Kỹ thuật tạo hình âm đạo và tạo hình tầng sinh môn

Tác giả: Christine Hamori, Paul Banwell, Red Alinsod

nhathuocngocanh.com – Bài viết Kỹ thuật tạo hình tầng sinh môn và tạo hình âm đạo được trích từ chương 11 sách Phẫu thuật Thẩm mỹ vùng kín : Chỉ định, Kỹ thuật thực hiện và Áp dụng lâm sàng.

Những điểm chính

• Thủ thuật tạo hình tầng sinh môn giúp cải thiện mối liên kết giữa tổ chức da và cơ của vùng âm hộ, đồng thời giúp môi lớn hai bên có thể hội tụ lại với nhau ở phía sau.
• Thủ thuật tạo hình âm đạo – đáy chậu giúp cải thiện mối liên kết giữa da và cơ chi phối cho phần dưới ống âm đạo và lỗ âm đạo.
• Ở cả hai thủ thuật – tạo hình tầng sinh môn và tạo hình âm đạo – đáy chậu – vạt ở tầng sinh môn sẽ được bóc đến lớp mỡ nông dưới da, trong khi vạt âm đạo chỉ tách đến lớp da, thuộc kỹ thuật bóc tách nông.
• Thăm trực tràng giúp tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình dung và khâu các nhóm cơ nâng hậu môn.

Tạo hình âm đạo là một thuật ngữ chung cho bất kỳ thủ thuật nào giúp định hình lại âm đạo. Chúng bao gồm các hoạt động thẩm mỹ và điều trị cho cả lỗ và ống âm đạo. Một vài ví dụ phổ biến là tạo hình tầng sinh môn, tạo hình tiền đình, tạo hình sa bàng quang, tạo hình sa trực tràng, và tạo hình âm đạo – đáy chậu. Trong thẩm mỹ phụ khoa, từ tạo hình âm đạo đã mang một ý nghĩa cụ thể hơn để chỉ các thủ thuật làm giảm kích thước của lỗ âm đạo và ống âm đạo với sự co thắt đồng thời của các cơ nâng hậu môn.

Tạo hình tầng sinh môn thực chất là thủ thuật nhằm giảm chiều rộng của đáy chậu. Về mặt kỹ thuật, nó hỗ trợ việc cắt bỏ các mô ở đường giữa trải dài qua đáy chậu và phía dưới âm đạo sau và ‘điều chỉnh’ lại phần tổ chức ngay phía bên ngoài vùng cắt. Trong các phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn được thực hiện để tăng cường, cải thiện trương lực cơ, cân mạc sàn chậu cùng với tái tạo khung chậu. Trong phụ khoa thẩm mỹ, phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn được thực hiện để làm tăng trương lực cơ thắt, dẫn tới giảm chu vi âm đạo, đồng thời cải thiện trương lực cơ thắt hậu môn và cắt bỏ phần da lỏng lẻo ở thành sau âm đạo. Kết quả là môi âm hộ sẽ hội tụ ở phần phía sau (Hình. 11-1), các cấu trúc giải phẫu sẽ được ‘tổ chức lại’ giúp thắt chặt sự lỏng lẻo dọc theo chiều dài của môi âm hộ. Chúng tôi tận dụng hiệu ứng này khi lập kế hoạch cho các quy trình thẩm mỹ của môi âm hộ. Thuật ngữ perineorrhaphy (khâu đáy chậu) thường được sử dụng như một từ đồng nghĩa với perineoplasty (tạo hình đáy chậu). Hầu hết các Bs sẽ sử dụng những từ này thay thế cho nhau, mặc dù làm như vậy là không chính xác về mặt ngôn ngữ. Hậu tố -rrhaphy chỉ đơn giản có nghĩa là “để khâu”, trong khi -plasty có nghĩa là “để tạo hình.”

Trong hầu hết các trường hợp, phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn được thực hiện như một thành phần của phẫu thuật tạo hình âm đạo – đáy chậu – ống âm đạo sẽ được thắt chặt và cơ nâng hậu môn sẽ được cải thiện trương lực. Tình huống phổ biến nhất đối với phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn đơn thuần là một phẫu thuật tạo hình âm đạo – đáy chậu sửa đổi cho một phàn nàn về tình trạng lỏng lẻo dai dẳng trong đó chỉ phần bên ngoài của ống âm đạo bị lỏng lẻo. Tuy nhiên, chẩn đoán này rất dễ bị bỏ sót, dẫn tới tình trạng bệnh nhân không được chỉ định phẫu thuật. Trong điều trị phụ khoa, tạo hình tầng sinh môn đôi khi được chỉ định khi bệnh nhân phải can thiệp cắt khối u tân sinh tại chỗ. Nhiều bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ sử dụng thuật ngữ phẫu thuật tạo hình âm đạo ngoài khi thảo luận về phẫu thuật tạo hình đáy chậu hoặc thậm chí phẫu thuật môi âm hộ. Đây là cách sử dụng không chính xác (nhưng phổ biến) của thuật ngữ, đặc biệt là trên Internet.

Tạo hình tầng sinh môn liên quan tới bất kỳ sự thay đổi nào về hình dạng của tầng sinh môn, bao gồm cả việc mở rộng tầng sinh môn và tạo lỗ âm đạo rộng hơn. Tuy nhiên, trên thực tế, việc mở rộng như vậy không được coi là tạo hình đáy chậu. Trong những tình huống này, chúng tôi thấy nhiều thuật ngữ để mô tả hơn như mở rộng tầng sinh môn, giải phóng tầng sinh môn hoặc cắt tiền đình sinh dục, thường đề cập đến lý do cơ bản của can thiệp.

