Chức năng phổi và biểu đồ sóng ở trẻ sơ sinh

nhathuocngocanh.com – Bài viết Chức năng phổi và biểu đồ sóng được trích từ sách Thông Khí Hỗ Trợ Cho Trẻ Sơ Sinh tập 1 được biên dịch bởi bác sĩ Đặng Thanh Tuấn.

Nội dung chính

Đánh giá định kỳ đồ họa máy thở tại giường ở bệnh nhân được đặt nội khí quân có thể giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá sinh lý hô hấp và sinh lý bệnh của bệnh nhân, đưa ra quyết định xử trí về cài đặt máy thì cũng như sử dụng thuốc hô hấp, đồng thời theo dõi liệu trình và đáp ứng điều trị của bệnh nhân.

Ba tín hiệu được sử dụng phổ biến nhất, thường được hiển thị đồng thời trên màn hình máy thở là: Áp lực, lưu lượng khí và thể tích được đo bằng máy đo lưu lượng khí hô hấp (pneumotachometer) hoặc máy đo lưu lượng dùng dây nong (hot-wire anemometer).

• Không có tiêu chuẩn hóa cho các kỹ thuật đo lường đồ họa và cơ học phối, hoặc các định dạng hiển thị trên máy thở của các nhà sản xuất khác nhau. Do đó, các bác sĩ làm sàng nên học cách diễn giải màn hình của máy thời được sử dụng tại cơ sở của họ, cách thức thu thập và phân tích chính xác các trị số đo, cũng như các nguồn gây ra sự thiếu chính xác tiềm án, chẳng hạn như một rò rỉ lớn xung quanh ống nội khí quản,
• Các bác sĩ lâm sàng nên học cách nhận diện những kiều mẫu đồ họa máy thở có liên quan đến các bệnh cụ thể và những thay đổi sinh lý bệnh, cùng với đó là các kiểu mẫu biểu thị những loại tương tác cụ thể của máy thỏ với bệnh nhân. Các kiểu mẫu này sẽ được mô tả chi tiết về sau, trong phần nội dung của chương.

Dữ liệu đo lường, tính toán và hiển thị đô họa chỉ thể hiện một đánh giá đơn giản về hệ thống hô hấp nói chung và không cho thấy các thay đổi theo khu vực trong chức năng phối, một vấn đề cụ thể với bệnh phổi không đồng nhất. Do đó, thông tin thu được từ đô thị và theo dõi phối nên được bổ sung bằng thông tin thu được từ bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm (bao gồm: cả khí máu) và hình ảnh chụp X-quang ngực.

Giới thiệu

Để điều trị đầy đủ các bệnh hô hấp ở trẻ sơ sinh, cần phải hiểu tô về n lý phổi, vốn bị ảnh hưởng bởi sự trưởng thành và các yếu tố khác, ban ca những thay đổi về sinh lý hô hấp trong quá trình chuyển từ trong tử cung môi trường ngoài tử cung. Bên cạnh đó, cần hiểu rõ về sinh lý bệnh của các bệnh cụ thể gây ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ sơ sinh và tác dụng của h trợ hỗ hấp. Theo dõi truyền thống về tình trạng hô hấp và tim mạch của tiêu sinh tập trung vào các dấu hiệu sinh tồn (tức là nhịp thở, nhịp tim hoặc huyệ áp) và trao đổi khí máu, vì những dấu hiệu này tương đối dễ đánh giá. Máy thì sơ sinh gần đây cho phép đo và hiển thị các dạng sóng và vòng lặp (ví dụ như áp lực đường thở (P..), lưu lượng khí, thể tích khi lưu thông (V,), CO, cuối thi thờ ra (ETCO,)), các giá trị số, phân tích thời gian thực các thông số chức năng phổi cũng như theo dõi xu hướng, giúp bác sĩ lâm sàng tại giường bệnh chọn chế độ máy thở tốt nhất và điều chỉnh cài đặt máy thở.

Hệ thống hô hấp tương tác chặt chẽ với hệ thống tim mạch. Do đó, các phương pháp đánh giá huyết động gần đây, chẳng hạn như theo dõi liên tại cung lượng tim, độ bão hòa oxy mô, cùng với siêu âm tim chức năng ngh quãng, đóng vai trò rất quan trọng trong việc đánh giá trẻ sơ sinh bị suy hô hấp Điều chỉnh cài đặt máy thở và các phương pháp điều trị như liệu pháp thay thế surfactant hoặc sử dụng thuốc hô hấp và/hoặc tim mạch có thể được đánh giá bằng cách sử dụng theo dõi chức năng phổi và huyết động, cho phép điều trị toàn diện hơn các tình trạng bất lợi ngay cả ở những trẻ sơ sinh sinh non nhất.

Việc xử lý thông tin có sẵn từ việc theo dõi hô hấp và huyết động phủ tạp hơn đòi hỏi phải hiểu biết sâu sắc về các kỹ thuật được sử dụng, giải thích chính xác thông tin, đồng thời tích hợp thông tin vào các phương pháp điều trị dựa trên sinh lý bệnh ứng dụng và bằng chứng từ các nghiên cứu khoa học.

Không may là thiết bị, xử lý dữ liệu và phân tích để theo dõi đô thị phối hiện vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa. Việc có sẵn nhiều loại thiết bị, máy theo dài và thuật toán phân tích dữ liệu có thể gây nhằm lẫn khi người chăm sóc tiếp xúc với các thiết bị khác nhau. Tuy nhiên, một trong những tiến bộ quan trọng trong chăm sóc hô hấp là sự ra đời của hiển thị đồ họa các tín hiệu hồ
hấp, chẳng hạn như P…, lưu lượng khi và V, trong những năm gần đây. Mặc dù hướng trục, tỷ lệ thang đo và hướng của vòng lập khác nhau giữa các thiết bị, song chúng đều tuân theo các nguyên tắc giống nhau, đồng thời cho phép nhận dạng kiểu mẫu sau một thời gian huấn luyện và đào tạo. Trong chương này, chúng tôi tập trung thảo luận về ứng dụng lâm sàng. các hạn chế của chức năng phối cũng như theo dõi đồ họa để xử trí hàng ngày ở trẻ sơ sinh cần theo dõi và hỗ trợ hô hấp. Trong tâm của chúng tôi là theo dõi khi đơn giản các thông số hô hấp và một vài tiện ích chẩn đoán, hiện nay hầu như đã có sẵn trong các thiết bị thở máy. Chúng tôi muốn nhấn mạnh rằng: Việc giải thích các dấu hiệu làm sàng, cùng với các kết quả khám lâm sàng (lập đi lập lại), tiếp tục là nền tảng chính của chăm sóc hô hấp tối ưu nhất.

Khía cạnh kỹ thuật

Các kỹ thuật đo đồ họa phối và cơ học chưa được tiêu chuẩn hóa, do đó sẽ không giống nhau khi so sánh các thiết bị khác nhau. Điều này liên quan đến kỹ thuật cảm biến và hiển thị đô họa. Tuy nhiên, nhận dạng kiểu mẫu dựa trên kinh nghiệm và đào tạo cho phép đưa ra kết luận. Ba tín hiệu được sử dụng phổ biến nhất gồm có: Áp lực, lưu lượng khí và thể tích. Hầu hết các thiết bị chức năng phổi hoặc máy thở đều cho phép hiển thị cùng lúc cả ba tín hiệu. Có thể sử dụng tín hiệu để hiển thị các vòng lập, từ đó giúp xác định cơ học phổi đã bị thay đổi.

Đo lưu lượng khí

Thông thường nhất, các cảm biến được kết hợp trong thiết bị thở máy cho bệnh nhân sơ sinh thường là máy đo lưu lượng khí hô hấp hoặc máy đo lưu lượng dùng dây nóng. Máy máy đo lưu lượng khi hô hấp (pneumotachometer) thường được đặt giữa ống chữ Y của máy thở và ống nội khí quản (Hình 12.1). Bên trong cảm biến là các cấu trúc hình ống hoặc dạng phiến, đảm bảo lưu ượng tầng (laminar flow) và tạo ra một sức cẩn nhỏ để đo độ chênh lệch áp .ực dọc theo sức cản (nhỏ) này. Độ chênh lệch áp lực này sau đó được đo bằng cách sử dụng một đầu dò chênh lệch áp lực (differential pressure transduce kết nối với các đường do áp lực nhỏ ở đầu gắn và dầu xa. Áp lực cao hơn ôn gần (gần với ông chủ Y) trong thi hát vào (Hình 12.1A); trong khi đó, áp lực c hơn ở phía xa (gắn với ống nội khí quản) trong thì thở ra (Hình 12.18). Anh tỷ lệ với lưu lượng. Máy đo lưu lượng khi hô hấp cần được thiết kế phù hơn và phạm vi lưu lượng khi dự kiến trong dân số quan tâm. Bộ cảm biến lưu lượng l này làm tăng thêm khoảng chết, từ đó có thể gây ra hiện tượng ứ CO, TH nhiên, thông khí phế nang hiệu quả và sự thở ra CO, đầy đủ vẫn có thể xảy ra ngay cả với khoảng chết của dụng cụ lớn; nguyên nhân có thể là vì một số khi CO, bị rửa trôi do rò rỉ nội khí quản, và vận chuyển khí không phải là chuyển động đơn giản vào và ra của thể tích khí. Máy đo lưu lượng khí hô hấp cực kỳ nhạy cảm ngay cả với những lưu lượng khí nhỏ nhưng có thể bị ảnh hưởng bởi độ âm và chất tiết.

Máy đo lưu lượng dùng dây nóng (hot wine anemometer) sử dụng một dây dẫn được làm nóng đặt trong bộ cảm biến, với lưu lượng khi làm thay đổi. nhiệt độ của dây dẫn và làm thay đổi cường độ dòng điện chạy qua dây dẫn (Hình 12 2). Với thiết kế phức tạp hơn, hưởng và độ lớn của lưu lượng có thể được đo mặc dù cắn một lưu lượng tối thiểu nhất định để phát hiện hướng đi chuyển của lưu lượng. Máy đo lưu lượng dùng dây nóng kém nhạy hơn trong việc phát hiện một cách an toàn các lưu lượng rất nhỏ, hưởng của lưu lượng và các đặc tính đo của chúng phụ thuộc vào độ ẩm khi. Tuy nhiên, mặt khác, các cảm biến ít bị ảnh hưởng bởi khi ẩm và ngưng tụ nước hơn. Với cả hai thiết bị. đặc tính lưu lượng khi/tín hiệu thường không tuyến tính và bị ảnh hưởng bởi FO, yêu cầu hiệu chuẩn điện tử. Độ chính xác có thể chấp nhận được trên lâm sàng. Các thiết bị đã được thiết kế nhỏ hơn trong những năm gần đây để giảm khoảng chết đi kèm.

Lưu lượng khí phải được đo ở phần xa của bộ dây máy thở và gắn và bệnh nhân (giữa ống chữ Y của máy thở và ống nội khí quản), vì thể tích và sẽ ảnh hưởng ít nhất đến thể tích hít vào do được nếu do gần máy thì bác : nhánh của máy thở. Cảm biến lưu lượng thường được hiệu chính khi trong chuẩn hóa máy thở một cách tự động, bao gồm cả việc hiệu chính tình trạng lưu lượng bằng không trong máy đo lưu lượng khí hô hấp. Điều quan trọng nhân viên y tế tại giường bệnh phải thường xuyên kiểm tra các màn hình đi họa bao gồm các giá trị đo được về độ chính xác, bộ dây máy thở và đường do áp lực của máy đo lưu lượng khí hô hấp đối với nước ngưng tụ, vốn có thể ảnh hưởng đến kết quả đo. Đặc biệt, nước ngưng tụ trong đường áp lực của máy đo lưu lượng khi hô hấp có thể làm dịch chuyển đường 0 và ảnh hưởng đến độ lớn của lưu lượng đo được (Hình 12.3). Nếu nhận biết được vấn đề này, cảm biến và các đường dây áp lực kết nối cần được “khử nhiễm (‘decontaminated) khỏi nước ngưng tụ.

