TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG BARTTER VÀ GITELMAN Ở TRẺ EM

Bài viết HỘI CHỨNG BARTTER VÀ GITELMAN Ở TRẺ EM – Tải file PDF Tại đây.

Biên dịch: NT HN

GIỚI THIỆU

Các bệnh lý ống thận di truyền gây mất muối hạ kali máu, bao gồm hội chứng Bartter và Gitelman, là những rối loạn mất khả năng tái hấp thu muối (ie, natri) cần cho cân bằng nội môi. Những rối loạn này là biến thế gây bệnh do gen ảnh hưởng đến các protein điều hòa tái hấp thu natri và clo. Các protein này nằm ở đoạn dày nhánh lên (TAL), ống lượn xa và ống góp. Biểu hiện lâm sàng khác nhau phụ thuộc vào protein chịu ảnh hưởng.

THUẬT NGỮ

Tái hấp thu ở Ống thận là một lượng lớn các chất siêu lọc ở thận trong quá trình bài tiết sản phẩm thải được tái hấp thu tại ống thận. Nước và nhiều chất tan được tái hấp thu trở về máu thông qua các kênh, transporter và con đường cân tể bào dọc theo ống thận, để duy trì cân bằng nội môi. Tái hấp thu ở ống thận căn nhiều năng lượng, dó là lý do tại sao thận phải match với tim vì có mức tiêu hao chuyển hóa cao nhất khi nghỉ ngơi (khoảng 440 kcal/kg/ngày) [1].

• Bệnh lý Ống thận (Tubulopathy) được định nghĩa là rối loạn chức năng ống thận, thường gây ra các khiếm khuyết trong quá trình tái hấp thu ; có thế do di truyền hoặc mắc phải.
• Bệnh lý mất muối (salt-wasting) là những rối loạn mất khả năng tái hấp thu muối (ie, natri), gây bài tiết muối quá mức cần cho cân bằng nội môi.
• Hội chứng Bartter là bệnh lý di truyền gây khiếm khuyết các phân tử ảnh hưởng đến quá trình tái hấp thu natri chloride ờ đoạn dày nhánh lên của quai Henle ở vùng vỏ và vùng tủy.
• Hội chứng Gitelman là bệnh lý di truyền gây khiếm khuyết tái hấp thu natri chloride ở đoạn Ống lượn xa.

PHÂN LOẠI

Trước khi các khiếm khuyết di truyền được phát hiện, một danh pháp cùng tên được sử dụng đế mô tả bệnh lý ống thận mất muối hạ kali máu là hội chứng Bartter hoặc Gitelman. Với việc phát hiện ra các gen chịu trách nhiệm cho những rối loạn này, rõ ràng là các đột biến trong cùng một gen có thể tạo ra sự da dạng dáng kế vê mặt kiểu hình giữa các cá thể khác nhau và sự chồng chéo giữa hai hội chứng được đặt tên. Kết quả là, bệnh lý ống thận gây hạ kali máu di truyền được mô tả tốt hơn về mặt kiểu hình như hội chứng giống Bartter và hội chứng giống Gitelman.

Hội chứng Bartter – Hội chứng Bartter biểu hiện bằng cách kiếu gen đặc hiệu diến hỉnh do rối loạn chức năng protein gây mất khả năng tái hấp thu natri clorid ở đoạn dày nhánh lên (TAL – thick ascending limb) quai Henle vùng vỏ và vùng tủy. Hội chứng Bartter được chia thành nhiều types dựa vào các gen gây bệnh.

• Bartter type 1 – SLC12A1 mã hóa cho kênh đồng vận chuyển Na-K-2Cl (NKCC2). Khiếm khuyết chức năng NKCC2 tác động giống với lợi tiểu quai, khóa trực tiếp con đường này.
• Bartter type 2 – KCNJ1 mã hóa cho kênh kali KCNJ1 (còn được gọi là ROMK). Khiếm khuyết chức năng KCNJ1 ức chế tái hấp thu natri clorid dọc theo TAL vì kali phải được recycle từ tế bào vào trong lòng ống để duy trì hoạt động của NKCC2. Kênh này còn tham gia vào sự bài tiết kali dưới tác động của aldosteron ở ống lượn xa gây hạ kali máu ít nặng hơn so với các type khác của Bartter.