Trẻ hóa âm đạo là một từ đồng nghĩa một cách tương đối với phẫu thuật tạo hình âm đạo. Việc sử dụng phổ biến thuật ngữ trẻ hóa âm đạo trong phụ khoa thẩm mỹ bắt nguồn từ cuối những năm 1990, khi Tiến sĩ David Matlock ở Beverly Hills, California, một bác sĩ phụ khoa, đặt ra và đăng ký bản quyền thuật ngữ Trẻ hóa âm đạo bằng Laser (LVR) để tiếp thị cho một thủ thuật tạo hình đáy chậu – âm đạo sửa đổi, sử dụng tia laser như một công cụ cắt. Một tia laser sợi quang 980-diode được sử dụng để cắt chứ không phải để giảm tổ chức như nhiều người đã nghĩ. Phẫu thuật tạo hình âm đạo là một thuật ngữ phụ khoa truyền thống bao gồm các thủ thuật tạo hình thành trước và sau âm đạo, nhưng công chúng sử dụng nó rộng rãi để xác định các thủ thuật thu hẹp lỗ âm đạo và ống âm đạo.

Lịch sử

Khái niệm thắt chặt các thành âm đạo lỏng lẻo sau khi sinh con không phải là một khái niệm mới. Trẻ hóa hoặc se khít âm đạo đã có từ hơn 1000 năm trước và được giới thiệu bởi phụ nữ. Công trình của nữ bác sĩ Trotula de Ruggiero của Salerno được xuất bản vào năm 1050 sau Công nguyên với tựa đề các phương pháp điều trị cho phụ nữ. Tác giả đã mô tả việc khâu vết rách âm đạo khi sinh con, đây là cơ sở cho tất cả các Kỹ thuật tạo hình âm đạo hiện đại.

Cũng trong bài này chúng tôi sẽ giới thiệu năm công thức không phẫu thuật để “phục hồi trinh tiết”. Phần mở đầu như sau: “Ống âm đạo sẽ được co lại, để phụ nữ có thể cảm nhận như thể họ còn là trinh nữ.” Nhà sử học thời Trung cổ nổi tiếng Moni-ca Green, người đã dành nhiều thập kỷ ng-hiên cứu tất cả các phiên bản còn tồn tại của Trotula ensemble và văn hóa Salernan trong bản dịch của cô ấy, đã nhận định: “Có thể một số trong số những biện pháp này chỉ nhằm thắt chặt âm đạo để tăng cường ma sát khi giao hợp, chứ không thể phục hồi như cách phụ nữ vẫn ra máu sau lần đầu quan hệ; nói cách khác, chúng có thể được dùng để hỗ trợ cải thiện khoái cảm tình dục trong hôn nhân.”

Thời kỳ Phục hưng mang lại những tiến bộ lớn trong việc phân tích giải phẫu người thông qua khám nghiệm tử thi. Vhsalius (1514 đến 1564), tại Đại học Padua, đã trình bày rõ nhất những phân tích này trong De Humana Corporis Fabrica. Máy in, được phát minh trước đó một thế kỷ, là công cụ phổ biến rộng rãi thông tin này.

Tuy nhiên, các kỹ thuật phụ khoa và dụng cụ phẫu thuật có khá ít thay đổi so với thời đại Hy Lạp-La Mã. Tuy nhiên, bác sĩ phẫu thuật nổi tiếng người Pháp Am-broise Paré (1510 đến 1590), ở Gynaecio-rium Physicus et Chirurgicus, và sau đó là học trò của ông Jacques Guillemeau (1550 đến 1612), trong văn bản năm 1609 De la Grossesse et Accouchement des Femmes, là người đầu tiên mô tả quy trình xử trí vết rách âm đạo khi sinh con, đánh dấu sự khởi đầu của phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn phức tạp hơn sau này.

Chỉ định và chống chỉ định

Phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn chỉ được chỉ định để thắt chặt lỗ âm đạo. Phẫu thuật tạo hình âm đạo – đáy chậu được chỉ định để thắt chặt lỗ âm đạo và thành sau âm đạo. Sa trực tràng, sa bàng quang và són tiểu không phải là chỉ định của tạo hình tầng sinh môn hoặc tạo hình âm đạo – đáy chậu mà cần những thủ thuật chuyên biệt, tuy nhiên chúng có có thể thực hiện đồng thời. Tạo hình tầng sinh môn và đáy chậu – âm đạo nên được hoãn lại đối với những bệnh nhân có kế hoạch sinh con bằng đường âm đạo. Bệnh nhân bị nhiễm trùng đang hoạt động hoặc tổn thương da chưa được chẩn đoán hoặc mắc bệnh lý khác của vùng âm hộ nên được điều trị bởi bác sĩ phụ khoa trước khi phẫu thuật.

