ALGORITHM cài đặt máy thở ban đầu cho bệnh nhân ARDS

ALGORITHM cài đặt máy thở ban đầu cho bệnh nhân ARDS

nhathuocngocanh. ALGORITHM CÀI ĐẶT MÁY THỞ BAN ĐẦU CHO BỆNH NHÂN ARDS

Để tải file PDF, hãy click TẠI ĐÂY

Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS

Định nghĩa Berlin

The ARDS Definition Task Force. JAMA 2012;307(23):2526-2533

Định nghĩa Berlin
Định nghĩa Berlin

Cài đặt ban đầu bệnh nhân ARDS

Cài đặt máy thở cho bệnh nhân ARDS

Cài đặt máy thở cho bệnh nhân ARDS
Cài đặt máy thở cho bệnh nhân ARDS

Mục tiêu trao đổi khí, áp lực, VT

Mục tiêu trao đổi khí, áp lực, Vt
Mục tiêu trao đổi khí, áp lực, VT

Đề xuất cài đặt ban đầu

Thông số Đề xuất
Chế độ thở VCV lưu lượng giảm
VT 6 mL/kg PBW
RR 20 lần/phút
Ti 1 giây
PEEP 8-10 cm H2O
FiO2 100%
Pmax 40 cm H2O

Thực hiện cài đặt máy thở

Bước 1: Tính cân nặng dự đoán

  • Tính cân nặng dự đoán (Predicted Body Weight)

Nam = 50 + 0,91 x [chiều cao (cm) – 152,4]

Nữ = 45,5 + 0,91 x [chiều cao (cm) – 152,4]

  • Dùng mdcalc.com:

Nhập giới tính

Nhập chiều cao (cm)

Cho kết quả IBW (kg)

Thiết lập IBW trên máy R860
Thiết lập IBW trên máy R860
Dùng bảng VT theo chiều cao và giới tính
Dùng bảng VT theo chiều cao và giới tính

Bước 2: Chọn mode

  • VCV

Đảm bảo VT

Dễ gây mất đồng bộ vì cài VT thấp

  • PCV

Ít xảy ra mất đồng bộ (VT cao khi BN có tự thở)

Chọn PCV khi mất đồng bộ nặng

  • PRCV

Đảm bảo VT hơn so với PCV

Nên chọn nếu dùng quen PCV

2A: chức năng Flow adaptation/VCV

chức năng Flow adaptation/VCV
Chức năng Flow adaptation/VCV

2B: Chọn dạng sóng lưu lượng giảm

Chọn dạng sóng lưu lượng giảm
Chọn dạng sóng lưu lượng giảm

2B: VCV chọn lưu lượng vuông vs giảm

VCV chọn lưu lượng vuông vs giảm
VCV chọn lưu lượng vuông vs giảm

So với VCV lưu lượng vuông, dạng lưu lượng giảm cho phép PIP thấp hơn và MAP cao hơn

2C: So sánh PCV và VCV

So sánh PCV và VCV
So sánh PCV và VCV

2D: Cơ chế hoạt động của PRVC

Thực hiện kiểu thở áp lực (PC)

Máy thực hiện NHỊP THỞ THỬ để đo thông số cơ học phổi.

Từ nhịp 2nd : PCV với Pinsp tính toán để đạt VT mục tiêu

Các nhịp thở sau, áp lực Pinsp do máy tự điều chỉnh:

  • Nếu VT đạt > VT mục tiêu: Pinsp giảm ± 3 cmH2O
  • Nếu V chưa đạt VT  mục tiêu: Pinsp tăng ± 3 cmH2O
  • Giới hạn trên của PIP = Plimit  – 5 cmH2O

2D: Cơ chế hoạt động của PRVC

Cơ chế hoạt đọng của PRVC
Cơ chế hoạt đọng của PRVC

2D: Khuyết điểm của PRVC

Khuyết điểm của PRVC
Khuyết điểm của PRVC

Bước 2: Kết luận chọn mode thở gì?

