Viêm trực tràng: Nguyên nhân, chẩn đoán và cách điều trị theo BMJ

Nhà thuốc Ngọc Anh – Bài viết Viêm trực tràng: Nguyên nhân, chẩn đoán và cách điều trị theo BMJ  để tải file PDF mời các bạn click vào link ở đây

1. Tóm tắt

Thuật ngữ viêm trực tràng để chỉ tình trạng viêm ở trực tràng. Nó có thể dẫn đến xuất huyết trực tràng hoặc tiết dịch, tiêu gấp, đau khi đi tiểu, cảm giác buốt mót và đau quặn bụng hạ vị. Phản ứng viêm có thể’ là hậu quả của niêm mạc trực tràng bị các tác nhân vi sinh tấn công, tiếp xúc dị nguyên, tia xạ, sự thiếu máu nuôi và độc tố, hoặc do thay đổi sự lưu thông phân qua trực tràng (viêm mỏm trực tràng). Ngoài ra, đây có thể là vị trí nguyên phát của bệnh viêm đại tràng vô căn, như viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn.
Vì có nhiều nguyên nhân có thể của tình trạng này,đánh giá và xác định chính xác nguyên nhân tiềm ẩn rất quan trọng cho việc điều trị hợp lý.[1]

2. Bệnh căn học

Tỷ lệ hiện mắc tương đối của nhiều nguyên nhân gây ra viêm trực tràng trong dân số hiện chưa rõ. Chẩn đoán phân biệt viêm trực tràng tùy thuộc vào bệnh sử trong mỗi trường hợp.

• Viêm trực tràng do lây nhiễm rất có khả năng xảy ra ở những bệnh nhân quan hệ tình dục đường hậu môn, đặc biệt có suy giảm miễn dịch.
• Viêm trực tràng do tia xạ là nguyên nhân thường gặp nhất gây xuất huyết trực tràng ở những người đã xạ trị vùng chậu và có thể xảy ra sớm trong khi đang điều trị hoặc nhiều tháng sau đó.[2] Đến 50% bệnh nhân bị xuất huyết trực tràng nhẹ sau khi xạ trị vùng chậu để điều trị ung thư tuyến tiền liệt, phần phụ hoặc tiết niệu.[3]
• Cần cân nhắc viêm trực tràng do thiếu máu nuôi ở những bệnh nhân lớn tuổi có đợt hạ huyết áp đáng kể hoặc phẫu thuật phình động mạch chủ bụng gần đây.
• Bệnh Celiac – do dị ứng gluten gây tình trạng sụt cân, tiêu chảy và rối loạn hấp thu – cũng có liên quan đến viêm trực tràng.[4]
• Viêm trực tràng do NSAID có thể xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc đường uống hoặc đặt trực tràng, và có thể gây ra loét đau trực tràng.[5]
• Viêm mỏm trực tràng đôi khi xảy ra ở những bệnh nhân đã phẫu thuật mở ruột ra da (ví dụ mở hồi tràng ra da hoặc phẫu thuật đại tràng làm hậu môn nhân tạo) và có thể’ bình thường sau khi phục hồi lại sự lưu thông.[6]
• Vô tình hay cố ý đặt chất ăn mòn vào trực tràng có thể gây viêm trực tràng cấp tính.[7]
• Bệnh viêm đại tràng (viêm loét đại tràng, bệnh Crohn) là chẩn đoán có khả năng nhất trong trường hợp không có yếu tố nào ở trên có liên quan.

3. Những cân nhắc khẩn cấp

Sốt, ấn đau vùng bụng và phản ứng thành bụng trong trường hợp nghi ngờ viêm trực tràng là dấu hiệu cảnh báo cho thấy viêm hoặc nhồi máu đại tràng lan rộng.

Xuất huyết trực tràng ồ ạt do viêm trực tràng có thể xảy ra do hoại tử hoặc loét quanh mạch máu, và được mô tả trong trường hợp viêm trực tràng do thiếu máu, tia xạ và loét. Bệnh nhân có biến chứng này có thể cần nội soi hoặc chụp mạch máu khẩn cấp để’ cầm máu. Các biện pháp hỗ trợ như đánh giá nước xuất nhập, bù dịch và theo dõi tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) có thể cần trong trường hợp này. Ở các bệnh nhân bị viêm loét trực tràng vô căn nặng, có thể cần dùng steroid đường tĩnh mạch để điều trị viêm trực tràng.

Viêm trực tràng do thiếu máu có thể gây ra nhồi máu thành trực tràng, thủng và nhiễm trùng huyết trong các trường hợp hiếm.[8] Các biến chứng này cần điều trị phẫu thuật và theo dõi tại ICU.

