Đại cương về rối loạn đông máu trong cơ thể

Rối loạn đông máu trong cơ thể là tình trạng ảnh hưởng đến cách cơ thể kiểm soát quá trình đông máu. Người mắc phải rối loạn này có thể gặp biến chứng nguy hiểm do chảy máu quá nhiều do bị thương hoặc phẫu thuật hoặc gây tắc nghẽn khiến máu không lưu thông. Vì vậy trong bài viết này, Nhà Thuốc Ngọc Anh xin gửi đến bạn đọc các thông tin cần biết về rối loạn đông máu.

Sự đông máu (Blood coagulation) là gì?

Là tình trạng máu chuyển từ trạng thái lỏng sang đặc. Khi đó, các fibrinogen hòa tan chuyển thành các chuỗi fibrin không hòa tan.

Hệ thống đông máu được bao gồm rất nhiều yếu tố:

Chu trình đông máu gồm 3 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: Khởi động con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh để hình thành prothrombinase.
• Giai đoạn 2: Hoạt hóa quá trình chuyển đổi prothrombin thành thrombin.
• Giai đoạn 3: Biến đổi fibrinogen thành các sợi fibrin.

Hiện tượng cầm máu (Hemostasis)

Là quá trình tạo nút tiểu cầu tại vết thương để ngăn chặn hoặc hạn chế sự mất máu, được đặc trưng bởi:

• Sự co thắt mạch máu.
• Sự kết tập và hoạt hóa tiểu cầu.
• Sự tạo thành sợi fibrin (quá trình đông máu).

Tiểu cầu hoạt động như những người giám sát mạch máu, giám sát tính toàn vẹn của nội mạc mạch máu. Trong trường hợp thành mạch không bị thương, các tiểu cầu sẽ lưu thông tự do trong nội mạch.

Các chất trung gian hóa học, chẳng hạn như prostacyclin và oxit nitric, được tổng hợp bởi các tế bào nội mô nguyên vẹn và hoạt động như chất ức chế kết tập tiểu cầu. Do đó, khi tế bào bị tổn thương sẽ làm giảm tổng hợp prostacyclin, dẫn đến tăng khả năng kết tập tiểu cầu.

Màng tiểu cầu cũng chứa các receptor của collagen, thrombin và thromboxan nên khi thành mạch toàn vẹn, quá trình hoạt hóa và kết tập tiểu cầu bị hạn chế. Tuy nhiên khi tế bào bị tổn thương sẽ làm lộ ra các receptor này, dẫn đến sự kích hoạt của một loạt phản ứng và kích thích sự kết tập tiểu cầu.

Chu trình cầm máu diễn ra như sau:

Hiện tượng huyết khối (Thrombosis)

Là tình trạng bệnh lý được gây ra do sự phát động và lan rộng bất hợp lý của các phản ứng cầm máu trong cơ thể dẫn đến hình thành cục máu đông trong lòng mạch máu. Các thành phần của huyết khối bao gồm: Tiểu cầu, bạch cầu gắn trên tiểu cầu và fibrin. Tuỳ theo kích thước của huyết khối, đường kính lòng mạch máu mà huyết khối có thể gây tắc mạch hoàn toàn hay bán tắc hoặc nghẽn mạch…

Hiện tượng huyết khối có thể được phân loại như sau:

• Huyết khối tĩnh mạch: Máu ngưng tụ, lưu thông kém tĩnh mạch, fibrin rất cao và ít tiểu cầu.
• Huyết khối động mạch: Xơ vữa động mạch, thuyên tắc mạch phổi…. thành phần chính là tiểu cầu.
• Huyết khối vi mạch.
• Huyết khối trắng: Tế bào nội mạc mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu kết dính và ngưng tập, thành phần chủ yếu là tiểu cầu. Thường gặp ở động mạch như mạch vành và mạch não,…
• Huyết khối đỏ: Hình thành khi dòng máu chảy chậm với thành phần chính là sợi fibrin bao bọc hồng cầu. Thường gặp ở tĩnh mạch.

Khi nào cần làm xét nghiệm đông máu

• Chảy máu không kiểm soát được hoặc xuất hiện vết bầm tím trên cơ thể.
• Kiểm tra để xác định xem liều lượng Warfarin của bạn có phù hợp hay không;
• Vì cần có quá trình đông máu để có sự tham gia của vitamin K, hãy làm xét nghiệm đông máu để xác định xem bạn có bị thiếu vitamin K hay không.
• Trước khi làm phẫu thuật để xác định xem bạn có phải là ứng cử viên để phẫu thuật hay không.
• Xét nghiệm đông máu phải được thực hiện để xác định hoạt động của gan vì gan là nơi sản xuất các yếu tố đông máu;
• Kiểm tra xem cơ thể có đang tạo ra quá nhiều cục máu đông hay không;
• Việc chẩn đoán chính xác tình trạng rối loạn đông máu, cũng như mức độ rối loạn đông máu và tiến triển của rối loạn đông máu ở bệnh nhân, hỗ trợ bác sĩ xác định hướng điều trị tốt nhất cho từng đối tượng.
• Xét nghiệm cũng được khuyến nghị cho những người không dùng thuốc chống đông máu nhưng có các triệu chứng của bệnh chảy máu, chẳng hạn như chảy máu cam, máu trong phân hoặc nước tiểu, chảy máu nướu răng hoặc chảy máu khớp. mất thị lực …

Các dấu hiệu và xét nghiệm lâm sàng

Tiểu cầu

Bình thường: 150 – 450 x10³/µl máu.

