ALGORITHM cài đặt máy thở ban đầu cho bệnh nhân ARDS

nhathuocngocanh. ALGORITHM CÀI ĐẶT MÁY THỞ BAN ĐẦU CHO BỆNH NHÂN ARDS

Để tải file PDF, hãy click TẠI ĐÂY

Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS

Định nghĩa Berlin

The ARDS Definition Task Force. JAMA 2012;307(23):2526-2533

Cài đặt ban đầu bệnh nhân ARDS

Cài đặt máy thở cho bệnh nhân ARDS

Mục tiêu trao đổi khí, áp lực, V_T

Đề xuất cài đặt ban đầu

Thông số	Đề xuất
Chế độ thở	VCV lưu lượng giảm
VT	6 mL/kg PBW
RR	20 lần/phút
Ti	1 giây
PEEP	8-10 cm H2O
FiO2	100%
Pmax	40 cm H2O

Thực hiện cài đặt máy thở

Bước 1: Tính cân nặng dự đoán

• Tính cân nặng dự đoán (Predicted Body Weight)

Nam = 50 + 0,91 x [chiều cao (cm) – 152,4]

Nữ = 45,5 + 0,91 x [chiều cao (cm) – 152,4]

• Dùng mdcalc.com:

Nhập giới tính

Nhập chiều cao (cm)

Cho kết quả IBW (kg)

Bước 2: Chọn mode

• VCV

Đảm bảo VT

Dễ gây mất đồng bộ vì cài VT thấp

• PCV

Ít xảy ra mất đồng bộ (VT cao khi BN có tự thở)

Chọn PCV khi mất đồng bộ nặng

• PRCV

Đảm bảo V_T hơn so với PCV

Nên chọn nếu dùng quen PCV

2A: chức năng Flow adaptation/VCV

2B: Chọn dạng sóng lưu lượng giảm

2B: VCV chọn lưu lượng vuông vs giảm

So với VCV lưu lượng vuông, dạng lưu lượng giảm cho phép PIP thấp hơn và MAP cao hơn

2C: So sánh PCV và VCV

2D: Cơ chế hoạt động của PRVC

Thực hiện kiểu thở áp lực (PC)

Máy thực hiện NHỊP THỞ THỬ để đo thông số cơ học phổi.

Từ nhịp 2nd : PCV với P_insp tính toán để đạt V_T mục tiêu

Các nhịp thở sau, áp lực P_insp do máy tự điều chỉnh:

• Nếu V_T đạt > V_T mục tiêu: P_insp giảm ± 3 cmH2O
• Nếu V_T  chưa đạt V_T  mục tiêu: Pinsp tăng ± 3 cmH2O
• Giới hạn trên của PIP = P_limit  – 5 cmH2O

2D: Cơ chế hoạt động của PRVC

2D: Khuyết điểm của PRVC

Bước 2: Kết luận chọn mode thở gì?

• Nên chọn VCV với lưu lượng giảm hoặc

Bước 3: Giữ P_plat ≤ 28 cmH2O

• Plateau pressure: đo bằng thủ thuật “Insp. Hold” hoặc theo dõi liên tục bằng cài đặt pause time

Thủ thuật Inspiratory Hold

Lưu ý: kết quả đo P_plat không phụ thuộc mode thở, dạng sóng lưu lượng:

• VCV lưu lượng vuông
• VCV lưu lượng giảm
• PCV
• PRVC

Plateau pressure trong VCV

Theo dõi P_plat bằng cài T_pause

Cài T_pause là 30% của Ti

• Tpause vẫn nằm trong Ti ⇒ cài T_pause làm ngắn Ti flow, hậu quả:
• Tăng lưu lượng đỉnh
• Tăng PIP, P_plat (gây báo động áp lực cao)
• Tăng MAP (có lợi)
• ± mất đồng bộ

Xử trí P_plat

• Mục tiêu P_plat ≤ 28 cmH2O ⇒ kiểm tra P_plat mỗi 4 giờ hoặc sau mỗi lần thay đổi thông số PEEP, V_T
• Nếu P_plat ≤ 28 cmH2O:

Tiếp tục với V_T 6 ml/kg

Nếu P_plat > 28 cmH2O ⇒ giảm V_T mỗi bậc 0,5 – 1 ml/kg cho đến khi P_plat ≤ 28 cmH2O hoặc V_T tối thiểu = 4 ml/kg

Bước 3’: Tính Driving pressure

• Driving pressure =­ΔP = P_plat – PEEP
• Khuyến cáo: driving pressure ≤ 15 cm H2O
• Nên nhớ:

