Tổng quan về kỹ thuật nâng mũi bằng sử dụng chất làm đầy

Tác giả: Kyle K. Seo

nhathuocngocanh.com – Bài viết Tổng quan về kỹ thuật nâng mũi bằng sử dụng chất làm đầy được trích trong chương 4 trong sách Căng Da Mặt Với Chất Làm Đầy.

Mức độ khó: B

Hiệu quả: A

Biến chứng: C

Tóm tắt 1: Việc tiêm được thực hiện chủ yếu bằng ống thông 23-G 5 cm. Điểm vào ống thông là thùy dưới đỉnh mũi. Có thể sử dụng Kim tiêm để thực hiện đặt chất làm đầy HA sâu trên màng xương. Về việc lựa chọn chất làm đầy HA, chỉ sử dụng chất làm đầy HA hai pha với các hạt lớn.

Tóm tắt 2: Chiều dài mũi lý tưởng bằng ba phần tư (3/4) chiều dài của một phần ba mặt dưới, chiều rộng sống mũi phải xấp xỉ chiều cao của khe mi mắt hoặc 60% chiều rộng của đầu mũi. Phạm vi thẩm mỹ lý tưởng cho NLA là từ 90° đến 110° và nói chung ở nữ giới rộng hơn nam giới.

Tóm tắt 3: Nâng sống mũi được chỉ định để chỉnh sửa mũi tẹt, ngắn, mũi gồ, mũi gãy hoặc bất kỳ bất thường nào khác ở sống mũi. Chỉnh sửa góc mũi môi là lý tưởng để điều trị mũi thấp, hếch vì nó tạo hình chiếu trước và xoay đỉnh mũi xuống dưới.

Tóm tắt 4: Tốt hơn, bệnh nhân nên được theo dõi tại phòng khám trong khoảng 30 phút sau khi tiêm nếu có bất kỳ thay đổi nào về da do thiếu máu cục bộ như da đổi màu xám hoặc tím. Khi nghi ngờ có bất kỳ tắc mạch máu nào, cần tiêm hyaluronidase dưới da với lượng vừa đủ (>3000 U) và nồng độ cao (750 U / mL) dọc theo toàn bộ sống mũi (từ đầu mũi đến gốc mũi) nơi có dấu hiệu thiếu máu cục bộ.

Mũi là đặc điểm trung tâm của khuôn mặt, có ảnh hưởng thẩm mỹ sâu sắc đến sự cân đối tổng thể của các bộ phận khác trên khuôn mặt bao gồm cả mắt và miệng. Theo đó, việc tạo hình lại chiếc mũi tẹt và kém sắc có thể tạo thêm nét và sự tinh tế cho tổng thể khuôn mặt. Không có gì ngạc nhiên khi phẫu thuật nâng mũi từ lâu đã được thực hành như một thủ thuật phổ biến ở người châu Á, những người có mũi tẹt hơn và ít rõ nét hơn so với người da trắng. Chính vì lý do này mà nâng mũi bằng chất làm đầy, cho phép tạo hình lại mũi dễ dàng mà không cần thời gian nghỉ dưỡng trong phẫu thuật, đã trở thành một trong những thủ thuật tiêm chất làm đầy phổ biến nhất ở người châu Á [19]. Mặc dù nhu cầu điều trị lặp lại do sự tiêu biến của chất làm đầy HA theo thời gian có thể là một nhược điểm so với phương pháp phẫu thuật nâng mũi truyền thống, nhưng điều này trở thành một điểm đáng chú ý khi xem xét tuổi thọ tốt của chất làm đầy HA trong vùng mũi có thể kéo dài đến 5–10 năm. Thay vào đó, những lợi thế của nâng mũi bằng chất làm đầy rất nhiều và hấp dẫn. Đáng kể nhất, nó có thời gian nghỉ dưỡng xã hội tối thiểu vì hầu như không có vết bầm tím hoặc sưng tấy ngay cả sau khi làm thủ thuật. Hơn nữa, xét về tính an toàn, nâng mũi bằng chất làm đầy không có bất kỳ rủi ro nào phát sinh khi phẫu thuật như nâng mũi lệch theo thời gian do sẹo co rút sau phẫu thuật hay đầu mũi bị chèn ép và hẹp quá mức.

Điều đó chứng tỏ rằng, chất làm đầy HA không phù hợp để thu nhỏ mũi, ví dụ như làm thon gọn mũi phồng, giảm kích thước mũi to, loại bỏ mũi gồ hoặc thu hẹp sống mũi rộng, v.v., vì những kết quả như vậy cuối cùng có thể chỉ được thực hiện bằng thủ thuật phẫu thuật [19]. Chương này cung cấp thông tin tổng quan về các kỹ thuật, lời khuyên hữu ích và lưu ý khi thực hiện nâng mũi bằng chất làm đầy HA.

Nhân trắc học của mũi

Mặc dù không có tiêu chuẩn thống nhất cho một chiếc mũi lý tưởng phù hợp với mọi khuôn mặt, nhưng một chiếc mũi thẩm mỹ nói chung có thể có đặc điểm là có phần sống cao và đầu nhọn, mặc dù có sự khác biệt nhỏ giữa giới tính, dân tộc và xu hướng thẩm mỹ đang thay đổi. Một chiếc mũi lý tưởng cũng là một chiếc mũi cân đối với khuôn mặt của mỗi người, vì vẻ đẹp khuôn mặt là sự cân đối và hài hòa giữa các thành phần khác nhau trên khuôn mặt. Về vấn đề này, các số liệu để xác định tỷ lệ khuôn mặt lý tưởng không là tuyệt đối và các khái niệm như “tỷ lệ vàng” không đúng trong mọi trường hợp. Tuy nhiên, cảm nhận tổng thể về sự cân đối và tương xứng trên khuôn mặt có thể là công cụ trong việc lập kế hoạch và điều trị nâng mũi bằng chất làm đầy ở từng bệnh nhân, sẽ được trình bày chi tiết như sau.

Mũi được chia thành một số tiểu đơn vị giải phẫu bao gồm sống mũi, thành bên, đỉnh mũi, cánh mũi và trụ mũi (Hình 4.52). Ngoài ra, có một số mốc vị trí nhất định của mũi được sử dụng cho các thủ thuật thẩm mỹ và tái tạo như trong hình minh họa. Mặc dù thuật ngữ “điểm mũi” (nasion) đôi khi được sử dụng nhầm để chỉ điểm sâu nhất của gốc mũi, về mặt kỹ thuật, điểm mũi là điểm giữa của đường khớp trán mũi. Thay vào đó, khi đề cập đến điểm sâu nhất của xương mũi hoặc góc mũi trán, thuật ngữ thích hợp nên là “sellion” [19]. Tuy nhiên, vì sellion là một mốc xương, nên thuật ngữ phù hợp hơn để mô tả “sellion mô mềm”. Điểm sâu nhất của chân mũi tương ứng với giải phẫu bề mặt sẽ là “gốc mũi” (radix). Trong khi đó, điểm rhinion (điểm thấp khớp gian mũi) là phần tiếp giáp xương – sụn, Điểm đỉnh mũi trên da (pronasale) là điểm nhô nhất của đỉnh mũi, trong khi Điểm dưới mũi (subnasale) là phần tiếp giáp giữa trụ mũi và nhân trung. Phần gãy trên đầu mũi (supratip break) là điểm bắt đầu của đầu mũi, trong khi thùy dưới đỉnh mũi (infratip lobule) là điểm tiếp giáp giữa trụ mũi và đỉnh mũi.