Đo áp lực

Theo dõi Paw là việc quan trọng cần làm để điều chỉnh áp lực phù hợp, từ đó có thể được áp dụng và đóng vai trò như một tham chiếu thời gian của bơm phóng cơ học, giúp giải thích sống lưu lượng và thể tích. P. là một tín hiệu tham chiếu quan trọng để phân biệt giữa nhịp thở tự phát và nhịp thở cơ học. Cùng với lưu lượng khi/thể tích, P. cung cấp thông tin quan trọng để tối ưu hóa cài đặt máy thở và cho các trị số đo chức năng phối cơ bản (xem phần sau). Áp lực cần thiết để đưa khi vào phổi cần phải thắng lực đàn hồi, sức cản và lực quán tính của hệ hô hấp. Đối với bơm phóng cơ học thông thường. áp lực đẩy (driving pressure – AP) là hiệu số giữa áp lực (bơm phồng) định (peak inflation pressure – PIP) và áp lực dương cuối thì thở ra (positive end expiratory pressure – PEEP) (AP PIP – PEEP).

Đối với các trị số đo chức năng phối phức tạp hơn, áp lực trong khoang màng phổi là yếu tố cần thiết giúp lấy được thông tin về hoạt động hô hấp tự phát và tách các đặc điểm cơ học của phối khỏi các đặc điểm cơ học của thành ngực. Có thể sử dụng ống ngực (đặt để dẫn lưu màng phổi), hoặc cảm biến thực quản, hoặc ống thông bơm đầy dịch. Mặc dù phép đo áp lực thực quản rất hữu ích đối với một số cơ sở nghiên cứu nhất định, nhưng nhu động, dịch tiết và tư thể có thể ảnh hưởng đến phép đo áp lực thực quản, từ đó giới hạn độ chính xác và khả năng áp dụng kỹ thuật này để theo dõi thường quy trong bối cảnh lâm sàng

Đo CO2 cuối thì thở ra

Phương pháp đo khí CO, thở ra được sử dụng phổ biến trong phòng mổ và chăm sóc đặc biệt dành cho cả người lớn lẫn trẻ em, được dùng để xác định nhanh đặt ống nội khí quản đúng sau khi đặt nội khí quản ở bệnh nhân, bao gồm cả trẻ sơ sinh trong phòng sinh. Các kỹ thuật dòng chính và dòng bên đã được mô tả, và các trị số đo đạc phần nào phản ánh PCO, phế nang, đặc biệt nếu Vụ lớn và không có bệnh phối đáng kể. Các thiết bị dòng chính thiên v khoảng chết giải phẫu, còn các thiết bị dòng bên thường không thêm văn bia thêm vào rất ít khoảng chết nhưng có thể mang lại tín hiệu bị trẻ và có thể hưởng đến độ chính xác của trị số đo.

Xem xét một tín hiệu đúng về mặt kỹ thuật, sự gia tăng khoảng cách giả CO, động mạch và ETCO, ở trẻ sơ sinh bị bệnh phổi cho thấy tình trạng bệ tương hợp thông khí-tưới máu tăng lên (tức là tăng thông khí khoảng chất Capnography có những hạn chế về sinh lý và kỹ thuật, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cản (very low birth weight – VLBW) cũng như trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ cần với V, thở ra nhỏ ở nhóm quần thể này, và không thể sử dụng khi thông khi tần số cao. Ở bệnh nhân bị bệnh phổi nặng hơn, kỹ thuật này thường đỉnh giả thấp các giá trị động mạch và do đó hạn chế độ chính xác, đặc biệt ở những bệnh có các ngăn khác nhau, dẫn đến hình thành cao nguyên thở ra không kể luận được hoặc với tình trạng bất tương hợp thông khí-tưới máu bị suy giảm nghiêm trọng. Tuy nhiên, capnography có thể rất hữu ích để theo dõi các xã hướng trong PCO, và giúp hạn chế theo dõi xâm lấn khí máu.

Đo thể tích

Về mặt kỹ thuật. Vụ (thể tích khí lưu thông – tidal volume) thu được bằng cách tích phân lưu lượng khí và biểu diễn về mặt toán học là diện tích dưới đường cong lưu lượng. Các trị số đo V, hít vào và thở ra có thể hơi khác nhau một chút bởi các thành phần khí khác nhau trong khi hít vào và thở ra (FO, FCO). nhưng quan trọng hơn là thủ phát do rò rỉ xung quanh ống nội khí quản hoặc ở những nơi khác trong hệ thống hô hấp (tức là khi có rò rỉ khí ở phổi), trong đó V, hát vào lớn hơn thờ ra. Tất cả các máy thở hiện đại đều cho phép hiển thị V, hoặc ở dạng tuyệt đối hoặc ở dạng đô thị và con số đã được hiệu chính cần nặng. Rò rỉ xung quanh ống nội khí quân có thể ảnh hưởng đến các trị số đo V, như được thảo luận ở phần sau.

Thể tích khí lưu thông của trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng khỏe mạnh, thờ tự phát sớm sau khi sinh và trong những tuần/tháng đầu đời nằm trong khoảng 5 đến 8 mL/kg. Trẻ sinh non tháng nhỏ hơn và thở tự phát có xu hướng có nhịp thở cao hơn một chút, có thể vượt quá 100 nhịp thờ/phút với bệnh phối như hội chứng suy hô hấp (respiratory distress syndrome – RDS).

Sinh lý hô hấp và sinh lý bệnh của bệnh lý hô hấp

Sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh được thảo luận chi tiết ở Chương 2 trong ấn bản gốc của cuốn sách này. Tuy nhiên, vấn đề quan trọng là phải chỉ ra được sự khác biệt khi so sánh giữa nhịp thở tự phát và bơm phóng cơ học. Động lực chính để nhịp thở tự phát được cung cấp bởi cơ hoành cùng với một số hoạt động của cơ liên sườn và các cơ hô hấp khác là làm mở rộng khoang ngực. giảm áp lực trong lồng ngực để tạo ra một độ chênh giữa áp lực trong lồng ngực và môi trường dẫn đến lưu lượng khi hít vào (Hình 12.4A). Hít vào kết thúc tại thời điểm lưu lượng trở về 0 (Hình 12.4A). Trong trường hợp không có hoạt động hô hấp tự phát, độ chênh lệch áp lực để thắng lực đàn hồi và sức cần thường được cung cấp bởi áp lực dương tới đường thờ (Hình 12.4B). Điều quan trọng cần ghi nhớ là phản xạ Hering-Breuer rất tích cực ở trẻ sơ sinh, thường dẫn đến ngưng thở tạm thời kèm theo thư giãn các cơ hô hấp. Sau khi phổi được làm đáy bằng bơm phóng cơ học đến V, mong muốn với áp lực định nhất định, lưu lượng khí sẽ quay trở lại và duy trì ở mức 0 (“) – trừ phi có rồ tri – trong thời gian hít vào (T..) còn lại như người vận hành đã chọn và thì hát vào được “giữ” cho đến khi P. được trở về mức PEEP (#, xem Hình 12.4B).

Mối quan hệ toán học của các lực hô hấp này được Fritz Rohrer phát hiện vào đầu những năm 1900 nhưng bị bỏ qua cho đến những năm 1940. Ông mô tả mối quan hệ này bằng phương trình: P = P + P. + P, trong đó P. là áp lực đàn hỏi (elastic pressure), P, là áp lực sức cẩn (resistive pressure), và P. áp lực quán tỉnh (inertial pressure). Lực đàn hồi, lực sức cẩn và lực quán tính của hệ hô hấp phải được cân bằng với lực hút vào này. Các lực quán tính (P) thường rất nhỏ và trọng lực riêng của chất khí nhỏ và áp lực được dùng để thắng lực đàn hồi (P.) là một hàm của độ đàn hồi phối và thành ngực hoặc đảo ngược của nó (1/độ giãn mở). Áp lực được sử dụng để tạo ra lưu lượng khi là áp lực sức căn (P.). Theo đó, tại các thời điểm lưu lượng bằng không, mọi áp lực đều liên quan đến lực đàn hồi. P thường có thể bị bỏ qua vì ảnh hưởng rất nhỏ của nó đối với thông khí bằng khí. Đây là một mô tả đơn giản về các lực trong mô hình phối một ngăn và tác động của nó có thể bị hạn chế khi có bệnh lý ở phổi.

Hiển thị các tín hiệu hô hấp

Áp lực đường thở

Áp lực bơm phòng đinh (PEEP), áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), áp lực đường thở dương liên tục (CPAP).

Theo dõi P. không chỉ hữu ích để xác định loại áp lực do máy thở cài đặt – áp lực bơm phóng đỉnh (peak inflation pressure – PIP), áp lực dương cuối thì thở ra (positive end expiratory pressure – PEEP) hay áp lực đường thở dương liên tục. (continuous positive airway pressure – CPAP) — mà quan trọng hơn, nó đóng vai trò như một tín hiệu tham chiếu kịp thời để giải thích các tín hiệu lưu lượng và Trong các trường hợp lâm sàng, các trị số đo áp lực trong lồng ngực thường không có sẵn, và nếu không có bất kỳ thay đổi P. nào đi kèm với sự hiện diện của lưu lượng khí thường cho thấy rằng nhịp thở có nguồn gốc tự phát. Những thay đổi về lưu lượng/thể tích liên quan đến sự gia tăng P. đường thờ thường chỉ ra rằng chúng là do bơm phóng cơ học gây ra, mặc dù cũng có thể có một nổ lực tự phát góp phần vào V, được tạo ra. Hình 12.5 cho thấy biểu đồ sóng P._ và V, tạo ra bởi nhịp thờ tự phát (4) đi kèm với những thay đổi lớn hơn liên quan đến bơm phóng cơ học (A) trong quá trình thông khi bắt buộc ngắt quãng đồng bo (synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV).

Áp lực đường thở trung bình (MAP): Năm cách khác nhau để thay đối MAP trong thông khí thông thường: Thay đổi áp lực bơm phồng đỉnh (PIP), áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), thời gian hít vào (Tang), độ dốc hít vào và tần số

Áp lực đường thở trung bình (mean airway pressure – MAP) là một hàm của áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), áp lực bơm phóng đỉnh (PIP), thời gian hít vào (T…), tần số bơm phóng cơ học và lưu lượng, gây ảnh hưởng tới độ dốc của dạng sóng áp lực trong thì hít vào. Trong bối cảnh của bệnh phổi phế nang, sự gia tăng MAP thường cải thiện oxygen hóa. Hình 12.6 cho thấy năm khả năng tăng MAP trong thông khí thông thường (thay đổi PEEP, PIP, T số và độ dốc hít vào). Nó cho thấy rằng: Ở trẻ sơ sinh bị bệnh phổi nặng, mỗi insp tán can thiệp được mô tả đều cải thiện oxygen hóa tương ứng với mức tăng MAP tương ứng. Trong bối cảnh lâm sàng, vấn đề quan trọng cần phải xem xét là các can thiệp được mô tả ở trên có tác dụng riêng đối với thông khí phế nang hay không và do đó, có ảnh hưởng tới việc loại bỏ CO, hay không. Thông thường, PEEP được điều chỉnh để gây ảnh hưởng tới MAP và oxygen hóa.

Ảnh hưởng của thời gian hít vào (T…) và thời gian thở ra (Tu) đối insp với thể tích khí lưu thông (V,): Ảnh hưởng của hằng số thời gian lên lưu lượng và thể tích

Đối với bơm phồng cơ học, cần có một thời gian hít vào (T…) nhất định để cho insp phép cân bằng PIP được cung cấp với áp lực phế nang. Thời gian cần thiết phụ thuộc vào đặc điểm cơ học của phổi. Hàng số thời gian (time constant – K) của hệ thống hô hấp của bệnh nhân là thước đo mức độ nhanh khi bơm phồng lên hoặc xẹp xuống của phổi (tham khảo phần “Physiological Principles” – tạm dịch: “Nguyên tắc sinh lý” ở Chương 2 trong ấn bản gốc của cuốn sách này). Hằng số thời gian (K,) được xác định là tích số của độ giãn nở của phổi (C) và sức cản đường thở (R) (K, = C x R). Hằng số thời gian một lần được xác định là thời gian phổi cần để làm trống 63% Vụ hít vào. Sau ba hằng số thời gian, khoảng 95% Vụ được thở ra. Đối với một trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường (trọng lượng cơ thể 3 kg) với mức độ giãn nở 0,005 L/cm H,O (5 mL/cm HO = 1,7 mL/kg/H,O) và sức cản 30 cm HO/L/giây, một lần hằng số thời gian là 0,15 giây và ba hằng số thời gian xấp xỉ 0,45 giây.

