Tổng quan: Tiếp cận loạn sản xương ở thai nhi (skeletal dysplasias)

Biên dịch: BS. Vũ Tài

Bài viết Tiếp cận loạn sản xương – tải pdf tại đây

Tiếp cận loạn sản xương

Giới thiệu

• Cho đến nay, có hàng trăm loại rối loạn khác nhau ảnh hưởng đáng kể đến hệ xương, nhưng chỉ một phần trong số đó có thể được chẩn đoán trước sinh một cách đáng tin cậy. Loạn sản xương (skeletal dysplasias) là một nhóm không đồng nhất gồm các tình trạng khá hiếm gặp liên quan đến phát triển xương bất thường toàn thân. Tỷ lệ mắc loạn sản xương được ước tính là ~ 2,4 trên 10.000 ca sinh. Do tỷ lệ tử vong chu sinh cao nên tỷ lệ mắc chung ở các trường hợp tử vong chu sinh cao hơn nhiều, ở mức 9 trên 1.000. Cũng giống như tất cả các chẩn đoán trước sinh, nhận biết phát triển xương bất thường là điều cần thiết, mặc dù không phải lúc nào cũng rõ ràng tại thời điểm mà hầu hết các siêu âm sàng lọc được thực hiện. Một số đặc điểm, đặc biệt là các dấu hiệu kín đáo hơn liên quan với các tình trạng không gây chết (nonlethal conditions), chỉ có thể thấy rõ trong quý 3.
• Khi nghi ngờ phát triển xương bất thường, cần phải xác định ngay mức độ nghiêm trọng của rối loạn. Nói một cách khác, tình trạng này có gây chết hay không? Quyết định duy nhất này sẽ thay đổi đáng kể cách tiếp cận với phần còn lại của thai kỳ. Thời điểm, phương thức và địa điểm sinh luôn phụ thuộc vào thông tin quan trọng này. Đình chỉ thai nghén có phải là một lựa chọn cho các cặp đôi? Các biện pháp hồi sức khi sinh? Đối với bất kỳ tình trạng nào, để tư vấn chính xác cho các gia đình thì cần phải có chẩn đoán chính xác. Với loạn sản xương và các rối loạn xương liên quan, thường không thể đưa ra chẩn đoán chính xác trước sinh. Tuy nhiên, việc quyết định tình trạng gây chết hay không gây chết có thể cung cấp cơ sở cho cách tiếp cận chẩn đoán.
• Nhóm phân loại của Phức hợp Loạn sản Xương Quốc tế chịu trách nhiệm phân loại hàng trăm rối loạn xương khác nhau. Nhiều bản sửa đổi của lược đồ phân loại đã được xuất bản kể từ ấn bản lần đầu tiên vào năm 1970, chủ yếu dựa vào các đặc điểm lâm sàng, X-quang và giải phẫu bệnh. Năm 2006, 372 tình trạng khác nhau có ảnh hưởng đáng kể đến hệ xương được chia thành 37 nhóm dựa trên các đặc điểm phân tử, sinh hóa và/hoặc X-quang. Bản sửa đổi gần đây nhất của Bệnh học và Phân loại Rối loạn Xương Di truyền, được xuất bản vào năm 2019, mô tả 461 tình trạng khác nhau, được chia thành 42 nhóm dựa trên các đặc điểm phân tử, sinh hóa và/hoặc X- quang. Bao gồm các loạn sản xương cũng như các rối loạn xương chuyển hóa, rối loạn cốt hoá xương (dysostoses) và các hội chứng dị dạng hoặc giảm xương. Với sự phát triển nhanh chóng của di truyền phân tử, các đột biến gây bệnh đã được phát hiện ở 92% các rối loạn này. Ở một khía cạnh nào đó, điều này càng làm cho việc phân loại trở nên phức tạp hơn. Bất cứ khi nào có thể, thông tin này cũng sẽ được đưa vào phần mô tả các rối loạn riêng biệt trong phần này.

Tiếp cận loạn sản xương

Cũng giống như khi đánh giá bất kỳ cấu trúc nào của thai nhi, hiểu biết rõ thế nào là biến đổi bình thường và bất thường là cực kỳ quan trọng. Đánh giá thai nhi một cách có hệ thống và kỹ lưỡng theo các hướng dẫn đã được công bố là rất cần thiết. Tuy nhiên, các hướng dẫn chỉ đưa ra các yêu cầu tối thiểu cần đánh giá và khi gặp các tình trạng phức tạp, chẳng hạn như loạn sản xương, cần phải đánh giá chi tiết hơn. Khi nghi ngờ xương dài ngắn, tất cả các xương dài (hai bên) phải được đo và so sánh với các tiêu chuẩn đã được công bố. Nên đặt thước cặp ở 2 đầu xương, biết rằng các phép đo có thể gặp vấn đề nếu xương bị cong đáng kể. Các thành phần xương khác cũng cần được đo bao gồm xương sọ (đường kính lưỡng đỉnh và chu vi), chu vi ngực và bụng. Đo chiều dài bàn chân, xương vai và xương đòn cũng được khuyến cáo. Tính toán các tỷ số khác nhau có thể hỗ trợ chẩn đoán loạn sản xương cũng như xác định tình trạng đó có gây chết hay không. Thiểu sản phổi rất hay gặp, đặc biệt trong loạn sản xương gây chết và có thể được gợi ý bởi một số phương pháp.