Khi nhìn chính diện, chiều dài mũi lý tưởng là 3/4 chiều dài của 1/3 phần dưới của khuôn mặt, mặc dù nó có thể thay đổi tùy theo chiều rộng mũi tương ứng. Trong khi những người có mũi rộng có thể phù hợp với mũi hơi dài một chút, thì chiều dài đó sẽ không cân xứng đối với những người có mũi hẹp. Trong khi đó, chiều rộng mũi lý tưởng ở chân cánh mũi là tương ứng với khoảng cách giữa hai góc mắt trong, trong khi chiều rộng mũi thực tế thường dài hơn một chút so với khoảng cách giữa hai góc mắt trong, theo các nghiên cứu nhân trắc học. Đoạn hẹp nhất của sống mũi là ở gốc mũi (radix), nơi chiều rộng của sống mũi xấp xỉ với chiều cao của khe mi mắt. Nói chung chiều rộng của gốc mũi ở nam giới rộng hơn ở nữ giới, nhưng không có trường hợp nào vượt quá 60% chiều rộng mũi ở chân cánh mũi ngay cả ở nam giới. Về vấn đề này, phải hết sức thận trọng, không nên đặt quá nhiều thể tích ở gốc mũi / sống mũi trên với mục đích nâng cao chiều cao mũi, vì hậu quả là thể tích dư thừa sẽ lan sang hai bên và mở rộng sống mũi. Trong khi đó, một đường cong nhẹ nhàng từ chân mày trong về phía đường viền ngoài của gốc mũi và kéo dài dọc sống mũi xuống đỉnh mũi theo một đường thẳng tạo ra sự chuyển tiếp tự nhiên từ mũi sang ấn đường. Lưu ý rằng đường này có bất kỳ sự bất thường hoặc lệch lạc nào sẽ khiến mũi có vẻ không cân xứng hoặc cong vẹo. Cũng cần lưu ý thêm, đỉnh mũi ở người da trắng có da mỏng hơn và được định hình rõ hơn so với người châu Á, điều này khiến tỷ lệ đầu mũi có hai thùy (bilobed nasal tip) ở người da trắng cao hơn [19].

Nhìn nghiêng, có một số yếu tố nhân trắc học chính đáng được đề cập đặc biệt (Bảng 4.9; Hình 4.53) [20, 21]. Góc mũi – trán (NFrtA) là góc được tạo thành bởi đường ấn đường – gốc mũi cắt với đường gốc mũi – đỉnh mũi. Lý tưởng nhất, góc này nên nằm trong phạm vi 115° – 130°. Góc mũi – mặt (NFcA) là góc được tạo thành bởi một đường kéo dài từ ấn đường đến pogo-nion (điểm trước nhất trên đường viền ở cằm) cắt với đường gốc mũi – đỉnh mũi và xác định hình chiếu của đầu mũi từ khuôn mặt. Tuy nhiên, số đo góc sẽ khác nhau ở mỗi người phụ thuộc vào sự đầy đặn của ấn đường cũng như vị trí của pogonion do hàm thụt hoặc hàm nhô. Hơn nữa, đường ấn đường – pogonion có thể thay đổi khi bệnh nhân đã phẫu thuật nâng ấn đường và / hoặc nâng cằm.

Bảng 4.9 Các yếu tố nhân trắc học đối với nâng mũi bằng chất làm đầy

Chỉ định	Yếu tố nhân trắc học	Định nghĩa
Nâng sống mũi	Góc mũi trán	Góc giữa tiếp tuyển sống mũi và tiếp tuyến ấn đường
	Góc mũi mặt đã được sửa đổi	Góc giữa đường sống mũi và đường vuông góc với đường ngang Frankfurt (PFHL)
	Tăng chiều cao gốc mũi (RHI%)	Chiều cao gốc mũi (RH) là khoảng cách giữa gốc mũi và đường thẳng song song với PFHL được vẽ ở rìa trước của mí mắt dưới. RHI (%) đại diện cho tốc độ tăng (%) trong RH được đo trước và sau khi điều trị
Xoay đỉnh mũi	Góc mũi môi	Góc tạo bởi đường thẳng nối điểm dưới mũi đến đường viền môi trên và đường tiếp tuyến với cột trụ mũi.
Sửa gồ mũi	Góc Rhinion	Góc giữa đường sống mũi và đường từ điểm thấp khớp giãn mũi đến đỉnh mũi

Hình 4.52 Các mốc trên khuôn mặt và tỷ lệ khuôn mặt lý tưởng. Hình 4.53 Các yếu tố nhân trắc học liên quan đến mũi. Góc mũi – mặt đã sửa đổi MoNFcA, góc mũi trán NFrtA, góc rhinion RA, góc mũi môi NLA.

Trong trường hợp đó, đường vuông góc với đường ngang Frankfort (PFHL) thích hợp làm đường tham chiếu hơn là đường ấn đường – pogonion để xác định hình chiếu đầu mũi. Góc được tạo thành bởi giao điểm giữa đường gốc mũi – đỉnh mũi và PFHL được gọi là NFcA đã được sửa đổi (MoNFcA) [20]. Lý tưởng thẩm mỹ cho MoNFcA là 35° – 40°. Trong khi đó, góc mũi môi (NLA) rất hữu ích để đánh giá hiệu quả của việc xoay đỉnh mũi, là góc được tạo thành bởi đường tiếp tuyến với trụ mũi cắt đường điểm dưới mũi-môi [19]. Mở góc mũi – môi ra ngoài 90° có thể tạo ra đường viền mũi tinh tế và tinh vi hơn khi nhìn ng-hiêng. Phạm vi thẩm mỹ lý tưởng cho NLA là từ 90° đến 110°, mặc dù nó có thể khác nhau tùy theo dân tộc và giới tính, với NLA của nữ rộng hơn của nam. NLA lý tưởng của nam giới được báo cáo là nhỏ hơn 90°.

Cho đến nay, hiệu quả của nâng gốc mũi / sống mũi bằng phẫu thuật hoặc bằng chất làm đầy chỉ có thể được suy ra gián tiếp bằng cách tham khảo những thay đổi trong góc mũi – trán hoặc góc mũi – mặt. Khó có thể so sánh trực tiếp chiều cao sống mũi trước và sau khi điều trị do thiếu các tài liệu cung cấp các đánh giá nhân trắc học khách quan trước đó. Để khắc phục vấn đề này, tôi đã phát triển một chỉ số để xác lập một cách khách quan sự gia tăng chiều cao sống mũi sau điều trị bằng phép đo nhân trắc học, được gọi là Tăng chiều cao gốc mũi (RHI) [20]. RHI là tỷ lệ tăng (%) trong khoảng cách giữa gốc mũi và đường thẳng song song với PFHL được vẽ ở rìa trước của mí mắt dưới được đo trước và sau khi điều trị. Ngoài ra, tôi cũng phát triển khái niệm góc rhinion (điểm thấp khớp giãn mũi) (RA), được định nghĩa là góc giữa đường điểm rhinion – đỉnh mũi cắt với đường gốc mũi – rhinion để đảm bảo đánh giá nhân trắc học khách quan về chỉnh sửa gồ mũi. RA bằng 0 ở những người không có gồ ở mũi và chỉ số cao hơn khi mức độ nghiêm trọng của gồ mũi tăng lên.

Trong nghiên cứu nhân trắc học trên 242 bệnh nhân được nâng mũi bằng chất làm đầy HA tại phòng khám của tôi, chỉ số NFrtA đã tăng trung bình 5,7° từ 138,7° ± 6,1° lên 144,4° ± 4,9°, MoNFcA đã giảm trung bình 1,9° từ 30,2° ± 4,6° lên 28,3° ± 4,1°, trong khi NLA tăng 9,4° từ 87,4° ± 10° lên 96,8° ± 10° [20] (Bảng 4.10). Ở những bệnh nhân được nâng mũi tại phòng khám của tôi, RHI đã tăng trung bình 78,3% sau khi tiêm. Ở 25 bệnh nhân được tiêm chất làm đầy HA để điều chỉnh gồ mũi, RA giảm 8° từ 11° xuống 3° [20].

