Kỹ thuật tiêm Corticosteroid nội khớp chuẩn y khoa

GIỚI THIỆU

Tiêm corticoid nội khớp là một kỹ thuật đưa thuốc vào khớp để điều trị trong một số bệnh có chỉ định.

TỔNG QUAN

Chỉ định

Trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thuốc toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng:

1. Thoái hoá khớp.
2. Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp.
3. Bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên … có tổn thương khớp dai dẳng.
4. Viêm khớp sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương).
5. Bệnh gút và bệnh giả gút khác có tổn thương khớp.
6. Một số bệnh hệ thống có tổn thương khớp dai dẳng.

Chống chỉ định

1. Viêm khớp nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp.
2. Tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.
3. U xương khớp: lành tính và ác tính.
4. Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp, nhiễm nấm… khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp.
5. Cơ địa suy giảm miễn dịch.

Chống chỉ định tương đối: Chỉ định thận trọng với người bệnh có tăng huyết áp, đái tháo đường. Các người bệnh này cần được theo dõi sát trước và sau khi tiến hành thủ thuật. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

Chuẩn bị

Chuẩn bị chung

1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật gồm: bác sỹ tiêm khớp được đào tạo, điều dưỡng hỗ trợ.
2. Phương tiện:
   • Phòng thủ thuật vô trùng.
   • Hộp thuốc chống sốc theo quy định.
   • Hộp đựng dụng cụ vô trùng (săng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc…).
   • Kim tiêm cỡ theo vị trí khớp.
   • Bơm tiêm nhựa 3 – 5 ml (loại dùng 1 lần).
   • Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn iốt, băng dính y tế/ băng dính Urgo.
3. Người bệnh: cần được làm các cận lâm sàng cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị như: xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản, đo ECG, chụp Xquang khớp, Xquang ngực, siêu âm khớp.. nếu cần. Xác định chẩn đoán, chỉ định và chống chỉ định. Giải thích cho người bệnh về mục đích, tai biến của thủ thuật. Ký các cam kết.
4. Hồ sơ bệnh án: theo mẫu quy định.

Chuẩn bị thuốc Corticosteroid

Một trong các loại thuốc có thể được sử dụng và liều tiêu chuẩn cho hầu hết các khớp:

• Hydrocortison acetat (Nồng độ 1ml = 25mg)
• DepoMedrol (Methyl prednisolon acetat, nồng độ 1ml = 40mg)
• Diprospan (1ml = 5mg Betamethasone dipropionate hoặc 2mg Betamethasone sodium phosphate).
• K-Cort (nồng độ 2ml = 80mg Triamcinolone acetonide).

Trong trường hợp tiêm cạnh cột sống cổ, cạnh cột sống ngực có thể sử dụng nửa liều, vd: Depo-Medrol/hoặc Diprospan 0,5 mL. Trong trường hợp tiêm các khớp như: khớp thái dương hàm, khớp cùng vai, khớp ức sườn có thể sử dụng 1/5-1/3 liều, vd: Dep-Medrol/ hoặc Diprospan 0,2-0,3 mL.

Kim tiêm theo vị trí khớp

Các kim có thể rời hoặc đi kèm lắp sẵn với bơm tiêm, thường kim 22-23 G gắng sẵn với bơm tiêm 3-5 ml, kim 25-26G gắng sẵn với bơm tiêm 1 ml.

Các bước tiến hành

1. Kiểm tra hồ sơ, đơn thuốc về chỉ định, vị trí tiêm.
2. Người bệnh: Đặt người bệnh theo tư thế phù hợp với vị trí khớp cần tiêm.
3. Điều dưỡng hỗ trợ thực hiện sát trùng vị trí tiêm, trải săng, quan sát người bệnh trong suốt quá trình thủ thuật: toàn trạng, những thay đổi bất thường khác.
4. Bác sĩ sát trùng tay, đi găng vô khuẩn, xác định vị trí tiêm và tiến hành tiêm khớp.
5. Điều dưỡng hỗ trợ, sát trùng lại, băng tại chỗ tiêm, dặn dò bệnh nhân giữ sạch và không để ướt vị trí tiêm trong vòng 24 giờ sau tiêm, sau 24 giờ bỏ băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm. Dặn dò tái khám nếu chảy dịch, viêm tấy tại vị trí tiêm, hoặc sốt.