Xương có ngắn không?

Đánh giá loạn sản xương bắt đầu bằng việc đánh giá các xương dài. Một tỷ số hữu ích là chiều dài xương đùi:bàn chân, là 1:1. Tỷ số < 1:1 gợi ý loạn sản xương. Khi thấy xương dài ngắn, cần quan sát cha mẹ xem liệu tầm vóc thấp là do thực thể hay bệnh lý. Việc xem xét tương tự cũng rất hữu ích, ví dụ, khi xác định xem đầu to hay nhỏ có tính chất gia đình hay không. Các xương dài < bách phân vị thứ 5 nhưng vẫn nằm trong khoảng 2-3 SD (standard deviations (SD) độ lệch chuẩn) thì rất có thể là một biến thể bình thường hoặc loạn sản xương không gây chết. Mặt khác, các xương dài < 4 SD có khả năng liên quan đến loạn sản xương. Xương dài ngắn nặng thường gặp trong các rối loạn gây chết.

Nếu ngắn, đoạn nào bị ngắn?

Ngắn xương đoạn gần (xương cánh tay, xương đùi) được gọi là rhizomelia, trong khi mesomelia là ngắn chi đoạn giữa (xương quay/xương trụ hoặc xương chày/xương mác). Acromelia dùng để chỉ bàn tay và/hoặc bàn chân nhỏ, và micromelia dùng để chỉ tất cả các đoạn chi ngắn hoặc nhỏ. Các đoạn khác nhau bị ảnh hưởng có thể dẫn đến một phân loại cụ thể. Micromelia thường gặp hơn trong các loạn sản xương nặng hơn, thường gây chết.

Hình thái xương có bình thường không?

Các xương dài cần được đánh giá dựa trên hình dạng của chúng. Chúng có bị cong hay gập góc không? Chúng có bị gãy hay không? Hành xương (metaphyses) có bị rộng hay không đều? Tình trạng cốt hoá có bình thường không? Tình trạng cốt hóa kém kèm theo gãy xương là một dấu hiệu quan trọng có thể dẫn đến chẩn đoán, hay gặp nhất là bệnh tạo xương bất toàn (osteogenesis imperfecta). Sự cốt hóa kém cũng có thể gặp trong giảm phosphatase kiềm (hypophosphatasia) và bất sản sụn (achondrogenesis).

Cách phát hiện bất thường xương ở tuổi thai nhỏ?

Ngắn chi nặng trong quý 1 hoặc quý 2 rất có thể là loạn sản xương, thường gây chết, trong khi ở quý 3, xương dài ngắn nhẹ có thể mang tính chất gia đình, một biến thể bình thường hoặc liên quan với thai chậm tăng trưởng. Ngoài ra, loạn sản xương không gây chết, chẳng hạn như loạn sản sụn (achondroplasia), có thể bị nghi ngờ khi thấy xương dài ngắn nhẹ trên siêu âm ở giai đoạn sau của thai kỳ.

Cột sống có bình thường không?

Platyspondyly (tức là các thân đốt sống dẹt và tăng khoảng cách giữa các đốt sống được thấy rõ nhất ở mặt cắt dọc cột sống nhưng có thể khó đánh giá trên siêu âm ở tuổi thai nhỏ. Cột sống cong bất thường, chẳng hạn như gù hoặc vẹo cột sống thắt lưng, cũng có thể gặp ở nhiều loạn sản xương. Cột sống đoạn xa? Nếu không có hoặc thiểu sản, có thể là loạn sản đuôi, nhưng cần chẩn đoán phân biệt với bệnh phôi thai do đái tháo đường. Cột sống có cốt hóa bình thường không? Bất sản sụn (achondrogenesis) thường kèm theo cột sống cốt hoá kém (thường nặng).

Hộp sọ có hình dạng bất thường không?