Đánh giá bệnh nhân

Không giống như những bệnh nhân tìm cách điều trị bệnh tật, dị tật hoặc rối loạn chức năng, những bệnh nhân thẩm mỹ mong muốn thỏa mãn nhu cầu cá nhân hoặc xã hội như sự tự tin và chấp nhận phải hoàn toàn “khỏe mạnh”. Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ đã phát triển một Hệ thống phân loại tình trạng sinh lý cho những bệnh nhân phẫu thuật. Bệnh nhân được phân thành 6 loại: ASA I đến ASA VI. Bệnh nhân lý tưởng cho phẫu thuật thẩm mỹ là bệnh nhân có ASA I hoặc ASA II. Những bệnh nhân này không có bệnh hoặc có bệnh mạn tính nhưng được kiểm soát tốt. (Thông tin chi tiết về hệ thống ASA có tại www.asahq.org.) Chi phí nằm viện liên quan đến các thủ thuật thẩm mỹ, có kế hoạch hoặc không có kế hoạch, không được bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thông thường chi trả.

Sau cuộc trò chuyện ban đầu về yêu cầu thẩm mỹ và phân tích tâm lý xã hội cần thiết, bạn sẽ có được một tiền sử phụ khoa và tình dục đầy đủ. Thông tin này rất hữu ích để xác định xem bệnh nhân có các triệu chứng của rối loạn chức năng bàng quang, ruột hoặc sàn chậu hoặc các vấn đề tình dục có thể ảnh hưởng đến việc điều trị hay không.

Khám lâm sàng được tiến hành với bệnh nhân ở cả tư thế đứng và tư thế sản khoa để đánh giá đầy đủ xem có sa cơ quan vùng chậu hay không. Tiếp theo, bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng mỏ vịt để xác định bất kỳ nhiễm trùng nào có thể cản trở quy trình phẫu thuật. Các phản xạ âm vật và hành hang sẽ được đánh giá ở vùng đáy chậu. Chạm vào âm vật hoặc vuốt dọc theo chiều dài môi lớn sẽ tạo ra phản xạ co thắt cơ vòng hậu môn bên ngoài. Bệnh nhân được yêu cầu ho để đánh giá tình trạng trương lực của bàng quang. Chiều rộng của lỗ gian cơ thắt hậu môn và trương lực cơ mu trực tràng được đánh giá trực tiếp bằng tay. Cách phổ biến nhất là đánh giá chiều rộng lỗ gian cơ thắt hậu môn (tính bằng ngón tay) khi cơ giãn và khi cơ co. Những thông số này được chuyển đổi sang cm. Nếu các cơ lỏng lẻo hoặc bị tách biệt một khoảng lớn, chỉ riêng phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn sẽ không đủ để đáp ứng yêu cầu thắt chặt âm đạo của bệnh nhân và phẫu thuật tạo hình đáy chậu – âm đạo lúc này sẽ được chỉ định. Độ dày và kích thước các chiều đáy chậu sẽ được ghi lại. Cơ đáy chậu suy yếu cần được sửa chữa thường là một đáy chậu được phủ bởi da mỏng với lượng tổ chức cơ ít. Bs sẽ thăm trực tràng để đánh giá tình trạng sa trực tràng, thoát vị các tạng đáy chậu, để đảm bảo có thể xử trí luôn trong quá trình phẫu thuật tạo hình. Trực tràng đầy, chướng và táo bón là những triệu chứng rất phổ biến liên quan tới tình trạng sa cơ quan.

Các bác sĩ phẫu thuật nên xác định các giới hạn của việc thu hẹp âm đạo bằng cách sờ nắn các cấu trúc mục tiêu và giải thích cho bệnh nhân trực tiếp thông qua 1 chiếc gương cầm tay. Đánh dấu hữu ích để xác định vùng phẫu thuật tùy theo các phương pháp điều trị được đề xuất và hiển thị các cấu trúc ngoài mục tiêu khi hội chẩn và khi phẫu thuật. Thuốc giãn cơ và ngón tay được sử dụng như một phương tiện hỗ trợ để giúp bệnh nhân hình dung mức độ thắt chặt theo dự tính. Cần thảo luận về tình trạng căng tức sau phẫu thuật.

Đánh giá đầy đủ và liệt kê thành văn bản (hồ sơ bệnh án) trước khi phẫu thuật ở những bệnh nhân mới để nắm được toàn bộ diễn biến bệnh lý và các vấn đề liên quan đến phẫu thuật lần này. Bất kỳ biến dạng giải phẫu nào đều có thể làm tăng nguy cơ chấn thương, và đều cần được đánh giá và xử trí bằng các biện pháp thích hợp trước phẫu thuật. Xét nghiệm máu bao gồm xét nghiệm các dấu hiệu nhiễm trùng, thiếu máu và rối loạn đông máu. Thử thai được thực hiện khi khám và lặp lại vào ngày phẫu thuật bất kể tiền sử.

Thuốc, thực phẩm chức năng, thảo mộc và các chất khác có thể làm giảm đông máu (ví dụ: vitamin E, gingko biloba, ibu-profen và statin) nên được ngừng sử dụng 1 tuần trước khi phẫu thuật. Các chất tương tác tiêu cực với thuốc gây mê và các thuốc điều trị cũng nên được loại bỏ. Nếu không thể ngừng sử dụng thuốc hoặc dùng các thuốc thay thế, kế hoạch phẫu thuật sẽ cần được chỉnh sửa, trì hoãn hoặc ngừng lại. Hút thuốc lá không phải là chống chỉ định đối với tạo hình tầng sinh môn.