Thấp: < 20 – 50 x10³/µl máu.

Cao: > 1000 x10³/µl máu.

Prothrombin time (PT)

Là tiêu chí đánh giá hoạt tính chu trình ngoại sinh, thông thường là các yếu tố đông máu lệ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X, protein C, S), giúp đánh giá khả năng tổng hợp của gan và sự hấp thu của vitamin K. Được ứng dụng trong theo dõi tác động ức chế đông máu của warfarin.

Bình thường: 10,5 – 14,5s.

Thấp: 0s.

Cao: > 30s hoặc gấp 3 lần mức trung bình.

Ngoài ra, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) là một phép đo trong phòng thí nghiệm về thời gian máu hình thành cục máu đông. Nó được sử dụng để xác định tác dụng của thuốc chống đông đường uống trên hệ thống đông máu.

INR (international normalized ratio) = PTbệnh nhân / PTkiểm soát

Bình thường: 0,78 – 1,22s.

Activated Partial Thromboplastin Time (aPPT)

Là tiêu chí đánh giá hoạt tính chu trình nội sinh, thông thường là yếu tố II, V, X, VIII, IX, XI, XII, HMW kininogen, prekallikrein, fibrinogen). Ngoài ra còn giúp theo dõi trị liệu bằng heparin.

Bình thường: 24 – 34s.

Bleeding Time (BT)

Là thời gian ngưng chảy máu sau khi tạo vết cắt ở da, giúp đánh giá chức năng tiểu cầu, mao mạch. Dù số lượng tiểu cầu bình thường nhưng BT bất thường cũng là dấu hiệu của giảm chức năng tiểu cầu.

Bình thường: 150 – 750s.

Thrombin Time (TT)

Là thời gian chuyển fibrinogen thành fibrin, giúp đánh giá số lượng và chất lượng của fibrinogen. Được ứng dụng trong theo dõi trị liệu chống huyết khối và trị liệu bằng heparin.

Bình thường: 11,3 – 18,5s.

Điều trị và dự phòng rối loạn đông máu ở bệnh nhân

Thuốc chống đông máu:

• Dạng tiêm: Heparin (UF Heparin), heparin trọng lượng thấp (LMWH), pentasaccharide ức chế yếu tố Xa, thuốc ức chế yếu tố IIa (thrombin).
• Dạng uống: Thuốc đối kháng vitamin K, thuốc chống đông trực tiếp dạng uống mới.

Thuốc chống huyết khối (thuốc ly giải fibrin):

• Tissue plasminogen activator (tPA).
• Urinary plasminogen activator (uPA).
• Streptokinase (SK).

Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu:

• Thuốc ức chế không thuận nghịch COX.
• Thuốc đối kháng thụ thể ADP.
• Thuốc đối kháng PAR-1.
• Thuốc ức chế phosphodiesterase.
• Thuốc ức chế GP IIB/A (tiêm tĩnh mạch).
• Thuốc ức chế tái hấp thu adenosin.

Xem thêm bài viết liên quan: Thuốc chống đông: liều dùng, cách dùng và lưu ý

Câu hỏi lâm sàng

Bệnh nhân nam 26 tuổi được chuyển đến viện sau tai nạn xe cộ. Bệnh nhân được phát hiện mất ý thức tại hiện trường và được đặt nội khí quản trên đường đến viện. Hình ảnh ban đầu cho thấy tụ máu ngoài màng cứng bên trái, gãy đa xương sườn, và gãy xương chậu. Bệnh nhân được đưa ngay vào phòng phẫu thuật để lấy khối tụ máu ngoài màng cứng. Trong quá trình hồi sức và giai đoạn hậu phẫu, bệnh nhân được truyền 4 lít dịch đường tĩnh mạch và 3 khối hồng cầu. Mặc dù bệnh nhân có huyết động ổn định sau 1 ngày nhập viện, điều dưỡng phát hiện có giảm lượng nước tiểu vào ngày thứ 2. Ngoài ra, có rỉ máu kéo dài quanh vùng đâm kim tĩnh mạch và quanh vết mổ. Nguyên nhân nào sau đây nhiều khả năng nhất gây chảy máu ở bệnh nhân này?