Hình 12.7 minh họa P., lưu lượng và Vụ của một trẻ sơ sinh đủ tháng có phối khỏe mạnh với độ giãn nở và sức cản bình thường tiếp xúc với bơm phóng cơ học thông khí giới hạn áp lực. PIP/PEEP là 10/3 cm H,O. Trong Hình 12.7A, T… được điều chỉnh đến giá trị thấp cho bệnh nhân này (0,3 giày) và lưu lượng hít vào đột ngột trở về 0 (mũi tên) mà không cho phép hoàn thành bơm phồng, dẫn đến Vị đạt khoảng 21 mL. Việc kéo dài T T dén insp 0,45 giây cho phép lưu lượng khí giảm xuống 0 (mũi tên), dẫn đến Vụ lớn hơn (24 mL) với cùng một PIP (Hình 12.7B). Điều quan trọng là phải phân biệt được tình trạng này với tình trạng rò rỉ ống nội khí quản, trong đó lưu lượng hít vào vẫn ở trên mức 0 cho đến khi kết thúc bơm phóng cơ học do bị rò rỉ (xem phần sau, Hình 12.9).

Trong khi ở giai đoạn cấp tính của RDS, T, dài hơn làm tăng MAP ở phối insp kém thông khí và do đó có thể cải thiện tình trạng oxygen hóa, trẻ thường thở tự phát với nhịp thở cao khi độ giãn nở của phổi đã được cải thiện. Trong giai đoạn này, việc theo dõi biểu đồ sóng lưu lượng khí cho phép nhận biết xem liệu T. đã chọn có dài tới mức bất hợp lý hay không. Chu kỳ lưu lượng để kết thúc bơm phóng cơ học rất hữu ích trong giai đoạn này (xem phần “Chu kỳ bơm phóng cơ học (Chu kỳ lưu lượng)” ở phần sau của chương).

Hình 12.8 minh họa P., lưu lượng và Vụ của một trẻ sơ sinh bị loạn sản T phế quản phổi (bronchopulmonary dysplasia – BPD) khi thở máy (PIP/PEEP là 20/6 cm H,O) với K, kéo dài (thứ phát do tăng sức cản), dẫn đến lưu lượng thở ra không trở lại về 0 trước khi bơm phóng cơ học tiếp theo xảy ra (Hình 12.8A). Giảm tần số máy thở từ 40 xuống 30 bơm phồng/phút cho phép thở ra hoàn toàn và tăng V, thở ra với cùng một cài đặt như vậy (Hình 12.8B). Thông khí phút giảm từ 40 lần/phút × 21 mL = 840 mL/phút xuống 30 lần/phút X25 mL = 750 mL, do tần số thấp hơn, thậm chí có thể không ảnh hưởng đến PCO vì thông khí khoảng chết thường giảm với tần số thấp hơn và một Vụ lớn hơn. Một biện pháp can thiệp khác cho tình huống được mô tả có thể là xem xét việc tăng PEEP, có thể làm căng phóng đường thở và giảm sức cản đường hô hấp. Dù lựa chọn biện pháp can thiệp nào, thì cũng có thể theo dõi ngay tác động của nó bằng cách quan sát lưu lượng khí sau khi can thiệp.

Việc thở ra không hoàn toàn sẽ dẫn đến bẫy khí. Bẫy khí có thể không được phát hiện trên lâm sàng trừ phi diễn tiến nghiêm trọng, nhưng lại có thể dễ dàng phát hiện nếu quan sát kỹ biểu đồ sóng lưu lượng khí. Ở trẻ sơ sinh bị BPD, sức cản thường tăng lên, nhưng độ giãn nở thường chỉ giảm vừa phải thứ phát do các đơn vị phổi và đường thở bị căng phồng, dẫn đến hằng số thời gian kéo dài. Quan sát chặt chẽ các đường cong P. lưu lượng và V. cho phép điều chỉnh thời gian hít vào và thở ra để điều chỉnh tối ưu.

Ý nghĩa lâm sàng là với độ giãn nở (hầu như) bình thường, nên cung cấp đủ thời gian để cân bằng áp lực; trong khi đó, với độ giãn nở thấp (chẳng hạn như trong RDS hoặc viêm phổi), thời gian cần thiết để cung cấp nhịp thở ngắn hơn nhiều, đặc biệt nếu sức cản không hoặc chỉ bị ảnh hưởng nhẹ. Trên thực tế, tần số thở máy cao hoặc thậm chí thông khí tần số cao có thể thích hợp trong những bối cảnh này để hạn chế V, và do đó, hạn T chế tổn thương phổi.

Như đã đề cập từ trước, lưu lượng hít vào sẽ không trở về mức 0 nếu T. insp được chọn quá ngắn so với hằng số thời gian đã cho. Việc kéo dài Tmp sẽ cho insp phép lưu lượng hít vào trở về mức 0 trừ phi tình trạng này là do rò rỉ khí, vốn rất phổ biến ở trẻ sơ sinh được đặt nội khí quản vì hầu hết các bác sĩ lâm sàng không sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn. Hình 12.9A minh họa biểu đồ sóng của trẻ sinh non bị RDS mà không bị rò rỉ. Hình 12.9B minh họa trường hợp tương tự với một rò rỉ nhỏ (Rò rỉ được tính toán = VTinsp – VTexp/ VTinsp =  Khoảng 35%). Trong thời gian thở ra, biểu đồ sóng Vụ không trở về mức 0 cho đến khi bơm phồng cơ học tiếp theo khi máy thở tạo ra tín hiệu Vị về zero để tránh “hiện tượng chạy trốn” (“runaway”) trên biểu đồ sóng VT Trong Hình 12.9C, VT’ kéo dài từ 0,3 đến 0,5 giây, dẫn đến thời gian lưu lượng rò rỉ hít vào Tinsp lâu hơn, do đó góp phần gây ra rò rỉ lớn hơn (lúc này rơi vào khoảng 50%). Trong Hình 12.9D, việc đè nhẹ thanh quản (cài đặt máy thở tương tự như trong Hình 12.9C) đã loại bỏ sự rò rỉ và xác nhận tình trạng này bắt nguồn từ rò rỉ ống nội khí quản. Rò rỉ ống nội khí quản thường thay đổi và các yếu tố như vị trí ống, tư thế dấu, sự hiện diện của chất tiết, cũng như PIP được chọn có thể ảnh hưởng đến kích cỡ của nó.

Điều quan trọng là phải nhận biết được những rò rỉ rất lớn (50%–80%), bởi các chế độ thông khí mục tiêu thể tích, chẳng hạn như đảm bảo thể tích (volume guarantee), có thể không hoạt động phù hợp với những rò rỉ lớn. Nếu rò rỉ xuất hiện trong thời gian mức PEEP, có thể có rò rỉ đường thở ra dẫn đến thể tích thở ra bị mất vào chỗ rò rỉ, khiến kết quả đo Vị thở ra thấp giả. Chế độ giới hạn áp lực có thể bù trừ cho các rò rỉ lớn tốt hơn trong tình huống này.

Đo lưu lượng khí

Trong quá trình thở tự phát, lưu lượng khí đạt đỉnh thường vào lúc giữa thi hít vào (Hình 12.4A). Lưu lượng khí tối đa phụ thuộc vào kích thước (cân nặng) của bệnh nhân, sinh lý bệnh của bệnh hô hấp và Vụ được cung cấp trong T insp đã chọn. Thông thường, lưu lượng khí hít vào cao nhất ở giữa thời gian hít vào, trong khi lưu lượng khí thở ra đạt đỉnh sớm khi thở ra (Hình 12.4A).

Trong thông khí cơ học, lưu lượng do bộ dây máy thở cung cấp phải lớn hơn nhiều so với lưu lượng hít vào đỉnh đi qua đường thở của bệnh nhân. Trước đáy, lưu lượng qua bộ dây máy thở phải được người vận hành cài đặt trong quá trình thông khí giới hạn áp lực và thường được điều chỉnh ở tốc độ lưu lượng cao hơn lưu lượng hít vào đỉnh để tránh mất áp lực trong hệ thống. Máy thở hiện đại tự động điều chỉnh lưu lượng trong vòng vài mili giây để đạt được áp lực mong muốn hoặc kiểu lưu lượng mong muốn, thường do người vận hành cài đặt. Trong thông khí kiểm soát thể tích (volume-controlled ventilation), máy thở sẽ tăng lưu lượng hít vào đỉnh đến mức đỉnh cố định, mức này không đổi cho đến khi VT được cung cấp.

Giai đoạn thở ra thường được đánh giá trong quá trình thở ra thụ động. Khi bắt đầu thở ra, lưu lượng tăng nhanh cho đến khi đạt lưu lượng thở ra đình, tiếp theo là giảm dần lưu lượng thở ra do sự chênh lệch giữa áp lực phế nang và P. cho đến khi đạt đến trạng thái cân bằng áp lực và lưu lượng bằng không (Hình 12.4B). Không thể sử dụng thở ra chủ động nhanh theo yêu cầu ở trẻ sơ sinh (như được sử dụng ở người lớn và trẻ lớn hơn) vì những lý do rõ rằng. Có thể sử dụng thử nghiệm tiêu chuẩn hóa bằng kỹ thuật ép nhanh lồng ngực bụng, nhưng khá cồng kềnh đối với việc ứng dụng lâm sàng hang ngày tại đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (NICU) và có lẽ không an toàn ở trẻ sinh non nhỏ có nguy cơ IVH. Các kỹ thuật thở ra cưỡng bức bằng cách nén lồng ngực-bụng hoặc áp dụng áp lực âm vào đường thở đã được sử dụng ở trẻ đặt nội khí quản để kiểm tra chức năng phối trong nghiên cứu, nhưng không dùng trong các bối cảnh lâm sàng.

Theo dõi Pu, lưu lượng khí và Vị trên máy thở cho phép nhận biết những aw thay đổi theo thời gian, tức là, giảm lưu lượng khí do tắc nghẽn đột ngột một phần đường thở bởi chất tiết hoặc tạm thời bởi surfactant được sử dụng trong đường thở (Hình 12.10) hoặc sau đó, khi V, có thể tăng trong thông khí giới hạn áp lực (pressure-limited ventilation) một khi độ giãn nở được cải thiện.

Có thể nhận biết những thay đổi về độ giãn nở của phổi bằng cách theo dõi chặt chẽ các biểu đồ sóng lưu lượng và thể tích. Ở trẻ bị RDS nặng đi kèm với độ giãn nở của phổi thấp, lưu lượng đỉnh hít vào và thở ra sẽ thấp hơn, kèm theo một áp lực đẩy (PIP – PEEP) nhất định so với trẻ bị bệnh phổi ít nghiêm trọng hơn. Liệu pháp thay thế surfactant có thể thay đổi tình trạng này trong vòng vài giây/vài phút, khiến lưu lượng đỉnh và Vị cao hơn. Thông tin này rất hữu ích để điều chỉnh cài đặt máy thở (thường là áp lực). Các chế độ mục tiêu thể tích sẽ tự động thực hiện các bước cai máy cần thiết.

Nhận biết các nỗ lực hô hấp tự phát

Trong nghiên cứu và lâm sàng, áp lực thực quản có thể được dùng để thay thế cho áp lực màng phổi và do đó, áp lực trong lồng ngực có thể phát hiện áp lực âm tạo ra bởi cơ hô hấp trong quá trình hít vào tự phát và đã được sử dụng ở trẻ sơ sinh đủ tháng cũng như non tháng. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn tồn tại những hạn chế nhất định và không thể áp dụng rộng rãi cho việc theo dõi thường quy trên lâm sàng. Dù vậy thì đường cong lưu lượng khí và VT vẫn có thể cung cấp nguồn thông tin có giá trị, bởi lưu lượng chênh lên mức zero đi kèm với sự thay đổi của Vụ trong trường hợp P. không đổi thường liên quan T đến một nhịp thở tự phát (xem Hình 12.11B).