Kỳ vọng và động lực đến phẫu thuật cần được tìm hiểu kỹ ở bệnh nhân thẩm mỹ. Những mong đợi không thực tế sẽ không bao giờ được thực hiện bằng phẫu thuật ngay cả khi các thủ tục được thực hiện hoàn hảo theo bất kỳ tiêu chuẩn y khoa hoặc thẩm mỹ nào. Những “người nghiện” phẫu thuật thẩm mỹ, “bác sĩ hoàn hảo” và những bệnh nhân mong đợi phẫu thuật thẩm mỹ để khắc phục những mâu thuẫn không có cơ sở là những ví dụ về nhận thức sai lầm mà cần được sàng lọc ngay từ đầu khi tiếp cận với bệnh nhân. Cần nhấn mạnh mức độ thắt chặt theo kế hoạch, các rủi ro của việc thắt chặt quá mức cần được giải thích kỹ cho bệnh nhân và các kỹ thuật/biện pháp sửa đổi cần được giải thích rõ ràng.

Lên kế hoạch và chuẩn bị

Chuẩn bị cho phẫu thuật thẩm mỹ âm đạo là khá đơn giản. Kết quả xét nghiệm máu có một chút bất thường vẫn có thể chấp nhận được. Bệnh nhân đến phẫu thuật nên nghỉ ngơi và uống đủ nước. Nếu dự định dùng thuốc an thần hoặc gây mê, bệnh nhân không được ăn hoặc uống bất cứ thứ gì trong 8 giờ trước khi phẫu thuật. Bệnh nhân sẽ được ký vào một bản cam kết, và các loại thuốc sau phẫu thuật cũng như hướng dẫn chăm sóc vết mổ được xem lại 1 lượt trước khi tiến hành pthuat và thông tin mới được cập nhật khi cần thiết.

Mô tả kỹ thuật

Vô cảm

Tạo hình tầng sinh môn có thể được thực hiện với gây tê tại chỗ kèm hoặc không kèm theo thuốc an thần, với tê ngoài màng cứng hoặc gây mê. Mỗi phương thức đều có ưu điểm, nhược điểm, rủi ro cố hữu và sự phù hợp với nhu cầu riêng của từng ca mổ và bệnh nhân. Trong thực tế của chúng tôi, bệnh nhân tạo hình tầng sinh môn được gây tê tại chỗ trừ khi các thủ thuật kết hợp cần 1 biện pháp vô cảm khác. Bất kể là kỹ thuật gì, nhóm phẫu thuật phải có kiến thức và chuẩn bị tốt, cũng như trang bị cơ sở vật chất cơ bản để có thể quản lý tất cả các tác dụng phụ có thể xảy ra của thuốc.

Tê tại chỗ bằng tumescent (TLA), thường được sử dụng để hút mỡ, là một tác nhân vô cảm tuyệt vời, tác dụng lâu dài cho phẫu thuật thẩm mỹ âm đạo và có khả năng cầm máu. TLA bao gồm lidocaine hydrochloride (800 mg / L), natri bicarbonate (10 mEq / L ), và epinephrine (1 mg / L) pha loãng trong dung dịch muối đẳng trương. Nó được tiêm trực tiếp vào vùng phẫu thuật đủ để gây co mạch cục bộ. Thông thường 30 đến 60 mlTLA là đủ với tác dụng kéo dài từ 8 đến 12 giờ. Thuốc gây tê cục bộ phổ biến khác bao gồm bupivacaine (Marcaine và Exparel) với epinephrine và ropivacaine (Naropin) với epinephrine.

Chăm sóc chu phẫu

Kháng sinh phổ rộng dự phòng thường được dùng ngay trước khi phẫu thuật. Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa với hai chân được gác lên giá đỡ hai bên. Tất tạo áp lực ngắt quãng được sử dụng thường xuyên để đảm bảo lưu thông tuần hoàn. Đặt ống thông tiểu và đặt ống âm đạo không thường được sử dụng trong tạo hình tầng sinh môn. Khi phẫu thuật tạo hình âm đạo – đáy chậu, một ống thông bàng quang qua đường niệu đạo và ống âm đạo được duy trì sau phẫu thuật trong 24 giờ.

Kỹ thuật tạo hình tầng sinh môn

Đánh dấu

Quy trình bắt đầu bằng việc đánh dấu đường kính mong muốn (sau phẫu thuật) của lỗ âm đạo. Bác sĩ phẫu thuật sẽ chèn hai ngón tay của bàn tay không thuận vào âm đạo trong khi dùng tay thuận để ép môi lớn lại với nhau. Điểm tiếp xúc trên cùng giữa môi lớn và lỗ âm đạo mỗi bên được đánh dấu, và thực hiện vẽ các đường xiên như Hình. 11-2.

Bờ trước của cơ thắt ngoài hậu môn được đánh dấu. Vị trí này là giới hạn sau của trường phẫu thuật. Mở rộng trường phẫu thuật vào cơ vòng là không nên và sẽ gây khó chịu cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Vùng cắt bỏ tầng sinh môn được đánh dấu là hình chữ U hoặc hình chữ V trong giới hạn của bờ trước cơ thắt đã được đánh dấu trước đó. Mỗi cạnh của chữ U hoặc V phải đủ rộng để cho phép tiếp cận các cơ hành hang dưới bề mặt da. Điều này giảm thiểu nhu cầu phẫu thuật bổ sung sau này và tạo ra một cuộc mổ xẻ hiệu quả hơn.