  • Nên chọn VCV với lưu lượng giảm hoặc

Bước 3: Giữ Pplat ≤ 28 cmH2O

Giữ Pplat ≤ 28 cmH2O
Giữ Pplat ≤ 28 cmH2O
  • Plateau pressure: đo bằng thủ thuật “Insp. Hold” hoặc theo dõi liên tục bằng cài đặt pause time

Thủ thuật Inspiratory Hold

Thủ thuật Inspiratory Hold
Thủ thuật Inspiratory Hold

Lưu ý: kết quả đo Pplat không phụ thuộc mode thở, dạng sóng lưu lượng:

  • VCV lưu lượng vuông
  • VCV lưu lượng giảm
  • PCV
  • PRVC

Plateau pressure trong VCV

Plateau pressure trong VCV
Plateau pressure trong VCV

Theo dõi Pplat bằng cài Tpause

Theo dõi Pplat bằng cài Tpause
Theo dõi Pplat bằng cài Tpause

Cài Tpause là 30% của Ti

  • Tpause vẫn nằm trong Ti ⇒ cài Tpause làm ngắn Ti flow, hậu quả:
  • Tăng lưu lượng đỉnh
  • Tăng PIP, Pplat (gây báo động áp lực cao)
  • Tăng MAP (có lợi)
  • ± mất đồng bộ

Xử trí Pplat

  • Mục tiêu Pplat ≤ 28 cmH2O ⇒ kiểm tra Pplat mỗi 4 giờ hoặc sau mỗi lần thay đổi thông số PEEP, VT
  • Nếu Pplat ≤ 28 cmH2O:

Tiếp tục với VT 6 ml/kg

Nếu Pplat > 28 cmH2O ⇒ giảm VT mỗi bậc 0,5 – 1 ml/kg cho đến khi Pplat ≤ 28 cmH2O hoặc VT tối thiểu = 4 ml/kg

Bước 3’: Tính Driving pressure

  • Driving pressure =­ΔP = Pplat – PEEP
  • Khuyến cáo: driving pressure ≤ 15 cm H2O
  • Nên nhớ:

Cstat  = VTE/ΔP, hay

ΔP = VTE/Cstat

  • Nếu driving pressure > 15 cm H2O:

Giảm VT cài đặt

Cải thiện Cstat bằng cách huy động phế nang (tăng PEEP, SI)

Bước 4: Điều chỉnh tần số theo VT

  • Thể tích phút: V̇ E = RR x VT
  • Người bình thường (50 kg PBW):

Cài RR = 15 lần/phút và VT = 8 ml/kg

E = RR x VT = 15 x 0,4 = 6 L/phút

Theo lý thuyết: V̇ E  = 100 mL/kg/phút

  • Bệnh nhân ARDS:

Nếu VT  = 6 ml/kg, RR = V̇ E/VT = 6/0,3 = 20 lần/phút

Nếu VT  = 5 ml/kg, RR = V̇ E/VT = 6/0,25 = 24 lần/phút

Nếu VT  = 4 ml/kg, RR = V̇ E/VT = 6/0,2 = 30 lần/phút

Lưu ý khi tăng tần số thở

  • Tốt nhất giữ nguyên Ti = 1 giây khi tăng tần số

Khi giảm Ti có thể gây tăng Ppeak và Pplat

Cách thực hiện:

Máy PB 840: không thay đổi các thông số còn lại khi tăng RR

Máy Servo I, GE R860: tăng RR và chỉnh tỷ lệ I:E để Ti = 1 giây

  • Không đảo ngược tỷ lệ I:E quá 1:1
  • Không gây bẫy khí

Nhìn lưu lượng thở ra: Te còn dư hay không?

Nhìn Te để tăng
Nhìn Te để tăng

Cảnh giác bẫy khí khi tăng tần số

Cảnh giác bẫy khí khi tăng tần số
Cảnh giác bẫy khí khi tăng tần số

Khi có bẫy khí phải giảm RR xuống cho đến khi hết bẫy khí

Nếu RR tăng do bệnh nhân tự thở nhiều: tăng liều an thần/giãn cơ

Bước 5: Điều chỉnh oxygen hóa máu

Điều chỉnh oxygeb hóa máu
Điều chỉnh oxygen hóa máu
Cài đặt PEEP trong ARDS
Cài đặt PEEP trong ARDS

Tác dụng của PEEP

Tác dụng có ích:

  • Tăng áp lực đường thở trung bình (MAP)
  • Giữ phổi mở, phục hồi FRC, ngăn ngừa xẹp phổi
  • Giảm Pplat, ΔP

Tác dụng bất lợi: “overdistention”

  • Barotrauma
  • Ảnh hưởng huyết động

Bảng PEEP/FiO2 theo ARDSnet

ARDS nhẹ (P/F 200 – 300)
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 12 14 14 16 18 20-24
ARDS trung bình/nặng (P/F < 200)
FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.7 0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 12 14 14 16 16 18 18 20 20 22 22 24 24 24

Mục tiêu: SpO2 = 88 – 95% (PaO2 = 55 – 80 mmHg)

Khí máu < mục tiêu: lên 1 bước

Bảng PEEP/FiO2 theo ARDSnet

  • Với PEEP = 8-10 cm H2O và FiO2 = 100% có sẳn
  • Tăng dần PEEP 2 cm H2O mỗi 5 – 10 phút cho đến khi SpO2 lọt vào 88 – 95%
  • Sau đó SpO2 cải thiện hơn (> 95%) thì giảm dần FiO2
  • Đến khi FiO2 và PEEP gặp nhau thì trượt cùng cặp
  • Mỗi lần có khí máu nên đánh giá lại tỷ lệ P/F

Cài PEEP theo bảng PEEP/FiO2

  • Thống nhất trong khoa
  • Hiệu quả
  • Không phù hợp tất cả
  • Những bệnh nhân không đáp ứng với cài PEEP theo bảng  cần cá nhân hóa:
  • Mức độ Compliance trên Respiratory Mechanic
  • Dạng tổn thương phổi trên X quang

Bước 6A: Thuốc an thần + giảm đau

Thuốca Khởi phát (ph) Hết tác dụng Giảm đau An thần sâub Ức chế hô hấp Nguy cơ sảng Nguy cơ ngưng thuốc Liều
Fentanyl 1–2 1–4 h  + + + N Y  +  + + 0.3–0.5 mcg/kg IVP q1-2 h ± 0.7–10 mcg/kg/h
Morphine 5–10 3–5 h  + + + N Y  +  + 2–5 mg IVP q1-

2 h ± 2–30 mg/h

Dexmedetomi-dine 15–20 60–90 min  

+

 

N

N _  

++

0.2–1.5 mcg/kg/h
Midazolam 2–5 1–72 hrd Y Y  + + +  + + 1–10 mg/h
Propofol 0.5–1 5–10 min Y Y  + 10–250 mg/h
Ketamine

60 min

15–20 30–  + + + Y N ++ + 1–3 mg/kg/h

Bước 6B: Thuốc giãn cơ

  • Cân nhắc dùng giãn cơ khi:

Bệnh nhân vẫn thở chống máy mặc dù đã dùng an thần liều cao;

P/F < 150 mmHg;

  • Bệnh nhân nên được duy trì giãn cơ thở hoàn toàn theo máy trong 48 giờ đầu.

Liều thuốc giãn

Thuốc

duy trì

Pha loãng

Điều chỉnh liều

Liều ban đầu và truyền Điều chỉnh liều
Atracurium ống

50mg/5mL

SS/D5%. 0,2 – 1mg/mL

Tối đa 5mg/mL;

Liều ban đầu: 0,4 –

0,5mg/kg

RF hoặc LF: không cần điều

chỉnh

Vecuronium lọ 10mg Pha lại mỗi lọ bằng 10mL nước cất

SS, D5%,

Ví dụ: 5 ống (50mg) + 100mL SS (thể tích cuối

cùng 150mL)

Liều ban đầu: 0,08 –

0,1mg/kg

Duy trì: 0,8 –

1,7mcg/kg/phút

RF hoặc RF khẩn cấp cấp tính: liều tối thiểu do nguy cơ tích lũy
Rocuronium ống

50mg/5mL

SS, D5%

0,5 và 2mg/mL

Ví dụ: 4 ống (200mg) + 100mL SS (thể tích cuối cùng 120mL)

Liều ban đầu: 0,06 – 1mg/kg

Duy trì: 8 – 12mcg/kg/phút

RF hoặc LF: không cần điều

chỉnh

Ống Pancuronium 4mg/2mL SS, D5%

Ví dụ: 10 ống (40mg) + 100mL SS (thể tích cuối cùng 120mL)