Kiểm tra đồng bộ hóa

Đồng bộ hóa bơm phóng máy thở với các nỗ lực tự phát để lại nhiều tác động có lợi, bao gồm cải thiện việc cai máy thở, ít dao động huyết áp, ít cần dùng thuốc an thần hơn, Vụ lớn hơn và ổn định hơn, vì áp lực trong lồng ngực âm tính tự phát gây ra bởi nhịp thở tự phát được đồng bộ với P. dương tính do bơm phóng cơ học áp đặt. Hầu hết máy thở dùng cho trẻ sơ sinh đều sử dụng tín hiệu lưu lượng để đồng bộ hóa và thường hiển thị nhịp bơm phồng của máy thở có được kích hoạt hay không khi sử dụng các chế độ đồng bộ. Tuy nhiên, máy thở chỉ có thể hiển thị rằng kích hoạt đã được bắt đầu sau khi ngưỡng kích hoạt đã được đáp ứng, cho dù điều này có phản ánh nỗ lực thực sự của bệnh nhân hay không. Các nhiều động có thể dẫn đến kích hoạt tự động (autotrigger) và thất bại kích hoạt (trigger failure), đồng thời việc phát hiện nhịp thở có thể bị sai và do đó, thất bại kích hoạt hoặc kích hoạt tự động ch thể xảy ra lỗi ngay cả khi máy thở “xác định” rằng bơm phóng cơ học đã đúng. khởi động bởi bệnh nhân. Trong trường hợp không theo dõi áp lực màng phổi. lưu lượng và P… nay đã có sẵn để theo dõi định kỳ trong máy thở và rất có ga trị đối với việc kiểm tra sự đồng bộ chính xác như minh họa ở Hình 12.11 và aw Hình 12.12. Nhịp thở tự phát có thể được xác định tại đường cong P. và bằng cách xác định các thay đổi lưu lượng (Hình 12.11B). Các thay đổi lưu lượng và Vụ như minh họa ở Hình 12.11B trong trường hợp không có bơm phóng cơ học (không tăng P..) tương ứng cho nhịp thở tự phát. Nếu có sự thay đổi aw của P… đồng thời quan sát thấy sự sụt giảm âm tính nhỏ của P và/hoặc lưu aw lượng dương tính nhỏ trước khi máy thở “khởi động”, thì cho thấy rõ rằng bơm phồng cơ học này được bắt đầu bởi trẻ và do đó được bơm phồng đồng bộ hóa chính xác. Kích cỡ của lưu lượng dương tính nhỏ này phụ thuộc vào độ trễ kích hoạt (trigger delay), nỗ lực của trẻ và ngưỡng đồng bộ hóa do bác sĩ lâm sàng lựa chọn.

Sau khi thay đổi từ chế độ SIMV sang trợ giúp-kiểm soát (assist-control – AC), mỗi nỗ lực của bệnh nhân, như được biểu thị bằng sự sụt giảm âm tính nhỏ của P và/hoặc lưu lượng dương tính nhỏ trước khi máy thở “khởi động”, gợi aw ý rõ rằng tất cả các bơm phồng hiện đã được bơm phồng đồng bộ hóa (Hình 12.12). Đôi khi, các thay đổi âm tính của P và/hoặc lưu lượng dương tính aw trước khi bơm phồng cơ học là rất nhỏ và khó phát hiện bằng mắt thường, đặc biệt nếu giải pháp hiển thị đồ họa của máy thở hoặc thiết bị theo dõi bị hạn chế. Kiểu hình của các bơm phồng rất đồng đều theo thời gian được đánh giá, trên các biểu đồ sóng P.., lưu lượng khí và Vụ làm tăng nghi ngờ về kích hoạt aw T tự động, vì thường thì các nhịp thở tự phát có sự thay đổi trong khoảng thời gian. Một cách đơn giản khác để biết liệu có kích hoạt tự động trong AC hay không là chuyển sang CPAP trong vài giây, nhằm quan sát xem bệnh nhân có tiếp tục thở hay không. Nếu bệnh nhân hoàn toàn không có hô hấp, thì kích hoạt tự động hoặc tần số dự phòng cao do người chăm sóc cài đặt đã gây ra kiểu thở quan sát được.

Chu kỳ bơm phòng cơ học (chu kỳ lưu lượng)

Nhiều máy thở có thể điều chỉnh thời gian của bơm phóng cơ học được cung cấp (Tinsp) theo tiêu chí lưu lượng để đồng bộ hóa việc bắt đầu thở ra. Nếu tính năng này được chọn, thời điểm kết thúc của bơm phóng cơ học được xác định dựa theo lưu lượng (low-cycled) thay vì dựa theo thời gian (time-cycled). Ngưỡng kích hoạt của chu kỳ bơm phóng thường được gọi là “ngưỡng độ nhạy kết thúc” (“termination sensitivity threshold”), “độ nhạy thời gian hít vào” (“inspiratory time sensitivity”), hoặc “độ nhạy kích hoạt thở ra” (“expiratory trigger sensitivity”). Ngưỡng này thể hiện tỷ lệ phần trăm của lưu lượng hít vào đinh mà máy thở chuyển chu kỳ từ hít vào sang thở ra. Tùy thuộc vào thiết bị được sử dụng, ngưỡng này thường có thể điều chỉnh được trong khoảng từ 5% đến 90%. Ngưỡng này khi tăng sẽ dẫn đến Tinsp ngắn hơn, nếu giảm sẽ dẫn đến Tinsp, dài hơn. Việc sử dụng tính năng này sẽ tránh được tình trạng “giữ hít vào” insp (“inspiratory hold”) không cần thiết sau khi cung cấp toàn bộ Vụ đến phổi, từ đó có thể gây ra phản xạ Hering-Breuer và dẫn đến ngưng thở ngắn cho đến khi nỗ lực thở tự phát tiếp theo bắt đầu. Những lợi thế của việc sử dụng tính năng này bao gồm: Kiểu thở “tự nhiên” hơn (ít làm ngắt quãng kiểu thở tự phát hơn), ngăn chặn tình trạng bảy khí khi Tinsp, có thể kéo dài hơn, đặc biệt nếu exp trẻ sơ sinh sử dụng tần số hô hấp cao hơn. Tuy nhiên, vì chu kỳ lưu lượng rút ngắn Tinsp nên có thể khiến MAP thấp hơn, nếu nhịp thở cao hơn không bù trừ cho việc giảm MAP. Trong chu kỳ lưu lượng, luôn có thời gian chu kỳ ở chế độ nền và bơm phồng sẽ kết thúc theo bất kỳ tiêu chí nào được đáp ứng trước tiên. Trong trường hợp rò rỉ lớn, chu kỳ lưu lượng có thể không hoạt động vì rò rỉ của lưu lượng hít vào có thể không giảm xuống dưới ngưỡng được chọn để hoàn tất chu kỳ (Hình 12.13).

Đo lường thể tích

Thể tích khi lưu thông – Thông khí phút

Có thể đánh giá ảnh hưởng của việc sử dụng thông khí mục tiêu thể tích bằng cách theo dõi chặt chẽ biểu đồ sóng Vụ. Ví dụ, khi thay đổi từ thông khí giới hạn áp lực sang thông khí đảm bảo thể tích sẽ làm giảm các dao động của Vũ nhưng lại tăng các dao động của P. và ngược lại sau khi chuyển trở lại chế độ giới hạn áp lực.

Thông khi phút là tổng thể tích cung cấp cho hệ hô hấp trong 1 phút. Trong quá trình thông khi thông thường, nó được tính bằng công thức: Thông khí phút = VT * Nhịp thở. Thống khí phút điển hình cho trẻ đủ tháng nằm trong khoảng 240 đến 360 mL/kg/phút. Trẻ sinh non thở máy với giá trị V, nhỏ hơn và tần số cao hơn trẻ sinh đủ tháng, đặc biệt nếu trẻ bị RDS. Chiến lược này giới hạn công thở (work of breathing) với phối ít giãn nở hơn do RDS và giúp duy trì dung tích cặn chức năng (functional residual capacity – FRC). Tuy nhiên, chiến lược này có thể làm tăng thông khí khoảng chết và giảm thông khi phút phế nang, yếu tố quyết định PCO, động mạch.

Thể tích khi lưu thông – Ảnh hưởng của rò rỉ ống nội khí quản

Khi có rò rỉ ống nội khí quản, Vị hít vào sẽ lớn hơn Vụ thở ra, vì ống nội khí quân bị rò rỉ thường chỉ mở ra với áp lực bơm phồng lớn hơn, nhưng không xảy ra với PEEP. Trong khi Vụ hít vào cao giả, V, thở ra được coi là khi đi ra khỏi phối và do đó là giá trị gần đúng nhất của Vụ cung cấp cho phổi. Vì vậy, khi thực hiện điều chỉnh máy thở để nhắm vào một V, nhất định, phải luôn dựa trên Vị thở ra thay vì V, hít vào. Trong màn hình đồ họa, biểu đồ sóng thể tích thường được chuẩn hóa về mức 0 trước nhịp thở tiếp theo để tránh biểu đồ sóng thể tích “chạy trốn” (“runaway”) (Hình 12.9B – C). Ngoài ra, trong trường hợp rò rỉ nghiêm trọng, vòng lặp áp lực-thể tích (pressure-volume loop) không thể đóng lại (xem phần sau, Hình 12.17).

Tuy nhiên, nếu lỗ rò rỉ lớn, có thể hầu như không có lưu lượng khí âm hoặc chỉ có lưu lượng khí dương ngay cả trong giai đoạn thở ra (Hình 12.14). Trong tình huống này, khi thở ra từ phổi có thể vượt qua cảm biến lưu lượng qua lỗ rò và V. thở ra đo được có thể bằng 0 hoặc đánh giá thấp hơn Vụ thực. Việc ép nhẹ thanh quản có thể làm giảm hoặc loại trừ sự rò rỉ, đồng thời giúp điều chỉnh các trị số đo ít nhất là tạm thời (Hình 12.9D).

Ảnh hưởng từ các đặc tính cơ học của hệ hô hấp lên thể tích khí lưu thông

Vụ đo được phải luôn được giải thích trong bối cảnh cài đặt máy thở (đặc biệt là PEEP) cũng như sinh lý bệnh của bệnh phối căn nguyên. Cũng cần có sự đồng thuận về việc sử dụng V, từ 4–6 mL/kg để phòng tránh/hạn chế tình trạng chấn thương thể tích (volutrauma) khi thở máy. Tuy nhiên, nếu phối đang nằm ở phần trên của đường cong áp lực-thể tích do PEEP quá mức, thì Vị từ 4 đến 6 mL/kg sẽ làm căng phóng phối quá mức, dẫn đến tình trạng chấn thương thể tích (xem phần sau, Hình 12.20). Ngược lại, nếu phối nằm ở điểm dưới của đường cong áp lực-thể tích do PEEP thấp không đủ, thì Vụ từ 4 đến 6 mL/kg sẽ cho phép các phân của phổi xẹp xuống và vẫn duy trì tình trạng xẹp phối. Nếu 50% thể tích phổi bị xẹp phổi, Vụ “bình thường” sẽ được phân bổ giữa các phân được thông khi của phổi để dẫn đến tình trạng căng phóng phê nang (quá mức) theo chu kỳ giống như được thông khí với Vụ = 8–12 mL/kg. gây ra cả chấn thương xẹp phổi (atelectotrauma) lẫn tổn thương phổi ở những nơi được thông khí. Trong bệnh phổi không đồng nhất, có thể rất khó khăn hoặc thậm chí không thể sục khí và thông khí cho tất cả các ngăn một cách lý tưởng. Theo dõi hình ảnh phổi có thể giúp hạn chế tổn thương phổi ở cả hai đầu cuối của bệnh.

Hiển thị đồ họa phối bằng cách sử dụng các vòng lặp

Hiện tại, không có tiêu chuẩn hiển thị nào về cấu hình của các nhánh hít vào và thở ra trong các đồ họa vòng lặp. Do đó, các đồ họa vòng lặp có thể thay đổi tùy theo thiết kế của nhà sản xuất và tùy theo sở thích cá nhân khi cài đặt. Một số thiết bị về các vòng theo chiều kim đồng hồ, nhưng một số khác lại vẽ các vòng ngược chiều kim đồng hồ. Người dùng cần phải làm quen với màn hình hiển thị để tránh hiểu sai thông tin.