KỸ THUẬT TIÊM KHỚP THEO VỊ TRÍ

Khớp thái dương – hàm

Khớp thái dương hàm là một khớp nhỏ. Thường hay gặp viêm khớp thái dương hàm không đặc hiệu, có thể không tìm được nguyên nhân. Việc điều trị bằng tiêm corticoid tại chỗ rất có hiệu quả. Tuy nhiên kỹ thuật viêm khớp thái dương hàm là một kỹ thuật khó, dễ gặp tai biến do tiêm phải dây thần kinh tam thoa.
Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ngồi hoặc nằm nghiêng đối bên với khớp định tiêm, miệng há.

Xác định vị trí tiêm:

• Điểm ở trước gờ bình tai 1,5 cm, bờ dưới phía sau cùng của mỏm xương gò má (hình minh họa).

Kỹ thuật tiêm:

• Mũi kim đi thẳng vuông góc với mặt da, đi sâu vào trong khoang khớp khoảng 1cm. Bảo người bệnh khẽ há miệng có thể thấy đầu kim di động theo, như vậy kim đã vào đúng khe khớp. Hút thử không có máu và người bệnh không có cảm giác đau như điện giật hoặc xé da theo vị trí chi phối của dây thần kinh tam thoa (mô tả phần tai biến), tiêm vào khớp 0,2 – 0,3 ml corticoid.

Chăm sóc người bệnh ngay sau tiêm:

• Băng chỗ tiêm, hướng dẫn người bệnh chủ động há miệng vài 3 lần.

Lưu ý tai biến:

• Chọc kim vào dây thần kinh tam thoa[dây thần kinh số V] (Người bệnh có cảm giác đau như điện giật hoặc xé da. Tổn thương nhánh thần kinh hàm trên thì đau xuất phát từ môi trên, lợi, răng hàm trên. Nếu đau nhánh thần kinh hàm dưới thì đau xuất phát từ cằm, răng hàm dưới) khi đó phải lập tức rút kim ra không được tiêm thuốc vào khe khớp.

Khớp ức – đòn

Khớp ức đòn là một khớp hoạt dịch không điển hình. Thường hay gặp viêm khớp ức đòn vô khuẩn.
Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ở tư thế ngồi hoặc nằm.

Kỹ thuật tiêm:

• Sờ khớp ức đòn bằng cách lần đầu ngón tay vào đầu trong xương đòn. Sát khuẩn vùng định tiêm, dùng kim 26 gauge xuyên vào tới bờ trong của xương đòn. Hút nhẹ pittong ra, sau khi hút ra không có máu, tiêm thuốc vào khớp.
• Trong kỹ thuật này có thể không cần tiêm vào trong khớp, sự thấm của tổ chức quanh khớp cũng đủ để điều trị viêm và đau khớp ức đòn.

Chăm sóc người bệnh ngay sau tiêm:

• Băng chỗ tiêm, hướng dẫn người bệnh vận động thụ động cánh tay bên tiêm 3 lần.

Khớp ức – sườn

Viêm khớp ức sườn hay hội chứng Tierz là hội chứng sưng đau khớp sụn sườn phần tiếp giáp với xương ức, thường từ sụn sườn 2 đến sụn sườn 5 không do vi khuẩn. Cơ chế bệnh sinh chưa được biết rõ. Điều trị bằng tiêm corticoid tại chỗ rất có hiệu quả. Chỉ định tiêm trong: viêm khớp ức sườn không do nhiễm khuẩn.
Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ở tư thế ngồi hoặc nằm.

Kỹ thuật tiêm:

• Sờ khớp ức sườn bằng cách lần đầu ngón tay vào đầu trong xương sườn định tiêm, phần tiếp giáp với cán ức.
• Sát khuẩn vùng định tiêm, dùng kim 26 G xuyên vào bờ trong của sụn sườn. Khi kim chạm xương, hút thử bằng cách kéo nhẹ pittong ra, sau khi hút ra không có máu, tiêm vào vùng quanh khớp 0,2 – 0,3 ml corticoid.
• Trong kỹ thuật này không cần tiêm vào trong khớp, sự thấm của tổ chức quanh khớp cũng đủ để điều trị viêm và đau khớp ức sườn.
• Băng chỗ tiêm.

Khớp đòn – cùng vai

Khớp đòn – cùng vai là khớp nhỏ liên kết giữa mỏm cùng xương vai và xương đòn.Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ở tư thế ngồi.