4. Những dấu hiệu cần chú ý

• Viêm loét trực tràng vô căn
• Viêm trực tràng do Crohn
• Bệnh Coeliac
• Viêm trực tràng do lây truyền qua đường tình dục
• Viêm trực tràng do thiếu máu

5. Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Tiếp cận các bệnh nhân có triệu chứng viêm trực tràng dựa vào bênh sử chi tiết để’ phân biệt giữa các nguyên nhân do nhiễm trùng và không do nhiễm trùng. Một bênh sử rõ ràng chỉ ra viêm trực tràng lây truyền qua đường tình dục có thể’ là đủ để chỉ định lấy mẫu phết trực tràng và điều trị theo kinh nghiệm. Các nguyên nhân khác gây ra viêm trực tràng thường cần đánh giá qua nội soi để hỗ trợ chẩn đoán.

5.1 Xem xét bệnh sử

Môt bênh sử chi tiết nên gợi ra các triệu chứng thường gặp của viêm trực tràng, bao gồm tiêu chảy, tiêu gấp, xuất huyết hoặc tiết dịch trực tràng, đau quặn hạ vị, mót rặn và đau khi đi tiêu. Cần tìm kiếm các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, sụt cân và nôn để có thể chỉ ra tiến triển bệnh lý. Tiêu chảy không phải luôn có, một số bệnh nhân bị viêm trực tràng có táo bón. Trái ngược với các nguyên nhân khác, khởi phát viêm trực tràng do thiếu máu thường xảy ra đột ngột. Bênh sử cần bao gồm các câu hỏi cụ thể về:

• Quan hệ tình dục qua đường hậu môn
• Bệnh suy giảm miễn dịch (ví dụ: HIV)
• Bệnh Coeliac
• Tiền sử chiếu xạ vùng chậu trước đây hoặc gần đây
• Đợt hạ huyết áp gần đây
• Phẫu thuật vùng chậu gần đây
• Tiền sử bệnh tâm thần có liên quan đến tự làm hại bản thân
• Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như prednisone, azathioprine/6-mercaptopurine, ciclosporin
• Sử dụng NSAID dạng đặt hậu môn hoặc đường uống
• Sử dụng thuốc kháng sinh trong 6 tháng gần đây
• Đặt chất ăn mòn qua trực tràng (ví dụ như hydrogen peroxide)
• Tiền căn gia đình bị bệnh viêm đại tràng.

5.2 Khám lâm sàng

Qua thăm khám, cần chú ý các biểu hiện sau đây:

• Sốt, hạ huyết áp hoặc nhịp tim nhanh (nguy cơ thiếu máu, nhiễm trùng huyết)
• Suy kiệt, móng tay dùi trống (bệnh Celiac, bệnh Crohn)
• Dấu tiêm chích ma túy (nguy cơ nhiễm HIV)
• Hạch lympho (nhiễm trùng toàn thân như CMV, TB, bệnh hột xoài do Chlamydia trachomatis)
• Ấn đau vùng bụng (nhồi máu ruột, viêm đại tràng, viêm hồi tràng do Crohn)
• Bệnh sùi mào gà ở hậu môn (nhiễm trùng hậu môn), nứt hậu môn (bệnh Crohn), săng hậu môn (bệnh giang mai)
• Máu ở trực tràng (viêm loét trực tràng, viêm trực tràng do thiếu máu, viêm trực tràng do tia xạ).

Cần thăm trực tràng bằng tay, nhưng điều này có thể bị hạn chế do bệnh nhân bị đau và kháng lại khi khám. Trong các trường hợp này, cần gây tê khi thăm khám. Sốt, ấn đau vùng bụng và phản ứng thành bụng trong trường hợp nghi ngờ viêm trực tràng là dấu hiệu cảnh báo cho thấy viêm hoặc nhồi máu đại tràng lan rộng. Xuất huyết đỏ tươi nhiều ở trực tràng cũng là một dấu hiệu cảnh báo và tăng khả năng loét sâu ở trực tràng, có thể cần cầm máu khẩn cấp và điều trị nguyên nhân tiềm ẩn.

