Thông khí mục tiêu thể tích trong thông khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh

nhathuocngocanh.com – Bài viết Thông khí mục tiêu thể tích trong thông khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh của tác giả Martin Keszler và Kabir Abubakar được biên dịch bởi Thạc sĩ – Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn công tác tại Khoa Hồi sức ngoại – Bệnh viện Nhi đồng I.

Nội dung chính

• Thông khi kiểm soát áp lực (pressure controlled ventilation – PCV) là cách tiếp cận tiêu chuẩn đối với thỏ máy ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây ra tình trạng cung cấp quá nhiều thể tích khí lưu thông, đồng thời tăng thông khi ngoài ý muốn khi đó gian nó của phái được cải thiện. Kết quả là, thông khi mục tiêu thể tích ngày càng được sử dụng nhiều hơn. nhằm tránh chân thương thể tích và các nguy hiểm của nhiệm kiêm hô hấp (respiratory alkalosis).
• Thông khi mục tiêu thể tích (volume-targeted ventilation – VTV) ở trẻ sơ sinh là thông khi kiểm soát áp lực với việc tự động điều chỉnh áp lực bơm phòng. nhằm duy trì thể tích khi lưu thông mục tiêu do người dùng lựa chọn. Các thiết bị mới hơn giải quyết hiệu quả hơn những vấn đề liên quan đến rò rỉ xung quanh ống nội khí quản không có bóng chèn, đồng thời đo thể tích khi lưu thông chính xác hơn nhờ sử dụng cảm biến lưu lượng ở của đường thở.
• Lựa chọn thể tích khi lưu thông thích hợp cho từng bệnh nhân và tinh trạng bệnh nên là chia khóa để đạt được thành công. Một kích thước KHÔNG phủ hợp với tất cả. Ứng dụng thông khi mục tiêu thể tích dẫn đến các tương tác phức tạp hơn giữa bệnh nhân và máy thở, khiến việc đánh giá làm sáng của bệnh nhân và các dạng sóng máy thở trở thành những công cụ thiết yếu giúp đánh giá sự phù hợp của các cài đặt máy thở.

Như đã mô tả ở Chương 19, có thể có hai cách tiếp cận cơ bản khác nhau để thông khí áp lực dương. Trong thông khi kiểm soát áp lực (pressure-controlled ventilation – PCV), hay thông khí PC (PC ventilation), biển kiểm soát chính kiểm soát việc cung cấp khi vào phối là áp lực bơm phỏng; trong khi đó, thể tích khi lưu thông cung cấp cho phổi là biển phụ thuộc, sẽ thay đổi khi trẻ tự thở mạnh mẽ và/hoặc khi đó giản nở phổi và sức cản đường thở thay đổi. Trong thông khi kiểm soát thể tích (volume-controlled ventilation – VCV), hay thông khi VC (VC ventilation), việc cung cấp thể tích khí lưu thông được kiểm soát trực tiếp và áp lực trở thành biến phụ thuộc, thay đổi khi cần thiết để bù cho nhịp thở của trẻ, cũng như để khắc phục lực cản và lực đàn hồi của phổi (Hình 22.1).

Thông khí kiểm soát áp lực (pressure-controlled ventilation), chu kỳ thời gian (time-cycled), lưu lượng liên tục (continuous-flow) là tiêu chuẩn chăm sóc trong thông khí sơ sinh suốt hơn 30 năm qua, bởi những nỗ lực ban đầu trong thông khí VCV ở trẻ sơ sinh non tháng với các thiết bị có sẵn tại thời điểm đó đã không thành công. Những lợi thế của thông khí PC là khả năng kiểm soát trực tiếp áp lực và thời gian bơm phồng, bên cạnh đó là khả năng thông khí mặc dù có rò rỉ lớn xung quanh ống nội khí quản (endotracheal tube – ETT) không bóng chèn được sử dụng cho trẻ sơ sinh. Mối quan ngại cho rằng áp lực cao là thủ phạm chính gây ra tổn thương phổi liên quan đến máy thở (ventilator- associated lung injury – VALI) và bệnh lý rò rỉ khí đã dẫn đến chứng “sợ áp lực” (“barophobia”) dai dẳng, mặc dù đã có bằng chứng cho thấy bản thân áp lực, nếu không tạo ra thể tích khí lưu thông quá lớn, thì không phải là nguyên nhân chính gây ra chấn thương phổi.

