tổn thương gây ra do van lỗ bầu dục gắn không hoàn toàn vào các gờ, tới những tổn thương do hoàn toàn không có van lỗ bầu dục. Khuyết van của lỗ bầu dục cùng với không tồn tại các gờ dẫn đến tổn thương gọi là “tâm nhĩ chung” hay tim một nhĩ. Hình thái của sàn lỗ bầu dục cũng tạo ra các tổn thương hết sức phong phú, có khi van lỗ bầu dục chỉ là một màng mỏng cấu tạo bởi tổ chức mô liên kết, cũng có khi lại cấu tạo như mô cơ tim và rất dày.

Bên cạnh đó, vách liên nhĩ có thể phình về một bên, gọi là “phình vách màng”, khiến cho việc xác định chính xác kích thước hiệu của thông liên nhĩ gặp khó khăn.

Một lưu ý khác là vị trí dụng cụ trên vách liên nhĩ sau khi bít cũng cần phải đánh giá kỹ, bất kể kích thước lỗ thông là to hay nhỏ, do có thể chệch về phía dưới của nhĩ phải gây đè vào xoang vành, nút nhĩ thất và TMC dưới, hay dụng cụ bít lỗ thông có thể chèn ép vào vị trí các lá van hai lá trong nhĩ trái. Một nghiên cứu cho thấy gờ hẹp nhất của lỗ TLN là khoảng cách giữa lỗ bầu dục và gờ ĐMC, gờ trước- trên. Cũng chính nghiên cứu này đã cho thấy gờ dài nhất là gờ trên. Nếu gờ trên ngắn quá thì sẽ dẫn tới việc tĩnh mạch phổi phải trên và dưới ở bên phía nhĩ trái có thể bị bít lại bởi dụng cụ và tương tự, tĩnh mạch chủ trên ở bên phía nhĩ phải bị bít khi đóng lỗ thông bằng dụng cụ.

Các tổn thương có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trên van lỗ bầu dục. Một nghiên cứu gần đây trên những trường hợp mổ tử thi cho thấy 50% các lỗ thông là do van lỗ bầu dục không kín gọi là “cửa sổ” van lỗ bầu dục. Những van lỗ bầu dục dạng này dễ có nguy cơ bị phồng lên về phía bên đối diện, gây ra một luồng máu đi từ trái sang phải và gây tăng gánh thất phải. Ngược lại, một số tổn thương rộng và riêng lẻ lại làm cho việc điều trị trở nên phức tạp. Trong trường hợp này, hai lỗ riêng biệt được hình thành khiến cho quá trình bít lỗ thông bằng dụng cụ trở nên khó khăn hơn.

Các thông số cần đánh giá trên siêu âm tim trước khi tiến hành thủ thuật

Siêu âm qua thành ngực nhằm xác định

• Loại, số lượng, vị trí của lỗ thông liên nhĩ.
• Kích thước của lỗ TLN trên siêu âm 2D và trên phổ Doppler màu.
• Các gờ của lỗ thông liên nhĩ và các bất thường bẩm sinh khác phối hợp (tĩnh mạch phổi lạc chỗ, hở van hai lá, hẹp van hai lá, hẹp van động mạch phổi…).
• Xác định các dấu hiệu ảnh hưởng gián tiếp do lỗ TLN gây ra như: kích thước buồng tim bên phải (nhĩ phải, thất phải), áp lực ĐMP (thông qua phổ hở van 3 lá và/hoặc phổ hở van ĐMP), kích thước ĐMP…
• Xác định các dị tật bẩm sinh hay mắc phải có thể gặp phối hợp như: hở van hai lá do sa van, hẹp van hai lá (hội chứng Lutembacher), hẹp van ĐMP, còn ống động mạch (patent ductus arteriosus), TMC trên bên trái đổ vào xoang vành…

Siêu âm qua thực quản

• Đánh giá lại chính xác các kết quả mà siêu âm qua thành ngực đưa ra, đặc biệt cần xác định chính xác hình thái lỗ thông liên nhĩ cũng như các gờ của nó.
• Gờ phía trên (TMC trên), dưới (TMC dưới) và phía sau (xoang vành và van nhĩ thất) của lỗ TLN là đặc biệt quan trọng. Cần xác định chính xác cả chiều dài và mức độ chắc chắn của những gờ này.
• Gờ phía trước trên (gờ ĐMC) không thực sự quan trọng vì dụng cụ có thể “ôm” lấy ĐMC mà không cản trở vào các bộ phận quan trọng lân cận.
• Lỗ TLN cần phải xa các tĩnh mạch phổi và van hai lá.
• Đo chính xác kích thước lỗ TLN để dự đoán dụng cụ can thiệp sẽ sử dụng.

