Vai trò xét nghiệm chẩn đoán nhanh Covid-19 (SARS-COV-2)

Biên dịch:  Lê Thị Dung; Lại Thuỳ Linh; Đặng Thị Hồng Mai, Sinh viên Trường Đại học Dược Hà Nội.

Hiệu đính: Thạc sĩ Dược sĩ Trần Thị Thu Trang, Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội,  PGS – Tiến sĩ – Dược sĩ Nguyễn Thành Hải, Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội – Hội dược bệnh viện Hà Nội.

ĐẶT VẤN ĐỀ – CASE LÂM SÀNG

Một phụ nữ 38 tuổi, có tiền sử đái tháo đường typ 2 đăng kí dịch vụ chăm sóc y tế từ xa (telehealth) sau khi nhận thấy đã tiếp xúc gần với một người được xác định dương tính với Covid-19 tại một đám cưới cách đây 3 ngày. Cô không có triệu chứng và đã tiêm 2 mũi vaccin phòng chống Covid-19 được khoảng 9 tháng và chưa được tiêm mũi nhắc lại. Cô tham dự đám cưới cùng chồng (đã tiêm 2 mũi vaccin) và hai con (chưa được tiêm vaccin) có tuổi lần lượt là 5 và 8 tuổi. Chồng cô có triệu chứng nghẹt mũi và ho nhẹ vào buổi tối. Cô đã mua test chẩn đoán nhanh được FDA cho phép sử dụng khẩn cấp để xét nghiệm SARS-CoV-2 tại nhà, nhưng cô có băn khoăn việc sử dụng test nhanh như vậy có phù hợp không? Lời khuyên trong trường hợp này?

1. Vấn đề lâm sàng

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đến thời điểm này có khoảng 300 triệu bệnh nhân được xác nhận nhiễm Covid 19 và 5,5 triệu ca tử vong do Covid 19. Xét nghiệm chẩn đoán nhanh SARS-CoV-2 rất quan trọng trong việc xác định các trường hợp nhiễm Covid-19, giảm lây truyền và chuẩn bị các biện pháp kiểm soát dịch bệnh và sức khỏe bệnh nhân tại cộng đồng. Tuy nhiên, khả năng tiếp cận hạn chế với xét nghiệm chẩn đoán trong một số cộng đồng ít được phục vụ (underserved communities) và báo cáo dữ liệu Covid-19 không đầy đủ cho WHO, điều này đồng nghĩa với việc mặc dù các con số chính thức đã rất lớn nhưng có thể chỉ đại diện cho một phần nhỏ tổng số ca nhiễm và tử vong trong đại dịch Covid-19.

Những điểm chính về xét nghiệm nhanh SARS -CoV-2

• Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh (Rapid diagnostic tests – RDT) được FDA cho phép sử dụng để chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp do virus corona (SARS-CoV-2). RDT là các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic để phát hiện gen hoặc xét nghiệm miễn dịch dựa trên kháng nguyên để phát hiện các protein của SARS-CoV-2.
• RDT được chấp thuận sử dụng cho các đối tượng: những người có các triệu chứng của bệnh Covid-19; những người không có triệu chứng và tiếp xúc gần với một người bị nhiễm Covid-19; hoặc những người đã có nguy cơ lây nhiễm cao.
• Những người có triệu chứng nên tiến hành xét nghiệm càng sớm càng tốt, cách ly trong khi chờ kết quả xét nghiệm và cân nhắc xét nghiệm lại nếu có RDT âm tính, đặc biệt nếu họ có khả năng lây nhiễm cao nhất.
• Những người không có triệu chứng đã biết phơi nhiễm với SARS-CoV-2 nên tiến hành xét nghiệm từ 5 đến 7 ngày sau khi tiếp xúc. Nếu kết quả RDT âm tính, nên tiến hành xét nghiệm lại 2 ngày sau đó.
• Những người đã biết có phơi nhiễm với SARS-CoV-2 chưa được tiêm vaccin đầy đủ nên cách ly trong khi chờ kết quả xét nghiệm. Những người có kết quả xét nghiệm dương tính nên cách ly, liên hệ với cơ sở y tế và thông báo kết quả nhiễm Covid-19 cho những người tiếp xúc.

