Bệnh thần kinh

Những phác đồ mang tính quyết định trong cấp cứu thần kinh

Giuseppe Micieli • Anna Cavallini Stefano Ricci • Domenico Consoli Jonathan A. Edlow

Editors

Những phác đồ mang tính quyết định trong cấp cứu thần kinh

Editors

Giuseppe Micieli Department of Emergency Neurology

IRCCS Mondino Foundation Pavia

Italy

Stefano  Ricci Department of Neurology USL Umbria 1

Città di Castello Perugia

Italy

Jonathan A. Edlow Department of Emergency Medicine

Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School

Boston, MA USA

Anna Cavallini Cerebrovascular Disease Department

IRCCS Mondino Foundation Pavia

Italy

Domenico Consoli Jazzolino Hospital Ospedale G. Jazzolino Vibo Valentia

Italy

ISBN 978-3-030-51275-0                  ISBN 978-3-030-51276-7   (eBook)

https://doi.org/10.1007/978-3-030-51276-7

© Società Italiana di Neurologia 2021

This work is subject to copyright.All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of transla- tion, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimi- lar methodology now known or hereafter developed.

The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use.

The publisher, the authors, and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of publica- tion. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty, expressed or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omis- sions that may have been made.The publisher remains neutral with regard to juris- dictional claims in published maps and institutional affiliations.

This Springer imprint is published by the registered company Springer Nature Switzerland AG

The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland

Lời tựa

Trong những năm qua, Thần kinh hoc đã có những tiến bӝ ấn tượng trong nhieu lĩnh vực với sự cải thiӋn sự hieu biết ve cơ chế của bӋnh và do đó, ve các liӋu pháp hiӋn có đe đieu trị và thұm chí chữa khỏi mӝt so roi loạn của hӋ thần kinh trung ương và ngoại biên. Các nhà thần kinh hoc giờ đây có the chan đoán chính xác, sử dụng năng lực lâm sàng của ho được phóng đại nhờ những tiến bӝ có liên quan của hình ảnh thần kinh và các xét nghiӋm khác và hiӋn có the đieu trị các bӋnh mà vài thұp ky trước ho chỉ có the chan đoán và quan sát can thұn như bӋnh đa xơ cứng, bӋnh lý mạch máu não, đau đầu, đӝng kinh, bӋnh ngoại tháp, và nhieu roi loạn khác. Ðieu này đһc biӋt đúng đoi với các trường hợp cấp cứu thần kinh, thường có the được đieu trị thành công nếu chan đoán chính xác được thực hiӋn trong thời gian ngan. Các trường hợp cấp cứu có the khá khác nhau, tùy theo cơ quan bị ảnh hưởng, và do đó, điem đầu tiên và quan trong nhất trong boi cảnh cấp cứu là có khả năng đưa ra chan đoán chính xác. Nhà thần kinh hoc có kiến thức đe phân biӋt vấn đe chức năng với vấn đe thực the, mất sức cơ do bӋnh lý mạch máu não do nhieu nguyên nhân có the khác, tình trạng lú lan do trạng thái đӝng kinh do roi loạn chuyen hóa, v.v. và sau đó thiết lұp các đieu trị thích hợp hơn. HiӋp hӝi các nhà thần kinh hoc Ý dành riêng cho các trường hợp khan cấp ve thần kinh (ANEU), HiӋp hӝi được liên kết chһt chẽ với HiӋp hӝi Thần kinh hoc Ý (SIN) bao gồm tất cả các lĩnh vực khác nhau và nhieu lĩnh vực của Khoa hoc lâm sàng thần kinh, được dành riêng đe đoi mһt với nhieu khía cạnh phức tạp ve các trường hợp cấp cứu thần kinh, từ quan điem chan đoán và đieu trị, đồng thời đưa ra các mô hình to chức tương thích với HӋ thong Y tế Quoc gia của chúng ta. Mӝt

vi           Lời tựa

trong những giá trị quan trong nhất của cuon sách giáo khoa “Các phác đồ quyết định trong cấp cứu thần kinh” là nó mô tả rõ ràng rang mӝt trường hợp cấp cứu thần kinh chỉ có the được đieu trị sau khi đã tiến hành chan đoán rõ ràng và nhiӋm vụ này được dành cho bác sĩ thần kinh. Cam nang cũng có giá trị quan trong trong viӋc cung cấp mӝt cái nhìn tong quan đầy đủ ve những tiến bӝ phù hợp nhất trong đieu trị các trường hợp cấp cứu thần kinh, góp phần vào quá trình đào tạo mӝt nhà thần kinh hoc hiӋn đại có khả năng đoi mһt với vô so vấn đe khó khăn của các bӋnh lý hӋ thần kinh.