Đánh giá các gờ xung quanh lỗ thông liên nhĩ

Để bít TLN bằng dụng cụ qua đường ống thông, bác sĩ can thiệp phải có kiến thức về siêu âm vách liên nhĩ và các cấu trúc xung quanh thông liên nhĩ (Hình 4). Vách liên nhĩ được bao quanh bởi nhiều cấu trúc quan trọng: gốc động mạch chủ nằm ở phía trước, van hai lá và van ba lá ở phía trước dưới, tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch phổi trên phải ở phía sau trên, và tĩnh mạch chủ dưới ở phía sau dưới.

Phân loại đơn giản ban đầu được đề xuất bởi Shrivastava và Radhakrishnan. Một vài sự thay đổi nhỏ được đề xuất bởi Zahid Amin như sau (Hình 3):

• Gờ động mạch chủ: phần vách liên nhĩ tiếp giáp với van động mạch chủ.
• Gờ tĩnh mạch chủ trên (TMCT): gờ tiếp giáp với
• Gờ phía trên, phần ở giữa gờ TMCT và gờ động mạch chủ; gờ phía sau, gờ đối diện với gờ động mạch chủ.
• Gờ tĩnh mạch chủ dưới (TMCD), phần vách liên nhĩ tiếp giáp với TMCD; điều chỉnh đến tĩnh mạch chủ dưới.
• Gờ van nhĩ thất (NT) phần vách liên nhĩ tiếp giáp với van nhĩ thất.

Hình 3. Các trường hợp khác nhau về thiếu gờ quanh lỗ thông liên nhĩ

1. Thiếu gờ động mạch chủ; B. Thiếu gờ trước trên; C. Thiếu gờ phía sau; D. Thiếu gờ phía sau dưới.
2. Thiếu gờ phía trên; F. Thiếu gờ TMCT; G. Thiếu gờ TMCD; H. Thiếu gờ TMCD phía van nhĩ thất.

(Nguồn: Amin Z. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects. Cathet Cardiovasc Intervent. 2006;68:778– 787)

Chú thích: ĐMC: Động mạch chủ; TMC: Tĩnh mạch chủ.

Các gờ quanh lỗ thông liên nhĩ có kích thước phù hợp và thuận lợi nhất cho kỹ thuật bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da khi có chiều dài từ 7 mm trở lên. Do đó trong nhiều khuyến cáo, gờ quanh lỗ thông liên nhĩ có kích thước tối thiểu 5 mm là điều kiện để có thể bít lỗ thông bằng dụng cụ. Gờ quanh lỗ thông < 3 mm được coi là thiếu hay không có. Với kích thước gờ xung quanh từ 3 đến 5 mm được coi là không đầy đủ và cần xem xét kĩ.

Tuy nhiên, nhờ các cải tiến trong thiết kế của dụng cụ bít thông liên nhĩ, trong trường hợp lỗ thông không có gờ phía trước (gờ động mạch chủ) vẫn có thể thực hiện can thiệp bít TLN, do dụng cụ có thể ôm quanh thành sau của động mạch chủ.

Hình 4. Phân loại các gờ quanh lỗ thông liên nhĩ

Chú thích: TMC: Tĩnh mạch chủ; ĐMC: Động mạch chủ.

(Nguồn: Amin Z. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects. Cathet Cardiovasc Intervent. 2006)

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP BÍT THÔNG LIÊN NHĨ

Các chỉ định kinh điển đóng các luồng thông trong tim được dựa trên kết quả thông tim xâm lấn, với Qp/Qs > 1,5:1 được coi là có ảnh hưởng đến huyết động. Tuy nhiên hiện nay, hầu hết các mức độ của các luồng thông tầng nhĩ (từ đó có chỉ định đóng) được thực hiện bằng các thăm dò hình ảnh không xâm lấn.