Các gen sao mã hóa protein là thành phần của kênh đẩy chloride ờ TAL (exit pathways). Chloride được tái hấp thu qua NKCC2 ra khỏi tế bào ờ phía basolateral chủ yếu qua kênh chloride CIC-Kb. Barttin là tiếu đơn vị cần thiết cho cả kênh CIC-Kb và CIC-Ka. Các biểu hiện bệnh lý của gen này cản trở dòng chloride ra khỏi tế bào và vào trong máu.

• Bartter type 3 – CLCNKB mã hóa cho CIC-Kb. ClC-Kb cũng là trung gian vận chuyển chloride ờ basolateral đoạn óng lượn xa (DCT), và điều này có thể giải thích sự chông lấp kiểu hình giữa bệnh nhân Bartter type 3 và những trẻ mắc hội chứng giống Gitelman.
• Bartter type 4a – BartterND mã hóa cho barttin. Khiếm khuyết chức năng barttin gây hội chứng Bartter tiền sản nặng và liên quan đến điếc thần kinh.
• Bartter type 4b do kết hợp các thể bệnh lý CLCNKA mã hỏa cho CIC-Ka và CLCNKB.
• Bartter type 5 – Biến thế gen MAGED2 mã hóa cho MAGE-D2 (melanoma-associated antigen) làm gián đoạn quá trình vận chuyến NKCC2 và NCC ở màng apical các tế bào tại TAL và DCT, mặc dù cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu rõ. Bệnh nhân chịu ảnh hưởng biểu hiện hội chứng Bartter nặng trước sinh, khỏi sau sinh, chậm nhất là trong vòng 2 năm.

Hội chứng Gitelman – Hội chứng Gitelman gây ra do rối loạn chức năng protein ảnh hưởng đến kênh tái hấp thu natri clorid tại đoạn ống lượn xa (DCT). Gitelman thé cố điển do các biến thế gây bệnh song song của gen SLC12A3 mã hóa cho kênh đồng vận chuyển natri clorid NCC ở màng apical đoạn ống lượn xa. Các biến thể gen khác đã được xác định ở những người mắc hội chứng giống Gitelman bao gồm KCNJ1O (mã hóa cho KCNJ1O còn được gọi là Kir4.1 gây hội chứng EAST) và CLCNKB (nia hóa CIC-Kb, được tìm thấy ở cả DCT và TAL).

DỊCH TỄ

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành của Bartter và Gitelman vẫn chưa được xác định.

• Bartter – Tỷ lệ lưu hành tổng thể tất cả các type của Bartter ờ Bắc Mỹ và các nước Tây u ước tính từ 1/40,000 đến 50,000.
• Gitelman – Tỷ lệ lưu hành dược báo cáo của Gitelman được ước tính là từ 1 đến 10/40,000, do đó Gitelman khả năng là bệnh lý ống thận di truyền thường gặp hơn.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: HỘI CHỨNG BARTTER

Tổng quan – Thuật ngữ Bartter bao gồm một tập hợp các rối loạn mất muối di truyền với suy giảm khả năng tái hấp thu natri clorid tại đoạn TAL của quai Henle biểu hiện kiềm chuyển hóa hạ kali máu với huyết áp bình thường hoặc thấp dù nồng độ renin và aldosterone cao.

Biểu hiện lâm sàng – Các triệu chứng điển hình sau đây ở trẻ Bartter. Độ tuổi biểu hiện và sự hiện diện/mức độ nặng của triệu chứng đa dạng tùy vào khiếm khuyết di truyền gây ra.

• Đa nối và dê non
• Đa niệu, uống nhiều
• Biểu hiện lâm sàng của giảm thể tích
• Chậm lớn
• Chậm phát triển

Triệu chứng theo thời điểm biểu hiện :

• Biểu hiện trước sinh – Đa ối là biểu hiện thường gặp trong mang thai từ tuần 22 đến tuần 25 của thai kỳ. Khởi phát và mức độ năng của da ối tùy thuộc vào thế Bartter. Ở thai nhi, các biến thể BartterND hay MAGED2 (Bartter type 4 và 5, tương ứng), đa ối thường gặp ở giai đoạn sớm trong mang thai hơn là Bartter type 1 (SLC12A2) và Bartter type 2 (KCNJ1). Mức độ đa Ối nặng nề nhất với Bartter type 4 và 5, trong khi Bartter type 3 (CLCNKB) tình trạng đa Ối gần như không có hoặc biểu hiện nhẹ.