Vòng lặp áp lực-thể tích

Vòng lập áp lực-thể tích (pressure-volume loop) hiển thị áp lực và thể tích trong một biểu đồ cung cấp thông tin về cả hai tín hiệu này trong suốt chu kỳ thỏ, đồng thời có thể cung cấp một số thông tin về các đặc tính cơ học ở một trẻ sơ sinh thở tự phát mà không có hỗ trợ hỗ hấp, như minh họa ở Hình 12.15. Vòng lặp đại diện cho một nhịp thở duy nhất. Thực tế là vòng lập trong thời gian thờ ra không đi theo đường hít vào chủ yếu liên quan đến lực sức cần. Diện tích ABCDOA đại diện cho tổng công thở để thăng lực đàn hồi (ACDDA) + Lực sức cản của đường thở và mô (ABCA) trong quá trình hít vào. Trong bất kỳ điểm nào giữa A và C, các phần của áp lực được sử dụng để bù cho các lực đàn hồi và lực sức cản. Tuy nhiên, điểm A (cuối thì thở ra) và C (cuối thị hít vào) đề cập đến các thời điểm lưu lượng bằng không, cho thấy rằng áp lực tác dụng lên phối chỉ được dùng để bù cho lực đàn hồi, vì không có lực sức cản nào trong thời gian lưu lượng bằng không. Độ dốc AC thể hiện độ giãn nở của phổi. Quá trình thở ra thưởng thụ động, một phần năng lượng lưu trữ trong mô đàn hồi của phổi ở cuối thì hít vào được sử dụng để thắng sức cản của đường thở và mô trong quá trình thở ra (ACEA). Cả nhịp thở cao hơn lẫn lưu lượng khí cao hơn (mở rộng vòng lặp) đều làm tăng công thở với sức cản.

Nếu cùng một bệnh nhân như trên đang ngưng thở và được thở máy động lực làm bơm phồng phổi lúc này là dương và liên quan đến độ chênh của PIP – PEEP Hình 12.16 cho thấy đường cong áp lực-thể tích của phối trong quá trình bơm phóng cơ học mà không có nỗ lực tự phát đồng thời. Hít vào bắt đầu ở mức PEEP (A) và kết thúc ở mức PIP (C). Thở ra bắt đầu ở (C) và kết thúc ở (A). Khi chu kỳ chuyển sang thì thở ra trên thông khí cơ học, P. thường giảm khá nhanh xuống mức PEEP, dẫn đến phần thở ra của vòng lặp áp lực-thể tích dốc hơn phần hít vào (C-E-A). Nếu áp lực màng phổi được đo và áp lực xuyên phổi (P transpulmonary = Paw – Ppleural) được dùng làm động lực cho = Paw pleural vòng lặp áp lực-thể tích, nó sẽ trông mỏng hơn và tương tự như Hình 12.15. Ngoài ra, diện tích ABCDOA biểu diễn công thở để thắng lực đàn hồi (ACDOA) + Lực sức cản đường thở và mô (ABCA). Vì cần một số áp lực để mở rộng thành ngực, nên độ dốc AC thể hiện độ giãn nở của hệ hô hấp thay vì độ giãn nở của phổi. Tuy nhiên, trừ phi có một tình trạng hạn chế của thành ngực (chẳng hạn như phù nề nặng), sai số này sẽ không lớn lắm, vì độ giãn nở của thành ngực thường cao hơn nhiều so với độ giãn nở của phổi ở lứa tuổi sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sinh non bị RDS. Quan trọng hơn, cần ghi nhớ rằng trong các trường hợp lâm sàng, chỉ có Paw chứ không phải áp lực trong lồng ngực (trong màng phổi), Paw được đo và bất kỳ nỗ lực tự phát nào khác cũng dẫn đến việc đánh giá quá mức độ giãn nở. Tuy nhiên, trong trường hợp không có nỗ lực tự phát, mối quan hệ giữa áp lực-thể tích – dựa trên các trị số đo P và thể tích – cho phép đo lường aw độ giãn nở hô hấp ở mức PEEP được đo, từ đó xác định vị trí trên đường cong áp lực-thể tích tổng thể của phổi (xem phần sau và Hình 12.19).

Nếu mức tăng thể tích thấp hơn trên mỗi đơn vị áp lực, thì đường cong áp lực-thể tích trở nên dẹt hơn và độ giãn nở được tính toán sẽ thấp hơn, thường thấy trong bệnh phổi hạn chế, như RDS hoặc viêm phổi. Điều trị RDS bằng surfactant thường cho thấy thể tích cao hơn trên mỗi đơn vị áp lực, biểu thị việc cải thiện độ giãn nở, trừ phi PEEP được chọn quá cao, gây ra hiện tượng căng phổi quá mức (Hình 12.19).

Khi có rò rỉ ống nội khí quản, VTexp nhỏ hơn VTinsp. Do đó, vòng lặp áp lực Tinsp thể tích không đóng ở cuối thì thở ra. Tín hiệu thể tích kết thúc trên mức zero, tại vị trí A (xem Hình 12.17) và thường được làm zero điện tử trước khi đến nhịp thở tiếp theo (xem Hình 12.17). Sử dụng độ dốc AC sẽ đánh giá quá mức độ giãn nở, vì nó sẽ bao gồm cả thể tích bị thất thoát qua chỗ rò rỉ. Do đó, VTexp thực sự là Vụ được cung cấp đến phổi và độ dốc AC là một ước tính chính xác hơn về độ giãn nở so với độ dốc AC. Nếu rò rỉ rất lớn, thể tích bị mất có thể xảy ra ngay cả khi thở ra và việc tính toán trở nên rất thiếu chính xác.

Lưu ý: Khi điểm hút vào không về mức 0) trước khi kết thúc hít vào, có hai khả năng xảy ra:

Tinsp quá ngắn. Trong trường hợp này, vòng lập áp lực-thể tích đóng (tức là Vị hút vào và V, thở ra tương tự nhau).

Có rò rỉ ống nội khí quản (tức là có rò rỉ mở trong bơm phóng cơ học do PIP làm căng phóng khí quản): Trong trường hợp này, vòng lặp áp lực-thể tích không thể đóng lại và VTinsp, lớn hơn VTinsp (Hình 12.17). Việc ép nhẹ lên thanh quản có thể làm giảm hoặc loại trừ sự rò rỉ, giúp điều chỉnh tạm thời các trị số đo.

Đối với bệnh nhân bị bệnh phổi phế nang (tức RDS), vấn đề quan trọng cần ghi nhớ là các đặc điểm cơ học và mối quan hệ giữa áp lực-thể tích sẽ khác nhau khi phối xẹp so với tình huống khi thể tích phổi được huy động. Cần có nhiều áp lực hơn để huy động thể tích phổi thay vì duy trì thể tích phổi đã được huy động. Hiện tượng trẻ (hysteresis) này rất cần được xem xét, vì thở máy với áp lực căng (distending pressure) thấp dẫn đến tình trạng lặp đi lặp lại việc đóng và mở lại các phế nang (chấn thương xẹp phổi), ngay cả khi sử dụng một Vụ nhỏ. Sử dụng áp lực căng cao có thể dẫn đến căng phóng quá mức, gây ra tình trạng baro-/volutrauma cùng với tăng tính thấm của mao mạch phế nang. Cả hai điều kiện đều có thể thúc đẩy sự chuyển vị của các chất trung gian tiền viêm vào hệ tuần hoàn và có thể gây ra chấn thương cơ quan xã.

Mối quan hệ giữa áp lực và thể tích của phối với bệnh lý phế nang được thể hiện trong Hình 12.18. Khi Paw tăng lên (ở nhánh bơm phồng), không khí di chuyển vào phối và quá trình huy động phổi xảy ra khi đi qua “điểm uốn dưới” (lower inflection point”). Khi đi qua trên “điểm uốn trên” (“upper inflection point”), phổi ngày càng trở nên quá căng. Khi P. bị giảm (nhánh thở ra), cần ít … hơn để duy trì cùng một thể tích phổi (V). Lưu ý: Các Vị nhỏ được cung cấp ở khoảng giữa FRC (P1 và P2), Cổ hiện tượng trẻ rõ rệt (P2 < P1). Cung Cấp thông khí theo chu kỳ thở sẽ nhỏ hơn khi ở (a) bên dưới điểm uốn dưới có thể dẫn đến chấn thương xẹp phổi (atelectotrauma) thứ phát sau đóng mở theo Chu kỳ và (b) phía trên điểm uốn trên có thể dẫn đến chấn thương áp lực thể tích (baro-/volutrauma) thứ phát sau căng giãn quá mức của đơn vị phế nang.

Các bác sĩ lâm sàng đã ứng dụng thành công cái gọi là “khái niệm phổi | mở” (open lung concept”) bằng cách sử dụng các thao tác huy động để huy động thể tích phổi nhờ tăng MAP trong thời gian thông khí dao động tần số cao (high-frequency oscillatory ventilation – HFOV) suốt một thời gian ngắn, kể đến là giảm PEEP/MAP về sau để thông khí trên nhánh thở ra, nhằm vào phần dốc hơn của đường cong áp lực-thể tích (Hình 12.18).

Đường cong áp lực-thể tích, cùng với tính toán độ giãn nở, có thể được dùng để theo dõi các đặc điểm cơ học của trẻ sơ sinh bị bệnh phổi hạn chế, chẳng hạn như RDS hoặc viêm phổi. Hình 12.19A – B minh họa mối áp lực-thể tích trước và sau khi điều trị thay thế surfactant ở một trẻ sơ sinh quan được thông khí giới hạn áp lực. Trong khi sử dụng cùng một PIP, V. lớn hơn he nhiều sau khi surfactant được cung cấp và độ giãn nở được cải thiện tương ứng. Nếu thông khí mục tiêu thể tích được sử dụng trong cùng một điều kiện V. sẽ không đổi và PIP cũng giảm tương ứng (cai máy thở tự động).

Như đã đề cập từ trước, cần nhắc nhở người dùng một vấn đề vô cùng quan trọng: Trong trường hợp không đo áp lực màng phổi, chỉ có thể thực hiện tính toán độ giãn nở khi bơm phồng cơ học đơn thuần (mà không có nỗ lực tự phát đáng kể); trị số đo này đề cập đến độ giãn nở của hệ hô hấp, chủ yếu ảnh hưởng bởi độ giãn nở của phổi ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sinh non (xem phần trước).

Trong Hình 12.20, vai trò của FRC đối với độ dốc của đường cong áp lực- thể tích được thể hiện ở trẻ sơ sinh bị RDS với bệnh lý phổi phế nang. Sự thay đổi thể tích liên quan đến sự thay đổi của Paw là phi tuyến tính rõ rệt; vị trí trên đường cong áp lực-thể tích, vốn là nơi thông khí tự phát hoặc cơ học được vận hành, đóng vai trò rất quan trọng. V. ở mức khoảng 6 mL được cung cấp với FRC thấp/bình thường/cao, dẫn đến thay đổi áp lực lớn/nhỏ/lớn. Độ giãn nở được hiển thị bằng các đường nét đứt và cao hơn với FRC bình thường thay vì với FRC thấp/cao.

Mối quan hệ giữa áp lực-thể tích của “phổi” là sự đơn giản hóa quá mức của một tình trạng thường phức tạp hơn nhiều, vì bệnh phổi phế nang thường rất không đồng nhất. Trong RDS, các khu vực phổi được thông khí tốt có thể cùng tồn tại với các khu vực quá căng (thường ở các vùng không phụ thuộc) và/hoặc các vùng xẹp phổi (thường ở các vùng phụ thuộc). Trên thực tế, các vùng phổi khác nhau có thể có mối quan hệ áp lực-thể tích khác nhau. Do đó, việc chọn một PEEP nhất định trong quá trình thông khí thông thường (hoặc MAP trong HFOV) có thể không phục vụ cho tất cả các khu vực khác nhau và luôn là một sự thỏa hiệp.