Các bất thường hộp sọ rất phổ biến trong loạn sản xương. Dính sớm các đường khớp sọ khác nhau có thể được phát hiện ở nhiều loạn sản xương và thường giải thích cho hình dạng hộp sọ bất thường. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp dính khớp sọ sớm đều là loạn sản xương. Chúng có thể liên quan với các hội chứng di truyền khác hoặc là bất thường đơn độc. Dính khớp sọ sớm phức tạp có thể dẫn đến hộp sọ hình cỏ ba lá, thường gặp trong loạn sản xương gây chết (thanatophoric dysplasia) loại II cũng như một số hội chứng không liên quan đến xương khác, chẳng hạn như hội chứng Pfeiffer. Trong loạn sản xương nặng, hộp sọ có thể lớn hoặc có vẻ lớn bất cân đối so với phần còn lại của cơ thể thai nhi. Hộp sọ cốt hoá kém có thể gặp trong bệnh tạo xương bất toàn (osteogenesis imperfecta), giảm phosphatase kiềm (hypophosphatasia) và bất sản sụn (achondrogenesis). Trong loạn sản xương, khuôn mặt thai nhi thường bất thường khi đánh giá từ mặt cắt dọc. Một số đặc điểm thường hay gặp nhưng tương đối không đặc hiệu, chẳng hạn như thiểu sản vùng giữa mặt, mắt lồi do hốc mắt nông, sống mũi lõm, trán dô, mũi nhỏ và cằm nhỏ.

Ngực có nhỏ không?

Các bất thường ở đường viền (contour) của ngực và bụng thai nhi thường gặp trong loạn sản xương và được thấy rõ nhất ở mặt cắt vành hoặc dọc của cơ thể thai nhi. Có thể thấy hình ảnh “shelf”, nơi phần ngực nhỏ hơn kết nối với phần bụng lớn hơn, có vẻ nhô ra. Sự khác biệt này có thể rất đáng chú ý, đặc biệt ở các tình trạng gây chết và dự đoánnguy cơ cao thiểu sản phổi. Xương sườn cũng cần được đánh giá khi kiểm tra ngực. Nếu quá ngắn thì ngực sẽ nhỏ; điều này thường thấy hơn trong loạn sản xương gây chết. Gãy xương sườn có thể xuất hiện dưới dạng xương bị di lệch hoặc “đính cườm” do hình thành mô sẹo. Gãy xương sườn được phát hiện trong bệnh tạo xương bất toàn (osteogenesis imperfecta) loại II gây chết cũng như bất sản sụn (achondrogenesis) loại IA. Tỷ số tim/ngực thường bất thường vì tim có kích thước bình thường dường như lấp đầy lồng ngực thai nhi. Hình dạng ngực cũng nên được đánh giá. Ngực hình chuông (bell-shaped chest) gặp trong một số loại loạn sản xương và thường kèm theo ngực nhỏ. Ngực dài và rất hẹp với các xương sườn thẳng cũng có thể liên quan với thiểu sản phổi trong các tình trạng, chẳng hạn như hội chứng thừa ngón-xương sườn ngắn (short rib-polydactyly syndromes).

Tay và chân có bình thường không?

Các ngón ngắn (brachydactyly), rất phổ biến trong loạn sản xương. Ngón chân cái hoặc ngón tay cái có thể rộng hoặc bị vẹo. Thừa ngón và dính ngón ít gặp hơn nhưng sẽ cung cấp manh mối về các chẩn đoán có thể xảy ra. Cũng có thể thấy bàn chân khoèo ngay từ quý 1. Có thể thấy các bất thường tư thế khác của các chi, chẳng hạn như co cứng khớp và bàn tay lệch về phía xương quay do khiếm khuyết trục xương quay. Ngón tay cái lệch về phía xương trụ (ulnar-deviated thumb), hay còn gọi là ngón tay cái quá duỗi (hitchhiker thumb), có liên quan với rối loạn allele, loạn sản loạn dưỡng và loạn sản xương ngắn chi đoạn gần (atelosteogenesis) loại II

Các bất thường xương khác?

Thường bị bỏ qua, xương vai là một cấu trúc quan trọng cần đánh giá trong các trường hợp nghi ngờ mắc loạn sản chi cong (campomelic dysplasia), trong đó nó thường thiểu sản hoặc dường như không có. Tương tự như vậy, xương đòn có thể bị thiểu sản hoặc không có trong loạn sản xương đòn-xương sọ (cleidocranial dysplasia).

Có bất kỳ bất thường cấu trúc nào khác không?

Mặc dù đặc điểm nổi bật ở hầu hết các loạn sản xương là phát triển xương các bất thường liên quan khác, chẳng hạn như khe hở mặt-miệng, dị tật tim hoặc bất thường niệu-dục, có thể cung cấp manh mối quan trọng giúp ích cho chẩn đoán. Độ mờ da gáy dày trong quý 1 là một dấu hiệu không đặc hiệu ở nhiều loạn sản xương. Nang bạch huyết hoặc phù thai cũng có thể gặp trong một số tình trạng, chẳng hạn như bất sản sụn (achondrogenesis).