Kỹ thuật tiêm:

• Xác định vị trí tiêm, sờ khớp cùng vai đòn bằng cách lần đầu ngón tay vào đầu ngoài xương đòn và phía trong mỏm cùng vai.
• Sát khuẩn vùng định tiêm.
• Kỹ thuật tiêm: dùng kim 26G xuyên vào tới bờ trong của mặt khớp. Kéo nhẹ pittong ra, nếu không có máu thì tiêm vào vùng quanh khớp 0,2 – 0,3 ml corticoid.
• Trong kỹ thuật này không cần tiêm vào trong khớp, sự thấm của tổ chức quanh khớp cũng đủ để điều trị viêm và đau khớp đòn – cùng vai.

Chăm sóc người bệnh ngay sau tiêm:

• Băng chỗ tiêm, hướng dẫn người bệnh vận động thụ động khớp vai tiêm 3 lần.

Khớp vai

Tiêm khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo cánh tay là một liệu pháp dùng kim nhỏ đưa thuốc vào ổ khớp để điều trị tại chỗ một số bệnh khớp. Để tiêm khớp vai có thể đi theo 2 đường (đường phía trước và đường phía sau). Ngoài các chỉ định chung, còn được chỉ định trong Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (do co thắt bao khớp).

Khớp vai đường phía trước

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ở tư thế ngồi, với vai hơi xoay trong.

Kỹ thuật tiêm:

• Sờ xác định mỏm quạ, rồi lần ra phía ngoài sẽ thấy rãnh khe khớp.
• Sát trùng cho người bệnh, sau đó dùng kim 25 gauge để xuyên vào khe khớp ở phía dưới ngoài mỏm quạ bằng 1 bề rộng ngón tay.
• Nhẹ nhàng tiến kim vào khe khớp, xuyên qua bao khớp để vào khoang hoạt dịch.
• Chú ý không hướng kim vào phía trong có thể tổn thương các cấu trúc mạch thần kinh trong nách.
• Kéo nhẹ pittong ra, nếu không có máu, hoặc hút được dịch không viêm (trong và nhớt) thì tiêm thuốc vào trong khớp.

Chăm sóc người bệnh ngay sau tiêm:

• Băng chỗ tiêm, hướng dẫn người bệnh vận động thụ động khớp vai tiêm 3 lần.

Khớp vai đường phía sau

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ở tư thế ngồi, cánh tay dạng 20 độ.

Kỹ thuật tiêm:

• Điểm tiêm là chỗ giao điểm của đường dọc dưới 2cm phía trong của bờ ngoài mỏn cùng vai và đường ngang 2cm tính từ bờ dưới mỏm cùng vai ở phía ngoài.
• Hướng kim vuông góc mặt da cho đến khi tiếp xúc với chỏm xương cánh tay.
• Kéo nhẹ pittong ra, nếu không có máu, hoặc hút được dịch không viêm (trong và nhớt) thì tiêm thuốc vào trong khớp.

Chăm sóc người bệnh ngay sau tiêm:

• Băng chỗ tiêm, hướng dẫn người bệnh vận động thụ động khớp vai tiêm 3 lần.

Khớp khuỷu

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh nằm ngửa ở trên giường, khớp khuỷu gấp 45 độ với bàn tay đặt nhẹ lên đùi.
• Hoặc người bệnh ngồi, khuỷu tay để lên bàn tiêm, khớp khuỷu gấp 45 độ.

Kỹ thuật tiêm khớp:

• Chọc kim vào vị trí trung tâm của tam giác được tạo bởi mỏm khuỷu, đầu trên của xương quay và lồi cầu ngoài xương cánh tay, hướng kim đi chếch về phía lồi cầu trong của xương cánh tay.
• Hút thử pitton ra không thấy có máu thì tiêm thuốc vào nhẹ tay là được.

Khớp cổ tay

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ngồi hoặc nằm ngửa với khớp cổ tay gập nhẹ về phía gan bày tay.

Kỹ thuật tiêm:

• Đâm kim thẳng góc với mặt da vào khớp cổ tay từ phía mặt mu tay, vị trí đâm kim nằm ở trên đường thẳng nối mỏm trâm trụ và mỏm trâm quay, cách mỏm trâm quay khoảng 1cm, trong vùng giữa xương quay, xương thuyền và xương bán nguyệt, tránh đâm kim vào gân vùng khớp cổ tay.
• Hút thử pitton ra không thấy có máu thì tiêm thuốc vào nhẹ tay là được.