Genova, Italy Naples, Italy February 3, 2020

Gianluigi Mancardi Gioacchino Tedeschi

Lời mở đầu

Tôi phải bắt đầu bằng một lời thú nhận: Khi tôi học xong
trường y năm 1978 và sau đó là khóa đào tạo nội trú năm 1981,
tôi “ghét” khoa thần kinh. Tôi không chỉ không hứng thú mà còn
ghét nó. Tại sao?
Các giáo viên thần kinh của tôi được đào tạo ở một thời đại
khác. Họ sẽ hỏi một loạt câu hỏi vô tận và sau đó tiến hành một
cuộc thăm khám thần kinh dường như có thể là vô tận một cách
hết sức chi tiết. Sau đó, chúng ta cần lắng nghe họ thuyết minh
một cách hùng hồn về vị trí của tổn thương và nguyên nhân có
thể xảy ra của nó. Vào cuối bài thực hành lâm sàng này, khi nói
đến việc điều trị, thường thì giáo viên sẽ giơ tay và nhún vai. Test
chẩn đoán đã có những sai sót lớn khi tôi còn là một bác sĩ nội
trú. Chụp CT não không thuốc cản quang là một xét nghiệm
tương đối mới, mất 30–45 phút để thực hiện và việc tạo ra hình
ảnh hầu như luôn bị suy giảm nghiêm trọng bởi ảnh giả do
chuyển động. Ngược lại, các máy quét hiện đại thực hiện công
việc này trong vòng chưa đầy 10 giây và thường tạo ra hình ảnh
chất lượng gần như hoàn hảo. Đối với một bác sĩ trẻ thiên về
hành động như tôi, người thích tốc độ cấp cứu, điều đó thật nhàm
chán. Bệnh lý gây ra các triệu chứng thần kinh cấp tính này
thường được say mê trong phòng khám nghiệm tử thi, hơn là
được điều trị tại khoa cấp cứu (ED) hoặc khoa.
Tua nhanh đến năm 2020, sau gần 40 năm thực hành trong ED
và giờ tôi thấy mình là một “neuro-phile”. Làm cách nào để giải
thích cho quá trình chuyển đổi này?
Khoảng 30 năm trước, tôi thấy một bệnh nhân trong ED bị đau
cổ cấp tính, hóa ra là bị xuất huyết dưới nhện do phình động
mạch. Không đau đầu – chỉ đau cổ. Nhìn lại quá khứ, tôi tình cờ
chẩn đoán chính xác do may mắn nhiều hơn là nhờ kỹ năng,
nhưng một bệnh nhân này đã kích thích tôi quan tâm đến cấp cứu

Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa”