2. Các chiến lược và bằng chứng

Diễn biến lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán

Cơ sở cho các chiến lược xét nghiệm chẩn đoán dựa trên sinh lý bệnh nhiễm SARS-CoV-2, diễn biến lâm sàng và đáp ứng miễn dịch của người nhiễm Covid-19 (xem chi tiết trong Hình 1).

Ba chỉ định phổ biến của các xét nghiệm chẩn đoán SARS-CoV-2 được khuyến cáo bởi WHO, CDC Mỹ dựa trên nguy cơ nhiễm từ thấp đến cao bao gồm:

1. Người có triệu chứng Covid 19 dù đã tiêm hay chưa tiêm.
2. Người không có triệu chứng, tiếp xúc gần với người đã xác định hoặc có khả năng nhiễm Covid 19 bất kể đã tiêm hoặc chưa tiêm vaccin. Những người chưa tiêm vaccin hoặc chưa tiêm mũi nhắc lại trong vòng 6 tháng, nguy cơ nhiễm cao hơn những người đã tiêm vaccin đầy đủ.
3. Cân nhắc cho các bệnh nhân không có triệu chứng, nguy cơ lây nhiễm cao (ví dụ đi máy bay hoặc tham gia sự kiện thể thao). RDT cũng có thể được cân nhắc đối với những người dự định tham gia một nhóm cộng đồng, mặc dù nguy cơ nhiễm thấp, và xét nghiệm này nên được thực hiện càng gần thời điểm tham gia càng tốt.

Chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2 có thể được thực hiện bằng xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAATs) hoặc xét nghiệm dựa trên kháng nguyên; cả hai loại xét nghiệm này đều có dạng RDT. Trong đó, NAATs được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới (dạng phản ứng tổng hợp chuỗi polymerase sao chép ngược – Reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)). Cả hai kỹ thuật đều có độ đặc hiệu cao, tuy NAATs có độ nhạy cao hơn các xét nghiệm dựa trên kháng nguyên vì chúng khuếch đại trình tự gen đích. Mặc dù NAATs có độ nhạy và độ chính xác cao nhưng chúng có thể vẫn dương tính trong vài tuần đến vài tháng sau khi nhiễm bệnh. Các nghiên cứu nuôi cấy virus cho thấy có thể SARS-CoV-2 chỉ có khả năng sao chép trong 10 đến 14 ngày sau khi khởi phát triệu chứng, vì vậy NAATs có thể phát hiện rất tốt lượng RNA virus còn sót lại sau khoảng thời gian phục hồi và có khả năng sao chép. Ngược lại, các xét nghiệm dựa trên kháng nguyên vẫn dương tính trong 5 đến 12 ngày sau khi khởi phát triệu chứng và phát hiện tốt hơn ở những người có tải lượng virus cao, do tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh và khả năng tử vong. Do đó, các xét nghiệm dựa trên kháng nguyên có thể tương quan tốt hơn với khả năng sao chép SARS-CoV-2 so với các xét nghiệm phân tử và cung cấp thông tin về khả năng lây nhiễm.

Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh (RDT đối với SARS-COV-2

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA) và WHO đã có một quá trình xem xét cấp tốc để đẩy nhanh việc phê duyệt tạm thời các xét nghiệm chẩn đoán SARS-CoV-2. Tính đến tháng 12 năm 2021, FDA đã cho phép sử dụng khẩn cấp (EUA – Emergency Use Authorization) 28 RDT để chẩn đoán SARS-CoV-2 và dự kiến sẽ có nhiều xét nghiệm nữa sẽ được FDA cấp phép. Tại Liên minh Châu Âu, hơn 140 công ty đã có các RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên trong “danh sách chung” được cấp phép sử dụng. Để một RDT nhận được sự chấp thuận tạm thời của FDA, WHO và các cơ quan quản lý của Liên minh Châu Âu, nó phải có độ nhạy ít nhất 80% và độ đặc hiệu ít nhất là 98% so với tiêu chuẩn tham chiếu là xét nghiệm RT-PCR trong phòng thí nghiệm, mặc dù WHO đã cho phép độ đặc hiệu là ít nhất 97%.