Có rất nhiều tài liệu chứng minh rằng bệnh nhân ở mọi lứa tuổi với lỗ thông đáng kể được hưởng lợi từ việc đóng lỗ thông. Ở trẻ em, hầu hết các trung tâm trì hoãn việc đóng TLN cho đến sớm nhất là khoảng 4 tuổi trừ khi lâm sàng không ổn định như trẻ chậm lớn hoặc nhiễm trùng hô hấp dưới thường xuyên.

Ở bệnh nhân người lớn, mặc dù trong nhiều năm qua đã có những tranh luận về sự cần thiết phải đóng TLN, lợi ích đối với nhóm bệnh nhân này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu đã công bố. Tuy nhiên, đóng TLN ở nhóm tuổi này không ngăn các rối loạn nhịp nhĩ mới xuất hiện, nhưng các triệu chứng liên quan đến luồng thông được cải thiện, tăng áp động mạch phổi (pulmonary arterial hypertension) được giải quyết, tim phải thường được phục hồi và nếu có suy tim phải trên lâm sàng thì điều trị nội khoa sẽ cải thiện tốt hơn.

Chỉ định bít thông liên nhĩ (theo khuyến cáo AHA về xử trí bệnh tim bẩm sinh ở người trưởng thành 2018):

• Ở người trưởng thành với thông liên nhĩ lỗ thứ phát đơn thuần gây suy chức năng, lớn nhĩ phải và/hoặc thất phải và luồng thông trái → phải (left-to-right shunt) đủ lớn gây ảnh hưởng huyết động (Qp/Qs ≥ 1,5/1) không có tím khi nghỉ hoặc khi gắng sức, khuyến cáo can thiệp hoặc phẫu thuật đóng TLN để giảm thể tích thất phải và cải thiện khả năng gắng sức, với điều kiện áp lực động mạch phổi tâm thu nhỏ hơn 50% áp lực động mạch hệ thống và sức cản mạch máu phổi < 1/3 sức cản mạch hệ thống (chỉ định I).
• Ở người trưởng thành không có triệu chứng với TLN lỗ thứ phát đơn thuần, giãn nhĩ phải và thất phải và luồng thông trái → phải đủ lớn gây ảnh hưởng đến huyết động (Qp/Qs ≥ 1,5/1) không có tím khi nghỉ hoặc trong khi gắng sức, đóng TLN qua ống thông hoặc phẫu thuật được lựa chọn để giảm thể tích thất phải và/hoặc cải thiện khả năng gắng sức, với điều kiện áp lực động mạch phổi tâm thu nhỏ hơn 50% áp lực động mạch hệ thống và sức cản mạch phổi < 1/3 sức cản mạch hệ thống (chỉ định IIa).
• Đóng lỗ TLN lỗ thứ phát ở người trưởng thành được lựa chọn khi có chỉ định phẫu thuật đi kèm và có luồng thông trái → phải đủ lớn gây ảnh hưởng đến huyết động (Qp/Qs ≥ 1,5/1), nhĩ phải và thất phải giãn lớn và không có tím khi nghỉ hoặc khi gắng sức (chỉ định IIa).
• Can thiệp có thể được xem xét ở người trưởng thành với TLN có luồng thông trái → phải đủ lớn gây ảnh hưởng đến huyết động (Qp/Qs ≥ 1,5/1), áp lực động mạch phổi ≥ 50% áp lực động mạch hệ thống, và/hoặc sức cản mạch phổi lớn hơn 1/3 sức cản mạch hệ thống (chỉ định IIb).
• Đóng TLN không được thực hiện ở người trưởng thành với áp lực động mạch phổi lớn hơn 2/3 áp lực động mạch hệ thống, sức cản mạch phổi lớn hơn 2/3 sức cản mạch hệ thống, và/hoặc có luồng thông phải → trái (chỉ định III).

Bảng 1. Khuyến cáo bít thông liên nhĩ (theo ESC 2020 về xử trí bệnh tim bẩm sinh ở người lớn)

Chú thích: TLN: Thông liên nhĩ; Qp: Lưu lượng tuần hoàn phổi; Qs: Lưu lượng tuần hoàn hệ thống.