Mặc dù thai nhi Bartter type 5 là dạng gãy đa ối nặng nhất, nhưng đa niệu tự khỏi sau sinh trong vòng vài tuần và chậm nhất là trong 2 năm đầu.

• Biểu hiện sơ sinh – Tất cả các thế Bartter trừ Bartter type 3 thường biểu hiện ờ giai đoạn sơ sinh với sinh non (tuổi thai trung bình từ 29 đến 33 tuần), và đa niệu (thường trên 10 mL/kg/giờ) bắt đầu từ ngày 1 và sụt cân nhanh chóng và bằng chứng của giảm thể tích. Ngược lại, trẻ Bartter type 3 thường sinh đủ tháng và không có biểu hiện của tiểu quá nhiều và giảm thế tích trong giai đoạn sơ sinh.

Trẻ Bartter type 4a và 4b cũng có điếc thần kinh.

• Trẻ nhỏ – Trẻ Bartter type 3 thường biểu hiện sau 1 tuổi với chậm lớn, da niệu/uống nhiều. Các triệu chứng ít gặp hơn liên quan đến giảm thể tích và mất muối bao gồm táo bón, khát dai dẳng, thèm muối, sốt không rõ nguyên nhân, giảm trương lực và nôn ói tái diễn.
• Trẻ lớn và trẻ vị thành niên – Mặc dù không thường gặp, nhưng Bartter ban đầu biểu hiện ờ trẻ lớn và trẻ vị thành niên chủ yếu là type 3. Triệu chứng có thể tương tự như được tìm thấy trong Gitelman, bao gồm yếu cơ, mệt mỏi, thèm muối, khát, tiếu vẽ đêm, chuột rút, và táo bón. Ở trẻ trước dậy thì, có bằng chứng chậm lớn và dây thì muộn.
• Bệnh nhân không triệu chứng – Biểu hiện ngẫu nhiên ở một người không triệu chứng là hiếm gặp nhưng có thể xuất hiện khi các xét nghiệm bất thường cho thấy kiêm chuyển hỏa hạ kali máu ở trẻ có huyết áp bình thường, hình ảnh vôi hóa thận, hoặc sau khi sàng lọc dựa vào tiền sử gia đình có người mắc bệnh.

Kết quả xét nghiệm – Kết quả xét nghiệm trong Bartter bao gồm :

• Kiềm chuyển hóa hạ clo máu là biểu hiện thường gặp ờ trê Bartter. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh Bartter type 2 thường có toan thoáng qua, và mức độ kiêm nhẹ ở trẻ Bartter type 2 so với các Bartter type khác Nhìn chung, bệnh nhân Bartter type 3 có nồng độ clo huyết tương thấp nhất (trung bình là 87) sau đó là Bartter type 4 (trung bình là 94) và nhiễm kiềm rõ rệt nhất.
• Hạ kali máu là đặc điểm chẩn đoán với nồng độ kali dưới 3 mEq/L ờ hàu hét bệnh nhân. Tuy nhiên, ưê sơ sinh Bartter type 2 thường cổ tăng kali máu thoáng qua sau sinh vì mất chức năng KCN) 1 gây suy bài tiết kali ở ống góp. Sau sinh, tăng kali máu phát triển khả năng do biểu hiện kênh kali thay thế bù trừ trong rối loạn chức năng KCNJ1.
• Tăng nồng độ renin và aldosterone do giảm natri clorid đến macula densa, kích thích sản xuất renin. Mặc dù hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin, nhưng bệnh nhân Bartter có huyết áp bình thường hoặc thấp do giảm thể tích mạn tính.
• Giảm áp suất thẩm thấu hiệu do mất khả năng cô đặc là mất chót trong xét nghiệm của Bartter. Bệnh nhân thường có giá trị áp suất thẩm thấu niệu cân bằng hoặc không bao giờ vượt quá áp suất thẩm thấu huyết tương. Khiếm khuyết khả năng cô đặc chủ yếu do mất cơ chế vận chuyển natri TAL gây mất tăng trương lực khoảng kẽ ở tủy thận và osmotic driving force cho quá trình tái hấp thu nước ở ống góp gây pha loãng nước tiểu (đa niệu) và giảm thể tích.