5.3 Xét nghiệm

Có thể chọn lựa các xét nghiệm phù hợp cần thiết cho bệnh nhân nghi ngờ viêm trực tràng theo căn nguyên tiềm ẩn dựa trên chẩn đoán phân biệt nêu trên. Nội soi hậu môn hoặc nội soi đại tràng sigma là xét nghiệm xác định để chẩn đoán viêm trực tràng. Sinh thiết niêm mạc trực tràng giúp ích trong việc phân biệt viêm trực tràng cấp và mạn. Trong phòng khám hoặc cấp cứu, một số xét nghiệm có thể được tiến hành ngay, bao gồm nội soi hậu môn, nhưng nội soi khác có thể cần vài ngày để sắp xếp.
Nếu có tiền sử quan hệ tình dục qua đường hậu môn, HIV hoặc suy giảm miễn dịch, xét nghiệm khác cần bao gồm:

• Lấy mẫu phết trực tràng bằng tăm bông để chụp hiển vi, nhuộm Gram, và nuôi cấy (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex,Treponema pallidum)
• Soi phân và nuôi cấy (Shigella, Campylobacter, Salmonella, Clostridium difficile, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica)
• Xét nghiệm huyết thanh (xét nghiệm rpr, xét nghiệm VDRL, xét nghiệm FTA-Abs để phát hiện Treponema pallidum)
• Sinh thiết mô (nhuộm miễn dịch huỳnh quang để phát hiện T pallidum và Chlamydia trachomatis; PCR để phát hiện Herpes simplex và CMV)
• Xét nghiệm HIV nếu chưa rõ tình trạng nhiễm.
• Nếu nguyên nhân viêm trực tràng không rõ ràng từ bệnh sử hoặc khám lâm sàng, cần cân nhắc các xét nghiệm sau:
• Nội soi toàn bộ đại tràng và đặt ống thông đoạn cuối hồi tràng ở những bệnh nhân bị viêm loét trực tràng hoặc viêm trực tràng Crohn[9] để xác định mức độ bệnh
• Chụp CT vùng bụng cản quang đường tĩnh mạch và đường uống nếu nghi ngờ viêm trực tràng do thiếu máu hoặc bệnh Crohn; cũng có thể được cân nhắc trong trường hợp cấp tính nếu bệnh nhân có biểu hiện đau bụng nhiều, phản ứng dội, đề kháng hoặc sốt
• Kiểm tra nồng độ kháng thể kháng transglutaminase IgA (anti-tTG, IgA) nếu nghi ngờ bệnh Celiac (ví dụ thiếu máu, tiêu chảy mạn tính, tiêu phân mỡ, trẻ tuổi). Trong trường hợp giảm IgA do bệnh Celiac, cần yêu cầu xét nghiệm IgG-deamidated gliadin peptide.
• Thường sinh thiết vùng bị ảnh hưởng để chẩn đoán xác định. Các xét nghiệm xác định khác bao gồm chụp CT đường tiêu hóa, chụp X-quang ruột non và MRI.

6. Tổng quan về chẩn đoán khác biệt

7. Các bài báo chủ yếu

• Glotzer DJ, Glick ME, Goldman H. Proctitis and colitis following diversion of the fecal stream. Gastroenterology.1981;80:438-441.
• da Fonseca J, Brito MJ, Freitas J, et al. Acute colitis caused by caustic products. Am J Gastroenterol.1998;93:2601-2602.
• Sharif S, Hyser M. Ischemic proctitis: case series and literature review. Am Surg. 2006;72:1241-1247.
• Klausner JD, Kohn R, Kent C. Etiology of clinical proctitis among men who have sex with men. Clin Infect Dis.2004;38:300-302.
• Haboubi NY, Schofield PF, Rowland PL. The light and electron microscopic features of early and late phaseradiation-induced proctitis. Am J Gastroenterol. 1988;83:1140-1144.