Các RDT phân tử (molecular RDTs), sử dụng RT-PCR, khuếch đại đẳng nhiệt qua trung gian vòng lặp, hoặc khuếch đại có sự hỗ trợ của enzym để phát hiện RNA của virus SARS-CoV-2, và cho kết quả sau 13 đến 55 phút. Tất cả các RDT phân tử đều được chấp thuận sử dụng cho những người có triệu chứng, và một số ít cũng được chấp thuận để sàng lọc những người không có triệu chứng.

Các RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên (antigen-based RDTs) là các xét nghiệm miễn dịch sử dụng các kháng thể đặc hiệu với SARS-CoV-2 để liên kết với các protein của virus (chủ yếu là nucleocapsid) và tạo ra tín hiệu hình ảnh hoặc huỳnh quang. Tất cả các RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên đều được chấp thuận sử dụng cho những người có triệu chứng và cho kết quả sau 10 đến 30 phút. Một số trường hợp cho phép sử dụng khẩn cấp dùng để sàng lọc những người không có triệu chứng; hầu hết các xét nghiệm này sử dụng 2 lần trong 3 ngày.

Mặc dù các nghiên cứu so sánh trực tiếp còn hạn chế và thường là nghiên cứu hồi cứu, các RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên có độ nhạy thấp hơn so với RDT phân tử và tiêu chuẩn tham chiếu của các xét nghiệm RT-PCR dựa trên phòng thí nghiệm, đặc biệt là ở những người có tải lượng virus thấp hoặc không nhân lên. Tuy nhiên, RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên có thể phát hiện sớm việc bị nhiễm virus (trong vòng 5 đến 7 ngày sau khi khởi phát triệu chứng) khi tải lượng virus cao (tương ứng với ngưỡng chu kỳ RT-PCR thấp); và tải lượng virus cao chiếm hầu hết các trường hợp lây nhiễm. Các nghiên cứu đã cho thấy các loại RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên khác nhau được sử dụng để sàng lọc những người không có triệu chứng sẽ có mức độ chính xác lâm sàng khác nhau (độ nhạy 36- 82%; độ đặc hiệu khoảng 98-100%).

Biện giải kết quả xét nghiệm và sàng lọc

Biện giải kết quả xét nghiệm RDT cho việc kiểm tra và sàng lọc SARS-CoV-2 phụ thuộc vào chỉ định lâm sàng và nguy cơ nhiễm trước đó.
Đối với những người có nguy cơ trung bình đến cao bao gồm những người có triệu chứng, và những người không có triệu chứng đã tiếp xúc gần với một người mắc Covid-19, kết quả RDT dương tính xác nhận người đó nhiễm SARS-CoV-2. Tuy nhiên, RDT có thể cho kết quả âm tính giả, khi đó xét nghiệm lặp lại nên được xem xét trong các trường hợp nguy cơ cao hoặc các triệu chứng diễn biến xấu, và sàng lọc hàng loạt những người không có triệu chứng. Kết quả RDT âm tính lần thứ hai sau 2 ngày tính từ lần xét nghiệm đầu hoặc dựa vào NAAT âm tính trong phòng thí nghiệm sẽ giúp loại trừ nhiễm SARS-CoV-2. Tất cả những người có triệu chứng và những người không có triệu chứng chưa được tiêm vaccin đầy đủ và tiếp xúc với người bị nhiễm nên cách ly trong khi chờ kết quả xét nghiệm.