Khớp bàn ngón tay

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ngồi, đặt bàn tay có khớp tiêm lên mặt bàn, khớp bàn ngón gấp nhẹ để khe khớp được rộng nhất.

Kỹ thuật tiêm khớp:

• Tiêm khớp ở mặt mu tay, đâm kim vào khe khớp bàn ngón vị trí cạnh gân duỗi ngón.
• Hút thử pitton ra không thấy có máu thì tiêm thuốc vào nhẹ tay là được.

Khớp đốt ngón tay

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ngồi, đặt bàn tay có khớp tiêm lên mặt bàn, khớp đốt ngón gấp nhẹ để khe khớp được rộng nhất.

Kỹ thuật tiêm:

• Tiêm khớp ở mặt mu tay, đâm kim vào khe khớp đốt ngón cạnh gân duỗi ngón.
• Hút thử ra không thấy có máu thì tiêm thuốc vào nhẹ tay là được.

Khớp liên mấu

Đau cột sống là một triệu chứng gặp ở nhiều bệnh lý: thoái hóa đốt sống, thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm cột sống, tổn thương đốt sống, viêm đốt sống đĩa đệm (do lao, hoặc nhiễm khuẩn) và trong các bệnh lý toàn thân khác. Tùy theo nhóm bệnh mà lựa chọn các phương pháp điều trị toàn thân khác nhau. Riêng với nguyên nhân thoái hóa đốt sống, đặc biệt thoái hóa khớp liên mấu có thể áp dụng phương pháp điều trị tại chỗ là tiêm cạnh cột sống (khớp liên mấu) bằng corticoid khi điều trị bằng thuốc chống viêm, giãn cơ, vật lý trị liệu mà chưa đỡ.

• Liệu trình tiêm cạnh cột sống cũng giống như tiêm khớp nói chung là: tiêm 1- 2 mũi tiêm/ 1 lần điều trị (khoảng cách 2 mũi tiêm là 7-10 ngày), có thể tiêm nhắc lại sau ít nhất 3 tháng và 1 năm không quá 4 lần tiêm cùng vị trí.

Chỉ định trong các trường hợp dưới đây mà đáp ứng kém hiệu quả với điều trị thuốc toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng:

• Đau cột sống mạn tính có hoặc không có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh do thoái hóa cột sống, thoái hóa khớp liên mấu.

Lưu ý:

• Thận trọng, với người bệnh có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý rối loạn đông máu.. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt. Đối với người có tiền sử tăng huyết áp cần đo lại huyết áp ngày sau tiêm và mỗi 30 phút ít nhất 02 lần. Với người có bệnh lý rối loạn đông máu cần theo dõi chỗ tiêm ít nhất 30 phút sau tiêm. Với người bệnh có tiền sử đái tháo cần thử đường máu ít nhất 01 lần sau tiêm 06h.

Tiêm cạnh cột sống cổ

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh nằm hoặc ngồi.

Kỹ thuật tiêm:

• Vị trí tiêm là vị trí ngang với mỏm gai sau đốt sống cổ, cách đường giữa cột sống 1,0 cm.
• Đặt hướng kim vuông góc với mặt da, đưa kim vào từ từ cho tới khi chạm đến xương (khớp liên mấu), rút bớt kim ra 1mm, rút pít tông kiểm tra xem kim có bị vào mạch máu hay không, tiến hành bơm thuốc.
• Sát khuẩn lại vị trí tiêm, băng Urgo tại vị trí tiêm.

Tiêm cạnh cột sống ngực

Tư thế người bệnh:

• Bệnh nhân nằm hoặc ngồi.

Kỹ thuật tiêm:

• Vị trí tiêm là vị trí ngang với mỏm gai sau đốt sống ngực, cách đường giữa cột sống 1,5cm.
• Đặt hướng kim vuông góc với mặt da, đưa kim vào từ từ cho tới khi chạm đến xương (khớp liên mấu), rút bớt kim ra 1mm, rút pít tông kiểm tra xem kim có bị vào mạch máu hay không, nếu không thì tiến hành bơm thuốc.
• Sát khuẩn lại vị trí tiêm, băng Urgo tại vị trí tiêm.

Tiêm cạnh cột sống thắt lưng

Tư thế người bệnh:

• Bệnh nhân nằm sấp, bộc lộ vùng thắt lưng và qua mông.