Calci niệu khác nhau tùy thuộc vào các type Bartter và gen gây bệnh.

• T3ng calci niệu – Bệnh nhân Bartter type 1 và 2 có tăng calci niệu. Đối với những trẻ này, vôi hóa thân thường phát hiện sau 1 hoặc 2 tháng tuổi, ‘tăng calci niệu cũng có thế gặp ở trẻ sơ sinh Bartter type 5 nhưng do bản chất thoáng qua của bệnh, nó có thế mất dần theo thời gian.
• Calci bình thường – Bệnh nhân với Bartter type 3 và 4 thường có calci niệu bình thường, mặc dù tăng calci niệu được mô tả trong một số case reports. Ngoài ra, hạ calci niệu cũng được báo cáo ở những bệnh nhân Bartter type 3 như được tìm thấy ờ bệnh nhân mắc hội chứng Gitelman.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: HỘI CHỨNG GITELMAN

Gitelman là bệnh lý di truyền gen lặn trên NST thường biểu hiện hạ kali máu, kiềm chuyển hóa, giảm canxi niệu, giảm magie niệu, bình thường hoặc hơi giảm huyết áp với tăng renin và aldosterone.

Biểu hiện lâm sàng – Gitelman biểu hiện chủ yếu ở trẻ vị thành niên và người lớn với các triệu chứng sau:

• Yểu cơ và chuột rút thường sau gắng sức, có thế hạn chế chơi thể thao hoặc sức chịu đựng
• Mệt mỏi
• Thèm muỗi
• Khát nước và uống nhiều

Các biểu hiện khác ít gặp hơn bao gồm:

• Trẻ nhỏ • Mặc dù không thường gặp, Gitelman có thể biểu hiện ờ trẻ nhỏ, bao gồm trẻ sơ sinh. Ngoài các biểu hiện trên, chậm lán vái tầm vóc thấp và dậy thì muộn có thể được tìm thấy ở trẻ tiền dậy thì.
• Đánh trống ngực – Ở một số bệnh nhân Gitelman, đánh trống ngực được cho là do kéo dài QT do hạ kali máu và hạ magie máu.
• Bệnh nhân không triệu chứng – Gitelman cũng có thế được nghi ngờ sau khi tình cờ xét nghiệm ra kiềm chuyển hóa có hạ kali máu.

Xét nghiệm

• Kiềm chuyển hóa hạ kali máu mạn tính (<3.5 mEq/L) kèm theo mất kali qua nước tiểu không thích hợp được phát hiện bằng tỉ lệ kali/cre >13 mEq/g (> 1.5 mEq/mmol).
• 13ng renin và aldosterone – Giảm thể tích dịch ngoại bào do mat natri clorid kích thích hệ thống renin-angiotensin-aldosterone. Mặc dù tăng renin và aldosterone, những bệnh nhân Gitelman có huyết áp bình thường hoặc thấp do giảm thể tích mạn tính.
• Bài tiết clo niệu cao – Phân suất bài tiết clo > 0.5%.
• Hạ magie máu (<1.70 mg/dL (0.7 mmol/L}) kèm theo mất magie qua nước tiểu không thích hợp (phân suất bài tiết magie > 4%)
• Hạ calci niệu – Giảm tỉ lệ canxi/cre < 0.05 mg/mg (0.15 mmol/mmol].

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán Bartter hoặc Gitelman nghi ngờ về mặt lâm sàng khi nhận ra các điểm đặc trưng của chúng nhưng căn test gen để xác định. Test gen cũng sẽ phân biệt giữa các loại Bartter khác nhau, mặc dù các types Bartter khác nhau và Gitelman cổ thế phân biệt dựa vào lâm sàng.

Chẩn đoán trước sinh: Hội chứng Bartter – Phát hiện đa ối bắt đầu ở tam cá nguyệt thứ hai làm tăng nghi ngờ lâm sàng. Có hai lựa chọn để xác định chẩn đoán: test gen trước sinh và phân tích sinh hóa dịch ổi. Tuy nhiên, cả hai phương pháp đều xâm lấn và mang lại nguy cơ biến chứng liên quan đến thủ thuật, bao gồm sảy thai. Vì thế, chúng tôi không thực hiện thường quy các xét nghiệm này và chờ đợi test gen sau sinh để xác định chẩn đoán.