Bảng 4.10 So sánh các yếu tố nhân trắc học trước và sau nâng mũi

Nhóm	Yếu tố nhân trắc học (°)	Trước tiêm	Sau tiêm	Khác nhau
Nâng sống mũi	NFrtA	NFrtA	144.7 ± 4.5	6.7 ± 4.3
	MoNFcA	30.8 ± 4.9	28.3 ± 4.1	−2.5 ± 2.8 **
	RHI	100%	186%	86%
Nâng toàn bộ mũi	NFrtA	139 ± 6.1	144.2 ± 5.1	5.2 ± 3.7 **
	MoNFcA	29.7 ± 4.3	28.1 ± 4.0	−1.6 ± 2.8 **
	NLA	87.6 ± 9.6	96.9 ± 10	9.3 ± 4.5 **
	RHI	100%	176.2%	76.2%
Chỉnh sửa gồ mũi	RAc	10.9 ± 2.7	3.3 ± 2.9	−7.6 ± 2.6 **
Tổng	NFrtAa	138.7 ± 6.1	144.4 ± 4.9	5.7 ± 4.1 **
	MoNFcAa	30.2 ± 4.6	28.3 ± 4.1	−1.9 ± 2.9 **
	NLAb	87.4 ± 10	96.8 ± 10	9.4 ± 4.5 **
	RHIa	100%	178.3%	78.3%

a :Chỉ được đo trong nhóm nâng sống mũi và nhóm nâng toàn bộ mũi (234 trong số 242).

b:Chỉ được đo trong nhóm xoay đỉnh mũi và nhóm nâng toàn bộ mũi (130 trong số 242).

c:Chỉ được đo trong nhóm chỉnh sửa gồ mũi. (25 trên 242).Góc mũi trán NFrtA, góc mũi mặt được sửa đổi MoNFcA, tăng chiều cao gốc mũi RHI, góc mũi môi NLA, góc rhinion RA.

**p < 0.01

Sự khác biệt về sắc tộc

Các đặc điểm điển hình của mũi lep-torrhine ở người da trắng (cao và hẹp) đã được mô tả ở trên. Để so sánh, mũi platyrrhine ở người châu Phi (rộng và tẹt) có đặc điểm là có gốc mũi thấp, sống mũi lõm ngắn, chân cánh mũi rộng, đầu mũi phình hình củ hành và rủ xuống, cánh mũi loe ra với lỗ mũi tròn và da cực dày. Mũi mesorrhine ở người châu Á có đặc trưng pha trộn của cả hai loại trên; đặc trưng là sống mũi rộng thấp, xương mũi ngắn, đỉnh mũi tròn rủ xuống và xoay xuống dưới, trụ mũi lõm, lỗ mũi hơi tròn và da dày trung bình [19]. Đỉnh mũi không nhọn và rõ ràng. Tuy nhiên, lưu ý rằng ngay cả trong dân số Châu Á, người ta vẫn thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa các kiểu hình thái khuôn mặt khác nhau [18]. Cụ thể, kiểu khuôn mặt phía bắc phổ biến ở những người đến từ Mông Cổ, Hàn Quốc và Miền Bắc Trung Quốc, vv có sống mũi cao với cánh mũi nhỏ hẹp; kiểu khuôn mặt phía Nam điển hình là những người đến từ Philippines, Thái Lan, Việt Nam và các nước Đông Nam Á khác có phần sống mũi phẳng với cánh mũi rộng và tròn, trong khi kiểu khuôn mặt miền trung của những người đến từ Hồng Kông, Đài Loan, phía Nam Trung Quốc là một sự kết hợp của hai kiểu trên. Do đó, việc phân loại dân tộc chặt chẽ ngày càng trở nên ít có ý nghĩa hơn, vì sự khác biệt xuất hiện ngay cả trong cùng một dân tộc, các đặc điểm dân tộc khác biệt ít rõ ràng hơn do hôn nhân giữa các chủng tộc gia tăng và các tiêu chuẩn vẻ đẹp ngày càng trở nên phổ biến. Mặc dù vậy, sự đánh giá chung về sự khác biệt dân tộc như vậy có thể mang lại một số hiểu biết quý giá khi cung cấp dịch vụ nâng mũi bằng chất làm đầy cho bệnh nhân thuộc từng dân tộc.

Cân nhắc giải phẫu

Mô mềm của mũi bao gồm năm lớp sau từ ngoài vào trong: da – lớp mỡ dưới da -lớp cơ sợi bao gồm cả Cơ tháp mũi và cơ mũi – các lớp mỡ sâu – và các lớp màng xương / màng sụn [21]. Sống mũi trên được bao phủ bởi lớp mô mềm mịn, dẻo và di động, cho phép đủ không gian để đặt chất làm đầy HA ở cả trên và dưới lớp cơ sợi, tức là ở lớp mỡ dưới da và các lớp cơ / mỡ sâu. Ngược lại, sự liên kết chặt chẽ giữa lớp hạ bì và lớp cơ sợi ở đỉnh mũi hạn chế việc đặt chất làm đầy HA vào lớp mỡ dưới da và đòi hỏi phần lớn thể tích được lắng đọng vào lớp mỡ sâu (Hình 4.54). Tốt nhất nên tránh sử dụng kim trong quá trình nâng mũi bằng chất làm đầy, vì mạch máu trong vùng mũi chạy rộng khắp lớp cơ sợi cũng như các lớp mỡ nằm ở cả bề mặt và sâu bên trong. Điều đó nói rằng, kim tiêm có thể được sử dụng để tiêm chất làm đầy HA sâu vào lớp trên xương của gốc mũi (nằm ở sống mũi trên) nơi mạch máu chạy nông giữa cơ sợi và lớp mỡ dưới da.

Máu được cung cấp cho mũi phần lớn từ động mạch mắt – một nhánh của hệ thống động mạch cảnh trong và động mạch mặt – một nhánh của hệ thống động mạch cảnh ngoài.

Sống mũi trên chủ yếu được cung cấp bởi động mạch sống mũi – một nhánh của động mạch mắt và động mạch góc phân nhánh từ động mạch mặt (Hình 4.17). Nguồn cung cấp máu cho sống mũi dưới bao gồm đỉnh mũi chủ yếu từ động mạch mũi ngoài, trong khi trụ mũi được cung cấp bởi nhánh trụ mũi của động mạch môi trên và nhánh dưới của động mạch mặt (Hình 4.17) [21]. Các động mạch này có sự thông nối trên diện rộng với nhau tại sống mũi.Do đó, bất kỳ việc vô ý tiêm chất làm đầy HA vào nội mạch ở đỉnh mũi đều có khả năng gây hoại tử da trên toàn bộ sống mũi hoặc tệ hơn là đi qua động mạch sống mũi vào động mạch mắt, dẫn đến mù lòa.

Hình 4.54 Mặt cắt của mũi.

Đánh giá trước điều trị

Đánh giá khách quan về hình dáng và kích thước mũi, trước khi tư vấn cho bệnh nhân về những gì họ chủ quan cho là một chiếc mũi tiêu chuẩn và cân đối. Đầu tiên, đánh giá mũi từ góc nhìn trực diện trên cơ sở chiều dài và chiều cao sống mũi, chiều rộng sống mũi, chiều rộng của xương mũi, chiều rộng và kích thước của cánh mũi, kích thước và hình dạng của đỉnh mũi, mức độ lộ trụ mũi, hình dạng lỗ mũi và mức độ lộ lỗ mũi. Cũng phải xem xét sự tương xứng của chiều dài mũi so với chiều dài của khuôn mặt, trán và một phần ba dưới của khuôn mặt. Cũng nên xem xét chiều dài mũi có tương xứng với chiều rộng mũi hay không; và chiều rộng của sống mũi có cân đối với chiều rộng của nền cánh mũi hay không. Đỉnh mũi cũng cần được thẩm định xem có bị chẻ, phình , lõm hay không hoặc hình chiếu đầu mũi không phù hợp.

Tiếp theo, khi nhìn nghiêng, xác định xem có gồ mũi hoặc lõm ở sống mũi nằm giữa điểm rhinion và đỉnh mũi hay không. Ngoài ra, đánh giá mũi về sự phù hợp của chiều cao sống mũi, xoay đỉnh mũi, hình chiếu đỉnh mũi, chiều dài trụ mũi và lộ trụ mũi. Hoạt động của cơ hạ vách mũi trong khi nói hoặc cười cũng có thể nhìn thấy rõ hơn khi nhìn nghiêng.