DỤNG CỤ BÍT THÔNG LIÊN NHĨ

Các dụng cụ bít thông liên nhĩ hiện đang được sử dụng

Ví dụ như trường hợp TLN mà không có gờ phía trước xung quanh gốc ĐMC, loại TLN này rất thích hợp với loại dụng cụ mềm mại và có khả năng điều khiển dễ dàng để ôm lấy ĐMC. Trong khi đó loại dụng cụ nhọn, cứng có thể làm thủng thành ĐMC.TLN có rất nhiều hình dạng giải phẫu khác nhau. Chính vì vậy, mỗi loại dụng cụ có thể rất thích hợp với một dạng lỗ TLN nhất định:

• Trong các trường hợp lỗ TLN không nằm chính giữa vách liên nhĩ, các dụng cụ không tự điều chỉnh vào chính giữa lại phù hợp hơn (hoặc các dụng cụ có gờ nhỏ).
• Các lỗ TLN lớn cần thiết bít bằng các dụng cụ được thiết kế đặc biệt để có thể đóng kín hoàn toàn lỗ thông. Vì tỷ lệ bị trôi dụng cụ cao trong các trường hợp TLN lớn, dụng cụ cần thiết kế không làm cản trở dòng chảy nếu bị trôi đi và phải có khả năng lấy ra được qua đường mạch máu không cần phải phẫu thuật.
• Trường hợp TLN có phình vách liên nhĩ, dụng cụ cần vừa bít lỗ TLN vừa làm xẹp chỗ phình vách lại. Chính vì vậy dụng cụ cứng thường thích hợp hơn các dụng cụ mềm vì loại dụng cụ này có thể bị di chuyển trong túi phình.
• Trường hợp áp lực nhĩ phải tăng cao, cần thiết phải có các dụng cụ cứng chắc để không bị võng về phía nhĩ trái gây cản trở đường tống máu tim trái.
• Trường hợp TLN kiểu cửa sổ, các dụng cụ không tự động nằm chính giữa vách liên nhĩ thường có hiệu quả hơn.

Các dụng cụ tự động nằm chính giữa vách liên nhĩ

• Dụng cụ đóng TLN của Amplatzer: Amplatzer (St Jude) septal occluder (ASO) được cấu tạo bởi các sợi Nitinol có kích thước phần lõi trung tâm từ 4 đến 40 mm.
• Dụng cụ đóng thông liên nhĩ của Cocoon: CocoonTM Septal Occluder (CSO) (Vascular Innovations, Bangkok, Thái Lan) có kích thước từ 8 đến 44 mm.
• Dụng cụ đóng TLN của Occlutech: Occlutech Figulla occluder (Occlutech, Jena, Đức) có kích thước từ 4 đến 40 mm. Đĩa trái của dụng cụ không được vít lại bằng 1 núm kim loại và hệ thống delivery được cải tiến, cho phép có khớp để kết nối dụng cụ với cáp nối để tạo điều kiện cho việc đóng các lỗ thông lớn hoặc không đối xứng.
• Dụng cụ đóng TLN của Lifetech: Cera occluder (Lifetech Scientific Corporation, Thượng Hải, Trung Quốc) cấu tạo bởi các sợi Nitinol phủ titan có kích thước từ 6 đến 42 mm.

Các dụng cụ không tự động nằm chính giữa vách liên nhĩ

Occlutech, Cera và St Jude (Amplatzer) đều tạo ra một biến thể của thiết bị dựa trên dụng cụ tự động nằm giữa vách liên nhĩ của họ với phần eo trung tâm nhỏ, được thiết kế để che phủ nhiều lỗ thông. Các thiết bị này cho phép che phủ tối đa tổn thương mà không bị hạn chế bởi phần eo trung tâm.

Hình 5. Dụng cụ không tự động nằm chính giữa vách liên nhĩ của Amplatzer

The AMPLATZER Multi-Fenestrated Septal Occluder “Cribriform” với đĩa trái và phải có kích thước bằng nhau có các kích thước 18, 25, 30 và 35 mm.

Được Amplatz và cộng sự mô tả lần đầu tiên trên động vật năm 1997, là loại dụng cụ được hình thành bởi các sợi Nitinol (Nickel Titanium National Ordinance Ltd) có kích thước 0,04” đến 0,05”. Nó cũng có hình 2 cánh dù với 2 nút ở chính giữa 2 mặt dù. Do được chế tạo bằng Nitinol là một loại kim loại đặc biệt có khả năng “nhớ hình”, dụng cụ Amplatzer có khả năng thuôn nhỏ nằm gọn trong ống thông và tự nở ra sau khi đẩy ra khỏi ống thông trở về hình dạng ban đầu. Hai mặt của dụng cụ sẽ phủ lên trên lỗ TLN, 3 màng mỏng bằng polyester ở trong dụng cụ sẽ đảm bảo không cho máu có thể chảy qua dụng cụ. Dụng cụ Amplatzer có rất nhiều kích cỡ khác nhau để phù hợp với đường kính của lỗ TLN, bao gồm từ 4 đến 40mm.