Khi nào các công cụ chẩn đoán hình ảnh khác trở nên hữu ích?

Siêu âm 3D dựng hình bề mặt có thể giúp thấy rõ các đặc điểm kiểu hình hữu ích trong việc xác định các hội chứng cụ thể; nó cũng có thể giúp ích trong việc tư vấn cho gia đình. Ngoài ra, nó có thể hữu ích trong việc đánh giá xương chậu thai nhi, hay bị bất thường trong nhiều trường hợp loạn sản xương và không dễ dàng đánh giá được trên siêu âm 2D. Hình ảnh siêu âm dựng hình xương 3D cũng có thể thấy rõ hơn các bất thường chi và cột sống. Siêu âm tim cũng được chỉ định khi nghi ngờ dị tật tim. MRI thai nhi không hữu ích trong việc đánh giá các bất thường xương nhưng có thể được chỉ định khi nghi ngờ bất thường nội tạng. CT thai nhi sử dụng thuật toán tái tạo xương đã được ứng dụng trong một số trường hợp và thay thế chụp X-quang thông thường.

Ý nghĩa lâm sàng

Có gây chết hay không?

Xác định mức độ nặng của loạn sản xương là một trong các vấn đề quan trọng nhất. Liệu tình trạng bệnh có gây chết hay không sẽ quyết định cách tiếp cận tư vấn cho gia đình cũng như hướng dẫn bất kỳ xét nghiệm tiềm năng nào. Khi đã xác định loạn sản xương gây chết, các lựa chọn quản lý thai kỳ có thể bao gồm đình chỉ thai nghén, tránh mổ lấy thai và chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm sinh. Các đặc điểm làm gia tăng nghi ngờ về khả năng gây chết bao gồm ngắn chỉ nặng khởi phát sớm, ngực nhỏ với xương sườn ngắn, xương cong hoặc gãy xương rõ rệt, phù thai hoặc hộp sọ hình cỏ ba lá. Tỷ số chiều dài xương đùi:chu vi bụng < 0,16 hoặc chu vi ngực:chu vi bụng < 0,8 cũng rất gợi ý đến rối loạn gây chết.

Các phép đo chính
Tỷ số chiều dài xương đùi:chiều dài bàn chân	< 1 gợi ý loạn sản xương
Tỷ số chiều dài xương đùi:chu vi bụng	<0,16 gợi ý loạn sản xương gây chết
Tỷ số chu vi ngực:chu vi bụng	<0,8 gợi ý loạn sản xương gây chết

Chẩn đoán trước sinh

Chẩn đoán trước sinh các loạn sản xương rất khó khăn và nhiều tình trạng có các đặc điểm trùng lặp. Hiện chỉ có xét nghiệm phân tử trước sinh cho một số tình trạng nhất định. Các đặc điểm đặc hiệu trên siêu âm nên được dùng để xác định xét nghiệm nào có thể phù hợp. Đánh giá sau sinh là vô cùng cần thiết để xác nhận chẩn đoán loạn sản xương nhằm cung cấp thông tin nguy cơ tái phát chính xác nhất cho gia đình. Đánh giá tối thiểu nên bao gồm chụp X-quang, chụp ảnh đại thể và kiểm ra bởi nhà di truyền học lâm sàng. Trong trường hợp tử vong, khám nghiệm tử thi rất được khuyến khích, tốt nhất là do bác sĩ giải phẫu bệnh chu sinh có kinh nghiệm thực hiện.

(Trái) Siêu âm chi dưới thai nhi bị bất sản sụn (achondrogenesis) cho thấy một số đặc điểm của loạn sản xương gây chết, bao gồm micromelia nặng và tư thế bàn chân bất thường. Phù chi cũng thường gặp ở tình trạng này. (Phải) Phim X-quang của một trẻ sơ sinh chết lưu mắc loạn sản xương gây chết (thanatophoric dysplasia) loại I (TD) cho thấy micromelia nặng ở cả 4 chi . Xương đùi hình ống điện thoại (telephone-receiver femur) là một đặc điểm cổ điển của TD loại II cũng rất ngắn nhưng có xu hướng thẳng hơn.

(Trái) Siêu âm thai nhi 29 tuần tuổi bị thiểu sản sụn (hypochondrogenesis) cho thấy xương vai bình thường và lồng ngực nhỏ với các xương sườn thẳng. Các đặc điểm về xương của thiểu sản sụn tương tự như bất sản sụn loại II nhưng nhẹ hơn và thường khó phân biệt trên lâm sàng. (Phải) Hình ảnh thai chết lưu với không có cả tứ chi (tetra-amelia). Xương đòn bất thường và xương vai thiểu sản là các cấu trúc duy nhất còn sót lại của đai vai. Xương chậu bị thiểu sản nghiêm trọng Ngoài ra, còn thấy đầu to bất cân đối.