Vô cảm

TLA được tiêm cho dù thủ thuật được thực hiện với bệnh nhân vô cảm tại chỗ hay gây mê. Công dụng chính là cầm máu và giảm đau thời gian dài. Nó được tiêm bằng một cây kim tuỷ sống (18-gauge) nối với một ống tiêm. Khi bệnh nhân được chỉ định vô cảm tại chỗ đơn thuần, trước tiên da được tiêm một lượng nhỏ TLA bằng một cây kim nhỏ (30-gauge) để loại bỏ cảm giác khó chịu khi đưa cây kim lớn hơn vào.

Tầng sinh môn sẽ được tiêm TLA theo một ‘đường’ từ trái sang phải hoặc theo đường từ giữa sang trái và sang phải riêng biệt tùy thuộc vào đường viền tổ chức. Phía dưới thành sau âm đạo cũng được tiêm TLA dưới niêm mạc song song với bề mặt theo kiểu hình quạt khi áp bàn tay không thuận đặt như hình 11-2 tạo một áp lực hướng xuống.

Đường rạch tầng sinh môn

Vết rạch chữ U hoặc chữ V ở tầng sinh môn sẽ kéo dài vào bên trong lỗ màng trinh. Clamp sẽ được đặt vào lỗ màng trinh tại vị trí đích để kiểm soát tối đa, tránh khỏi việc đi vào quá sâu (Hình. 11-3, A). Đường rạch được đưa sâu vào lớp mỡ dưới da để tạo một vạt có độ dày đồng đều (Hình. 11-3, B). Vết rạch có thể được thực hiện bằng bất kỳ dụng cụ nào mà bác sĩ phẫu thuật lựa chọn. Chúng tôi thích các vết rạch bằng dao tat, kéo và cầm máu bằng đốt điện ở giai đoạn này.

Đường rạch khoang trực tràng – âm đạo

Việc xác định và ‘xâm nhập’ vào khoang trực tràng – âm đạo là điều cần thiết để tiếp cận thành âm đạo dưới và ngăn ngừa tổn thương thành trực tràng. Khoang trực tràng – âm đạo được tiếp cận dễ nhất vằng cách kéo vạt tầng sinh môn, ấn các ngón tay của bàn tay không thuận vào vạt và tiếp tục bóc tách bằng kéo dựa vào áp lực của các ngón tay (Hình. 11-4). Kéo phần tổ chức hai bên đường rạch sang hai bên bằng cách sử dụng Gelpi retractor hoặc kẹp Allis để tạo điều kiện thuận lợi cho việc bóc tách.

Khi đã bóc tách tới vị trí clamp kẹp trong lỗ màng trinh trước đó, khoang trực tràng âm đạo sẽ được bộc lộ. Việc bóc tách được mở rộng cho đến khi tất cả lớp da bề ngoài giữa các kẹp đã được rạch.

Đường rạch tạo vạt

Một hình tam giác được đánh dấu từ các kẹp ở lỗ màng trinh, hướng vào trong về phía đường giữa (Hình. 11-5). Chiều dài của hình tam giác tương tự với chiều dài của vạt đáy chậu. Vạt âm đạo được rạch bằng kéo chống lại áp lực từ ngón tay của tay không thuận, như trong bước trước.

Sẽ có một trợ lý ‘kéo lại’ đỉnh của tam giác này bằng một cái kẹp phẫu tích không mấu. Một khi vạt đã được ‘hình thành’ đầy đủ, nó sẽ được cắt bỏ. Không cần mổ xẻ bổ sung trừ khi có kế hoạch khâu âm đạo – đáy chậu. Nếu TLA được tiêm đúng cách và tiến hành bóc tách đúng cách, vùng phẫu thuật sẽ không mất nhiều máu.

Khu phẫu thuật được tưới rửa bằng dung dịch muối. Nếu nghi ngờ tính toàn vẹn của thành trước trực tràng, nên thăm trực tràng kiểm tra.

Đóng vết mổ

Bắt đầu từ đỉnh của vết rạch âm đạo, thực hiện 1 đường khâu mối vắt với chỉ tiêu chậm, không khóa được sử dụng để đóng thành sau âm đạo xuống ngang với mức lỗ màng trinh (Hình. 11-6). Nên chú ý tới tính cân đối trong suốt quá trình khâu, đồng thời giữ khoảng cách ngắn giữa các mũi kim.

Các cơ hành hang được xác định. Môi lớn được giữ giữa các ngón tay của bàn tay không thuận, và dùng kẹp kéo phần tổ chức cơ ra như hình. 11-7, A. Lấy một lượng cơ vừa đủ sẽ giúp ‘tạo sức căng’ cho môi lớn. Nếu không cảm thấy căng, kẹp phải được điều chỉnh. Phần mô được kẹp vào sẽ được móc chờ 1 đường kim, kẹp được tháo ra và quá trình này được lặp lại ở bên còn lại để lấy gần đúng lượng mô cơ như bên trước, thực hiện khâu khoảng 2-3 mũi khâu rời, chỉ tiêu chậm (Hình. 11-7, B và C). Không nên lấy nhiều tổ chức cơ, vì chúng sẽ gây căng quá mức trên đáy chậu.

Tiếp theo, các cơ ngang đáy chậu giữa cơ hành hang và cơ thắt hậu môn được xác định (Hình. 11-7, D). Chúng được khâu nối bằng hai hoặc ba mối chỉ rời, tiêu chậm (Hình. 11-7, E). Da được đóng thành hai lớp — mối vắt dưới da, sau đó là mối rời ở da — với các chỉ khâu nhỏ tiêu chậm để kết thúc quy trình.