Kích thước dụng cụ được xác định bằng đường kính của phần eo, thiết kế nhiều kích cỡ khác nhau, từ 4 đến 40 mm. Hai đĩa phẳng mở rộng ra bên ngoài eo trung tâm cho phép dụng cụ neo an toàn. Bệnh nhân TLN có luồng thông trái → phải, do đó đĩa nhĩ trái (NT) lớn hơn đĩa nhĩ phải (NP).

• Đối với các thiết bị có kích thước 4-10 mm, đĩa NT lớn hơn 12 mm và đĩa NP lớn hơn 8 mm so với phần eo. Tuy nhiên, đối với các thiết bị có kích thước lớn hơn 11 mm và lên tới 32 mm, đĩa NT lớn hơn 14mm và đĩa NP lớn hơn 10 mm so với eo. Đối với các thiết bị 34 mm trở lên, đĩa NT lớn hơn 16 mm và đĩa NP lớn hơn 10 mm.
• Cả hai đĩa được đặt hơi nghiêng về phía nhau để đảm bảo sự tiếp xúc chắc chắn của các đĩa với vách liên nhĩ.
• Có tổng cộng ba miếng polyester Dacron được khâu chắc chắn bằng sợi polyester vào mỗi đĩa và kết nối với phần eo để tăng khả năng gây huyết khối.
• Một núm bằng thép không gỉ được hàn bằng laser vào đĩa NP, được sử dụng để vặn cáp nối với dụng cụ.

Hệ thống delivery sheath đầu nghiêng 1 góc 45o với kích thước tương ứng với kích thước của dụng cụ:

• 6 Fr được sử dụng cho các dụng cụ có đường kính < 10 mm;
• 7 Fr cho dụng cụ 10-15 mm;
• 8 Fr cho dụng cụ 16-18 mm;
• 9 Fr cho dụng cụ 20-24 mm;
• 10 Fr cho dụng cụ 26-30 mm;
• 12 Fr cho dụng cụ 32-40

Hình 6. Dụng cụ bít thông liên nhĩ của Amplatzer (ASO)

Chú thích: Mũi tên đỏ chỉ eo dụng cụ, cũng là kích thước dụng cụ khi bít.

Dụng cụ đóng thông liên nhĩ có chứa Nitinol có thể tự mở rộng đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới và đã được công nhận về kết quả. Tuy nhiên, có mối lo ngại về việc khử niken sau khi bít dụng cụ. Dụng cụ đóng thông liên nhĩ của Cocoon: CocoonTM Septal (CSO) đã được phát triển để giảm bất lợi có thể gặp này. Bằng một quá trình gọi là “lắng đọng plasma”, các lớp nguyên tử siêu mỏng được lắng đọng trên bề mặt dây Nitinol. Với khái niệm này, dụng cụ không bị thay đổi tính chất của vật liệu Nitinol, lớp phủ nano bạch kim trên CSO có thể ngăn chặn sự giải phóng niken sau khi cấy ghép. Năm 2010, CSO cùng với các phụ kiện của nó đã được chấp thuận sử dụng tại Liên minh châu u. Đến tháng 7 năm 2012, có hơn 4000 dụng cụ đã được sử dụng tại 8 nước châu Á và 6 nước châu u.

Mặc dù cấu trúc của CSO có vẻ tương tự như Amplatzer, CSO được bện từ dây Nitinol phủ bạch kim và chứa ba vòng polypropylene giúp tăng tạo huyết khối. Kích thước của thiết bị được là đường kính của phần eo kết nối ở trung tâm.