(Trái) Trẻ sơ sinh đủ tháng mắc loạn sản chi cong (campomelic dysplasia) cho thấy các dấu hiệu kinh điển, bao gồm xương đùi cong, xương chày bị gập góc nghiêm trọng, và thiểu sản xương mác và xương chậu. (Phải) Hình ảnh trẻ sơ sinh mắc hội chứng xương đùi-mặt. Đứa trẻ được sinh ra từ người mẹ mắc bệnh đái tháo đường kiểm soát kém. Cả hai xương đùi đều thiểu sản L mặc dù bất đối xứng. Xương chậu và cột sống phần dưới cũng bất thường. Ngoài ra, còn thấy thừa ngón trước trục và dính ngón chân

(Trái) Phim X-quang của một trẻ sơ sinh bị giảm phosphatase kiềm (hypophosphatasia) gây chết chu sinh cho thấy xương sọ màng khoáng hoá rất kém. Xương sọ mềm và có thể biến dạng khi sờ nắn nhẹ. Xương nền sọ và xương trán là các xương cốt hóa duy nhất trong hộp sọ. Lưu ý, đốt sống cổ mỏng, khoáng hóa kém. (Phải) Siêu âm cho thấy các đặc điểm điển hình của hộp sọ hình cỏ ba lá (kleeblattschädel). Bất thường này gặp trong TD loại II. Lưu ý, tai đóng thấp.

(Trái) Siêu âm mặt cắt ngang của thai nhi ở quý 3 mắc bệnh tạo xương bất toàn (osteogenesis imperfecta) cho thấy xương sọ cốt hoá kém đáng kể biểu hiện bằng hộp sọ lõm xuống dưới áp lực bình thường từ đầu dò siêu âm. (Phải) Phim X-quang của một trẻ sơ sinh chết lưu mắc bệnh tạo xương bất toàn (osteogenesis imperfecta) gây chết chu sinh cho thấy xương khoáng hoá kém lan tỏa. Lưu ý, xương sọ và xương mặt khoáng hoá kém. Ngoài ra, cũng thấy gãy xương sườn và xương dài cánh tay nhàu nát

(Trái) Phim X-quang AP sau khi chết cho thấy lồng ngực rất bất thường trong loạn dưỡng ngực gây ngạt Jeune (Jeune asphyxiating thoracic dystrophy), một trong các hội chứng thừa ngón-xương sườn ngắn. Lưu ý, ngực nhỏ với xương sườn ngắn nằm ngang và phần bụng nhô ra. (Phải) Siêu âm mặt cắt dọc của thai nhi trong quý 3 bị bất sản sụn (achondrogenesis) cho thấy lồng ngực rất nhỏ cũng như dấu hiệu kinh điển của cột sống không cốt hoá

Hình 12.6 Mặt cắt ngang đồi thị (21 tuần tuổi). (A) Mặt cắt này cũng được dùng để đánh giá đường khớp sọ trên siêu âm 2D. Vào quý 2, cả đường khớp vành và đỉnh- chẩm đều chưa cốt hóa và có thể thấy là các khe trống âm nhỏ dọc theo bề mặt hộp sọ (mũi tên); (B) 19 tuần tuổi. Trong trường hợp này, không thấy rõ cả đường khớp vành và đỉnh-chẩm chưa cốt hóa (đầu mũi tên). Ngoài ra, còn thấy xương trán phẳng gần đường khớp vành (đầu mũi tên). Một dấu hiệu điển hình khác của dính khớp sọ sớm cũng có thể được phát hiện khi so sánh (A) và (B). Ở hình B, hầu hết các cấu trúc não không nhìn thấy được (?), do xương sọ đã cốt hóa hoàn toàn.

Hình 12.7 Hình dạng hộp sọ bất thường. (A) Trong hội chứng Apert, đường khớp vành thường bị dính sớm (mũi tên) từ 23–24 tuần tuổi, gây ra đầu nhọn (acrocephaly) (so sánh với Hình 12.6A). Trong trường hợp này, hình ảnh cho thấy các đặc điểm hộp SQ điển hình của hội chứng Apert ở thai nhi 29 tuần tuổi; (B) một trong những biến dạng rõ ràng nhất của hộp sọ là hộp sọ hình cỏ ba lá (cloverleaf skull), điển hình của loạn sản xương gây chết loại II (thanatophoric dysplasia type II), do dính sớm đồng thời các đường khớp lamda, vành và dọc. Lưu ý, dính sớm đường khớp vành (mũi tên) và vùng thái dương lồi ra (mũi tên), ở thai nhi 30 tuần tuổi này; (C) đầu hình tam giác (trigonocephaly) do dính sớm đường khớp trán, dẫn đến trán nhọn (mũi tên) và hai mắt gần nhau; (D) Ở trisomy 18, một trong các dấu hiệu thường gặp (đặc biệt là vào đầu thai kỳ) là hộp sọ hình quả dâu tây (strawberry-shaped skull) (mũi tên); ngoài ra, còn thấy nang đám rối mạch mạc lớn (mũi tên).