Sự khác biệt cụ thể về giới tính cũng như sắc tộc của bệnh nhân cũng phải được xem xét trong kế hoạch điều trị. Đối với bệnh nhân châu Á, cần xác định thêm xem bệnh nhân thuộc kiểu hình thái khuôn mặt miền bắc, miền nam hay miền trung. Có thể liên quan đến việc tôn trọng sở thích thẩm mỹ của các dân tộc khác nhau, chẳng hạn như khi tạo hình đỉnh mũi bằng chất làm đầy HA. Trong khi người châu Á có đỉnh mũi tương đối lớn hơn và tròn hơn so với người da trắng, và do đó ưa chuộng làm đầy đỉnh mũi chẻ hoặc quá nhọn để phù hợp hơn với tiêu chuẩn thẩm mỹ hiện hành, bệnh nhân da trắng có thể thích giữ lại đỉnh mũi chẻ của mình. Trong khi đó, da ở người châu Á thường dày hơn, do đó cho phép tiêm thuốc dễ dàng hơn so với người da trắng. Mặt khác, khi điều trị cho một bệnh nhân châu Á, cần chú ý đến tiền sử bệnh trong quá khứ của bệnh nhân, đặc biệt là phẫu thuật mũi trước đây, một thủ thuật phổ biến ở người châu Á. Nên tránh nâng mũi bằng chất làm đầy ở những nơi cấy ghép implant mũi; cần hết sức thận trọng ngay cả khi implant đã được lấy ra sau đó vì nó sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng mạch máu.

Cũng cần phải xác nhận trước với bệnh nhân về chiều cao sống mũi lý tưởng của họ. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân có xu hướng thiếu ý tưởng rõ ràng về chiều cao sống mũi mong muốn vì đây thường là thủ thuật đầu tiên của họ. Do đó, để dễ trao đổi, tôi thường đưa ra cho bệnh nhân ba lựa chọn sau đây; (a) nâng cao tối đa sống mũi miễn là kết quả có vẻ tự nhiên trong mắt mọi người, (b) nâng thật nhẹ sống mũi mà chỉ bệnh nhân có thể cảm nhận được, hoặc (c) giữa hai trường hợp trên. Sở thích chủ quan của bệnh nhân cũng rất quan trọng trong việc xác định chiều rộng mũi lý tưởng. Lưu ý rằng tiêu chuẩn mũi của nam giới có thể rộng hơn so với nữ giới. Trong khi đó, khi thực hiện chỉnh sửa góc mũi miệng bằng HA, nên xác định và tiết lộ cho bệnh nhân trước khi điều trị bất kỳ dấu hiệu lộ lỗ mũi mà họ có thể có, và hỏi xem bệnh nhân có cảm thấy thoải mái với việc lỗ mũi lộ thêm một chút sau thủ thuật hay không. Ngoài ra, những bệnh nhân có sống mũi rộng phần lớn do chiều rộng của xương mũi bên dưới nên được cảnh báo trước rằng nâng sống mũi bằng chất làm đầy HA có thể giúp mở rộng thêm chiều rộng mũi của họ.

Sơ đồ đánh giá trước điều trị (Hình. 4.55)

Bước đầu tiên, xác định xem bệnh nhân có sống mũi thấp hay mũi ngắn. Tiếp theo, đánh giá mũi về mức độ phù hợp của việc xoay và nâng đỉnh mũi. Những bệnh nhân có sống mũi thấp với chiều dài mũi ngắn cần phải nâng sống mũi, trong khi những bệnh nhân có đầu mũi rủ xuống hoặc không cao cần chỉnh hình trụ mũi và góc mũi môi. Chỉnh sửa đỉnh mũi (tức là nâng đỉnh mũi) có thể được chỉ định hoặc không tùy thuộc vào độ phình ra của đỉnh mũi. Quyết định xem có tạo ra sự chuyển tiếp hình cung giữa ấn đường và sống mũi trong khi điều trị sống mũi. Khi điều trị mũi hếch, trước tiên phải xem xét đến chiều dài của mũi so với chiều dài tổng thể của khuôn mặt. Trường hợp chiều dài mũi quá dài không cân xứng với khuôn mặt, chỉnh sửa hếch mũi nên giới hạn ở phần dưới của mũi (tức là phần giữa điểm rhinion và đỉnh mũi) kết hợp với chỉnh sửa góc mũi miệng. Tốt nhất nên tránh nâng vùng sống mũi trên (tức là gốc mũi) ở những bệnh nhân này, vì nó có thể làm cho mũi trông dài hơn.

Hình 4.55 Sơ đồ đánh giá trước điều trị nâng mũi bằng chất làm đầy. (a) Đánh giá chung, (b) đánh giá gồ mũi (* Chỉnh sửa góc mũi miệng N.A.C., * Chỉnh sửa chóp mũi T.C, * Nâng sống mũi D.A., * Tạo hình trụ mũi C.P.).

Bảng 4.11 Tóm tắt kỹ thuật tiêm để nâng mũi

Mục	Nội dung
Kim và ống thông	Ống thông 23-G 5-cm.
Chất làm đầy HA	Chất làm đầy HA hai pha với kích thước hạt lớn.
Lượng chất làm đầy HA	0.5-2 mL.
Độ sâu tiêm	Lớp dưới da sâu bên trên màng xương.
Điểm vào ống thông	Thùy dưới đỉnh mũi
Khu vực mục tiêu	Nâng sống mũi, chỉnh sửa ấn đường, chỉnh sửa đỉnh mũi, chỉnh sửa trụ mũi và chỉnh sửa góc mũi môi.
Gây mê	Thuốc gây tê cục bộ epi-lidocain tại điểm vào.
Tay không thuận	Véo sống mũi để ngăn chặn sự di chuyển sang bên của chất làm đầy HA trong quá trình nâng sống mũi.

Kỹ thuật tiêm (Bảng 4.11)

Nâng mũi bằng chất làm đầy có thể được chia thành năm loại phụ dựa trên vị trí tiêm, đó là nâng sống mũi, chỉnh sửa ấn đường, chỉnh sửa đỉnh mũi, chỉnh sửa trụ mũi và chỉnh sửa góc mũi miệng (Hình 4.56). Nâng sống mũi được chỉ định cho những bệnh nhân có mũi tẹt hoặc ngắn, mũi gồ, mũi gẫy hoặc bất kỳ bất thường nào khác ở sống mũi và được thực hiện bằng cách tiêm chất làm đầy HA từ gốc mũi đến phần gãy trên đỉnh mũi dọc theo sống mũi. Chỉnh sửa ấn đường thường được thực hiện kết hợp với nâng sống mũi để tạo ra một đường chuyển tiếp hình cung kéo dài từ chân mày trong của vùng ấn đường đến sống mũi. Chỉnh sửa đỉnh mũi phù hợp với những bệnh nhân có đầu mũi bị chẻ hoặc tù, trong đó tiêm trực tiếp một lượng nhỏ chất làm đầy HA để nâng cao đầu mũi nhỏ, và tình cờ cho phép xoay nhẹ và nâng nhẹ đỉnh mũi . Để chỉnh sửa trụ mũi, chất làm đầy HA được tiêm vào trụ mũi để nâng trụ mũi bị lõm; thủ thuật này thường được thực hiện kết hợp với chỉnh sửa góc mũi môi. Chỉnh sửa góc mũi môi được thực hiện bằng cách tiêm chất làm đầy HA vào sâu trong gai mũi trước của điểm dưới mũi. Điều này giúp tăng góc mũi lên hơn 90°, không chỉ giúp nâng đỉnh mũi mà xoay đỉnh mũi. Như đã đề cập trước đây, chỉnh sửa góc mũi môi thường được thực hiện song song với chỉnh sửa trụ mũi, hiệu quả kết hợp tương đương với việc chèn thanh chống trụ mũi trong phẫu thuật nâng mũi. Phương pháp này lý tưởng cho những bệnh nhân có mũi bị chúc xuống hoặc kéo xuống, vì nó nâng đầu mũi thấp và xệ cũng như xoay đầu mũi lên trên. Tiêm HA vào gai mũi trước cũng giúp thu hẹp nền mũi khi nhìn trực diện đồng thời thu ngắn sống mũi dài bằng cách chếch đầu mũi lên trên về mặt thị giác. Hơn nữa, góc mũi môi tù lớn hơn 90° kết hợp với phần trụ mũi hơi nhô ra một chút góp phần tạo nên đường viền mũi tinh tế hơn khi nhìn nghiêng.