• Đường kính thiết bị tối thiểu là 8 mm trong khi đường kính tối đa là 44 mm (lớn nhất hiện có ở Việt Nam).
• Chiều dài phần eo là 3 mm đối với đường kính thiết bị là 8-10 mm và 4 mm đối với đường kính thiết bị là 12-40 mm.
• Đường kính đĩa nhĩ phải lớn hơn phần eo 10 mm.
• Đĩa bên trái lớn hơn 2 mm so với đĩa bên phải đối với kích thước thiết bị là 8-10 mm, lớn hơn 4 mm đối với thiết bị 12-32 mm và lớn hơn 6 mm đối với thiết bị 34-44
• Dụng cụ kết nối với cáp (cable) bằng cơ chế vít.

Hệ thống delivery sheath có đầu nghiêng 45o, kích thước tương ứng dụng cụ được trình bày trong bảng dưới đây.

Bảng 2. Kích thước dụng cụ Cocoon bít thông liên nhĩ và delivery sheath tương ứng

Chú thích: ĐK: Đường kính.

Hình 7. Dụng cụ bít thông liên nhĩ của Cocoon (CSO) Hình 8. Hình ảnh nhìn từ nhĩ phải và nhĩ trái mẫu CSO đặt trên lợn sau 6 tuần

(Nguồn: Lertsapcharoen P et al. Indian Heart J 2006).

Dụng cụ đóng TLN của Occlutech: Occlutech Figulla occluder

Hình 9. Dụng cụ bít thông liên nhĩ của Occlutech

• Mặt của đĩa nhĩ trái : lưu ý kiểu bện độc đáo và núm kim loại dẫn đến lượng kim loại tiếp xúc ít hơn.
• Góc nhìn nghiêng của đĩa nhĩ trái, lớn hơn đĩa nhĩ phải.
• Đĩa nhĩ phải có một bóng hàn ở trung tâm để kết nối với hàm của cáp nối giống như kẹp sinh thiết.
• Bóng kết nối được kéo vào đầu xa của cáp nối. (Nguồn: com/asd).

Dụng cụ được bện riêng bằng rất nhiều sợi Nitinol (tổng cộng 80) rất mỏng (40-150 μm hay 0,00157- 0,00590 inch). Tất cả các sợi nối lại ở đầu gần nên không có nút trên đĩa bên trái (Hình 9a và b) như các dụng cụ của Amplatzer hay Cocoon; giúp giảm lượng kim loại phải che phủ bên nhĩ trái. Ngoài ra, việc không có núm kim loại trên đĩa bên trái sẽ giảm thiểu nguy cơ chấn thương đối với các cấu trúc tim trong nhĩ trái, đặc biệt tiểu nhĩ trái khi thả dụng cụ. Dụng cụ mỏng hơn và nhiều sợi Nitinol hơn cùng với 1 đầu nối duy nhất bên đĩa phải giúp dụng cụ linh hoạt hơn. Những sợi này được bao phủ bởi một lớp oxit titan tương thích sinh học, tạo cho Figulla-Occlutech một vẻ ngoài màu vàng đặc trưng.

Các thế hệ Flex mới hơn (thế hệ thứ hai và thứ ba) không có bất kỳ đầu nối hoặc núm kim loại nào để bắt vít vào hệ thống cáp nối. Bằng cách sử dụng quy trình hàn kết hợp laser và plasma để tạo ra một chốt tròn (bóng kết nối) ở phần giữa của đĩa nhĩ phải (Hình 9c), lượng vật liệu kim loại sử dụng trong khu vực này đã giảm thêm trên 70%. Bóng kết nối này được thiết kế đặc biệt để tương thích với hệ thống mới hơn thông qua cơ chế khớp nối (Hình 9c và d).

Ở thế hệ mới nhất (thế hệ thứ ba) có tên là Figulla Flex II, cấu hình của dụng cụ khi được thu nhỏ vào trong khúc nối (loader) sẽ được giảm đi từ 1 đến 3 Fr cấu hình (profile) do thiết kế độc đáo trong đó đĩa bên trái có kiểu bện khác với đĩa gần (Hình 5 a và b). Thiết kế cũng góp phần làm giảm kim loại trên đĩa bên trái hơn nữa.