Vòng lặp áp lực-thể tích có thể hữu ích cho việc xác định PEEP, còn PIP thích hợp để tránh quá căng và xẹp phổi tái phát. Có thể nghi ngờ hiện tượng quá căng bằng cách nhận dạng kiểu hình khi quan sát vòng lặp áp lực-thể tích, vòng lặp này bị biến dạng ở phần trên thành dạng “hình quả chuối” hoặc “mỏ chim cánh cụt”. Điều này có thể được phân tích chính thức bằng cách so sánh độ giãn nở dựa trên 20% Vụ cuối cùng so với tổng thể nhịp thở (Hình 12.21), như được mô tả bởi Fisher và cộng sự. Khi C20 được so sánh với độ giãn nở tổng thể (C), tỷ lệ C20/C được tính toán đã giảm đáng kể ở những bệnh nhân có bằng chứng cho thấy tình trạng quá căng trên vòng lặp áp lực-thể tích. Khi vòng lặp áp lực-thể tích cho thấy rõ dấu hiệu quá căng, giá trị C20/C nhỏ hơn 0,8. Ý nghĩa lâm sàng là vòng lặp áp lực-thể tích có thể được kiểm tra bằng mất, và/hoặc C20/C có thể được tính toán để giảm PIP nếu có bằng chứng cho thấy tình trạng quá căng trên vòng lặp, hoặc khi C20/C dưới 0,8. Cần phải thừa nhận rằng, C20/C thấp có thể không chỉ do thể tích khí lưu thông quá mức, mà còn do huy động thể tích phổi không đủ, khiến thể tích khí lưu thông được cung cấp vào vùng thể tích phổi giảm do xẹp phổi. Trong trường hợp trước, giảm PIP hoặc PEEP là thích hợp (tùy thuộc vào hình ảnh chụp X-quang và thể tích khí lưu thông); ở trường hợp sau, cần tăng PEEP để huy động thể tích phổi tốt hơn. Việc sử dụng hiển thị đồ họa dạng sóng và vòng lặp để theo dõi cơ học phổi ở trẻ sơ sinh VLBW có liên quan đến tỷ lệ rò rỉ khí cấp tính cũng như TVH thấp hơn so với nhóm kiểm soát trước đây từ cùng một cơ sở.

Có thể xảy ra tình trạng xẹp phổi tái phát trong khi thở ra nếu PEEP được chọn quá thấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh phổi phế nang. Áp lực cao rất cần thiết để huy động thể tích phổi sớm trong mỗi nhịp bơm phồng, khiến P. tăng lên mà aw không di chuyển nhiều thể tích (Hình 12.22A–B). Hình bên trái (A) hiển thị vòng lặp áp lực-thể tích với FRC thấp do xẹp phổi. Mặc dù P… tăng, song có rất ít không khí di chuyển trong thời gian đầu hít vào khi P. ở dưới áp lực mở aw (opening pressure) (A). Trong thời gian thở ra, áp lực giảm nhanh chóng, chủ yếu do giảm tức thời từ PIP xuống PEEP. Tuy nhiên, ở mức PEEP, có thể xảy ra tình trạng mất huy động (derecruitment) của thể tích phổi. Sau khi PEEP được tăng lên, thể tích sẽ tăng trong quá trình thở theo chu kỳ ngay khi P. tăng (B). Vụ lớn hơn khi sử dụng cùng một áp lực chênh lệch (PIP – PEEP), cho thấy việc huy động FRC thành công.

Vòng lặp lưu lượng-thể tích

Vòng lặp lưu lượng thể tích (flow-volume loop) hiển thị sự thay đổi của lưu lượng khí liên quan đến sự thay đổi về thể tích. Thông thường, thể tích được hiển thị trên trục x, còn lưu lượng khí (vào và ra) trên trục y. Vì thiếu tiêu chuẩn hóa, nên một số nhà sản xuất đặt thì hít vào phía dưới và thì thở ra phía trên (vòng ngược chiều kim đồng hồ), hoặc ngược lại. Lưu lượng hít vào tăng tốc cùng với việc tăng VT’ sau đó giảm tốc và trở thành zero khi hoàn thành thì hít vào.

Hình 12.23 cho thấy tình trạng bình thường ở trẻ sơ sinh đủ tháng (A), còn lưu lượng khí giảm vào giữa và cuối thì thở ra (tăng sức cản) trong trường hợp BPD (B). Sức cản tăng lên trong khi hít vào hoặc thở ra có thể được hiển thị trên phạm vi của Vụ và thường hiển thị lưu lượng khí thấp hơn trong phạm vi của VT’ nơi sức cản bị ảnh hưởng nhiều nhất. Nếu có sự gia tăng sức cản T cố định, cả hai nhánh của vòng lặp đều bị ảnh hưởng, dẫn đến vòng lặp lưu lượng-thể tích “dạng hộp” (Hình 12.25). Ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh, lưu lượng hít vào đỉnh thường cao hơn lưu lượng thở ra đỉnh, vì tổng tiết diện của cây khí quản-phế quản lớn hơn trong thì hít vào, và do đó, sức cản thấp hơn khi hít vào so với khi thở ra. Điều này có liên quan đến sự căng phồng mô phổi, bởi áp lực trong lồng ngực âm hơn khi hít vào tự phát và/hoặc Paw cao hơn khi bơm phồng cơ học.

“Nhiễu động” (“noise”) trong biểu đồ sóng lưu lượng cũng như trong vòng lặp lưu lượng-thể tích có thể bắt nguồn từ độ ẩm và chất tiết. Các lý do khác gây tắc nghẽn đường thở đáng kể có thể bao gồm: Chất tiết nhiều (cải thiện sau khi hút), ống nội khí quản bị gập (cải thiện sau khi điều chỉnh lại vị trí của ống), hoặc bệnh lý tắc nghẽn đường thở như viêm phế quản nhiễm trùng, hội chứng hít phân su hoặc tắc nghẽn giải phẫu (hẹp khí quản hoặc hẹp phế quản). Trong trường hợp co thắt phế quản, sức cản có thể tăng lên chủ yếu ở thì thở ra và có thể giảm sau khi hít thuốc giãn phế quản. Điều này có thể được theo sau bằng cách quan sát thấy lưu lượng thở ra tăng lên trong biểu đồ sóng lưu lượng hoặc trong vòng lặp lưu lượng-thể tích trước/sau khi điều trị.

Trong trường hợp rò rỉ, VTexp nhỏ hơn VTinsp. Do đó, vòng lặp lưu lượng thể tích thở ra sẽ không gặp vòng lặp lưu lượng-thể tích hít vào tại điểm bắt đầu (tức là nó không đóng ở cuối thì thở ra). Thông thường, tín hiệu lưu lượng được làm zero điện tử ngay trước nhịp thở tiếp theo (Hình 12.24). Việc quan sát vòng lặp áp lực-thể tích hoặc vòng lặp lưu lượng-thể tích trong quá trình thao tác để giảm rò rỉ sẽ cung cấp phản hồi tức thì về trạng thái thành công hay không thành công của việc can thiệp.

Hiển thị lưu lượng khí theo thể tích rất hữu ích để nhận biết các giới hạn lưu lượng, đồng thời giúp phân biệt giữa các bệnh căn nguyên đối với giới hạn lưu lượng. Trong Hình 12.25, các vòng lặp theo chu kỳ thở khác nhau minh họa các biểu hiện khác nhau của giới hạn lưu lượng. Đặc biệt, vòng lặp E thường được quan sát thấy ở trẻ sinh non với BPD nặng.

Cơ học phổi

Độ giãn nở của phổi

Độ giãn nở của phổi được biểu thị bằng độ dốc của đường cong AV/AP, hơi tuyến tỉnh đối với V, bình thường ở phần giữa của đường cong. Phổi bị bệnh lý hạn chế (như RDS hoặc viêm phổi) cứng hơn và có mức độ giãn nở thấp hơn. Độ giãn nở được xác định bởi độ đàn hỏi của các mô và sức căng bề mặt phế nang. Tổng mức độ giãn nở hô hấp (lồng ngực + phổi) là V,/thay đổi áp lực đây (driving pressure). Ở bệnh nhân thở máy, áp lực đẩy bằng độ chênh giữa PIP và PEEP. Các giá trị tham chiếu cho trẻ sơ sinh bình thường, cho trẻ sinh non bị suy hô hấp và sau khi điều trị bằng surfactant được trình bày sẵn trong tài liệu. Ngoài ra, những thay đổi tuần tự về cơ học phổi trong 8 tuần đầu đời ở trẻ cực non tháng bị suy hô hấp cho thấy: Mức độ giãn nở của phổi thấp nhất ở 2 tuần tuổi và tăng trung bình 0,1 mL/cm H.O/kg mỗi tuần. Giá trị độ giãn nở “bình thường” điển hình ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh nằm trong khoảng từ 1,5 đến 2 mL/cm H2O/kg.

So sánh độ giãn nở hệ hô hấp bằng cách dùng thủ thuật tắc nghẽn cuối thì hít vào với độ giãn nở phổi động thông thường, sử dụng áp lực thực quản cho thấy mối tương quan tốt và không có sự khác biệt đáng kể ở trẻ sinh non. Trong khi đó, ở trẻ sơ sinh trưởng thành hơn, độ giãn nở hô hấp bằng khoảng 80% độ giãn nở động và sức cản cao hơn 24%, do thành ngực của trẻ đủ tháng cứng hơn thành ngực của trẻ sinh non vốn có độ giãn nở cao.

Ý nghĩa lâm sàng

Có thể dự đoán những thay đổi về độ giãn nở trên màn hình đó họa tiêu chuẩn của Paw, lưu lượng khí và vụ khi có sự thay đổi về lưu lượng đỉnh, còn V, trong thông khí giới hạn áp lực có P. không thay đổi, chẳng hạn như sau liệu pháp thay thế surfactant. Trong thông khí mục tiểu thể tích, tình trạng “cai máy thở tự động” (“automated weaning”) của áp lực có thể xảy ra trong tình huống tương tự. Sử dụng vòng lặp áp lực-thể tích, sự thay đổi này có thể dễ dàng được nhân ra và cho phép tính toán sự thay đổi độ giãn nở. Nhiều thiết bị cung cấp khả năng giám sát xu hướng mà tại đó, P, lưu lượng khí, Vụ hoặc các giá trị được tính toán như độ giãn nở có thể được hiển thị trong thang đo nén đệ hiển thị các thay đổi theo phút/giờ. Rõ ràng, điều này cung cấp tài liệu khách quan về những thay đổi của các thông số và/hoặc trị số đo nhất định theo thời gian, thường chính xác hơn so với thông tin truyền miệng/bằng văn bản từ các chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Dữ liệu đã ghi có thể được bổ sung vào hồ sơ y tế điện tử, sẽ cực kỳ có giá trị đối với các cuộc thảo luận tình huống sau này, cũng như hoạt động giảng dạy và hỗ trợ xử trí chất lượng.

Nếu sau khi điều trị bằng surfactant thay thế, quá trình oxygen hóa được cải thiện, nhưng Vụ và độ giãn nở vẫn thấp, PEEP được sử dụng có thể đã T chuyển nhịp thở thông thường lên phần cao hơn của đường cong áp lực thể tích hiện đã thay đổi của tổng thể phổi, dẫn đến quá căng. Hình dung vòng lặp áp lực-thể tích của nhịp thở thông thường có thể cho phép nhận biết tình trạng quá căng (Hình 12.21). Theo dõi C20/C ở trẻ sinh non đã được báo cáo là rất hữu ích cho việc chẩn đoán quá căng và sau đó là điều chỉnh cài đặt máy thở (giảm PEEP).

Thuộc tính sức cản

Bất cứ khi nào không khí di chuyển trong hệ thô hấp thì đều có lực cản. Tại những thời điểm lưu lượng bằng không, áp lực cần thiết để duy trì tình trạng này hoàn toàn liên quan đến việc bù trừ các lực đàn hồi. Chuyển động của khí trên các bề mặt cũng như bên trong đường thở gây ra ma sát và mất năng lượng, do đó yêu cầu các lực phải bù cho sức cản này. Các sức cản liên quan bao gồm: Sức cản ma sát với không khí, sức cản của mô và lực quán tính. Sức cản của phổi chủ yếu (80%) được cho là do sức cản ma sát đối với khí hít vào và thở ra trong đường thở lớn hơn. Sức cản của mô (19%) và lực quán tính (1%) cũng ảnh hưởng tới sức cản của phổi nhưng khó đo hơn. Lưu lượng khí cần một áp lực đẩy phát sinh từ việc thay đổi P và/hoặc áp lực phế nang. Khi áp lực phế aw nang nhỏ hơn áp lực khí quyển (trong quá trình hít vào tự phát), không khí sẽ đi vào phối. Khi áp lực phế nang lớn hơn áp lực khí quyển, không khí sẽ đi ra khỏi phối. Với định nghĩa này, sức cản đối với lưu lượng khí bằng thành phần sức cản của áp lực đầy chia cho lưu lượng khí: Sức cản = Áp lực/Lưu lượng.