Hình 4.56 Nâng mũi bằng chất làm đầy có thể được chia thành năm loại phụ dựa trên vị trí tiêm, đó là nâng sống mũi, chỉnh sửa ấn đường, chỉnh sửa đỉnh mũi, chỉnh sửa trụ mũi và chỉnh sửa góc mũi miệng.

Chỉ sử dụng chất làm đầy HA hai pha với kích thước hạt lớn để tiêm vào mũi. Lưu ý rằng chất làm đầy HA có xu hướng hút nước từ các mô xung quanh và vùng da trên sống mũi thì mỏng. Để ngăn chặn sự mở rộng sang hai bên của sống mũi do trương nở chất làm đầy HA không mong muốn, việc sử dụng chất làm đầy HA hai pha, có tính chất ít hút nước hơn, được ưu tiên hơn so với chất làm đầy HA một pha. Ngoài ra, trong những tình huống không thể tránh khỏi việc sử dụng kim, chất làm đầy HA hai pha sẽ được sử dụng tốt hơn cho các xét nghiệm chọc hút máu trước khi tiêm. Trong khi đó, để tránh vô tình tiêm chất làm đầy HA vào nội mạch, nên sử dụng ống thông thay vì dùng kim tiêm. Bác sĩ có thể sử dụng kết hợp các kích thước ống thông khác nhau từ 23-G 5 cm, 25-G 5 cm và 27-G 3 cm nếu thích hợp, tùy thuộc vào vị trí tiêm và chỉ định liên quan.

Điểm vào của ống thông là ở thùy dưới đỉnh mũi (infratip lobule) nằm bên dưới điểm đỉnh mũi. Độ sâu mong muốn của mũi tiêm là lớp mỡ sâu hoặc lớp màng xương. Khi cần thiết, có thể thực hiện tiêm bổ sung vào lớp mỡ nông dưới da sau khi nâng cơ bản ở lớp trên màng xương. Trong trường hợp không thể tránh khỏi việc sử dụng kim, có thể sử dụng kim 27-G hoặc 30-G để tiêm. Trong trường hợp này, nên thực hiện chọc hút trước mỗi lần tiêm để đảm bảo rằng kim tiêm không vô tình chọc vào mạch máu. Tuy nhiên, lưu ý rằng chọc hút âm tính không đảm bảo an toàn 100%, vì kim mảnh hơn với đường kính trong nhỏ hơn có thể không hút đủ máu hồi lưu ngay cả khi nó đã chọc vào mạch máu [22]. Theo một nghiên cứu, kim cỡ 27G hoặc mảnh hơn được chứng minh là không thể hút được [22].

Do đó, là một chiến lược phòng ngừa tổng quát chống lại việc tiêm nội mạch, tốt nhất là tránh sử dụng kim hoàn toàn ở vùng giữa đỉnh mũi và điểm rhinion, vì mạch máu ở vùng này chạy qua cả trong lớp mỡ dưới da sâu và các lớp cơ. Không phải ngẫu nhiên, trong năm trường hợp liên quan đến tiêm nội mạch tôi gặp phải trong quá trình thực hành, đều sử dụng kim 30-G ở đỉnh mũi. Để so sánh, gốc mũi là khu vực tương đối an toàn hơn để tiêm vì nguồn cung cấp máu chủ yếu chạy ở bề mặt đến cơ và do đó có thể tránh được việc tiêm nội mạch bằng cách tiêm sâu vào cơ ở lớp trên màng xương (Hình 4.54).

Liên quan đến gây mê, nên tiêm lido-caine nha khoa với epinephrine trước vào điểm vào ống thông để giúp giảm đau và chảy máu trong quá trình phẫu thuật. Chờ 3-5 phút để bắt đầu quá trình chần da do epinephrine kích hoạt để tạo điểm vào kim bằng kim 21-G. Khi tiêm chất làm đầy HA bằng kim 30-G, kem gây tê được bôi trước 20-30 phút có thể giúp giảm cảm giác khó chịu trong quá trình thực hiện.

Lượng chất làm đầy HA thích hợp được tiêm rất khác nhau tùy thuộc vào chỉ định và mức độ chỉnh sửa của từng bệnh nhân. Trong nghiên cứu nhân trắc học liên quan đến 242 bệnh nhân nâng mũi bằng chất làm đầy HA tại phòng khám của tôi, phạm vi thể tích tiêm là 1 ± 0,4 mL cho nâng sống mũi, 0,9 ± 0,3 mL cho chỉnh góc mũi – môi và 1,6 ± 0,5 mL cho nâng toàn bộ mũi [20]. Được chia nhỏ theo từng vị trí tiêm cụ thể, phạm vi thể tích tiêm lần lượt là 0,3 ± 0,2 mL cho vùng ấn đường, 0,8 ± 0,4 mL cho sống mũi, 0,4 ± 0,2 mL cho đỉnh mũi, và 0,7 ± 0,3 mL cho trụ mũi và điểm dưới mũi.

Nâng sống mũi (Hình. 4.57)

Lưu ý rằng chiều rộng của sống mũi phải hẹp nhất tại gốc mũi, xấp xỉ 60-70% chiều rộng của đỉnh mũi là một chiếc mũi có hình dáng cân đối lý tưởng. Trong khi gốc mũi trên khuôn mặt người châu Á thường nằm trên đường nối hai khóe mắt trong, thì tiêm chất làm đầy HA phải di chuyển gốc mũi lên trên 3–5 mm so với vị trí ban đầu. Do đó, gốc mũi được định vị lại phải nằm trên một đường nằm ngang nối các điểm cao nhất của của hai mi mắt hoặc nếp mí trên. Chất làm đầy HA có thể được tiêm xuống đến đỉnh mũi trong trường hợp cần nâng đồng thời đỉnh mũi; nếu không, nó chỉ được đặt xuống phần gấp trên đỉnh mũi.

Hình 4.57 (a) Trước và (b) sau khi nâng sốngmũi (c) Hình ảnh chồng chéo của sống mũi trước và sau khi nâng thể hiện rõ ràng phần sống mũi được nâng cao lên. Hình 4.58 Điểm vào ống thông để nâng sống mũi.

Nói chung, tốt nhất nên tránh tiêm chất làm đầy HA vào điểm rhinion, nếu không thì phải giới hạn ở mức độ tối thiểu, cần cân nhắc phần lồi nhẹ phía trước tại phần tiếp giáp xương sụn có tự nhiên hay không cũng như lớp da rất mỏng của nó. Với mục đích nâng cao chiều cao sống mũi, phần lớn thể tích nên được đặt ở gốc mũi nằm bên trên điểm rhinion, trong khi tiêm ở khu vực dưới điểm rhinion không nên tiến quá điểm ngay trên đầu mũi, chỉ giới hạn ở mức độ làm mượt quá trình chuyển tiếp sang phần sống mũi trên được nâng cao. Ngón tay cái và ngón trỏ của bàn tay không thuận phải được dùng để véo sống mũi trên tại đường khóe mắt trong để ngăn chặn sự di chuyển sang bên của chất làm đầy HA. Những bất thường không mong muốn về đường viền cần được xoa bóp thông qua tạo khuôn sau tiêm.