C_stat  = V_TE/ΔP, hay

ΔP = V_TE/C_stat

• Nếu driving pressure > 15 cm H2O:

Giảm V_T cài đặt

Cải thiện C_stat bằng cách huy động phế nang (tăng PEEP, SI)

Bước 4: Điều chỉnh tần số theo V_T

• Thể tích phút: V̇ E = RR x V_T
• Người bình thường (50 kg PBW):

Cài RR = 15 lần/phút và VT = 8 ml/kg

V̇ _E = RR x VT = 15 x 0,4 = 6 L/phút

Theo lý thuyết: V̇ _E  = 100 mL/kg/phút

• Bệnh nhân ARDS:

Nếu V_T  = 6 ml/kg, RR = V̇ _E/V_T = 6/0,3 = 20 lần/phút

Nếu V_T  = 5 ml/kg, RR = V̇ _E/V_T = 6/0,25 = 24 lần/phút

Nếu V_T  = 4 ml/kg, RR = V̇ _E/V_T = 6/0,2 = 30 lần/phút

Lưu ý khi tăng tần số thở

• Tốt nhất giữ nguyên Ti = 1 giây khi tăng tần số

Khi giảm Ti có thể gây tăng Ppeak và Pplat

Cách thực hiện:

Máy PB 840: không thay đổi các thông số còn lại khi tăng RR

Máy Servo I, GE R860: tăng RR và chỉnh tỷ lệ I:E để Ti = 1 giây

• Không đảo ngược tỷ lệ I:E quá 1:1
• Không gây bẫy khí

Nhìn lưu lượng thở ra: Te còn dư hay không?

Cảnh giác bẫy khí khi tăng tần số

Khi có bẫy khí phải giảm RR xuống cho đến khi hết bẫy khí

Nếu RR tăng do bệnh nhân tự thở nhiều: tăng liều an thần/giãn cơ

Bước 5: Điều chỉnh oxygen hóa máu

Tác dụng của PEEP

Tác dụng có ích:

• Tăng áp lực đường thở trung bình (MAP)
• Giữ phổi mở, phục hồi FRC, ngăn ngừa xẹp phổi
• Giảm P_plat, ΔP

Tác dụng bất lợi: “overdistention”

• Barotrauma
• Ảnh hưởng huyết động

Bảng PEEP/FiO₂ theo ARDSnet

ARDS nhẹ (P/F 200 – 300)
FiO2	0.3	0.4	0.4	0.5	0.5	0.6	0.7	0.7	0.8	0.8	0.9	0.9	0.9	1.0
PEEP	5	5	8	8	10	10	10	12	12	14	14	16	18	20-24
ARDS trung bình/nặng (P/F < 200)
FiO2	0.3	0.3	0.4	0.4	0.5	0.5	0.7	0.7	0.8	0.8	0.9	0.9	0.9	1.0
PEEP	12	14	14	16	16	18	18	20	20	22	22	24	24	24

Mục tiêu: SpO₂ = 88 – 95% (PaO₂ = 55 – 80 mmHg)

Khí máu < mục tiêu: lên 1 bước

Bảng PEEP/FiO₂ theo ARDSnet

• Với PEEP = 8-10 cm H2O và FiO₂ = 100% có sẳn
• Tăng dần PEEP 2 cm H2O mỗi 5 – 10 phút cho đến khi SpO₂ lọt vào 88 – 95%
• Sau đó SpO₂ cải thiện hơn (> 95%) thì giảm dần FiO₂
• Đến khi FiO₂ và PEEP gặp nhau thì trượt cùng cặp
• Mỗi lần có khí máu nên đánh giá lại tỷ lệ P/F

Cài PEEP theo bảng PEEP/FiO₂

• Thống nhất trong khoa
• Hiệu quả
• Không phù hợp tất cả
• Những bệnh nhân không đáp ứng với cài PEEP theo bảng  cần cá nhân hóa:

• Mức độ Compliance trên Respiratory Mechanic
• Dạng tổn thương phổi trên X quang