Hình 12.8 Hộp sọ hình cỏ ba lá. Biến dạng này được đánh giá tốt hơn ở mặt cắt vành của đầu thai nhi. Lưu ý, tăng đường kính trên-dưới và vùng thái dương lồi ra (mũi tên). Cùng một trường hợp với Hình 12.7B (30 tuần tuổi).

Hình 12.9 Bất thường xương dài. (A) Thân xương đùi bình thường ở tuần tuổi thứ 21. Xương thẳng, không cong và không thấy các đầu xương vì chưa khoáng hóa về mặt sinh lý; (B) Xương đùi cong đáng kể trong loạn sản chi cong (campomelic dysplasia). Lưu ý, góc tù do xương tạo thành (mũi tên); (C) Micromelia và gãy xương đùi (lưu ý góc nhọn) trong bệnh tạo xương bất toàn loại II (osteogenesis imperfecta type II) (gây chết); (D) Thân xương đùi ngắn và dày (mũi tên hai đầu) trong loạn sản xương gây chết (thanatophoric dysplasia); (E) Một trường hợp loạn sản sụn vôi hoá dạng đục lỗ (chondrodysplasia punctata) hiếm gặp khởi phát sớm cho thấy vôi hoá dạng lấm tấm ở đầu xương (mũi tên) ngay từ tuần tuổi thứ 22.

Hình 12.10 Bất thường chi trên siêu âm 2D. (A–C) Co rút khớp; (D–F) Khiếm khiếm chi ngang; (G–I) Thừa ngón. (A) Bàn chân khoèo. Mất trục cẳng chân-bàn chân, và có thể thấy lòng bàn chân (mũi tên) trên mặt phẳng bên của cẳng chân; (B) bàn tay lệch về phía xương trụ (mũi tên). Lưu ý, bàn tay nắm chặt do co rút khớp các ngón tay ở một trường hợp chuỗi biến dạng mất vận động thai nhi (Fetal Akynesia Deformation sequence-FADS) lúc 20 tuần tuổi; (C) bàn tay lệch về phía xương trụ (mũi tên) và chỉ thấy 2 ngón tay duỗi bất thường (đầu mũi tên) ở một trường hợp khác bị co cứng khớp bẩm sinh (congenital arthrogryposis) lúc 29 tuần tuổi; (D) khiếm khiếm chỉ ngang của chân, không có bàn chân, và chỉ thấy một mỏm cụt (mũi tên); (E) khiếm khiếm chi ngang của cánh tay, không có bàn tay và chỉ có một ngón dài (mũi tên); (F) dị tật bàn tay chẻ đôi (split-hand malformation), chỉ có hai ngón bên (mũi tên) và khe hở giữa, (G) thừa ngón sau trục của một bàn tay, có thành phần xương (mũi tên); (H) thừa ngón sau trục của một bàn chân, có thành phần xương (mũi tên); (I) thừa ngón sau trục của một bàn tay chỉ có mô mềm (mũi tên). Mặt cắt này không hiển thị ngón cái, mục đích là để chứng minh mô mềm của ngón tay thừa.

Hình 12.11 Bất thường chi trên siêu âm 3D. Siêu âm 3D dựng hình bề mặt (A–B) Co rút khớp; (C–D) khiếm khiếm chỉ ngang; (E–F) thừa ngón. (A) Bàn tay lệch về phía xương trụ và co rút khớp các ngón (bàn tay nắm chặt). Cùng một trường hợp với Hình 12.10B. Lưu ý, thấy rõ hơn sự co rút bất thường của các ngón (mũi tên); (B) bàn chân khoèo. Cùng một trường hợp với Hình 12.10A. Cũng trong trường hợp này, bàn chân bị xoắn vào trong cho thấy lòng bàn chân; (C) dị tật bàn tay chẻ đôi (Ectrodactyly). Cùng một trường hợp với Hình 12.10E. Lưu ý, chỉ có một ngón tay dài; (D) dị tật chẻ đôi ở cả hai bàn chân (đầu mũi tên); (E) thừa ngón sau trục với thành phần mô mềm của một bàn tay. Cùng một trường hợp với Hình 12.10I; (F) thừa ngón sau trục với thành phần xương của một bàn chân. Cùng một trường hợp với Hình 12.10H.