Ống thông được đưa vào điểm vào ở đỉnh mũi và đẩy hết cỡ lên đến gốc mũi, dọc theo đường giữa của sống mũi (Hình 4.58). Chất làm đầy HA được tiêm theo phương pháp ngược từ gốc mũi đến điểm gãy trên đỉnh mũi để tạo ra một “cột” chất làm đầy HA để nâng cao sống mũi đến độ cao mong muốn (Hình 4.59). Tiêm chất làm đầy HA tiếp theo được tiêm vào hai bên của cột theo chiều rộng mong muốn bằng kỹ thuật tương tự, sao cho sự chuyển tiếp sang thành bên mũi tự nhiên. Mọi bất thường về đường viền không mong muốn giữa sống mũi cao (tức là (các) cột chất làm đầy HA được tiêm vào) và thành bên mũi có thể được làm phẳng bằng các chỉnh sửa chi tiết bằng cách sử dụng ống thông 30-G từ thành bên mũi.

Hình 4.59 Độ sâu tiêm để nâng sống mũi.

Chỉnh sửa ấn đường

Để đảm bảo quá trình chuyển tiếp mềm mượt từ sống mũi trên đến bờ ổ mắt, tạo ra các cung kéo dài tự nhiên từ chân mày trong về gốc mũi của sống mũi được nâng bằng chất làm đầy HA vào vùng ấn đường – gốc mũi bằng cách sử dụng ống thông 27-G (Hình 4.60). Ngẫu nhiên, nâng cao sống mũi trên có thể gây ra một “bậc” rõ ràng tại chỗ nối nơi chân mũi được nâng cao tiếp xúc với ấn đường giữa tương đối thấp. Do đó, chỗ lõm ở trung tâm của ấn đường phải được lấp đầy để loại bỏ sự không đều đường viền đó và đảm bảo góc mũi trán.phù hợp khi nhìn nghiêng. Tuy nhiên, lưu ý rằng việc lấp đầy quá mức cung nối ấn đường với gốc mũi có thể mở rộng sống mũi, tạo ra “mũi Avatar ” hoặc “mũi sư tử”. Do đó, cần phải cẩn thận để đảm bảo rằng độ dày của gốc mũi không vượt quá 60% tổng chiều rộng của mũi đo ở nền mũi.

Phương pháp tương tự có thể được áp dụng với bệnh nhân đã phẫu thuật nâng mũi trước đó để giải quyết bất kỳ đường phân giới hoặc “bậc” nào hiện diện giữa implant silicon được đưa vào và ấn đường.

Hình 4.60 Điểm vào ống thông để hiệu chỉnh ấn đường.

Hình 4.61 (a) Điểm vào ống thông để chỉnh sửa đỉnh mũi. (b) Độ sâu của mũi tiêm để chỉnh sửa đỉnh mũi.

Chỉnh sửa đỉnh mũi

Đỉnh mũi nhỏ và quá nhọn có thể được khắc phục bằng cách đặt chất làm đầy HA vào vùng gian vòm. Tuy nhiên, cần phải chỉ ra rằng kích thước của đỉnh mũi được nâng không được lớn hơn kích thước của cánh mũi, vì đầu mũi cao quá mức sẽ là điều không mong muốn từ góc độ thẩm mỹ. Tiêm chất làm đầy HA vào vùng gian vòm cũng có thể có lợi cho những bệnh nhân có đỉnh mũi chẻ vì nó làm đầy các vết lõm có thể nhìn thấy ở đỉnh mũi. Ngược lại, nâng đỉnh mũi không được khuyến khích cho những bệnh nhân có đầu mũi to tròn, bởi nó sẽ khiến đỉnh mũi phình to.

Về nguyên tắc, nâng mũi bằng chất làm đầy không được chỉ định để làm nhọn đỉnh mũi phình to hình củ hành. Điều đó nói rằng, chất làm đầy HA được đặt với lượng lẻ tẻ (0,1–0,2 mL) dưới da ở điểm đỉnh mũi bằng ống thông 27-G hoặc đặt trong da bằng cách sử dụng kim 30-G để nâng nhẹ điểm đỉnh mũi, tạo ra đỉnh mũi sắc nét, rõ ràng hơn một chút (Hình 4.61). Điều này cũng có tác dụng cải thiện hình chiếu và xoay đỉnh mũi khi nhìn nghiêng. Tất nhiên, lưu ý rằng khi mục tiêu chính là xoay đỉnh mũi, thì việc chỉnh sửa đồng thời nên được ưu tiên thực hiện đối với trụ mũi và góc mũi – môi chứ không phải trực tiếp vào chính đỉnh mũi.

Chỉnh sửa trụ mũi

Lộ quá ít trụ mũi khi nhìn nghiêng là một đặc điểm không mong muốn; thay vào đó, trụ mũi nhô ra một chút tạo nên một vẻ ngoài tinh tế và sành điệu hơn rất nhiều. Để đạt được mục tiêu này, tiêm chất làm đầy HA dưới da với thể tích từ 0,2 đến 0,5 mL vào trụ mũi giúp nâng trụ mũi bị thụt lại (Hình 4.62).

Hình. 4.62 Độ sâu tiêm để chỉnh sửa trụ mũi.

Chỉnh sửa góc mũi – môi

Góc mũi môi trong khoảng từ 95° đến 120° ở người da trắng, trong khi góc mũi môi ở người châu Á thường dưới 90°. Tiêm 0,3–1 mL chất làm đầy HA vào lớp dưới da của điểm dưới mũi (tức là ở phía gai mũi) (Hình 4.63) mở góc mũi lên hơn 90°, tạo ra sự xoay đỉnh mũi (Hình 4.64) . Nâng góc mũi môi không chỉ tinh chỉnh đường viền mũi khi nhìn nghiêng bằng cách thu nhỏ đỉnh mũi và cải thiện hình chiếu đỉnh mũi, mà còn có tác dụng làm ngắn sống mũi dài một cách trực quan khi nhìn trực diện.

Hình. 4.63 Độ sâu tiêm để chỉnh sửa góc mũi môi. Hình 4.64 (a) Trước và (b) sau khi nâng góc mũi – môi.

Vì quy trình được thực hiện thường xuyên kết hợp với chỉnh sửa trụ mũi bằng HA, nên hiệu quả thực tương đương với ghép trụ mũi trong phẫu thuật nâng mũi. Ngoài việc tăng góc mũi môi khi nhìn nghiêng, tiêm HA xung quanh gai mũi trước còn giúp thu hẹp nền mũi (nasal base) khi nhìn chính diện, bằng cách kéo căng các lớp mô mềm của nền mũi lên trên giống như cách sử dụng cột dựng lều; nghĩa là, các cột càng cao thì không gian bên trong lều càng hẹp. Ngoài ra, nâng đỉnh mũi thông qua chỉnh sửa góc mũi môi có thể tạo ra một sự chuyển tiếp giữa đỉnh mũi đã được xoay và điểm rhinion, phải được làm đầy đồng thời với chất làm đầy HA để làm thẳng dáng mũi khi nhìn nghiêng. Cũng cần phải lưu ý rằng chất làm đầy HA được tiêm quá nhiều trong điểm dưới mũi có thể tạo thêm khối lượng không mong muốn vào phần trên của nhân trung. Thủ thuật này cũng được khuyến cáo không áp dụng cho những bệnh nhân có lỗ mũi hếch hoặc mũi xoay quá mức, vì nó có thể gây lộ lỗ mũi quá mức. Nên dùng ngón tay cái và ngón trỏ của bàn tay không thuận để véo đỉnh mũi để ngăn chặn sự di chuyển lên trên của chất làm đầy HA gây phình to không mong muốn ở đỉnh mũi.

Kỹ thuật tiêm cho các chỉ định đặc biệt

Mũi gồ (Hình 4.65)

Mũi gồ nhẹ có thể dễ dàng khắc phục bằng cách chỉ tiêm chất làm đầy HA vào sống mũi trên gần gốc mũi (tức là vùng ngay trên gồ mũi). Tuy nhiên, trong trường hợp gồ nặng, cần phải tiêm đồng thời chất làm đầy HA vào phần tiếp giáp mui – môi và trụ mũi. Điều này là do nếu chỉ chỉnh sửa gốc mũi mà không nâng đồng thời đỉnh mũi có thể khiến góc mũi – trán vượt ra ngoài phạm vi tự nhiên 140° và kéo dài về mặt thị giác. Chỉ để chỉnh sửa một phần sống mũi trên (tức là xung quanh gốc mũi), nên sử dụng kim 30-G thay vì ống thông. Phải thực hiện tiêm sâu vào lớp màng trên xương khi tiêm bằng kim.