Kỹ thuật tạo hình âm đạo – đáy chậu

Phẫu thuật tạo hình đáy chậu – âm đạo về cơ bản là phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn kết hợp với phẫu thuật mở rộng thành sau âm đạo và ‘cố định’ cơ nâng hậu môn ở đường giữa. Các bước ban đầu để bóc tách vạt tầng sinh môn cũng như các bước cuối khâu đóng vết mổ giống hệt nhau. Điểm khác biệt bắt đầu từ bước bóc tách vạt âm đạo.

Vạt âm đạo mở rộng

Trái ngược với phương pháp bóc tách vạt âm đạo hình chữ V được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn, phẫu thuật bóc tách thành sau âm đạo trong tạo hình âm đạo – đáy chậu được thực hiện thông qua một đường rạch ở giữa, và đường rạch hình chữ V được bắt đầu từ phía bên phải và bên trái về đường giữa, sau khi cơ nâng hậu môn đã được ‘cố định’. Mặt phẳng âm đạo – trực tràng vô mạch sẽ được bóc tách hiệu quả hơn khi tiếp cận qua một đường rạch ở giữa hơn là qua cạnh của một chữ V đã được rạch trước đó.

Một cách tiếp cận điển hình, bắt đầu bằng việc cắt bỏ vạt U tầng sinh môn ở gốc của nó ngang với lỗ màng trinh. Thành sau âm đạo được ‘kéo’ (bằng kẹp phẫu tích) ở ba điểm: hai bên ở hai góc lỗ màng trinh và một ở trên đường giữa , cách hai vị trí còn lại càng xa càng tốt mà phần thành sau âm đạo vẫn giữ được độ căng (Hình. 11-8, A). Tiếp theo, đặt 1 cái kéo nằm trên đường giữa, ngay bên dưới biểu mô âm đạo để tạo ra một đường hầm để bóc tách khoang âm đạo – trực tràng (Hình. 11-8, B). Quá trình bóc tách được mở rộng ra hai bên đến vị trí kẹp phẫu tích phía trên, biểu mô âm đạo lúc này được tách biệt bởi 1 đường giữa, tạo điều kiện cho việc bóc tách tiếp theo (Hình. 11-8, C đến E).

Khi đã hoàn thành bóc tách, lại thực hiện kẹp 3 điểm như trước nhưng đưa 3 kẹp vào vị trí sâu hơn bên thành sau âm đạo, và kéo kẹp ra ngoài để đưa phần niêm mạc chưa được phẫu tích ra như Hình. 11-8, F. Lặp lại quy trình rạch như mô tả ở phía trên cho đến khi bóc tách hết thành sau âm đạo.

Khâu cố định cơ nâng hậu môn

Ở giai đoạn này, cơ nâng hậu môn sẽ được xác định. Ngón trỏ của bàn tay không thuận đưa qua trực tràng, nâng tổ chức cơ lên để bộc lộ bó cơ nâng hậu môn. Một trợ lý sẽ kéo vạt âm đạo ở cùng bên lên cao hơn để tăng khả năng quan sát được bó cơ này. Bất kỳ kết nối còn lại nào giữa cơ và vạt âm đạo bên trên đều được tách ra để đảm bảo tính di động hoàn toàn của cơ. Đặt một mối khâu bằng chỉ tiêu chậm ‘ôm’ lấy bó cơ, cách khoảng 1 cm với mép trong và đủ sâu để đảm bảo rằng nó sẽ không bị rách (Hình. 11-9, A). Quy trình được lặp lại ở bên đối diện với cùng một sợi chỉ, và độ căng được đánh giá bằng cách kéo lên vết khâu. Vừa duy trì lực kéo, các mối khâu bổ sung được đặt ở vị trí thấp hơn và cao hơn (nếu cần) để đạt mức ‘cố định’ và độ căng mong muốn (Hình. 11-9, B). Lớp khâu thức 2 được thực hiện trên lớp đầu tiên để gia cố. Một vạt hình chữ V của biểu mô âm đạo được cắt ra khỏi thành sau âm đạo, quá trình đóng âm đạo và tầng sinh môn được hoàn thành giống như phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn. Do cần phải tiến hành bóc tách mở rộng để cố định cơ, nên gạc chèn âm đạo, nén chặt, cùng với ống thông Foley qua niệu đạo được nối với 1 túi đựng nước tiểu. Gạc chèn được duy trì qua đêm.

Chú ý về kỹ thuật

Đặt chỉ khâu cơ nâng hậu môn không quá 1cm so với mép trong của nó, tránh việc hình thành các cầu chỉ có thể sờ thấy dọc theo thành sau âm đạo. Đây là một lý do gây khó chịu khi quan hệ tình dục. Thao tác này cũng giúp kiểm soát tốt với mức độ căng mong muốn. Nếu muốn căng hơn, hàng thứ hai của chỉ khâu bên trên có thể được đặt gối lên lớp đầu để khép thêm 1 đến 2 cm mà không tạo ra cầu chỉ.

Có thể lựa chọn nhiều loại chỉ khâu. Tuy nhiên, không nên sử dụng chỉ khâu đơn sợi dạng cứng hoặc các loại chỉ tạo nút thắt to (có thể sờ thấy), bởi vì trong khi quan hệ tình dục, người bạn tình sẽ cảm thấy như có kim châm. Loại chỉ tiêu chậm đơn sợi 2-0, khâu mối vắt là một lựa chọn tuyệt vời, giúp giảm khả năng hình thành các nút thắt quá khổ.