Hình 12.12 Thiểu sản ngực. Cách tốt nhất để chẩn đoán thiểu sản ngực nặng là mặt cắt dọc giữa thân thai nhi với độ phóng đại thấp. Trên mặt cắt này, ngực nhỏ khi so sánh với bụng (bình thường) nhô ra tạo thành một vết lõm ở đoạn ngực-bụng. (A) Loạn sản xương gây chết (thanatophoric dysplasia) (21 tuần tuổi). Lưu ý, vết lõm ở đoạn ngực-bụng (mũi tên) và thực tế là tim choán chỗ hoàn toàn khoang ngực (mũi tên hai đầu), từ cột sống đến xương ức; (B) một trường hợp loạn sản xương gây chết khác (29 tuần tuổi). Khi thai kỳ tiến triển, sự khác biệt về kích thước giữa ngực thiểu sản và bụng tăng lên và do đó, vết lõm ở đoạn ngực-bụng ngày càng nghiêm trọng hơn (mũi tên). Lưu ý, thiểu sản ngực nghiêm trọng (mũi tên hai đầu) và khuôn mặt bất thường, với trán dô (frontal bossing) và mũi hình yên ngựa (saddled nose); (C) thiểu sản ngực nghiêm trọng cũng có thể được xác nhận ở mặt cắt bốn buồng tim. Li: gan

Hình 12.13 Các dấu hiệu loạn sản xương gây chết (thanatophoric dysplasia). (A) Micromelia trong loạn sản xương gây chết lúc 29 tuần tuổi. Lưu ý, xương đùi cực ngắn, mô mềm và da dư thừa (mũi tên); (B) xương đùi ngắn và cong (mũi tên) ở một trường hợp loạn sản xương gây chết khác lúc 17 tuần tuổi; (C) Giảm khoáng hóa xương sọ. Giảm khoáng hóa từng vùng lan tỏa là một đặc điểm của một số loạn sản xương gây chết. Lưu ý, không có viền tăng âm do khoáng hóa bình thường của hộp sọ và thấy rất rõ các cấu trúc CNS (mũi tên), do chùm sóng siêu âm không bị cản lại.

Hình 12.16 Dấu hiệu giảm khoáng hóa xương sọ (15 tuần tuổi). Trong trường hợp giảm khoáng hóa xương sọ, hộp sọ mềm và có thể dễ dàng lõm xuống khi tác dụng lực vừa phải bằng đầu dò (mũi tên). (A) Mặt cắt ngang: thấy rất rõ các cấu trúc CNS do giảm khoáng hóa xương sọ; (B) Trong cùng một trường hợp, khi tác dụng lực vừa phải bằng đầu dò, có thể làm biến dạng vùng đỉnh (mũi tên).

Hình 12.17 Giảm khoáng hóa xương sọ (13 tuần tuổi). Giảm khoáng hóa xương sọ cũng có thể được phát hiện vào cuối quý 1 nếu bác sĩ siêu âm phát hiện các dấu hiệu loạn sản xương khác sau đó tìm kiếm kỹ lại xem có giảm khoáng hoá hay không. (A) thai nhi bình thường. Mặt cắt dọc giữa để đo độ mờ da gáy. Lưu ý, thấy rõ sự khoáng hóa xương trán (mũi tên); (B) thai nhi bị loạn sản xương và giảm khoáng hóa xương sọ. Lưu ý, không có bất kỳ dấu hiệu nào của sự khoáng hóa xương trán (mũi tên).

Hình 12.20 Siêu âm 3D cột sống và xương sườn ở chế độ tối đa (maximum-mode rendering). (A) Tái tạo bên của lồng ngực bị thiểu sản nghiêm trọng với xương sườn cực ngắn (mũi tên) trong trường hợp loạn sản xương gây chết (thanatophoric dysplasia); (B) Một trường hợp loạn sản xương gây chết khác. Tái tạo 3D cho thấy thiểu sản ngực nghiêm trọng với xương sườn ngắn (mũi tên) và micromelia (đầu mũi tên); (C) Trong trường hợp này, thấy rõ xương sườn có nốt và dính nhau (mũi tên). (s: xương vai)

Hình 12.21 Dựng hình 3D ngực và các chi (loạn sản xương gây chết (thanatophoric dysplasia)). (A) Dựng hình bề mặt toàn bộ thân mình cho thấy thiểu sản ngực nghiêm trọng. Lưu ý, vết lõm ở đoạn ngực-bụng (mũi tên). Ngoài ra, còn thấy micromelia (mũi tên); (B) Hình ảnh dựng hình khác, tập trung vào cánh tay ngắn, cho thấy micromelia (mũi tên) và thiểu sản ngực (mũi tên); (C) Hình ảnh tái tạo ở chế độ tối đa cho thấy các đặc điểm điển hình của loạn sản xương này, tức là micromelia và thân xương dày (mũi tên) được gọi là “ống nghe điện thoại”.