Nền mũi rộng (Hình 4,66)

Sử dụng đồng thời chất làm đầy HA trong trụ mũi và góc mũi – môi có thể giúp thu hẹp nền mũi bằng cách nâng và xoay đỉnh mũi lên. Hơn nữa, kéo dài mũi thông qua nâng sống mũi cũng có thể tạo ra cảm giác về một chiếc mũi thon gọn hơn. Về vấn đề này, có thể cần tối đa hóa độ dài của gốc mũi trong khi nâng sống mũi để tỷ lệ giữa chiều dài và chiều rộng của mũi vượt quá phạm vi 1: 1,4–1,5.

Hình 4.65 (a) Trước và (b) sau khi chỉnh sửa mũi gồ. (Nâng sống mũi kết hợp với nâng góc mũi – môi). Hình 4.66 (a, c) Trước và (b, d) sau khi chỉnh sửa nền mũi rộng. (Nâng sống mũi kết hợp với nâng góc mũi – môi).

Mũi phồng củ hành

Theo nguyên tắc chung, phẫu thuật nâng mũi bằng chất làm đầy không được chỉ định để làm sắc nét mũi phồng phổ biến ở người châu Á. Tuy nhiên, có thể cố gắng tiêm một lượng rất nhỏ chất làm đầy HA vào da trên điểm đỉnh mũi bằng kim 30-G để tạo độ nét và độ sắc tinh tế cho đỉnh mũi. Ngoài ra, có thể tạo ra ảo ảnh thị giác về chiếc mũi hẹp hơn bằng cách tăng chiều dài của mũi bằng phương pháp nâng sống mũi.

Mũi nhọn (Mũi hình tên)(Hình. 4.67)

Cần ưu tiên nâng góc mũi – môi và trụ mũi. Nâng sống mũi có thể có hoặc không tùy vào từng trường hợp cụ thể. Đáng chú ý, nâng sống mũi không được khuyến khích cho những bệnh nhân có sống mũi dài.

Hình 4.67 (a, c) Trước và (b, d) sau khi chỉnh sửa mũi nhọn (mũi hình tên).

Mũi lệch

Mũi cong

Dáng mũi có thể được làm thẳng bằng cách lấp đầy mặt lõm ở phần giữa của mũi và làm đầy những chỗ lõm hai bên ở gốc mũi và đỉnh mũi. Cần thận trọng tránh tạo ra một gốc mũi hoặc sống mũi quá dày (Hình 4.68).

Mũi xéo (Lệch vách ngăn)

Chất làm đầy HA nên được tiêm vào hai mặt bên của vách ngăn lệch tại điểm gãy trên đỉnh mũi ở phía sau đỉnh mũi và bên gốc mũi (Hình 4.69).

Hình 4.68 Kỹ thuật tiêm để chỉnh sửa mũi cong. Hình 4.69 Kỹ thuật tiêm để chỉnh sửa mũi xéo.

Điều trị kết hợp

Có thể cần tiêm bổ sung chất làm đầy HA vào ấn đường ở những bệnh nhân có rãnh ấn đường sâu. Các bệnh nhân có cơ hạ vách mũi hoạt động rõ rệt có thể yêu cầu tiêm bổ sung BoNT-A (4 U) vào điểm dưới mũi để ngăn đầu mũi bị kéo xuống và xệ xuống khi nói hoặc cười [23].

Các biến chứng

Có thể có các biến chứng nhẹ thoáng qua sau khi tiêm chất làm đầy HA vào mũi bao gồm sưng và ban đỏ tạm thời, bầm tím, nhức đầu, cũng như các trường hợp nhiễm trùng hiếm gặp. Đôi khi, ban đỏ có thể tồn tại trong vài tháng ở các vùng ngoại vi như đỉnh mũi. Điều này được cho là do sự giãn nở mao mạch được kích hoạt như một phản ứng thứ cấp để bù đắp cho sự suy giảm lưu thông máu do chèn ép mạch máu khi tiêm chất làm đầy HA vào mô dày và căng của đỉnh mũi. Các triệu chứng tiếp tục kéo dài sau vài tuần nên được khắc phục bằng cách tiêm hyaluronidase. Tuy nhiên, tác dụng phụ nghiêm trọng nhất sau khi nâng mũi bằng chất làm đầy HA là biến chứng mạch máu. Tổn thương mạch máu có hai nguyên nhân chính, đó là chèn ép mạch máu do áp lực do chất làm đầy được tiêm vào và tắc mạch nội mạch do vô tình tiêm chất làm đầy vào nội mạch. Cần hết sức thận trọng để tránh tiêm chất làm đầy HA vào nội mạch, dù hiếm gặp nhưng có thể gây hoại tử da và thậm chí mù lòa trong trường hợp nghiêm trọng nhất. Các thay đổi màu sắc do thiếu máu cục bộ như trắng da ngay sau khi tiêm hoặc da đổi màu tím hoặc xám (Hình 4.70) xảy ra 20–30 phút sau khi tiêm chất làm đầy HA nên được coi là dấu hiệu của thuyên tắc mạch máu, do đó phải điều trị kịp thời và đầy đủ (Hình. 4,70). Nếu không được giải quyết, nhiều mảng ban đỏ dạng lưới có thể phát triển vào ngày hôm sau trên sống mũi, ấn đường và trán (Hình 4,71), kèm theo nhiều mụn mủ trong trường hợp nặng (Hình 4,72). Ở giai đoạn cực đoan, mụn mủ có thể tiến triển thành hoại tử da với sự hình thành lớp vảy (Hình 4.73a).

Các học viên cũng cần đề phòng nguy cơ mù lòa sau khi tiêm chất làm đầy HA vào vùng mũi. Theo tổng quan tài liệu của Beleznay và cộng sự, mũi là vị trí phổ biến thứ hai gây mù do tiêm chất làm đầy, chiếm 25,5% tổng số trường hợp sau ấn đường (38,8%).

Đáng chú ý, chất làm đầy HA được tiêm dưới áp lực mạnh vào động mạch sống mũi có thể di chuyển theo hướng ngược lại đến động mạch mắt gần đó và làm tắc các nhánh xa của động mạch mắt như động mạch võng mạc và động mạch mi sau, dẫn đến mù lòa (xem Chuyên mục 5.1.4). Nguồn cung cấp máu cho sống mũi trên chủ yếu là động mạch sống mũi và động mạch góc, phần dưới của mũi được cung cấp máu chủ yếu từ động mạch mũi ngoài, trong khi đỉnh mũi được cung cấp bởi nhánh trụ mũi của động mạch môi trên và nhánh cánh mũi dưới của động mạch mặt. Động mạch sống mũi thông với các nhánh động mạch này ở sống mũi. Do đó, bất kỳ việc vô tình tiêm chất làm đầy HA vào đỉnh mũi hoặc thậm chí ở trụ mũi có thể đi ngược qua động mạch sống mũi vào động mạch mắt qua hệ thống thông mạch rộng ở sống mũi và cũng có thể dẫn đến mù lòa.

Hình 4.70 Những thay đổi về màu sắc do thiếu máu cục bộ chẳng hạn như da trắng bệch ngay sau khi tiêm hoặc đổi màu da tím hoặc xám xuất hiện 20-30 phút sau khi tiêm chất làm đầy mũi nên được coi là dấu hiệu của thuyên tắc mạch máu.

Các biến chứng về mạch máu có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân có tuần hoàn mạch máu đã bị tổn thương do phẫu thuật mũi trước đó hoặc mạch máu bị dính vào mô sẹo ở vùng phẫu thuật. Lưu ý rằng các mạch máu bị mắc kẹt bên trong kết dính mô sẹo dễ dàng bị kim đâm vào trong quá trình nâng mũi bằng chất làm đầy, và về cơ bản dễ bị tổn thương hơn do nguy cơ tiêm chất làm đầy nội mạch cao. Do đó, phải đặc biệt thận trọng khi điều trị cho bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mũi, ngay cả khi đã loại bỏ implant mũi.