Để đo sức cản đường thở, sự chênh lệch giữa áp lực phế nang và áp lực khi quyền được sử dụng làm áp lực đẩy. Trong điều kiện thở bình thường sẽ tồn tại một mối quan hệ tuyến tính giữa lưu lượng khí và áp lực đầy trong một phạm vị giá trị nhất định. Độ dốc của đường cong lưu lượng so với áp lực thay đổi khi đường thở hẹp, cho thấy rằng bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở có sức cản với lưu lượng khí lớn hơn. Sức cản đối với lưu lượng khí phụ thuộc rất nhiều vào kích thước của lòng trong đường thở, như được chỉ ra bởi định luật Poiseuille- Áp lực sức cản (AP) cần thiết để đạt được lưu lượng cho trước đối với khí có độ nhớt (n) và di chuyển qua một đường ống hình trụ trơn, cứng có chiều dài (L) cũng như bản kính (r) được tính như sau:

Delta P = (8 × η × L × Lưu lượng)/πr^^4

Theo mối quan hệ này, sức cản đối với lưu lượng khí tăng lên lũy thừa 4 với bất kỳ tình trạng giảm nào của bán kính đường thở. Vì lòng đường thở ở trẻ sơ sinh chỉ bằng một nửa so với người lớn, nên sức cản đường thở của trẻ sơ sinh gấp khoảng 16 lần người lớn. Sức cản đường thở bình thường ở trẻ sơ sinh đủ tháng nằm trong khoảng 20 đến 40 cm H,O/L/giây, cao hơn nhiều so với người lớn (1–2 cm H_O/L/giây). Ở trẻ sơ sinh bị bệnh lý tắc nghẽn đường thở, thành phần thở ra của công thở do sức cản tăng lên. Gần 80% tổng sức cản với lưu lượng khí xảy ra ở các đường dẫn khí lớn cho tới khoảng thế hệ thứ 4 đến thứ 5 của phân nhánh phế quản. Bệnh nhân thường có bệnh lý đường thở lớn khi sức cản với lưu lượng khí tăng lên. Vì các đường dẫn khí nhỏ hơn đóng góp một tỷ lệ nhỏ trong tổng sức cản của đường thở, nên đôi khi chúng được gọi là “vùng im lặng” của phổi, nơi có thể xảy ra tắc nghẽn đường thở mà không để phát hiện. Không giống như trẻ sơ sinh bị RDS, trẻ mắc chứng BPD (do chấn thương áp lực lên đường thở liên quan) có giá trị sức cản đường thở cao hơn, kết hợp với tình trạng công thở của sức cản tăng lên.

Ý nghĩa lâm sàng

Lưu lượng hit vào đỉnh thường xảy ra trong khoảng giữa thời gian hút vào, còn lưu lượng thờ ra đỉnh được nhận thấy trong thời gian đầu thì thở ra (Hình 12.23 và Hình 12.25). Hình 12.25 minh họa các biểu đồ sóng lưu lượng-thể tích điển hình với các nguyên nhân khác nhau gây ra giới hạn lưu lượng hút vào và thở ra. Giới hạn lưu lượng nghiêm trọng thường được quan sát thấy ở trẻ sơ sinh bị nhuyễn hóa khí quản/phế quản nặng, đặc biệt là ở trẻ sinh cực non tháng đang phát triển BPD nghiêm trọng, hoặc ở trẻ sau phẫu thuật khí quân hay thực quản. Thở ra tích cực khi khóc làm tăng áp lực trong lồng ngực, có thể thúc đẩy xẹp đường thở, làm tăng giới hạn lưu lượng thở ra do co thắt các cấu trúc khí quản. CPAP/PEEP có thể cung cấp biện pháp nong đường thở, đóng thời làm giảm bớt sức cản của lưu lượng thở ra tăng lên. Có thể sử dụng các vòng lặp lưu lượng-thể tích để chuẩn độ CPAP/PEEP, nhưng thử nghiệm lưu lượng thở ra gắng sức dường như vượt trội hơn so với trị số đo lưu lượng giữa thì thở ra bình thường trong việc đánh giá kết quả CPAP/PEEP tốt nhất để cải thiện giới hạn lưu lượng thở ra. Tuy nhiên, kỹ thuật này khó áp dụng hơn ở trẻ sơ sinh (non tháng) trong NICU.

Đường cong CO2 khí thở ra

Dạng sóng ETCO, bao gồm 5 phần: (1) Bơm phồng; (2) ở thời điểm bắt đầu thở ra, khí thở ra là sự kết hợp của khí từ khoảng chết và khí phế nang, tạo thành hình chữ S đi lên nhanh chóng trên đường biểu diễn; (3) khí thở ra hầu hết là khí giàu CO, từ phế nang (cao nguyên phế nang); (4) điểm cuối thì thở ra, biểu thị lượng CO, thở ra tối đa; và (5) bắt đầu bơm phồng tiếp theo với sự giảm nhanh CO, về mức cơ bản hoặc bằng không.

Giảm CO2 máu (hypocarbia) và/hoặc tăng CO, máu (hypercarbia) được coi là những yếu tố gây ra bệnh nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất (periventricular leukomalacia), xuất huyết não thất, hoặc bệnh phổi mãn tính. Tình trạng dao động áp lực riêng phần của carbon dioxide động mạch (PaCO2) có liên quan đến kết quả phát triển thần kinh tệ hơn. Tiêu chuẩn vàng của việc theo dõi PaCO2 là phân tích khí máu động mạch; tuy nhiên, kỹ thuật này gây tốn kém, dẫn đến mất máu cũng như thiếu máu do lấy mẫu máu, gây đau khi tiến hành thủ thuật và chỉ cung cấp được dữ liệu tại thời điểm lấy mẫu. Tương tự, đặt ống thông động mạch hoặc lấy mẫu máu động mạch qua da có liên quan đến thiếu máu cục các ngón tay, co thắt động mạch hoặc nhiễm trùng. Do đó cần có các phương pháp thay thế để đo CO2.

ETCO2 không xâm lấn và được do liên tục, thời gian đáp ứng nhanh với sự thay đổi nồng độ CO, trong động mạch. ETCO, được xác định bởi thông khí phế nang, tưới máu phối, cung lượng tim và sản xuất CO . Trong y học sơ sinh, ETCO, chủ yếu được ứng dụng vào thở máy thông thường tại NICU và gắn đây là trong hồi sức sơ sinh tại phòng sinh. Cần lưu ý về mối tương quan tổng thế giữa ETCO, và PaCO tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây báo cáo rằng theo dõi ETCO, chính thống rất hữu ích và chính xác ở bệnh nhân sơ sinh.

Vai trò của biểu đồ sóng trong xử trí máy thở hàng ngày – tối ưu hóa cài đặt máy thở

Tối ưu hóa áp lực bơm phòng định

Do tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn, nên nhiều bác sĩ lâm sàng ưa dùng các chế độ thông khi mục tiêu thể tích. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có rò rỉ lớn hơn, chức năng của chế độ mục tiêu thể tích có thể bị ảnh hưởng và thường sử dụng thông khí giới hạn áp lực. Trong quá trình thông khí giới hạn áp lực, PIP thường được xử trí để đạt được VT từ 4 đến 6 mL/kg. Đường cong áp lực-thể tích có thể giúp điều chỉnh PIP và tránh hiện tượng quá căng.

Tối ưu hóa áp lực dương cuối thì thở ra

Ở trẻ được đặt nội khí quản, chức năng của thanh môn giống như một cơ chế quan trọng để duy trì và bảo vệ FRC bị suy giảm nghiêm trọng, phổi trẻ sơ sinh có xu hướng bị xẹp và do đó cần sử dụng PEER Việc chọn PEEP tối ưu thưởng gây tranh cãi và có thể thay đổi theo thời gian. Ở bệnh nhân RDS, những trẻ đáp ứng với surfactant sẽ cần ít PEEP hơn so với những trẻ không đáp ứng. Nếu áp lực căng (distending pressure) được chọn quá cao sẽ dẫn đến nhiều nguy cơ rò rỉ khí và huyết động có thể bị suy giảm do tăng áp lực trong lồng ngực. Nếu PEEP được chọn quá thấp, có nguy cơ cao bị xẹp phổi và phế nang đóng mở theo chu kỳ. Vòng lặp áp lực thể tích có thể hữu ích khi đảm bảo rằng không sử dụng áp lực mở cao để di chuyển khi trong quá trình hát vào (Hình 12.22), cho biết vị trí của nhịp thở bình thường trên phần dưới của đường cong áp lực-thể tích. Để tránh hiện tượng quá căng, cần tiến hành quan sát chặt chẽ sự trao đổi khí cùng với vòng lập áp lực thể tích, nhằm theo dõi độ giãn nở và biểu hiện của hiện tượng quá căng bằng mắt thường (Hình 12.21).

Tối ưu hóa lưu lượng hít vào và thở ra bằng cách điều chỉnh thời gian hít vào và thở ra

Tùy thuộc vào hằng số thời gian (time constant), việc sử dụng Tinsp ngắn có thể insp không cho phép cân bằng áp lực giữa Paw và áp lực phế nang, dẫn đến tình trạng hít vào không hoàn toàn (Hình 12.7). Trong khi ở phổi có hằng số thời gian ngắn (ví dụ như RDS), sự cân bằng áp lực có thể đạt được với Tinsp và Texp ngắn, cho phép sử dụng Vị nhỏ cùng với tần số cao để tránh tổn thương phổi. Sự cải exp thiện độ giãn nở sau khi điều trị thay thế surfactant có thể làm tăng hằng số thời gian, đồng thời có thể yêu cầu tăng Tinsp và/hoặc Texp do đó tần số thở máy insp cần thấp hơn. Tương tự, trong các trường hợp tăng sức cản và do đó hằng số exp thời gian dài hơn (tức là với hội chứng hát phân su hoặc với BPD), có thể cần điều chỉnh Tạp cao hơn để tránh bị bẫy khí. Theo dõi chặt chẽ biểu đồ sóng lưu Texp lượng khí cho phép điều chỉnh Tinsp và Texp một cách thích hợp.

Tối ưu hóa thể tích khí lưu thông

Hầu hết bác sĩ lâm sàng giới hạn VT ở trẻ sơ sinh bị bệnh phổi trong khoảng từ 4 đến 6 mL/kg để tránh baro-/volutrauma. Tuy nhiên, dữ liệu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy: Việc sử dụng VT thậm chí nhỏ hơn (3 mL/kg) trong quá trình thông khí thông thường có thể dẫn đến tổn thương phổi do xẹp phổi. Tuy nhiên, cũng phải nhấn mạnh rằng việc huy động phổi kém có thể gây ra baro- volutrauma nếu VT “bình thường” được phân bố trong phần được sục khí của T phổi. Nếu phổi chưa được huy động đầy đủ và chỉ có 50% đơn vị phổi tham gia vào quá trình thông khí, tỷ lệ đó trên thực tế sẽ giống như nhận được VT từ 8 đến 12 mL/kg (gấp đôi VT)! Vòng lặp áp lực-thể tích có thể giúp bác sĩ lâm sàng chọn PEEP và Vị tốt nhất.

Tối ưu hóa tính đồng bộ

Máy thở cho trẻ sơ sinh hiện nay có các thiết bị rất nhạy cảm với các chế độ máy thở đồng bộ hóa (SIMV, AC, hỗ trợ áp lực). Tuy nhiên, hiện tượng nhiều động có thể kích hoạt các bơm phồng cơ học, độ ẩm có thể gây rối loạn chức năng và ngưỡng kích hoạt có thể cần được điều chỉnh hợp lý để tránh kích hoạt tự động hoặc thất bại kích hoạt. Ngoài ra, việc đồng bộ hóa lưu lượng trong chấm dứt chu kỳ sẽ cải thiện sự đồng bộ thở ra, đồng thời có thể giúp bệnh nhân thoải mái hơn, ít phải dùng thuốc an thần và liệt cơ hơn. Quan sát chặt chẽ các biểu đồ sóng P., và lưu lượng khí sẽ vô cùng hữu ích cho việc kiểm tra chức năng thích hợp của đồng bộ hóa.

Tối ưu hóa sự tiếp xúc với oxy

FO, cao làm tổn thương gốc tự do, có thể gây tổn thương không chỉ ở phối mà còn ở các cơ quan khác, bao gồm cả não. Cách hiệu quả nhất để giữ FiO, thấp là duy trì sự thông khi đóng đều và FRC ở phần giữa của đường cong áp lực-thể tích. Nói cách khác, shunt phối do xẹp phổi nên được điều trị bằng MAP; trong khi đó, shunt ngoài phổi từ phải sang trái gây giảm oxy máu nên được điều trị bằng các biện pháp can thiệp khác, chẳng hạn như oxit nitric nếu thích hợp, chứ không phải với FiO, cao không phù hợp.