Liều ban đầu: 0,04 – 0,1mg/kg

Duy trì: 1 – 2mcg/kg/phút

RF: nguy cơ tích lũy

Điều chỉnh máy thở theo khí máu

Mục tiêu khí máu

Vấn đề 1: Xử trí thông tin

Do PEEP huy động phế nang + thuốc an thần/giãn cơ điều chỉnh đồng bộ BN-máy thở

Nếu Pplat < 25 cmH2O và VT < 6 ml/kg ⇒ tăng VT mỗi bậc 1 ml/kg cho đến khi Pplat ≠ 28 cmH2O hoặc VT = 6 ml/kg

Điều chỉnh giảm bớt tần số tương ứng nếu cần

Nếu Pplat < 28 cmH2O và có mất đồng bộ ⇒ tăng tăng VT mỗi bậc 1 ml/kg cho đến 7-8 ml/kg miễn rằng Pplat còn < 28 cmH2O

Xem lại các dạng mất đồng bộ điển hình

Đói dòng flow
Đói dòng flow
Hình ảnh đói dòng/flow adaptation
Hình ảnh đói dòng/flow adaptation
Kích hoạt kép (double triggering)
Kích hoạt kép (double triggering)
Cách phân biệt với reverse triggering
Cách phân biệt với reverse triggering
Tần số tự thở tăng
Tần số tự thở tăng

Xử trí ứ CO2

Thông khí phế nang:

V̇ A = RR x (VT – VD)

Nếu bệnh nhân ứ CO2:

  • Tăng VT (nếu khả thi)
  • Tăng tần số (cảnh giác bẫy khí)
  • Giảm khoảng chết cơ học

VTE  là VT  bệnh nhân nhận được

2 trường hợp điển hình có VTE << VTI:

  • Thất thoát (leak)
  • Báo động áo lực cao (high airway pressure alarm)
Các cách phát hiện bị leak
Các cách phát hiện bị leak
Bơm bóng chèn
Bơm bóng chèn
Cài đặt leak compensation
Cài đặt leak compensation
Báo động áp lực cao
Báo động áp lực cao
VTE thấp do báo động áp lực cao
VTE thấp do báo động áp lực cao
Tháo bỏ khoảng chết cơ học
Tháo bỏ khoảng chết cơ học

Permissive Hypercapnia

  • Định nghĩa

Là biện pháp giới hạn thông khí tránh quá căng phế nang (overdistention) và tổn thương phổi (VILI)

Trị số PaCO2 cho phép tăng cao hơn mức bình thường

Trị số pH cho phép giảm thấp hơn bình thường

Hầu hết chấp nhận pH ≥ 7.20-7.25

  • PaCO2 thường kèm theo ↓PaO2

Cần điều chỉnh FiO2 và theo dõi sát

  • PaCO2 kích thích trung khu hô hấp -> bệnh nhân thường trigger máy nhiều

Cho thuốc an thần/giãn cơ thích hợp

  • pH < 7,2 có thể điều chỉnh bằng cách

Tăng tần số đến mức cho phép (tránh bẫy khí)

Tăng VT đến 8 mL/kg PBW nếu Pplat < 28 cm H2O

Vấn đề 2: Xử trí oxygen hóa

Mục tiêu oxygen hóa ở BN ARDS:

  • SpO2 88 – 95%
  • PaO2 55 – 80 mm Hg

Thông số thở máy ảnh hưởng lên oxygen hóa:

  • FiO2
  • MAP (PEEP, Ti [I:E ratio], dạng sóng lưu lượng)

Cá nhân hóa cài đặt PEEP

Phương pháp tăng dần: hiệu quả vừa phải

Phương pháp giảm dần: sau khi thực hiện mở phổi

Đánh giá dựa vào:

  • Cơ học phổi: Pplat, Cstat/dyn
  • Oxygennation (SpO2, PaO2, PaCO2)
Cstat và Cdyn
Cstat và Cdyn
Đo Cstat bằng phím Insp Hold
Đo Cstat bằng phím Insp Hold
Thông số Cdyn trong bảng theo dõi
Thông số Cdyn trong bảng theo dõi