Việc sử dụng ống thông thường được khuyến khích khi tiêm mũi để giảm thiểu nguy cơ tắc mạch máu. Điều đó nói rằng, vẫn cần phải đề phòng ngay cả khi tiêm bằng ống thông vì ống thông có đường kính nhỏ vẫn có khả năng đâm xuyên qua mạch máu. Theo nguyên tắc chung, việc sử dụng các ống thông cỡ 25 hoặc lớn hơn, di chuyển nhẹ nhàng và tốc độ tiêm chậm sẽ giúp giảm nguy cơ tiêm chất làm đầy nội mạch. Trong trường hợp không thể tránh khỏi việc sử dụng kim, chỉ nên sử dụng kim tiêm để cung cấp HA trên màng xương ở vùng gốc mũi nơi mạch máu chạy gần bề mặt da. Chọc hút nên được thực hiện trước mỗi lần tiêm trong trường hợp này để đảm bảo rằng kim tiêm không vô tình chọc vào mạch máu. Tuy nhiên, lưu ý rằng kết quả của xét nghiệm chọc hút không phải lúc nào cũng đúng, vì xét nghiệm có thể tạo ra âm tính giả, đặc biệt là khi tiêm bằng chất làm đầy HA dạng gel hoặc kim có đường kính nhỏ.

Hình 4.71 Nhiều mảng ban đỏ dạng lưới có thể phát triển khắp sống mũi, ấn đường và trán vào ngày hôm sau sau khi tiêm chất làm đầy mũi.

Trong 5 trường hợp tắc mạch máu do nâng mũi bằng chất làm đầy mà tôi gặp phải, đều dùng kim để tiêm chất làm đầy HA vào đỉnh mũi thay vì ống thông. Không phải ngẫu nhiên, chất làm đầy HA dạng gel (mới được phát hành vào thời điểm đó) đã được tiêm trong 5 trường hợp. Trong số ba trong năm trường hợp đó, sự việc này không được chú ý trong quá trình điều trị và cho đến ngày hôm sau, các mảng ban đỏ lốm đốm bắt đầu xuất hiện trên mặt của bệnh nhân, mất khoảng 1 tháng để biến mất hoàn toàn. May mắn thay, cả ba bệnh nhân đều bình phục mà không gặp phải bất kỳ di chứng nặng nề nào như hình thành mụn mủ hay hoại tử da.

Kể từ đó, tôi đã đưa ra quy tắc chỉ sử dụng các ống thông và chất làm đầy HA hai pha dạng hạt trong mũi. Chính sách của phòng khám là để bệnh nhân ở lại phòng khám trong 30 phút sau khi tiêm chất làm đầy mũi để đảm bảo phát hiện kịp thời bất kỳ thay đổi nào trên da do thiếu máu cục bộ và khuyên bệnh nhân quay lại phòng khám ngay khi nhận thấy có bất kỳ thay đổi trên da 1–2 giờ sau khi tiêm.

Mặc dù có thể khó xác định chính xác vị trí tắc động mạch để tiêm hyaluronidase, nhưng hyaluronidase sẽ khuếch tán qua thành động mạch để tiếp cận axit hyal-uronic được giữ trong mạch máu khi thâm nhập với khối lượng lớn [23]. Do đó, nên tiêm hyaluronidase dưới da với thể tích cao (> 3000 U) và nồng độ cao (750 U / mL) dọc theo toàn bộ sống mũi (từ đỉnh mũi đến gốc mũi), nơi có các triệu chứng thiếu máu cục bộ như trắng bệch, chuyển màu hơi xám hoặc ban đỏ lốm đốm.

Hình 4.72 Nhiều mụn mủ có thể phát triển trong những trường hợp nặng.

Khi nghi ngờ có vấn đề mạch máu, thời gian điều trị hiệu quả bằng cách sử dụng hyaluronidase là trong vòng 24 giờ sau khi tiêm chất làm đầy HA. Sử dụng viên nén nitroglycerin dưới lưỡi hai lần cách nhau 30 phút (tức là hai viên cách nhau 30 phút), cùng với aspirin và sildenafil (hoặc tadaifil) uống là cần thiết để tạo điều kiện lưu thông máu ngoại vi. Trường hợp bệnh nhân đến phòng khám sau khi hết giờ vàng điều trị (tức là 24 giờ đầu tiên), với các triệu chứng nặng bao gồm nhiều mụn mủ, hoại tử da, đóng vảy thì phải tiêm đồng thời PRP (huyết tương giàu tiểu cầu), dịch chiết tế bào gốc, hoặc chiết xuất nhau thai một lần mỗi ngày trong tuần đầu tiên và hai lần mỗi tuần sau đó cũng rất hữu ích (Hình 4.73b). Để tham khảo, các chiến lược phòng ngừa và quản lý liên quan chống lại các biến chứng mạch máu do chất làm đầy được tóm tắt trong Bảng 5.1 (xem Phần 5.1.3).

Hình 4.73 (a) Các mụn mủ có thể tiến triển thành hoại tử da với sự hình thành lớp vảy trong trường hợp nghiêm trọng. (b) Cải thiện sau 6 tháng sau khi tiêm PRP và chiết xuất nhau thai kết hợp với điều trị laser phân đoạn và làm sáng da bằng laser NdYAG

Kỹ thuật tiêm mỡ ở mũi trong phẫu thuật nâng mũi lần 2

Điều rất quan trọng là tiến hành khám bệnh sử một cách kỹ lưỡng để xác định mục tiêu của chúng tôi trong việc thực hiện tiêm mỡ dưới da ở bất kỳ vùng nào của phần tháp mũi.

Trong phẫu thuật nâng mũi lần 2, kỹ thuật này đặc biệt hữu ích [1, 2]. Nếu có lõm một bên, chúng tôi đánh dấu chính xác nơi chúng tôi muốn thực hiện ghép mỡ; Nếu đó là lõm ở giữa, chúng tôi xác định chính xác nơi chúng tôi muốn tiến hành tiêm và nếu đó là cả chiều dài của sống mũi, chúng tôi cũng xác định nó để biết chính xác nơi thực hiện tiêm ghép mỡ.

Một khi chúng tôi đã hoàn thành kế hoạch, chúng tôi vô trùng khoang mũi và lỗ mũi ngoài bằng betadine. Với một ống cannula Abbocath, chúng tôi tạo một điểm vào ở niêm mạc tiền đình mũi, nằm giữa cánh mũi và trụ mũi (Hình 13.1a).

Nếu chỉ có lõm một bên mũi hoặc lõm không đều, chúng ta sẽ đặt cannula và tạo điểm vào ở bên đó; Nếu chúng ta nhắm đến việc tiêm toàn bộ vùng mũi, chúng ta sẽ tạo ra hai điểm vào ở niêm mạc mũi, tại vị trí tiền đình mũi ở cả 2 bên.

Sau khi tạo ra các lỗ, chúng tôi đặt ống cannula Cole-man cho đến điểm chúng tôi muốn tiêm mỡ và sau đó rút nó theo chiều dọc và tiêm để lấp đầy khuyết lõm. Phải đặt ống cannu-la ít gây chấn thương và không để làm thủng da. Số lượng tiêm mỡ rất nhỏ: 1 microfat 1 ->2cm (Hình 13.1b).

Nếu có vết lõm hoặc sẹo dính, sau khi kết thúc tiêm mi-crofat, chúng tôi thực hiện tiêm nhũ tương thêm bên ngoài vào lớp da và tại chỗ sẹo dính (Hình 13.1c).

Tài liệu tham khảo

1. Baptista C, Nguyen PS, De-souches C, Magalon G, Bardot J, Casanova D. Correction of se-quelae of rhinoplasty by lipo-filling. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66:805–11.
2. Bénateau H, Rocha CS, Rocha Fde S, Veyssiere A. Treatment of the nasal abnormalities of Hall-ermann-Streiff syndrome by lipofilling. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44:1246–9.