Tối ưu hóa trao đổi khí – Tăng CO2 cho phép

Không có lý do lâm sàng nào giải thích cho việc giảm tăng thông khí và hạ PaCO, xuống dưới mức 40 mm Hg ở trẻ sơ sinh bị bệnh phổi. Để hạn chế baro-/volutrauma, CO, máu bình thường hoặc tăng CO, máu nhẹ đã được đề xuất để tránh tổn thương phổi. Dựa trên các bằng chứng hiện có nhằm mục đích tăng CO, máu nhẹ (PaCO, có giá trị từ 40–55 mm Hg), thời điểm sớm sau khi sinh dường như thích hợp và an toàn, không tiềm ẩn bất kỳ nguy cơ nào làm tăng nguy cơ bị IVH. Khi phát triển bệnh phổi mãn tính hoặc BPD đã hình thành, các bác sĩ lâm sàng tăng mục tiêu PCO, lên các giá trị cao hơn sau những ngày/tuần đầu tiên của cuộc đời.

Xác định sự đóng góp tương đối của nhịp thở tự phát so với bơm phòng cơ học trong thông khí phút

So sánh lưu lượng khí và Vụ của nhịp thở tự phát so với bơm phỏng cơ học trong SIMV có thể giúp đưa ra ước tính về sự đóng góp tương đối vào thông khí phút (Hình 12.5 và Hình 12.11B).

Các trường hợp đặc biệt

RDS gây ra một bệnh phổi hạn chế với hằng số thời gian ngắn, có thể được kiểm soát với tần số thở máy cao hoặc thông khí tần số cao. Liệu pháp thay thế surfactant có thể gây ra những thay đổi đáng kể trong cơ học phổi, cũng như sự thay đổi của nhịp thở thông thường liên quan đến vị trí của đường cong áp lực thể tích. Đánh giá cẩn thận các biểu đồ sóng P lưu lượng khí, V, và đường aw cong áp lực-thể tích giúp xác định những thay đổi trong cơ học phổi, đồng thời phát hiện bằng chứng cho thấy thể tích phổi thấp/xẹp phổi hoặc căng quá mức. Mục đích là để đảm bảo rằng nhịp thở theo chu kỳ xảy ra ở phần giữa của đường cong áp lực thể tích.

Hội chứng hít phân su bắt nguồn từ viêm đường thở, có thể gây ra bệnh phổi tắc nghẽn nghiêm trọng với sức cản đường thở tăng đáng kể, và tắc nghẽn đường thở dẫn đến khí phế thũng và/hoặc xẹp phổi (nếu đường thở tương ứng bị tắc nghẽn hoàn toàn). Căn bệnh này thường không đồng nhất với các vùng xẹp phổi và bơm phồng phổi quá mức nằm cạnh nhau, điều này giải thích nguy cơ rò rỉ khí cao. Ngoài ra, phân su làm bất hoạt surfactant, từ đó có thể gây ra hội chứng suy hô hấp cấp tính (acute respiratory distress syndrome – ARDS) như bệnh phổi hạn chế, căn bệnh có thể được kiểm soát với tần số cao hơn hoặc thông khí tần số cao và/hoặc liệu pháp thay thế surfactant. Quan sát kỹ các hình ảnh phổi cơ bản và các trị số đo chức năng có thể giúp phân biệt giữa các thực thể khác nhau này, đồng thời giúp điều chỉnh cài đặt máy thở dựa trên biểu đồ sóng hoặc điều trị surfactant.

Thoát vị hoành bẩm sinh thường liên quan đến thiểu sản phổi, căn bệnh cần được xử trí cẩn thận với PEEP thấp để tránh phổi giảm sản bị giãn quá mức và với PIP tối thiểu, phù hợp với trao đổi khí chấp nhận được để tránh baro-/volutrauma.

Cạm bẫy của theo dõi đồ họa – xử lý sự cố

Ngay sau khi dùng surfactant, tắc nghẽn đường thở xảy ra ở 95% trẻ sơ sinh, hiểu hiện là ngừng lưu lượng khí một phần hoặc hoàn toàn (Hình 12.10). Các biến chứng khác bao gồm: Những thay đổi không phù hợp của áp lực máy thở, giảm Vụ, thay đổi độ giãn nở và sức cản, tụt độ bão hòa oxy và nhịp tim chậm. Quan sát chặt chẽ biểu đồ sóng cơ bản, kèm theo đó là độ bão hòa oxy với tinh trạng gia tăng tạm thời áp lực đẩy dựa vào các dấu hiệu trên sẽ rất hữu ích cho việc phòng tránh những biến chứng đã nêu.

Một hạn chế chính của việc theo dõi đồ họa có liên quan đến thực tế rằng: Các bệnh phổi ở trẻ sơ sinh thường không đồng nhất, nên việc tạo ra sự đồng nhất trong bơm phồng phối vẫn còn là mục tiêu khó khăn và bất khả thi. Do đó, dữ liệu đo lường và tính toán chắc chắn giúp cung cấp một bức tranh đơn giản hóa về sinh lý bệnh phức tạp hơn. Rò rỉ góp phần làm cho các trị số đo không chính xác, nhưng đôi khi có thể giảm thiểu sai số bằng cách tạm thời ép nhẹ vùng thanh quản trong thời gian ngắn để có được các trị số đo hữu ích và chính xác. Đường dẫn khí bị căng lên có thể gây ra thông khí khoảng chết cao và tỷ lệ khoảng chết trên VT cao, đồng thời có thể dẫn đến đánh giá quá cao về độ giãn nở của phổi, trong khi thông khí khoảng chết cao đòi hỏi Vị lớn hơn dự kiến.

Độ ẩm quá cao và hiệu chuẩn sai có thể dẫn đến kết quả sai. Một sai lầm phổ biến là chỉ tính toán các giá trị độ giãn nở và sức cản dựa trên Paw, lưu lượng khí cùng Vụ đo được ở trẻ thở máy mà không tính đến áp lực cộng thêm (âm) tác động lên phổi do các nỗ lực tự phát. Nếu không tỉnh áp lực thực quản vào phương trình, độ giãn nở sẽ được đánh giá quá cao và sức cẩn sẽ bị thấp giả. Tuy nhiên, trong thời gian ngưng thở hoặc dùng thuốc liệt cơ, có thể sử dụng Paw như một áp lực đẩy đại diện tốt để tính toán các thông số này của hệ hô hấp.

Màn hình máy theo dõi chức năng hô hấp hiển thị dạng sóng và dữ liệu để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng, song không cung cấp nội dung giải thích các tín hiệu hoặc chẩn đoán. Thông tin do đó hoa và theo dõi phối cung cấp chỉ là một mảng miếng trong mảnh ghép hoàn chỉnh, giúp giải thích một căn bệnh nhất định và phải luôn được giải thích trong bối cảnh của các thông tin khác, chẳng hạn như tiền sử, lâm sàng, cũng như các kết quả xét nghiệm bao gồm thông số về trao đổi khí, X-quang ngực và những thông tin khác.

Thiếu kinh nghiệm và thiếu kiến thức về các dạng sóng được hiển thị có thể dẫn đến việc hiểu sai các tín hiệu. Bất kỳ ai sử dụng đồ họa phối đều phải được đào tạo bài bản để có năng lực giải thích các dạng sóng và các giá trị số. Bên cạnh đó, những người dùng chưa có kinh nghiệm có thể chuyển hướng tập trung của họ từ bệnh nhân sơ sinh sang màn hình kiểm soát. Dữ liệu xu hướng theo sau thường hữu ích hơn so với việc giải thích (quá mức) các trị só đo đơn lẻ.

Bằng chứng cho thấy việc sử dụng theo dõi chức năng hô hấp có thể cải thiện kết quả ở trẻ sơ sinh

Thở máy ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng đã được giới thiệu vào những năm 1960 và nhanh chóng trở thành tiêu chuẩn chăm sóc trẻ bị suy hô hấp. Bằng chứng về việc ứng dụng kỹ thuật này được dựa trên các lý luận thông thường hơn thay vì bằng chứng tốt dựa trên các thử nghiệm lâm sàng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên hiện có về thở máy cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp do bệnh phổi được công bố trong giai đoạn 1967–1970 và cho thấy nguy cơ tử vong thấp hơn (nguy cơ tương đối 0,86, khoảng tin cậy [CI] 95%, 0,74–1,00; khác biệt nguy cơ –0,10, CI 95%, –0,20 đến –0,01; số cần điều trị 10, CI 95%, 5–100). Kết quả này hoàn toàn dựa trên những trẻ đã được nghiên cứu có cân nặng lúc sinh trên 2.000 g, do không có sự khác biệt về kết quả ở những trẻ có trọng lượng sơ sinh thấp hơn. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn tiếp tục sử dụng thở máy ở tất cả trẻ sơ sinh dựa trên quan điểm chung.
Theo dõi chức năng hô hấp để giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật chưa được nghiên cứu ở trẻ sơ sinh trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, cả tại phòng sinh cũng như sau đó trong quá trình chăm sóc NICU. Việc sử dụng phương pháp theo dõi chức năng hô hấp trong thực hành lâm sàng hầu như chỉ dựa trên lý luận sinh lý. Nó giúp người chăm sóc hiểu sinh lý bệnh của bệnh căn nguyên và đưa ra quyết định chăm sóc hô hấp. Cách đây vài năm, Tiến sĩ Vinod K. Bhutani đã kết luận trong bài đánh giá của mình về các ứng dụng làm sàng của chức năng phổi và đồ họa, rằng: “Thử nghiệm chức năng phối kết hợp với theo dõi lâm sàng, X-quang và khí máu đã thay đổi quá trình thông khí ở trẻ sơ sinh từ đánh giá tốt sang đánh giá sáng suốt”. Chúng tôi muốn bổ sung thêm nhận định rằng: Kiến thức về theo dõi chức năng phối và đồ họa giúp nâng cao hiểu biết về sinh lý học cũng như sinh lý bệnh của các bệnh hô hấp ở trẻ sơ sinh, điều này đóng vai trò cực kỳ quan trọng đối với nhóm lâm sàng

Gần đây hơn, một nhóm chuyên gia của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society)/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society) đã đưa ra kết luận: Các trị số đo chức năng hô hấp có thể cung cấp thông tin hữu ích để hướng dẫn xử trí hiệu quả khi (1) đánh giá bản chất sinh lý và sự tiến triển của bệnh: (2) tối ưu hóa hỗ trợ hô hấp và giảm thiểu tổn thương phối liên quan đến máy thờ; (3) đánh giá hiệu quả của các can thiệp điều trị; và (4) đánh giá mức độ sẵn sàng cai hỗ trợ hô hấp. Các kỹ thuật mới hơn như thở ra gắng sức để đo giới hạn lưu lượng thở ra, kỹ thuật dao động cưỡng bức để đo mức độ giãn nở và sức cản, các kỹ thuật rửa trôi nitơ hoặc pha loãng heli để đo FRC, rửa trôi khí trơ để đánh giá tính không đồng nhất, chụp cắt lớp trở kháng diện để đánh giá sự phân bố lưu lượng khí và kỹ thuật áp lực tắc để đánh giá sức mạnh cơ hô hấp, đều đã góp mặt và đã được “mổ xẻ” trong các nghiên cứu kỹ thuật lẫn xác nhận. Đây đều là những kỹ thuật rất có giá trị cho các cơ sở nghiên cứu – tuy nhiên, trong trường hợp không có các thử nghiệm ngẫu nhiên để đánh giá tác động của các kỹ thuật này lên kết quả lâm sàng – thì rất đắt đỏ và/hoặc không sẵn sàng cho việc chăm sóc lâm sàng hàng ngày.

Hình ảnh đồ họa và chức năng phối giúp chúng tôi hiểu thêm về sinh lý hô hấp nếu nhân viên được đào tạo đầy đủ, cũng như hiểu hơn về sinh lý bệnh của các căn bệnh ở từng bệnh nhân. Như vậy có thể cho phép theo dõi liên tục tình trạng hô hấp và điều chỉnh lại cài đặt máy thở theo nhu cầu cá nhân của bệnh nhân, từ đó góp phần gia tăng tính an toàn cho họ. Tuy nhiên, hiện vấn đề này vẫn đang tiếp tục được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng quy mô hơn.