Bước 6A: Thuốc an thần + giảm đau

Thuốca	Khởi phát (ph)	Hết tác dụng	Giảm đau	An thần sâub	Ức chế hô hấp	Nguy cơ sảng	Nguy cơ ngưng thuốc	Liều
Fentanyl	1–2	1–4 h	+ + +	N	Y	+	+ +	0.3–0.5 mcg/kg IVP q1-2 h ± 0.7–10 mcg/kg/h
Morphine	5–10	3–5 h	+ + +	N	Y	+	+	2–5 mg IVP q1- 2 h ± 2–30 mg/h
Dexmedetomi-dine	15–20	60–90 min	+	N	N	_	++	0.2–1.5 mcg/kg/h
Midazolam	2–5	1–72 hrd	–	Y	Y	+ + +	+ +	1–10 mg/h
Propofol	0.5–1	5–10 min	–	Y	Y	+	–	10–250 mg/h
Ketamine 60 min	15–20	30–	+ + +	Y	N	++	+	1–3 mg/kg/h

Bước 6B: Thuốc giãn cơ

• Cân nhắc dùng giãn cơ khi:

Bệnh nhân vẫn thở chống máy mặc dù đã dùng an thần liều cao;

P/F < 150 mmHg;

• Bệnh nhân nên được duy trì giãn cơ thở hoàn toàn theo máy trong 48 giờ đầu.

Liều thuốc giãn

Thuốc duy trì	Pha loãng Điều chỉnh liều	Liều ban đầu và truyền	Điều chỉnh liều
Atracurium ống 50mg/5mL	SS/D5%. 0,2 – 1mg/mL Tối đa 5mg/mL;	Liều ban đầu: 0,4 – 0,5mg/kg	RF hoặc LF: không cần điều chỉnh
Vecuronium lọ 10mg	Pha lại mỗi lọ bằng 10mL nước cất SS, D5%, Ví dụ: 5 ống (50mg) + 100mL SS (thể tích cuối cùng 150mL)	Liều ban đầu: 0,08 – 0,1mg/kg Duy trì: 0,8 – 1,7mcg/kg/phút	RF hoặc RF khẩn cấp cấp tính: liều tối thiểu do nguy cơ tích lũy
Rocuronium ống 50mg/5mL	SS, D5% 0,5 và 2mg/mL Ví dụ: 4 ống (200mg) + 100mL SS (thể tích cuối cùng 120mL)	Liều ban đầu: 0,06 – 1mg/kg Duy trì: 8 – 12mcg/kg/phút	RF hoặc LF: không cần điều chỉnh
Ống Pancuronium 4mg/2mL	SS, D5% Ví dụ: 10 ống (40mg) + 100mL SS (thể tích cuối cùng 120mL)	Liều ban đầu: 0,04 – 0,1mg/kg Duy trì: 1 – 2mcg/kg/phút	RF: nguy cơ tích lũy

Điều chỉnh máy thở theo khí máu

Mục tiêu khí máu

Vấn đề 1: Xử trí thông tin

Do PEEP huy động phế nang + thuốc an thần/giãn cơ điều chỉnh đồng bộ BN-máy thở

Nếu P_plat < 25 cmH2O và V_T < 6 ml/kg ⇒ tăng V_T mỗi bậc 1 ml/kg cho đến khi P_plat ≠ 28 cmH₂O hoặc V_T = 6 ml/kg

Điều chỉnh giảm bớt tần số tương ứng nếu cần

Nếu P_plat < 28 cmH₂O và có mất đồng bộ ⇒ tăng tăng VT mỗi bậc 1 ml/kg cho đến 7-8 ml/kg miễn rằng P_plat còn < 28 cmH₂O

Xem lại các dạng mất đồng bộ điển hình

Xử trí ứ CO2

Thông khí phế nang:

V̇ A = RR x (V_T – V_D)

Nếu bệnh nhân ứ CO2:

• Tăng V_T (nếu khả thi)
• Tăng tần số (cảnh giác bẫy khí)
• Giảm khoảng chết cơ học

V_TE  là V_T  bệnh nhân nhận được

2 trường hợp điển hình có V_TE << V_TI:

• Thất thoát (leak)
• Báo động áo lực cao (high airway pressure alarm)

Permissive Hypercapnia

• Định nghĩa

Là biện pháp giới hạn thông khí tránh quá căng phế nang (overdistention) và tổn thương phổi (VILI)

Trị số PaCO₂ cho phép tăng cao hơn mức bình thường

Trị số pH cho phép giảm thấp hơn bình thường

Hầu hết chấp nhận pH ≥ 7.20-7.25

• PaCO₂ thường kèm theo ↓PaO₂

Cần điều chỉnh FiO₂ và theo dõi sát

• PaCO₂ kích thích trung khu hô hấp -> bệnh nhân thường trigger máy nhiều

Cho thuốc an thần/giãn cơ thích hợp

• pH < 7,2 có thể điều chỉnh bằng cách

Tăng tần số đến mức cho phép (tránh bẫy khí)