Kỹ thuật tiêm:

• Xác định vị trí tiêm là vị trí vị trí là ngang với mỏm gai sau đốt sống (tuỳ theo vị trí L3-4, L4-5, hay L5-S1),cách đường giữa cột sống 1,5cm – 2cm.
• Đặt hướng kim vuông góc với mặt da.
• Hút xylanh kiểm tra có máu hay không, nếu không thì tiến hành tiêm thuốc.
• Sát trùng, băng chỗ tiêm.

Khớp cùng chậu

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh nằm sấp, duỗi thẳng hai chân.

Kỹ thuật tiêm:

• Xác định vị trí : xác định gai chậu sau trên bên khớp tổn thương và mỏm cụt. Vị trí tiêm nằm trên đường thẳng nối giữa gai chậu sau trên và mỏm cụt, phía dưới gai chậu sau trên 1cm.
• Đưa kim vào vị trí đã xác định, hướng mũi kim lên trên và ra ngoài dọc theo đường thẳng nối gai chậu sau trên và mỏm cụt, kim tạo với mặt da 1 góc 45 độ, cho đến khi chạm xương, rút bớt kim ra, đâm lại hướng kim lên trên và ra ngoài nhiều hơn cho đến khi vào khớp,
• Rút piston kiểm tra không có máu, bơm thuốc thấy nhẹ tay.
• Sát khuẩn, băng tại chỗ.

Khớp háng

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh nằm ngửa ở trên giường, chân duỗi thẳng và xoay ra ngoài.

Kỹ thuật tiêm:

• Đâm kim ở vị trí phía dưới gai chậu trước trên 2 cm và phía ngoài của chỗ bắt được động mạch đùi 3cm, chọc kim hướng vào phía sau trong, tạo với mặt da một góc 60 độ.
• Tùy thể trạng người bệnh béo gầy mà có thể đâm kim sâu từ 3-4 cm cho tới khi tiếp xúc với cổ xương đùi.
• Hút pitton ra nếu không có máu hoặc có ít dịch khớp thì bơm thuốc vào, tiêm nhẹ tay là được.

Khớp gối

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ngồi ở trên giường tựa lưng vào tường với khớp gối gấp 90 độ.

Kỹ thuật tiêm:

• Đâm kim vào khớp gối vuông góc với mặt da, cạnh gân bánh chè, hướng kim về khuyết gian lồi cầu của xương chày.

Khớp cổ chân

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ngồi ở trên giường, khớp gối gấp, bàn chân duỗi thẳng hoặc người bệnh nằm ngửa ở trên giường.

Kỹ thuật tiêm:

• Đâm kim ở đường nối hai điểm mắt cá trong và mắt cá ngoài, giữa các gân cẳng chân trước và gân duỗi chung, hướng kim chếch xuống dưới và vào trong.
• Độ sâu kim khoảng từ 1,5-2cm, hút thử pitton ra không thấy có máu thì tiêm thuốc vào nhẹ tay là được.

Khớp bàn bàn ngón chân

Tư thế người bệnh:

• Người bệnh ngồi trên giường, khớp gối gấp, bàn chân duỗi thẳng.

Kỹ thuật tiêm:

• Đâm kim thẳng góc với mặt da vào khớp bàn ngón chân từ phía mu bàn chân.
• Hút thử pitton ra không thấy có máu thì tiêm thuốc vào nhẹ tay là được.

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi

• Chỉ số theo dõi: mạch, HA, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 giờ.

Tai biến và xử trí

1. Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với tinh thể thuốc (viêm khớp vi tinh thể), thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thuốc chống viêm, giảm đau
2. Nhiễm khuẩn do thủ thuật khớp tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ, tràn dịch => điều trị kháng sinh.
3. Biến chứng muộn: teo da, mất sắc tố da tại chỗ tiêm do tiêm nhiều lần vào một vị trí, hoặc tiêm quá nông. => Lưu ý không để thuốc trào ra khỏi vị trí tiêm. Nếu đã có tai biến, không cần xử trí gì thêm. Cần báo trước cho BN để tránh hoang mang.
4. Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi – biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm, do tiêm thuốc vào mạch máu hoặc tiêm quá nhanh: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho khàn, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn….(choáng do cường phó giao cảm). Xử trí: đặt người bệnh nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử trí cấp cứu khi cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa, chuyên ngành Cơ Xương Khớp. Bộ Y Tế, số: 654/QĐ-BYT ngày 24/02/2014.
2. BS CK2 Huỳnh Phan Phúc Linh, Kỹ thuật chích khớp trong điều trị các bệnh lý cơ xương khớp. Tải file PDF Tại đây.