Các dụng cụ cần thiết trong quá trình thủ thuật

Hệ thống delivery sheath

Hệ thống delivery được cung cấp tiệt trùng và tách biệt dụng cụ, bao gồm tất cả các thiết bị cần thiết để thả dụng cụ gồm có:

• Delivery sheath có đầu nghiêng 45o, kích thước phù hợp với bộ kết nối dụng cụ.
• Bộ loader (ống nạp dụng cụ) và van một chiều cho phép thu gọn dụng cụ và đưa vào hệ thống delivery sheath.
• Cáp nối (cable), đường kính 0,081”(6Fr): Dụng cụ được vặn vào đầu xa của cáp nối và cho phép thu nhỏ, đặt thả và thu hồi dụng cụ. Gần đây, nhà sản xuất đã giới thiệu một hệ thống phân phối mới (hệ thống phân phối TorqVue® FX) với một cáp có lõi bên trong, kéo lại dây lõi tạo ra các góc linh hoạt hơn giữa thiết bị và cáp.
• Ốc chốt nhựa: ở phía đuôi của cáp nối cho phép tháo cáp khỏi dụng cụ trong quá trình thả dụng cụ.

Tất cả các delivery sheath có một đầu góc 45°, loại 6 Fr có chiều dài 60 cm, 7 Fr có chiều dài 60 và 80 cm, và 8, 9, 10 và 12 Fr đều có chiều dài 80 cm.

Bóng đo kích thước

Bóng đo kích thước Amplatzer là một hệ thống ống thông bóng có 2 lòng với kích thước trục 7 Fr. Bóng được làm từ nylon và lý tưởng cho việc định cỡ lỗ thông bằng cách tắc dòng chảy và ngăn ngừa sự kéo dài quá mức của lỗ thông. Hệ thống ống thông bóng được đặt ở góc 45° và có các mốc cản quang (được đặt bên trong quả bóng để hiệu chuẩn ở 2, 5 và 10 mm). Có sẵn ba kích cỡ bóng: 18, 24 và 34 mm. Bên ngoài bóng có hai marker cản quang hiệu chuẩn ở 15 mm.

Bóng đo kích thước Cocoon có hai kích cỡ 24 mm và 34 mm với tính chất tương tự, tuy nhiên ba marker cản quang ở ngoài bóng hiệu chuẩn ở mức 10 và 5 mm.

Dây dẫn cứng

Dây dẫn Amplatzer Super Stiff 0,035 inch, dài 260 cm được đưa vào tĩnh mạch phổi trên trái nhằm dễ dàng bơm bóng và cố định bóng đo kích thước cũng như đưa hệ thống delivery sheath qua lỗ thông.

QUY TRÌNH BÍT THÔNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ QUA DA

Thiết lập đường vào thông thường từ tĩnh mạch đùi phải, nếu thủ thuật thất bại hoặc có dị dạng tại vị trí chọc mạch bên đùi phải, có thể sử dụng đường vào là tĩnh mạch đùi trái.

Cần dùng kháng sinh dự phòng và tiêm TM heparin 50-100 IU/kg.

Tiến hành các bước thông tim phải thường quy nhằm xác định chiều của luồng thông, sức cản mạch phổi, cũng như phát hiện có tổn thương hẹp van động mạch phổi kèm theo không.

Lái ống thông qua lỗ thông liên nhĩ

Sử dụng ống thông MP có góc lý tưởng để đi qua lỗ thông. Đặt ống thông ở chỗ nối nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới, độ cong của tĩnh mạch chủ dưới sẽ hướng ống thông đến lỗ TLN; xoay ống thông theo chiều kim đồng hồ khi tiến về phía vách liên nhĩ (phía sau).

Nếu không thành công, đưa ống thông vào tĩnh mạch chủ trên và từ từ kéo ống thông vào nhĩ phải và giữ để định hướng ống thông dọc theo vách liên nhĩ cho đến khi đi qua lỗ thông.

Phối hợp giữa ống thông MP và dây dẫn giúp tăng hiệu quả đi qua lỗ thông.

Trong các trường hợp khó, siêu âm tim qua thành ngực hoặc siêu âm tim qua thực quản có thể hỗ trợ.

Đo kích thước lỗ thông liên nhĩ bằng bóng

Lái đầu ống thông MP ở tĩnh mạch phổi trên bên trái. Thay dây dẫn mềm đầu hình chữ J 0,035” bằng dây dẫn siêu cứng (super stiff wire) của Amplatzer, giúp cố định tốt nhất trong tâm nhĩ cho bơm bóng, đặc biệt là trong các trường hợp lỗ thông lớn.