Chăm sóc sau phẫu thuật

Khu vực này được rửa sạch bằng xà phòng phẫu thuật và sau đó đặt vào 1 miếng đệm âm đạo. Ống thông Foley và gạc chèn âm đạo được lấy ra vào buổi sáng hôm sau. Bệnh nhân được hướng dẫn để tránh tạo lực tác động trực tiếp vào đường khâu trong tuần đầu tiên và tránh bất kỳ sự chèn ép nào vào âm đạo cho đến khi lành vết mổ hoàn toàn, mất khoảng 6 tuần sau phẫu thuật. Bệnh nhân cũng được hướng dẫn rửa khu vực phẫu thuật bằng dung dịch chlorhexidine loãng sau khi tiểu và đại tiện. Không khuyến khích ngâm mình trong bồn tắm. Thuốc chống viêm không steroid đủ để giảm đau. Không cần ăn kiêng. Chúng tôi nhận thấy rằng việc duy trì chế độ ăn tránh táo bón là rất quan trọng để hồi phục tốt. Có thể uống sữa chứa magie hàng ngày. Chúng tôi cũng khuyến nghị các sản phẩm Colace và chất xơ (ví dụ, FiberCon hoặc Metamucil), mận khô và nước ép mận.Bệnh nhân được khám lại vào ngày hôm sau phẫu thuật tạo hình âm đạo – đáy chậu, còn tạo hình tầng sinh môn là khoảng sau 1-3 ngày và 6 tuần sau cả hai phẫu thuật đánh giá vết mổ và xác định xem bệnh nhân có thể sinh hoạt tình dục bình thường hay chưa.

Kết quả

Tạo hình tầng sinh môn

Một vận động viên 29 tuổi khỏe mạnh không có tiền sử phẫu thuật trước đó đã yêu cầu ‘thắt chặt’ âm đạo để điều trị “cảm giác lỏng lẻo hơn khi quan hệ tình dụ” (Hình. 11-10). Cô ấy cao 5 feet 5 inch, nặng 130 pound, và là para 0. Khi khám, cô ấy bị ‘lỏng lẻo’ phần đáy chậu với các phản xạ thần kinh cơ còn nguyên vẹn, không bị ‘lỏng lẻo’ âm đạo, và cơ nâng hậu môn dày, trương lực tốt. Cô ấy đã được thực hiện tạo hình tầng sinh môn dưới gây tê tại chỗ. Tổng thời gian tiến hành phẫu thuật là 45 phút, lượng máu mất ít và một miếng đệm âm đạo đã được đặt lên vị trí phẫu thuật. Cô ấy được xuất viện về nhà với một đơn thuốc có ibuprofen và sau 24h khám lại, cô ấy không còn cảm giác đau. Cô ấy đã hoàn toàn bình phục khi đi khám lại sau 6 tuần, tiếp tục quan hệ tình dục vào tuần thứ 8 và báo cáo hoàn toàn hài lòng với kết quả của mình sau 12 tuần.

Tạo hình đáy chậu – âm đạo

Một người mẫu thể hình khỏe mạnh 35 tuổi đã từng phẫu thuật cắt khâu tầng sinh môn trước đó đã yêu cầu ‘thắt chặt’ âm đạo để điều trị tình trạng lỏng lẻo âm đạo do sinh nở và làm đầy môi lớn để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích do lão hóa (Hình. 11-11). Cô ấy cao 5 feet 2 inch, nặng 110 pound, và là para 1. Khi khám, cô ấy bị lỏng và sẹo ở tầng sinh môn với các phản xạ thần kinh cơ còn nguyên vẹn, âm đạo ‘lỏng lẻo’, và cơ nâng hậu môn có độ dày trung bình , trương lực tốt và với lỗ gian cơ nâng có đường kính khoảng 5cm. Cô ấy đã trải qua một ca phẫu thuật tạo hình đáy chậu – âm đạo, hút mỡ đùi trong và cấy mỡ tự thân vào môi lớn. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ. Tổng thời gian mổ là 140 phút, lượng máu mất ít. Một ống thông Foley, gạc chèn âm đạo và miếng đệm âm đạo đã được đặt vào cuối cuộc phẫu thuật. Cô ấy được xuất viện về nhà với đơn thuốc Percocet và một loại kháng sinh uống và cho biết kết quả kiểm tra thấy giảm đau tốt trong 24 giờ sau phẫu thuật. Cô ấy đã hoàn toàn bình phục sau 8 tuần, có thể hoạt động tình dục trở lại sau 9 tuần và, trong một email, đã nói rằng cô ấy hoàn toàn hài lòng với kết quả của mình.