Cơ thể có những tình huống lâm sàng mà việc đưa ra chẩn đoán Bartter hữu ích trong tham vấn các cặp vợ chồng và thảo luận về các biện pháp điều trị khả thi. Bất cứ khi nào cần chẩn đoán trước sinh, test gen vẫn là phương pháp đáng tin cậy nhất. Nếu không thể test gen, xét nghiệm sinh hóa đo nồng độ protein toàn phần và alpha-fetoprotein trong dịch ối có thể được dùng để tính chỉ số Bartter (protein toàn phần X alpha-fetoprotein), được cho là hữu ích trong dự đoán chẩn đoán Bartter (dô nhạy 86% và độ đặc hiệu 84%). Ngược lại, các thành phần sinh hóa khác của dịch ổi như điện giải (tăng clo máu) và/hoặc aldosterone không hữu ích trong phân biệt Bartter với các nguyên nhân gây đa ối khác.

Chẩn đoán sau sinh

Khi nghi ngờ hội chứng Bartter hay Gitelman – Hai bệnh lý ống thận di truyền gây mất muối hạ kali máu, Bartter và Gitelman nghi ngờ lâm sàng trên những cá thể biểu hiện kiềm chuyển hóa hạ clo máu hạ kali máu, tăng bài tiết clo qua nước tiểu, huyết áp bình thường hoặc tháp dù tảng renin và aldosterone.

Đặc điểm lâm sàng phân biệt giữa hai bệnh lý trên:

• Biểu hiện trẻ sơ sinh với bằng chứng giảm thể tích do thiếu nhiều phù hợp với chẩn đoán lâm sàng của Bartter type 1, 2,4a và 4b nhưng không phù hợp với Gitelman hoặc Bartter type 3. Đặc biệt, mất khả năng cô đặc nước tiểu trong Bartter nhưng bình thường trong Gitelman.
• Giảm bài tiết canxi qua nước tiểu được tìm thấy trong Gitelman trong khi bài tiết canxi niệu bình thường hoặc tăng được tìm thấy trong hầu hết các phân nhóm của Bartter. Đặc biệt, tăng canxi niệu gặp ở bệnh nhân Bartter type ỉ và 2, có thể gây vôi hóa thận ở 1 hoặc 3 tháng tuổi.
• Mất magie qua nước tiểu gây hạ magie máu là đặc điểm nổi bật trong Gitelman nhưng hiếm gặp trong Bartter, trừ khi bệnh nhân Bartter type 3.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị trước sinh – Mặc dù có vài case reports thành công về việc chọc ối nhiều lần và cho người mẹ dùng thuốc NSAlDs đế điều trị đa ổi do hội chứng Bartter, nhưng vẫn chưa chắc chắn cách tiếp cận này mang lại dù lợi ích vượt qua các tác dụng phụ tiêm ẩn, bao gồm sảy thai.

Điều trị sau sinh – Điều trị sau sinh bao gom bổ sung và duy trì dịch, NaCI và kali. Bởi vì mất NaCI và kali qua nước tiểu liên tục, việc bổ sung nên được chỉ định thường xuyên trong ngày. Trong những trường hợp nặng, có thế căn dùng thuốc NSAIDs.

NaCl – Đủ NaCl tiêu thụ hàng ngày để giải quyết tình trạng mất qua ống thận là một trong những biện pháp chính trong quân lý Bartter và Gitelman.

• Bartter – Đối với hầu hết bệnh nhân Bartter, bổ sung NaCI ít nhất 5-10 mEq/kg/ngày (mmol/kg/ngày) là cần thiết để bù trừ mất qua nước tiểu.
• Gitelman – Đối vái Gitelman, tăng lượng muối tiêu thụ hàng ngày thường đủ dế bù trừ cho lượng mất qua ống thận.

Bổ sung kali – Hạ kali máu là đặc điếm gặp trong cả Bartter và Gitelman. Ở câ hai bệnh lý này, triệu chứng do hạ kali máu thường gặp và trong một số trường hợp, hạ kali máu dẫn đến các biến chứng nặng nề (eg, yếu cơ và liệt, kéo dài QT và rối loạn nhịp tim). Tuy nhiên, bổ sung lượng lớn kali cũng liên quan đến các tác dụng phụ nghiêm trọng bao gồm loét dạ dày, nôn ói và tiêu chảy. VI thế, mục tiêu điều trị không phải để bình thường hóa nồng độ kali mà dé đạt được mục tiêu >3 mEq/L (mmol/L), giảm bớt các triệu chứng liên quan đến hạ kali máu.