8. Tài liệu tham khảo

1. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137.
2. Williams HR, Vlavianos P, Blake P, et al. The significance of rectal bleeding after pelvic radiotherapy. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:1085-1090.
3. Dearnaley DP, Khoo VS, Norman AR, et al. Comparison of radiation side-effects of conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer: a randomised trial. Lancet. 1999;353:267-72. Tóm lược
4. Breen EG, Coughlan G, Connolly CE, et al. Coeliac proctitis. Scand J Gastroenterol. 1987;22:471-477. Tóm lược
5. D’Haens G, Breysem Y, Rutgeerts P, et al. Proctitis and rectal stenosis induced by nonsteroidal anti-inflammatory suppositories. J Clin Gastroenterol. 1993;17:207-212.
6. Glotzer DJ, Glick ME, Goldman H. Proctitis and colitis following diversion of the fecal stream. Gastroenterology.1981;80:438-441.
7. Da Fonseca J, Brito MJ, Freitas J, et al. Acute colitis caused by caustic products. Am J Gastroenterol.1998;93:2601-2602.
8. Sharif S, Hyser M. Ischemic proctitis: case series and literature review. Am Surg. 2006;72:1241-1247.
9. Loftus EV Jr, Silverstein MD, Sandborn WJ, et al. Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota, 1940-1993: incidence, prevalence, and survival. Gastroenterology. 1998;114:1161-1168.
10. Bentley E, Jenkins D, Campbell F, et al. How could pathologists improve the initial diagnosis of colitis? Evidence from an international workshop. J Clin Pathol. 2002;55:955-960.
11. Crispino P, Habib FI, Badiali D, et al. Colorectal motor and sensitivity features in patients affected by ulcerative proctitis with constipation: a radiological and manometric controlled study. Inflamm Bowel Dis. 2006;12:712-718.
12. Pierik M, De Hertogh G, Vermeire S, et al. Epithelioid granulomas, pattern recognition receptors, and phenotypes of Crohn’s disease. Gut. 2005 Feb;54(2):223-7.
13. Klausner JD, Kohn R, Kent C. Etiology of clinical proctitis among men who have sex with men. Clin Infect Dis. 2004;38:300-302.
14. Haboubi NY, Schofield PF, Rowland PL. The light and electron microscopic features of early and late phase radiation-induced proctitis. Am J Gastroenterol. 1988;83:1140-1144.

9. Hình ảnh

10. Tuyên bố miễn trách nhiệm

Bên ngoài Hoa Kỳ và Canada. BMJ Publishing Group Ltd (”BMJ Group”) nỗ lực để đảm bảo rằng các thông tin được cung cấp là chính xác và cập nhật, nhưng chúng tôi và cả những người cấp giấy phép của chúng tôi, là những người cung cấp các nội dung nhất định có liên kết với nội dung của chúng tôi hoặc có thể truy cập được từ nội dung của chúng tôi, đều không đảm bảo điều đó. BMJ Group không ủng hộ hay xác nhận việc sử dụng bất kỳ loại thuốc hay trị liệu nào trong đó và BMJ Group cũng không thực hiện chẩn đoán cho các bệnh nhân. Các chuyên gia y tế cần sử dụng những cân nhắc chuyên môn của mình trong việc sử dụng thông tin này và chăm sóc cho bệnh nhân của họ và thông tin trong này không được coi là sự thay thế cho việc đó.

Các phương pháp chẩn đoán, điều trị, liên lạc theo dõi, thuốc và bất kỳ chống chỉ định hay phản ứng phụ nào. Ngoài ra, các tiêu chuẩn và thực hành y khoa đó thay đổi khi có thêm số liệu, và quý vị nên tham khảo nhiều nguồn khác nhau. Chúng tôi đặc biệt khuyến nghị người dùng nên xác minh độc lập các chẩn đoán, điều trị và theo dõi liên lạc được đưa ra, đồng thời đảm bảo rằng thông tin đó là phù hợp cho bệnh nhân trong khu vực của quý vị. Ngoài ra, liên quan đến thuốc kê toa, chúng tôi khuyên quý vị nên kiểm tra trang thông tin sản phẩm kèm theo mỗi loại thuốc để xác minh các điều kiện sử dụng và xác định bất kỳ thay đổi nào về liều dùng hay chống chỉ định, đặc biệt là nếu dược chất được cho sử dụng là loại mới, ít được sử dụng, hay có khoảng trị liệu hẹp. Quý vị phải luôn luôn kiểm tra rằng các loại thuốc được dẫn chiếu có giấy phép để sử dụng cho mục đích được nêu và trên cơ sở được cung cấp trong tình trạng “hiện có” như được nêu, và trong phạm vi đầy đủ được pháp luật cho phép BMJ

Group và những người cấp giấy phép của mình không chịu bất kỳ trách nhiệm nào cho bất kỳ khía cạnh chăm sóc sức khỏe nào được cung cấp với sự hỗ trợ của thông tin này hay việc sử dụng nào khác của thông tin này.

11. Những người có đóng góp:

11.1 Các tác giả:

• Alan C. Moss, MD
• Associate Professor of Medicine
• Harvard Medical School, Boston, MA
• Công khai thông tin: ACM declares that he has no competing interests.

11.2 Những người bình duyệt:

• Srikrishna Nagri, MD
• Gastroenterologist
• Dartmouth-Hitchcock Nashua, Nashua, NH
• Công khai thông tin: SN declares that he has no competing interests.
• Terry Bolin, MBBS
• Associate Professor of Medicine
• Gastrointestinal and Liver Unit, The Prince of Wales Hospital, Sydney, New South Wales, Australia CÔNG KHAI THÔNG TIN: TB declares that he has no competing interests.

Xem thêm:

Vai trò của retinoid trong điều trị mụn trứng cá