Điều kiện để làm thử nghiệm PEEP

  • Bệnh nhân:

Ổn định huyết động: HA trung bình > 60 mmHg, và PPV < 13%

An thần mức độ ngưng thở để đồng bộ

  • Đường thở:

Thông đường thở: hút đàm sạch

Đường thở kín: bơm bóng chèn đủ áp lực

Cài PEEP tăng dần

  • Theo hướng dẫn của Hess & Kacmarek (Essentials of Mechanical Ventilation – 2019)
  • Phương pháp tăng dần PEEP và dựa trên compliance tốt nhất.
  • Tidal volume đặt 6 mL/kg và PEEP tăng mỗi 2 – 3 cm H2O, 3 – 5 phút mỗi bước. Đo Pplat, compliance, SpO2, và HA.
  • PEEP tốt nhất được xác định ở mức compliance tốt nhất và Pplat ≤ 30 cm H2O.

Thực hiện thử nghiệm PEEP tăng dần

Giờ PEEP M HA SpO2 Pplat Cdyn
09:00 8 130 130/70 86 25 20
09:05 10 126 125/75 90 26 23
09:10 12 124 120/78 92 27 26
09:15 14 116 120/80 95 28 30
09:20 16 126 116/83 97 30 27
09:25 18 130 112/82 98 33 25

Xử trí giảm oxy máu kháng trị

Ngoại trừ PEEP và FiO2, còn có thể áp dụng:

  • Nằm sấp
  • Huy động phế nang
  • Thuốc giãn mạch phổi dạng hít (iNO, Epoprostenol)
  • APRV
  • HFOV

Tư thế nằm sấp

  • Các tác dụng tốt của nằm sấp:
  • Cải thiện mở phổi.
  • Cải thiện tỉ lệ thông khí/tưới máu.
  • Giảm căng chướng phế nang.
  • Giảm đáp ứng viêm do giảm lực xé và căng.
  • Dẫn lưu chất tiết vùng phổi sau và dưới.
  • Giảm tổn thương phổi do thở máy
  • Tử vong theo phân nhóm:
  • Nằm sấp thực hiện trong vòng 48 giờ [5 thử nghiệm, 1024 người, RR 0,75 (95% CI 0,59 – 0,94)];
  • Nằm sấp trong > 16 giờ mỗi ngày [5 thử nghiệm, 1005 người, RR 0,77 (95% CI 0,61 – 0,99)];
  • Nhóm thiếu oxy máu trầm trọng [6 thử nghiệm, 1108 người, RR 0,77 (95% CI 0,65 – 0,92)].

Để nằm sấp thành công

  • ARDS nặng: P/F ratio £ 150 mmHg
  • Ở giai đoạn sớm: £ 48 giờ
  • Thời gian nằm sấp đủ dài: ≥ 16 giờ/ngày
  • Những khó khăn:
  • Nhân lực cần huấn luyện, tốn nhân lực
  • Kèm theo thuốc an thần/giãn cơ
  • Bệnh nhân thường kèm nhiều thủ thuật khác

Khái niệm về mở phổi

3 bước để mở

Vượt qua áp lực mở tới hạn trong thì hít vào => Duy trì mức áp lực mở trong 1 thời gian đủ => Áp dụng mức PEEP đủ trong thì thở ra dài =>Mở phổi.

Chọn lựa bệnh nhân

Chọn lựa bệnh nhân
Chọn lựa bệnh nhân

Mở phổi nào có hiệu quả ?

Liên quan đến ARDS

Thời điểm ARDS – Sớm > ARDS muộn

(viêm)               (xơ hóa)

Bệnh nguyên Ngoài phổi  >Tại  phổi

(phổi xẹp)      (phổi đông đặc)

Phân bố của thâm nhiễm Lan tỏa > Khu trú
Compliance thành ngực Thành ngực đàn hồi > thành ngực cứng

Béo phì

Tràn dịch màng phổi

Chướng bụng

 

Phân biệt recruitable ≠ non-recuitable
Phân biệt recruitable ≠ non-recuitable

 

Tác dụng phụ của mở phổi
Tác dụng phụ của mở phổi
Cách thực hiện mở phổi
Cách thực hiện mở phổi
Optimal PEEP
Optimal PEEP
Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here