1. Bất đồng nhóm máu ABO
2. Suy gan cấp
3. Bệnh vi mạch trung gian bổ thể
4. Bệnh đông máu tiêu hủy
5. Giảm tiểu cầu do thuốc
6. Thiếu vitamin K

Bệnh nhân rỉ máu từ vết đâm kim tĩnh mạch và vết mổ và giảm lượng nước tiểu sau một chấn thương nghiêm trọng hướng chẩn đoán tiềm năng đến đông máu nội mạch rải rác (DIC), đây là bệnh lý đông máu tiêu hủy. Chấn thương làm tăng nguy cơ DIC do tổn thương nội mô (tiếp xúc yếu tố mô) và tổn thương mô (giải phóng các protein tiền đông máu và phospholipid); các nguyên nhân thường gặp khác của DIC là nhiễm khuẩn, biến chứng sản khoa, u ác tính.

DIC đặc trưng bởi:

• Hoạt hóa con đường đông máu quá mức dẫn đến hình thành các cục huyết khối giàu fibrin và tiểu cầu và tiêu tốn các yếu tố đông máu (PT và PTT kéo dài), tiểu cầu (giảm tiểu cầu) và fibrinogen.
• Sự giáng hóa fibrin sau đó (để phân giải huyết khối) làm tăng các sản phẩm giáng hóa fibrin (D-dimer). Các protein chống đông máu cũng bị tiêu tốn

Bệnh nhân DIC cấp thường xuất hiện chảy máu từ chỗ đâm kim tĩnh mạch và vết mổ, mảng và chấm xuất huyết. Tổn thương tạng (suy thận giảm lượng nước tiểu trong bệnh cảnh ứ dịch nội mạc) thường xuất hiện.

Ý A: Bất đồng nhóm máu ABO có thể gây DIC nhưng các triệu chứng nặng (sốt, rét run, khó thở) thường khởi phát trong vài giây hoặc vài phút sau lần truyền máu đầu tiên; triệu chứng xuất hiện sau 1 ngày là không điển hình.

Ý B: Suy gan cấp có thể gây kéo dài thời gian PT/PTT và giảm tiểu cầu nhẹ. Mặc dù bệnh nhân đôi khi có giảm đông máu nhẹ (dễ bầm tím), chảy máu và rỉ máu từ vết đâm kim và vết mổ đáng rõ rệt trên lâm sàng là không điển hình. Hầu hết trường hợp suy gan cấp thường gây ra bởi viêm gan virus hoặc thuốc (acetaminophen), không phải tai nạn xe cộ.

Ý C: Bệnh vi mạch trung gian bổ thể (còn được gọi là hội chứng tan máu tăng ure huyết không tiêu chảy) là bệnh di truyền đặc trưng bởi sự hoạt hóa bổ thể không kiểm soát và hình thành các cục huyết khối giàu tiểu cầu. Mặc dù thường gây suy thận nhưng bệnh không thường gây rỉ máu vị trí đâm kim. Thêm vào đó bệnh không gặp trong chấn thương.

Ý E: Giảm tiểu cầu do dùng thuốc thường do sự hình thành các kháng thể kháng tiểu cầu và sự ức chế sản xuất tiểu cầu tại tủy xương. Hầu hết trường hợp biểu hiện vài ngày (1 tuần) sau khi sử dụng thuốc (không phải trong ngày)

Ý F: Vitamin K cần cho quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu (II, VII, IX, X). Thiếu hụt vitamin K thường hiếm gặp ở các đối tượng khỏe mạnh và thường mất vài tuần đến vài tháng để biểu hiện (không phải một ngày). Hầu hết trường hợp khởi phát ở bệnh nhân có rối loạn hệ mật/tụy (vitamin K tan trong dầu) hoặc những bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài.

Mục tiêu học tập: Chấn thương nghiêm trọng tăng nguy cơ DIC, một bệnh lý đông máu tiêu thụ, do sự tiếp xúc của yếu tố mô và sự giải phóng các protein tiền đông máu và phospholipid. Cận lâm sàng cho thấy kéo dài PT/PTT và giảm tiểu cầu. Bệnh nhân thường xuất hiện dấu hiệu chảy máu (rỉ máu từ vết đâm kim và vết mổ) và tổn thương cơ quan (suy thận).

Tài liệu tham khảo

1. Blann, A. D., Landray, M. J., & Lip, G. Y. (2002). An overview of antithrombotic therapy. Bmj, 325(7367), 762-765.
2. Singer, D. E., Albers, G. W., Dalen, J. E., Go, A. S., Halperin, J. L., & Manning, W. J. (2004). Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 126(3), 429S-456S.
3. Smith, S. A. (2012). Antithrombotic therapy. Topics in companion animal medicine, 27(2), 88-94.
4. Chan, N. C., & Weitz, J. I. (2019). Antithrombotic agents: new directions in antithrombotic therapy. Circulation research, 124(3), 426-436.