Đối với những người có nguy cơ thấp (ví dụ những người không có triệu chứng và không có phơi nhiễm SARS-CoV-2), kết quả RDT âm tính một lần duy nhất xác nhận người đó không nhiễm SARS-CoV-2. Tuy nhiên, vì độ đặc hiệu thấp nên RDT có thể cho kết quả dương tính giả. Nếu nghi ngờ lâm sàng thấp hoặc tỷ lệ nhiễm Covid-19 trong cộng đồng thấp thì nên thực hiện xét nghiệm lặp lại. Kết quả RDT dương tính lần thứ hai hoặc NAAT dương tính trong phòng thí nghiệm sẽ xác nhận nhiễm SARS-CoV-2. Tất cả những người không có triệu chứng (bao gồm đã tiêm hoặc chưa tiêm) đã tiếp xúc hoặc nghi ngờ tiếp xúc nên theo dõi các triệu chứng trong vòng 14 ngày.

Đối với những người tiếp xúc với người mắc SARS-CoV-2, xét nghiệm thường không hữu ích trong 48 giờ đầu tiên sau khi tiếp xúc, vì sẽ không đạt đủ tải lượng virus. Khoảng thời gian thích hợp nhất để xét nghiệm thường là từ 5-7 ngày sau khi tiếp xúc, bởi vì đây là đỉnh trung bình của các triệu chứng và tải lượng virus. Vì vậy, đối với chiến lược xét nghiệm đơn lẻ, những người phơi nhiễm mà không có triệu chứng có thể sử dụng RDT từ 5-7 ngày sau khi tiếp xúc. Đối với chiến lược hai xét nghiệm (two-test strategy), là chỉ định được FDA chấp thuận cho hầu hết các RDT để sàng lọc người không có triệu chứng, RDT nên thực hiện lần thứ hai sau 2 ngày xét nghiệm âm tính lần một. Tất cả những người có triệu chứng nên được xét nghiệm khi bắt đầu có triệu chứng; nếu kết quả xét nghiệm âm tính thì nên xét nghiệm lại nếu nguy cơ vẫn cao hoặc các triệu chứng nặng hơn. Đối với những người mà xác suất lây nhiễm trước đó thấp và có RDT dương tính, xét nghiệm khẳng định cần được thực hiện ngay lập tức.

3. Một số hạn chế (Areas of Uncertainty)

Hiện nay còn thiếu dữ liệu từ các nghiên cứu triển khai được thiết kế tốt để xác định khả năng chấp thuận, độ chính xác và hiệu quả của các xét nghiệm thực hiện tại cộng đồng hoặc tại nhà đối với sự lây nhiễm SARS-CoV-2 và các kết quả Covid-19. Bên cạnh đó, hiện cũng đang thiếu dữ liệu về phương án tốt nhất để tích hợp xét nghiệm chẩn đoán vào quy trình chăm sóc y tế thường quy.
Các đột biến virus mới có thể trực tiếp làm thay đổi trình tự bộ gen mà RDT phân tử phát hiện được, và gần đây FDA đã đưa ra cảnh báo về hai xét nghiệm phân tử không thể phát hiện chính xác biến thể omicron. Vì RDT dựa trên kháng nguyên phát hiện các epitopes trên bề mặt protein (hầu hết là nucleocapsid), nên kết quả của chúng phụ thuộc nhiều vào cấu trúc và sự xác nhận của protein hơn là các đột biến gen đơn lẻ. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu lâm sàng để đánh giá hiệu quả của các RDT dựa trên phân tử và kháng nguyên (bao gồm các xét nghiệm nước bọt) trong việc phát hiện các biến thể mới.

4. Các hướng dẫn điều trị

Tất cả các hướng dẫn của WHO, CDC Mỹ, ECDC đều đồng thuận và khuyến nghị sử dụng RDT để chẩn đoán ở những người có các triệu chứng của Covid-19 và sàng lọc những người không có triệu chứng nhưng có nguy cơ cao nhiễm SARS-CoV-2.

Trên cơ sở chất lượng bằng chứng rất thấp đến trung bình, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) khuyến nghị sử dụng RT-PCR (RDT phân tử) hoặc NAAT trong phòng thí nghiệm thay vì RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên để kiểm tra những người có triệu chứng và sàng lọc những người không có triệu chứng. Tuy nhiên, IDSA thừa nhận rằng RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên có thể hữu ích ở một số khu vực mà xét nghiệm phân tử không sẵn có hoặc không thực hiện được. Các khuyến cáo về chỉ định xét nghiệm và sử dụng RDT trong các trường hợp cụ thể được tóm tắt trong Bảng 2.