viii
thần kinh, xuất huyết dưới nhện và chẩn đoán sai. “Sự ghét bỏ”
của tôi trở thành “sự hứng thứ”, và theo thời gian, “sự hứng thú”
của tôi đã trưởng thành thành “niềm đam mê”. Trong bốn thập kỷ
qua, chúng tôi đã thu được nhiều dữ liệu chất lượng cao hơn, phát
triển các test chẩn đoán chính xác hơn nhiều và ngày càng có
nhiều phương pháp điều trị hiệu quả dựa trên bằng chứng cho
những bệnh nhân này.
Trong hầu hết các ED nói chung, khoảng 5–8% bệnh nhân đến
khám để đánh giá các triệu chứng thần kinh khác nhau bao gồm
đau đầu, đau cổ và đau lưng, yếu toàn thân hoặc khu trú, thay đổi
mức độ ý thức, chóng mặt, các triệu chứng thị giác và cảm giác,
co giật. Nhiều bệnh nhân trong số này sẽ có các tình trạng lành
tính và tự giới hạn; tuy nhiên, một bộ phận thiểu số đáng kể sẽ
mắc các bệnh nghiêm trọng mà thời gian điều trị là rất quan
trọng. Đau đầu này là do migraine… hay xuất huyết dưới nhện?
Đau lưng này là do chứng lồi đĩa đệm đơn thuần… hay áp xe
ngoài màng cứng? Hoặc bệnh nhân chóng mặt — họ bị viêm dây
thần kinh tiền đình… hay đột quỵ tiểu não?
Những câu hỏi này và những câu hỏi tương tự khác nảy sinh
hàng ngày ở hầu hết các khoa cấp cứu bận rộn. Việc chẩn đoán
đúng và kịp thời sẽ làm tăng khả năng đạt được một kết cục lấy
bệnh nhân làm trung tâm tốt. Mặt khác, chẩn đoán sai thường dẫn
đến kết cục xấu, ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân, gia đình họ và xã
hội trong nhiều năm và nhiều thập kỷ, chưa kể đến tác động tâm
lý tiêu cực mà họ gây ra đối với các bác sĩ và y tá liên quan.
Các công cụ chính mà các bác sĩ có thể sử dụng để phân biệt
hiệu quả bệnh nhân mắc các tình trạng lành tính với những bệnh
nghiêm trọng là khai thác bệnh sử cẩn thận và thăm khám lâm
sàng có mục tiêu, và cả việc thực hiện và giải thích chúng thông
qua lăng kính kiến thức của họ về giải phẫu, sinh lý bình thường
và sinh lý bệnh. Kiến thức này cho biết cách thăm khám được
thực hiện như thế nào, thành phần nào cần được chú trọng đặc
biệt và cách giải thích các dấu hiệu triệu chứng. Mặc dù điều này
đúng với tất cả các bệnh nhân, nhưng tôi nghĩ rằng điều này đúng
hơn ở những bệnh nhân có vấn đề về thần kinh.
Trong 20–30 năm qua, một loạt các xét nghiệm chẩn đoán mới
hơn cực kỳ chính xác đã được phát triển, nhưng những bệnh nhân
Lời mở đầu

Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa”

ix
nào cần xét nghiệm nào? Kiến thức về các chỉ định và các hạn
chế của các xét nghiệm hình ảnh não và cột sống cho biết sự lựa
chọn và thời gian thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán này và
cuối cùng là cách phân tích/giải thích các kết quả. Ví dụ, ở những
bệnh nhân bị đau đầu sét đánh, chụp CT vùng đầu không cản
quang sẽ chính xác đến mức độ nhạy của nó đạt tới 100% nếu
được thực hiện trong vòng 6 giờ kể từ khi bắt đầu đau đầu, điều
này khiến chọc dò tủy sống không có giá trị ở những bệnh nhân
vào viện sớm này. Mặt khác, MRI, ngay cả với các chuỗi DW
(diffusion-weighted sequences), có thể âm tính giả trong 48 giờ
đầu tiên ở những bệnh nhân vào viện vì chóng mặt cấp tính do
hội chứng tiền đình cấp tính do đột quỵ. Trên thực tế, một cuộc
thăm khám có mục tiêu cẩn thận sẽ chính xác hơn.
Ngoài ra, chúng tôi chỉ đơn giản là có nhiều dữ liệu hơn, nhiều
bằng chứng hơn để đưa ra các quyết định lâm sàng. Trong nhiều
thập kỷ, rất ít thông tin mới đóng góp vào cơ sở bằng chứng của
chúng tôi về xuất huyết trong não (ICH). Giờ đây, các nghiên cứu
đa trung tâm hợp tác lớn đã cho biết tốt hơn các mục tiêu huyết
áp cho những bệnh nhân này. Các phương thức điều trị mới hơn
như phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đang được nghiên cứu. Bây giờ
chúng ta có phức hợp pro-thrombin bốn yếu tố đậm đặc để đảo
ngược ICH liên quan đến warfarin và các tác nhân đảo ngược đặc
hiệu mới khác cho các thuốc kháng đông máu mới hơn trực tiếp
kháng thrombin và kháng Xa.
Đối với chứng phình động mạch nội sọ, mô hình điều trị đã
hoàn toàn chuyển từ các thủ thuật mổ hở được thực hiện ở hầu
hết các bệnh nhân sang sử dụng các coil nội mạch. Và khi các
thiết bị mới hơn được phát triển để “định hình” mạch máu mẹ
(“shape” the parent vessel), tỷ lệ chứng phình động mạch ngày
càng tăng đã trở nên vâng lời (amenable) với phương pháp điều
trị ít xâm lấn này. Các vấn đề khác như phòng ngừa và điều trị co
thắt mạch vẫn còn nhiều vấn đề hơn.
Chăm sóc đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính đã được
chuyển đổi hoàn toàn. Khi tôi còn là một thực tập sinh, một BN
đột quỵ cấp tính nhập viện là một sự kiện rất nhỏ và không có gì
thú vị; có rất ít việc phải làm. Giờ đây, một BN đột quỵ cấp tạo ra
một cơn lốc hoạt động đòi hỏi một loạt các biện pháp can thiệp và
sự chú ý từng phút. Các nghiên cứu mới hơn xuất hiện thường
xuyên liên tục thay đổi những phương pháp điều trị có sẵn và
khoảng thời gian cửa sổ hiệu quả của chúng. Những dữ liệu mới
Lời mở đầu

Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa”

x
hơn này không chỉ ảnh hưởng đến việc bệnh nhân nào được điều
trị và khi nào mà còn ảnh hưởng đến nơi họ được điều trị. Các
thủ thuật nội mạch ngày càng tinh vi/phức tạp hiện nay chỉ có ở
các trung tâm y tế lớn, ảnh hưởng đến nơi sẽ đến (point-of-entry)
của bệnh nhân bị yếu cục bộ cấp tính. Điều này lại tác động đến
cách chúng tôi cung cấp các dịch vụ cấp cứu tiền viện và buộc
chúng tôi phải đánh giá lại hệ thống chăm sóc tổng thể của mình.
Xe cấp cứu nên đưa bệnh nhân bị yếu bên phải cấp tính đi đâu?
Đến bệnh viện trong chu vi gần nhất? Hay đến trung tâm y khoa
của khu vực? Các ứng dụng điện thoại thông minh hỗ trợ GPS
đang được phát triển và thử nghiệm để giúp các nhà cung cấp
dịch vụ cấp cứu tiền viện nhanh chóng đưa ra các quyết định tại
chỗ phù hợp với vị trí chính xác của bệnh nhân và vị trí tương đối
của các bệnh viện lớn nhỏ gần nhất.
Trước đây, có rất ít nghiên cứu so sánh về thuốc trong trạng
thái động kinh và sự lựa chọn của chúng tôi chủ yếu dựa trên
truyền thống và thói quen hơn là dữ liệu bằng chứng. Càng ngày,
cơ sở bằng chứng càng được mở rộng, cũng như danh sách gồm
các loại thuốc chống co giật hữu ích tiềm năng. Đối với việc theo
dõi cơn co giật (cả đối với trạng thái động kinh không co giật và
đối với những bệnh nhân đã được cho thuốc liệt cơ sau một cơn
co giật lớn), cho đến khoảng 10 năm trước, tôi hầu như không
bao giờ chỉ định đo điện não đồ trong cấp cứu vì thực tế nó không
sẵn có cho tôi. Tuy nhiên, trong 10 năm qua, tôi thường bắt đầu
theo dõi điện não đồ ở bệnh nhân cấp cứu bằng thiết bị di động
khi biết rằng chuyên gia động kinh sẽ theo dõi sóng não từ xa.
Mặc dù chúng tôi nghĩ rằng chúng tôi đã biết nhiều về chấn
thương sọ não nhẹ, nhưng một lần nữa, cơ sở bằng chứng của
chúng tôi rất mỏng. Ngày nay vấn đề này đã phát triển đáng kể.
Ngưỡng để chụp CT của tôi ở những bệnh nhân này đã tăng lên
đáng kể, một phần do nhận thức ngày càng nhiều về tác hại của
việc phơi nhiễm bức xạ, đặc biệt là ở những người trẻ tuổi, và
cũng do các nghiên cứu tiến cứu rất lớn được thực hiện tốt giúp
cho biết chính xác hơn ai là người được và ai không được hưởng
lợi từ CT. Tất cả bối cảnh này cho phép tôi có một cuộc thảo luận
phức tạp hơn và dựa trên dữ liệu bằng chứng với bệnh nhân và
gia đình của họ về lý do tại sao chỉ định hay không chỉ định chụp
CT và cho phép tôi xoa dịu nỗi sợ hãi và lo lắng của họ trong
trường hợp không chụp CT.
Lời mở đầu

Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa”

xi
Tất cả những chủ đề này và hơn thế nữa là lý do mà ấn bản
tiếng Anh mới về Cấp cứu Thần kinh này là rất phù hợp và quan
trọng. Các chủ đề khác mà cuốn sách đề cập đến bao gồm các
tình huống đặc biệt như các vấn đề thần kinh ở phụ nữ mang thai
và sau sinh, các vấn đề về đường thở xảy ra ở bệnh nhân cấp cứu
thần kinh cấp tính, sự giao nhau giữa độc chất học và thần kinh
cấp tính, và tầm quan trọng ngày càng tăng trong thế giới đa
chuyên ngành của chúng ta, cách chúng ta tổ chức việc chăm sóc
cho những bệnh nhân này, và cách bác sĩ cấp cứu và bác sĩ thần
kinh có thể hợp tác tốt hơn với nhau.
Bây giờ nhìn lại, tôi nhận ra rằng mặc dù một phần cảm nhận
ban đầu của tôi về các trường hợp cấp cứu thần kinh là do thiếu
phương pháp điều trị, nhưng một phần đáng kể là do lỗ hổng
kiến thức của bản thân khiến tôi sợ hãi và bất an khi chăm sóc
nhóm bệnh nhân này. Theo thời gian, tôi đã nỗ lực để giảm bớt
những khoảng trống này, và điều này đã dẫn đến việc giảm bớt
nỗi sợ hãi. Giờ đây, tôi dành rất nhiều thời gian để cố gắng giúp
các bác sĩ khác nâng cao kiến thức nền tảng và giảm thiểu chẩn
đoán sai sót. Nhưng đây là một nhiệm vụ kéo dài suốt đời. Như
Hippocrates đã nói, “Cuộc đời thì ngắn, Y thuật thì dài … và
quyết định thì rất khó.” Mỗi bác sĩ đều, hoặc nên không ngừng
học hỏi, và cuốn sách này sẽ giúp người đọc làm được điều đó.
Boston, MA, USA Jonathan A. Edlow.

1. Mất ý thức thoáng qua . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Giuseppe Micieli, Umberto Aguglia, Francesca
Baschieri, Giovanna Calandra Buonaura, Anna
Cavallini, Pietro Cortelli, and Pietro Guaraldi
2. Hôn mê . . ……. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Domenico Consoli, Franco Galati, Arturo Consoli,
Domenico Bosco, Giuseppe Micieli, Carlo Serrati,
Danilo Toni, and Anna Cavallini
3. 53
Fabrizio Antonio de Falco, Maria Vittoria Calloni,
Domenico Consoli, Maurizio Melis, Fabio Minicucci,
Enrico Mossello, and Roberto Sterzi
4. Co giật ……………………………………………………………………. 89
Fabio Minicucci, Umberto Aguglia,
Fabrizio Antonio de Falco, Oriano Mecarelli,
Roberto Michelucci, and Paolo Tinuper
5. 119
Pietro Cortelli, Valentina Favoni, and Sabina Cevoli
6. Sốt kèm dấu hiệu thần kinh… … . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Enrico Marchioni, Matteo Gastaldi, Sergio Ferrari, and
Roberto Bergamaschi
7. Rối loạn thị giác cấp tính . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Roberto Bergamaschi, Silvia Colnaghi,
Bruno Giometto, Alessandra Rufa, Simona Sacco,
and Giuseppe Vita