BỔ sung kali nên được cho dưới dạng KCl vỉ clorid là anion chính bị mất qua nước tiểu. Kali citrate và kali acetate nên tránh vì chúng nó thế làm trăm trọng tình trạng kiềm hóa liên quan đến bệnh lý này. Ờ trung tâm của chúng tôi, bổ sung KCI đường uống với liễu khoi dau 1-2 mEq/kg/ngày (mmol/kg/ngày) chia nhiều lăn. Liệu có thổ được điều chỉnh để duy trì đích kali >3 mEq/L (mmol/L). Giống với bố sung NaCl, bổ sung kali nên được chia thành nhiêu lãn nếu có thể.

BỔ sung magie – Hạ magie (<1.70 mg/dL (0.7 mmol/L]) là đặc điếm thường gặp trong Gitelman cũng như Bartter type 3. Bổ sung magie đường uống có thể căn thiết để đạt được đích điều trị là 1.46 mg/dL (0.6 mmol/L). Đối với bệnh nhân cần bổ sung magie, muối magie hữu cơ đường uống dược khuyến cáo (eg, aspartate, citrate, lactate) vì sinh khả dụng cao so với magie oxide hoặc hydroxide. Điều trị hạ magie máu cũng hỗ trợ bổ sung kali vl hạ magie làm trăm trọng tình trạng hạ kali. Liều magie cần được cá thể hóa nhưng liều khởi đầu hàng ngày ở trẻ là 5 mg/kg (0.2 mmol/kg) chia thành 3-4 liều.

Nonsteroidal antiinflammatory druGitelman — (NSAlDs) — Điêu trị Bartter với NSAlDs dựa vào quan sát thẩy tăng sản xuất PGE2, góp phần gây tăng mất NaCI qua nước tiểu. Dựa vào bằng chứng quan sát cho thấy lợi ích từ NSAIDs, chúng tôi đề xuất NSAlDs được dùng trên bệnh nhân có triệu chứng (eg, chậm lớn hoặc giảm thế tích tái phát) dù đã bổ sung muối và dịch.

• Lựa chọn và chỉ định NSAIDs – Không có dữ liệu cho thấy một loại NSAID nào hiệu quả hơn so với những loại khác trong điều trị Bartter. Loại thường dùng trong Bartter bao gồm indomethacin (liều hàng ngày 1-3 mg/kg/ngày chia 2-4 liêu), ibuprofen (liều hàng ngày 15-30 mg/kg chia 3 liều), và celecoxib, ức chế COX-2 có chọn lọc (liều hàng ngày 2-10 mg/kg chia thành 2 liều).

Các xem xét điều trị khác

• Hỗ trợ dinh dưỡng – Châm tăng cân và chậm phát triển là biến chứng thường gặp trong Bartter. Hỗ trợ dinh dưỡng tập trung vào tối đa lượng calo nạp. Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, tube feeding có thể hữu ích để tối ưu hóa lượng calo nạp vào cũng như bố sung muối và dịch.
• Hormone tăng trưởng (!)
• Lợi tiểu giữ kali, ức chế men chuyến và ức chế thụ thể được xem xét trong cả Bartter và Gitelman có biểu hiện triệu chứng hạ kali máu dai dẳng khi bổ sung không đủ dù tuân thủ hoặc khi có tác dụng phụ hoặc cả hai. Tuy nhiên các thuốc này có thể làm bùng phát mát muối và tăng tình trạng tiểu nhiều gây giảm thể tích nặng nề, đặc biệt ở bệnh nhân Bartter. Vì thế, chúng tôi đề xuất các thuốc này không nên được dùng thường quy và chỉ xem xét ở những cá nhân có triệu chứng nặng nề do hạ kali máu dù đã tối đa hóa điều trị bổ sung NaCl và kali, và NSAIDs trong Bartter.

Theo dõi – Theo dõi bệnh nhân Bartter và Gitelman dựa theo tuổi, mức độ nặng của triệu chứng và can thiệp điều trị.