Bảng 2. Tóm tắt các Hướng dẫn và Khuyến nghị chính cho RDT để Phát hiện SARS-CoV-2. *

* ECDC :Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát Dịch bệnh Châu Âu, IDSA: Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ, NC: không có khuyến cáo nào trong tài liệu hướng dẫn, RDT: xét nghiệm chẩn đoán nhanh; SARS-CoV-2: hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng.
† WHO xác nhận RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên cho các chiến lược sàng lọc hàng loạt khi nghi ngờ có sự bùng phát của Covid-19 trong các cơ sở đông người, bao gồm trường học, viện dưỡng lão và cơ sở chăm sóc sức khỏe, đồng thời nhấn mạnh rằng các xét nghiệm này sẽ đáng tin cậy nhất ở những nơi có sự lây truyền liên tục được định nghĩa là khi tỷ lệ dương tính của thử nghiệm là 5% hoặc cao hơn.
‡ ECDC khuyến nghị xác nhận với tất cả các loại RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên bằng xét nghiệm khuếch đại acid nucleic trong phòng thí nghiệm (NAAT) hoặc RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên khác thứ hai.
§ IDSA khuyến nghị xác nhận của RDT dựa trên phát hiện kháng nguyên âm tính với NAAT trong phòng thí nghiệm ở những bệnh nhân có triệu chứng, những người có xác suất nguy cơ lâm sàng cao.

5. Kết luận về case lâm sàng

Người phụ nữ trong trường hợp này và gia đình của cô ấy có nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 ở mức trung bình do tiếp xúc gần 3 ngày trước đó với một người được nhiễm Covid-19. Tất cả các thành viên trong gia đình nên được xét nghiệm SARS-CoV-2. Đái tháo đường typ 2 là yếu tố làm tăng nguy cơ mức độ nặng của người phụ nữ. Trường hợp người phụ nữ và bọn trẻ vẫn không có triệu chứng, xét nghiệm sau 5 – 7 ngày sau khi phơi nhiễm bằng test nhanh. Nếu test nhanh cho kết quả âm tính, thực hiện lại sau 2 ngày bằng test nhanh hoặc xét nghiệm NAAT tại phòng thí nghiệm (phụ thuộc vào nơi sẵn có). Khuyến nghị theo dõi chặt chẽ các triệu chứng trong 2 tuần sau khi tiếp xúc, cách ly và kiểm tra lại nếu xuất hiện các triệu chứng.

Người chồng có triệu chứng của nhiễm Covid 19, do đó nên thực hiện xét nghiệm nhanh. Nếu âm tính, cân nhắc tets nhanh lại lần 2 hoặc NAAT trong phòng thí nghiệm, đặc biệt nếu tình trạng của người chồng diễn biến xấu hơn. Trẻ em quay lại trường học phải theo hướng dẫn của tại địa phương.

Nếu bất kỳ trường hợp nào dương tính cần báo cho cơ sở y tế. Nếu test dương tính và không có triệu chứng có thể tự cách ly tối thiểu 5 ngày sau khi test. Nếu triệu chứng đang cải thiện (không sốt trong 24 giờ mà không cần sử dụng thuốc hạ sốt), tự cách ly tối thiều 5 ngày sau test hoặc 5 ngày sau khi khởi phát các triệu chứng (tuỳ theo thời điểm nào muộn hơn). Đối với những đối tượng trên, sử dụng khẩu trang ở những nơi công cộng trong 5 ngày sau khi hết cách ly. Với những người tiếp tục có nhiều triệu chứng hoặc sốt nên cách ly 10 ngày sau ngày hết các triệu chứng và nên có một test lại sau 10 ngày từ ngày hết cách ly.

Tài liệu tham khảo

Tác giả: Drain PK. Ngày đăng 20 tháng 01 năm 2022, Rapid Diagnostic Testing for SARS-CoV-2. N Engl J Med. 2022;386(3):264-272. doi:10.1056/NEJMcp2117115, Ngày truy cập: 21 tháng 01 năm 2022.