Tai biến và biến chứng

Tai biến

Các tai biến trong phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn cực kỳ hiếm và thường chỉ giới hạn ở tổn thương trực tràng do bóc tách vạt âm đạo không đúng cách. Mặc dù chúng tôi chưa từng để xảy ra tai biến chấn thương thành trực tràng trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi vẫn khuyên bạn nên tuân theo các nguyên tắc và chiến lược tương tự được áp dụng cho các chấn thương âm đạo – trực tràng khi sinh con qua đường âm đạo nếu gặp phải tai biến này: (1) các mô xung quanh chỗ khuyết được bóc tách để thành tổ chức di động, trong khi đó ngón tay trỏ của bàn tay không thuận vẫn ở trong trực tràng để hướng dẫn cho đến khi các cạnh của phần khuyết không bị căng bởi các mô xung quanh; (2) khu vực phẫu thuật được tưới rửa thường xuyên bằng dung dịch muối; (3) các mối khâu rời (Vicryl 3-0 trên kim đầu thuôn nhọn) được đặt ngang qua chỗ khuyết; và (4) một lớp chỉ khâu gối lên, mối vắt được đặt trên lớp đầu tiên, lấy 1 lượng mô cần thiết để đường khâu không bị căng. Nên dùng chỉ tiêu chậm. Các bác sĩ phẫu thuật tiếp tục thực hiện tạo hình tầng sinh môn. Thuốc làm mềm phân và thuốc kháng sinh đường uống (ví dụ: cephalexin hoặc cephalosporin thế hệ thứ hai khác) được kê đơn trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật.

Biến chứng

Nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật rất hiếm khi xảy ra với phẫu thuật thẩm mỹ âm đạo mặc dù vị trí gần hậu môn và tần suất nhu động ruột gần với vùng phẫu thuật. Các vi sinh vật phổ biến nhất là hệ vi khuẩn chí đường ruột. Cấy dịch vết mổ có thể giúp chỉ định liệu pháp kháng sinh thích hợp nhưng không được trì hoãn việc xử trí, liên quan đến các nguyên tắc tiêu chuẩn về chăm sóc vết thương.

Nhiễm nấm do dùng kháng sinh tại thời điểm phẫu thuật thường gặp hơn. Chúng có thể được chẩn đoán bằng mắt thường khá dễ dàng vì có kèm theo dịch màu trắng, vón cục. Bệnh nhân thường thấy ngứa. Những bệnh nhiễm trùng này được điều trị hiệu quả bằng thuốc kháng nấm đường uống.

Viêm bàng quang và viêm niệu đạo đôi khi gặp phải sau phẫu thuật âm đạo, tuy nhiên không khó để chẩn đoán và dễ dàng điều trị bằng kháng sinh đường uống. Các triệu chứng bao gồm co thắt cơ vùng trên mu, tiểu buốt và tiểu rắt. Chẩn đoán dựa trên phân tích nước tiểu và điều trị bằng uống sulfamethoxazole / trimethoprim (Bactrim). Bí tiểu, mặc dù khá hiếm ở bệnh nhân tạo hình tầng sinh môn, đôi khi vẫn xảy ra và có thể gây khó chịu nghiêm trọng nếu không được xử trí kịp thời bằng ống thông tiểu trong 24 giờ đầu.

Tách vết mổ, thường là 1 phần, có thể xảy ra với chấn thương ở đáy chậu trong giai đoạn lành vết mổ sớm. Điều trị là phẫu thuật khâu lại (như lúc đóng vết mổ trước đó). Khâu đóng lại tốt có thể giúp nhanh liền vết mổ. Nếu đóng lại vẫn căng thì cơ bản vẫn còn tồn tại nguy cơ tách vết mổ lần nữa. Nếu nó xảy ra, thường xuyên rửa sạch khu vực bằng dung dịch chlorhexidine gluconate loãng (2% đến 4%) và thoa một lớp mỏng Vaseline sẽ thúc đẩy quá trình hình thành mô hạt khỏe mạnh cho đến khi lành vết mổ. Nguy cơ hình thành đường dò không tăng lên nếu có biến chứng tách vết mổ, vì phẫu thuật không liên quan đến thành trực tràng.

Đau do tạo hình tầng sinh môn có thể được kiểm soát bằng cách kéo dài thời gian sử dụng dụng cụ làm giãn âm đạo hoặc giải phóng tầng sinh môn. Việc giải phóng bao gồm rạch một đường dọc qua trung tâm của sẹo (khi tạo hình) tầng sinh môn đủ để làm giảm sức căng và khâu hai bên trái và phải của vết rạch một cách độc lập. Có thể thực hiện đường rạch này chỉ với gây tê tại chỗ.

Có thể kiểm soát cơn đau do ‘cố định’ quá mức cơ nâng hậu môn bằng hai cách. Lựa chọn đầu tiên, một lựa chọn không phẫu thuật, là tiêm độc tố botulinum A trực tiếp vào khối cơ hai bên tại vị trí khâu cố định. Nên dùng tay không thuận đưa qua trực tràng để nâng vùng tiêm lên. Liều lượng phụ thuộc vào lượng mô cơ liên quan và mức độ căng hiện tại. Liều ban đầu hợp lý là 50 đến 100 đơn vị chia đều cho 2 bên. Lựa chọn điều trị thứ hai là giải phóng bằng phẫu thuật. Điều này được thực hiện thông qua một đường rạch ngang qua lỗ âm đạo để đi vào khoang âm đạo. Biểu mô âm đạo sẽ được rạch tới vị trí tổ chức bị co kéo, và một vết rạch dọc được thực hiện qua mô bị co kéo trong khi độ sâu của vết rạch tới ngang mức thành trực tràng.

Kết luận

Phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn là một thủ thuật đơn giản có hiệu quả làm giảm kích thước của lỗ âm đạo và cung cấp một cầu nối dày của mô cơ giúp tăng cường thắt chặt âm đạo khi được kết hợp với tạo hình âm đạo – đáy chậu. Một lợi điểm nữa là chúng giúp hội tụ môi lớn ở phía sau.