Tăng V_T đến 8 mL/kg PBW nếu Pplat < 28 cm H2O

Vấn đề 2: Xử trí oxygen hóa

Mục tiêu oxygen hóa ở BN ARDS:

• SpO2 88 – 95%
• PaO2 55 – 80 mm Hg

Thông số thở máy ảnh hưởng lên oxygen hóa:

• FiO2
• MAP (PEEP, Ti [I:E ratio], dạng sóng lưu lượng)

Cá nhân hóa cài đặt PEEP

Phương pháp tăng dần: hiệu quả vừa phải

Phương pháp giảm dần: sau khi thực hiện mở phổi

Đánh giá dựa vào:

• Cơ học phổi: Pplat, Cstat/dyn
• Oxygennation (SpO2, PaO2, PaCO2)

Điều kiện để làm thử nghiệm PEEP

• Bệnh nhân:

Ổn định huyết động: HA trung bình > 60 mmHg, và PPV < 13%

An thần mức độ ngưng thở để đồng bộ

• Đường thở:

Thông đường thở: hút đàm sạch

Đường thở kín: bơm bóng chèn đủ áp lực

Cài PEEP tăng dần

• Theo hướng dẫn của Hess & Kacmarek (Essentials of Mechanical Ventilation – 2019)
• Phương pháp tăng dần PEEP và dựa trên compliance tốt nhất.
• Tidal volume đặt 6 mL/kg và PEEP tăng mỗi 2 – 3 cm H2O, 3 – 5 phút mỗi bước. Đo Pplat, compliance, SpO2, và HA.
• PEEP tốt nhất được xác định ở mức compliance tốt nhất và Pplat ≤ 30 cm H2O.

Thực hiện thử nghiệm PEEP tăng dần

Giờ	PEEP	M	HA	SpO2	Pplat	Cdyn
09:00	8	130	130/70	86	25	20
09:05	10	126	125/75	90	26	23
09:10	12	124	120/78	92	27	26
09:15	14	116	120/80	95	28	30
09:20	16	126	116/83	97	30	27
09:25	18	130	112/82	98	33	25

Xử trí giảm oxy máu kháng trị

Ngoại trừ PEEP và FiO2, còn có thể áp dụng:

• Nằm sấp
• Huy động phế nang
• Thuốc giãn mạch phổi dạng hít (iNO, Epoprostenol)
• APRV
• HFOV

Tư thế nằm sấp

• Các tác dụng tốt của nằm sấp:

• Cải thiện mở phổi.
• Cải thiện tỉ lệ thông khí/tưới máu.
• Giảm căng chướng phế nang.
• Giảm đáp ứng viêm do giảm lực xé và căng.
• Dẫn lưu chất tiết vùng phổi sau và dưới.
• Giảm tổn thương phổi do thở máy

• Tử vong theo phân nhóm:

• Nằm sấp thực hiện trong vòng 48 giờ [5 thử nghiệm, 1024 người, RR 0,75 (95% CI 0,59 – 0,94)];
• Nằm sấp trong > 16 giờ mỗi ngày [5 thử nghiệm, 1005 người, RR 0,77 (95% CI 0,61 – 0,99)];
• Nhóm thiếu oxy máu trầm trọng [6 thử nghiệm, 1108 người, RR 0,77 (95% CI 0,65 – 0,92)].

Để nằm sấp thành công

• ARDS nặng: P/F ratio £ 150 mmHg
• Ở giai đoạn sớm: £ 48 giờ
• Thời gian nằm sấp đủ dài: ≥ 16 giờ/ngày
• Những khó khăn:

• Nhân lực cần huấn luyện, tốn nhân lực
• Kèm theo thuốc an thần/giãn cơ
• Bệnh nhân thường kèm nhiều thủ thuật khác

Khái niệm về mở phổi

3 bước để mở

Vượt qua áp lực mở tới hạn trong thì hít vào => Duy trì mức áp lực mở trong 1 thời gian đủ => Áp dụng mức PEEP đủ trong thì thở ra dài =>Mở phổi.

Chọn lựa bệnh nhân

Mở phổi nào có hiệu quả ?

Liên quan đến ARDS
Thời điểm	ARDS – Sớm > ARDS muộn (viêm)               (xơ hóa)
Bệnh nguyên	Ngoài phổi  >Tại  phổi (phổi xẹp)      (phổi đông đặc)
Phân bố của thâm nhiễm	Lan tỏa > Khu trú
Compliance thành ngực	Thành ngực đàn hồi > thành ngực cứng Béo phì Tràn dịch màng phổi Chướng bụng