Chuẩn bị bóng với kích cỡ phù hợp theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Có thể sử dụng bóng 24 mm để đo kích thước các lỗ thông mà đo trên siêu âm nhỏ hơn 18 mm; nếu lỗ thông kích thước lớn hơn 18 mm, đặc biệt ở người lớn, thì nên dùng loại bóng đo 34 mm.

Khi bơm rửa bóng cần đuổi hết khí khỏi bóng bằng cách để bóng chúc đầu thẳng đứng và hút thật hết khí khỏi bóng. Dung dịch sử dụng để bơm bóng là nước muối sinh lý pha với thuốc cản quang với tỷ lệ 20-25% thuốc cản quang.

Hình 10. Bơm rửa và hút khí ra khỏi bóng đo kích thước

Giữ cố định vị trí stiff wire và rút ống thông MP và sheath đùi. Thường đưa bóng đo kích thước trên dây dẫn mà không qua introducer sheath tĩnh mạch. Hầu hết các bóng đo kích thước yêu cầu sheath 8 hoặc 9 Fr.

Hệ thống bóng được đưa trên dây và được đặt trên tổn thương dưới hướng dẫn trên màn hình huỳnh quang và siêu âm tim. Để bóng chiếu tia ở tư thế thẳng mặt (AP view) khi đưa bóng đo đến lỗ TLN.

Bơm bóng từ từ lên tại đúng vị trí của lỗ TLN. Quan sát cho đến khi xuất hiện rõ eo của bóng thì ngừng bơm và đo kích thước eo – chỗ thắt nhất của bóng đo.

• Sử dụng màn huỳnh quang hướng dẫn: Cần đo trên hai tư thế: thẳng mặt (AP) và chếch đầu 30 độ nghiêng trái khoảng 15-20 độ. Để đo kích thước bóng cần căn cứ vào 3 điểm đánh dấu trên thân bóng (calibration) đã nối phần dụng cụ bóng.
• Với các bác sĩ sử dụng siêu âm tim qua thực quản hướng dẫn: lúc này có thể làm siêu âm tim qua thực quản để quan sát xem bóng đã bít hoàn toàn lỗ TLN chưa, còn có lỗ thông khác hay không và để đo kích thước của bóng. Góc đo bóng tốt nhất trên siêu âm thực quản là góc từ 45 đến 55 độ.

Hình 11. Đo kích thước lỗ TLN trên siêu âm thực quản và trên phim chụp.

Chú thích: TMC: Tĩnh mạch chủ; T: Trái; P: Phải.

Thể tích dung dịch bơm bóng được ghi lại, sau đó bóng sẽ được hút ra xẹp lại toàn bộ. Kéo bóng ra khỏi người bệnh nhân và bơm lại dung dịch cản quang đúng bằng thể tích đã được ghi nhận. Đo lại kích thước của lỗ thông bằng cách đưa bóng vào thước đo có các lỗ với kích thước khác nhau. Đường kính căng nhất của bóng sẽ được ghi nhận và đây sẽ là đường kính của dụng cụ được lựa chọn (lớn hơn đường kính của lỗ TLN được bơm căng 1-2 mm). Eo của bóng cũng được xác định bằng thước đo để xác định lại số liệu đã đo được trên màn hình.

Hình 12. Đo kích thước bóng bằng thước đo ngoài cơ thể

Tóm lại kích thước của TLN sẽ được đo bằng 3 phương pháp: trên phim chụp dưới màn huỳnh quang, trên siêu âm tim qua thực quản và cuối cùng là bằng phương pháp đo trực tiếp bóng ở ngoài cơ thể.

• Trường hợp 3 phương pháp cho kích thước TLN tương đối giống nhau: Có thể thuận lợi khi lựa chọn kích thước dụng cụ bít thông liên nhĩ.
• Trường hợp 3 phương pháp cho kích thước TLN khác nhau: Lúc này việc lựa chọn dụng cụ sẽ khó khăn hơn và cần kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp. Đôi khi việc lựa chọn dụng cụ sai lệch (quá nhỏ hoặc quá lớn so với TLN), có thể thu lại dụng cụ và thay bằng dụng cụ khác phù hợp hơn.

Lựa chọn dụng cụ

Một số kỹ thuật thả dụng cụ bít thông liên nhĩ trong trường hợp khó, lỗ thông lớn, thiếu hụt các gờ xung quanh