Hình 12.22 Siêu âm 3D dựng hình bề mặt các chi. (A) Dị tật bàn tay chẻ đôi (Ectrodactyly), chỉ có một ngón tay dài (mũi tên) và bất sản hầu hết các xương bàn tay; (B) Dị tật bàn tay chẻ đôi (Ectrodactyly). Trong trường hợp này, thấy một phần xương bàn tay và các ngón tay còn lại nhỏ, ở hai bên (mũi tên); (C) Bàn chân bất thường, với hai ngón chân, một ngón (mũi tên) bắt chéo qua ngón kia (không nhìn thấy, đầu mũi tên), kích thước bàn chân giảm và phù lòng bàn chân.

Hình 12.23 Bàn tay lệch về phía xương trụ có thể là dấu hiệu của các rối loạn thần kinh cơ nghiêm trọng. Trong trường hợp FADS này (chuỗi biến dạng mất vận động thai nhi), co cứng khớp toàn thân. Cả hai cẳng tay đều cho thấy bàn tay lệch về phía xương trụ, rõ ràng hơn và cố định ở tay trái (đầu mũi tên ở B, D, F). (A, B) Hình ảnh 2D; (C, D) Hình ảnh siêu âm 3D dựng hình bề mặt; (E, F) trẻ sơ sinh. (tay phải: A, C, E; tay trái: B, D, F).

Hình 12.24 Bàn chân khoèo cũng có thể là dấu hiệu của các rối loạn thần kinh cơ nghiêm trọng, đặc biệt nếu kèm theo co cứng khớp, như trong trường hợp này (cùng một trường hợp với Hình 12.23). (A) Trên hình ảnh siêu âm 2D, thấy rõ co cứng khớp gối (mũi tên) và bàn chân khoèo (đầu mũi tên); (B) trên hình ảnh siêu âm 3D dựng hình bề mặt, tư thế 2 chân bất thường, giống như cái kéo (mũi tên), do co cứng khớp, có thể thấy cùng với bàn chân khoèo hai bên (đầu mũi tên); (C) xác nhận sau sinh.

Hình 12.26 Thừa ngón sau trục của bàn tay. (A) Ngón thừa có thành phần xương (mũi tên) lúc 26 tuần tuổi. Siêu âm 2D; (B) cùng một thai nhi, xác nhận trên siêu âm 3D dựng hình bề mặt; (C) Ngón thừa chỉ có mô mềm (đầu mũi tên; không có thành phần xương), hình ảnh siêu âm 3D dựng hình bề mặt, nhìn từ mặt mu bàn tay; (D) cùng một thai nhi, nhìn từ mặt gan bàn tay; (E) xác nhận khi sinh.

Hình 12.27 Thừa ngón sau trục của bàn chân. Thừa ngón sau trục của bàn chân có tính chất gia đình. Siêu âm 2D cho thấy thừa ngón hai bên lúc 24 tuần tuổi với xác nhận sau sinh.

Hình 12.28 Thừa ngón trước trục của bàn chân (21 tuần tuổi). Trong trường hợp này, ngón thừa nằm ở trong ngón chân thứ nhất và thường dính vào ngón này tạo thành ngón chân cái to. (A) Hình ảnh 2D; (B) Hình ảnh siêu âm 3D dựng hình bề mặt; (C) Hình ảnh siêu âm 3D ở chế độ tối đa, giúp làm nổi bật các phần xương. Lưu ý, ngón chân thừa có các đốt ngón riêng, nhưng dính với ngón chân thứ nhất bởi mô mềm.

Hình 12.30 Dị tật bàn tay và bàn chân chẻ đôi (SHFM) dạng càng tôm hùm. (A– D) 21 tuần tuổi; (E–F) một trường hợp khác ở 35 tuần tuổi. (A) Trên siêu âm, bàn tay chỉ có 2 ngón; (B) Xác nhận khi khám nghiệm tử thi; (C) Bàn chân cũng chỉ có 2 ngón với một ngón lớn hơn; (D) Xác nhận khi khám nghiệm tử thi; (E) Hình ảnh siêu âm 2D của một trường hợp tương tự khác ở 35 tuần tuổi; (F) Hình ảnh siêu âm 3D dựng hình bề mặt.

Tài liệu tham khảo

Mortier GR et al: Nosology and classification of genetic skeletal disorders: 2019 revision. Am J Med Genet A. 179(12):2393-419, 2019