Thông khí thể tích so với thông khí áp lực
Kiểm soát thể tích	Kiểm soát áp lực
Kiểm sót lưu lượng cài đặt Kết thúc chu kỳ khi đạt thể tích cài đặt Áp lực tăng thụ động	Kiểm soát áp lực cài đặt Chu kỳ theo thời gian hoặc lưu lượng Thể tích phụ thuộc vào độ giãn nở

Lý do của thông khí mục tiêu thể tích khí lưu thông

Các nghiên cứu tiền lâm sàng chứng minh rõ rằng: Thể tích khí lưu thông, chứ không phải áp lực hít vào, là yếu tố quan trọng có tính chất quyết định dẫn đến tổn thương phổi gây ra do máy thở. Năm 1988, Dreyfuss và cộng sự đã chứng minh: Chấn thương phổi cấp tính nghiêm trọng xảy ra khi thông khí với thể tích khí lưu thông lớn, bất kể thể tích đó được tạo ra bởi áp lực bơm phồng cao hay thấp. Mặt khác, động vật có thành ngực và cơ hoành bị giới hạn bởi bó bột bên ngoài ít bị tổn thương phổi hơn, mặc dù phải chịu áp lực bơm phồng cao tương đương. Nghiên cứu này và các nghiên cứu tương tự khác cho thấy: Bản thân áp lực không có thể tích cao tương ứng sẽ không gây hại cho phổi, mặc dù có thể gây tổn thương cho đường thở chưa trưởng thành.

Một lý do hấp dẫn không kém đối với thông khí mục tiêu thể tích (volume- targeted ventilation – VTV) khí lưu thông là đã có bằng chứng được ghi nhận rộng rãi cho thấy rằng: Cả tăng CO2 máu và giảm CO2 máu đều liên quan đến tổn thương não ở trẻ sơ sinh. Mặc dù nhận thức về hậu quả bất lợi của nó đã gia tăng, song tình trạng tăng thông khí không chủ ý vẫn còn là vấn đề phổ biến với thông khí giới hạn áp lực, đặc biệt là giai đoạn sớm trong quá trình lâm sảng khi trẻ nhỏ bắt đầu thở, độ giãn nở phổi thay đổi nhanh chóng để đáp ứng với việc làm sạch dịch phổi, việc dùng surfactant và thể tích phổi được tối ưu hóa. Luyt và cộng sự đã chứng minh rằng: 31% trẻ sơ sinh thở máy có ít nhất một khí máu với PaCO2 < 25 torr trong ngày đầu tiên của cuộc đời, bất kể trẻ được thông khí bằng chế độ thông khí do bệnh nhân kích hoạt hay thông khi bắt buộc ngắt quãng không đồng bộ.

Mặc dù có nhưng khác biệt quan trọng trong cách đạt được mức tăng thể tích với các máy thở khác nhau, nhưng lợi ích chính của VTV có lẽ năm ở khả năng điều chỉnh và duy trì thể tích khí lưu thông thích hợp (VT), bất kể mục tiêu đó đạt được như thế nào. Khi VT là biến kiểm soát chính, áp lực bơm phóng sẽ giảm khi độ giãn nở phổi và nỗ lực hít vào của bệnh nhân được cả thiện, dẫn đến áp lực cai dẫn theo thời gian thực, ngược lại với việc giảm áp lực thủ công, không liên tục theo đáp ứng với kết quả khí máu đo được. Việc giảm áp lực trong thời gian thực sẽ tránh được VT quá mức và đạt thời gian thờ máy ngắn hơn. Áp lực bơm phồng cũng sẽ tăng nếu vì một lý do nào đó, khí Vị cài đặt không được cung cấp đủ. Hai phân tích góp gần đây bao gồm sự kết hợp một số phương thức khác nhau của VC và thông khí mục tiêu thể tích đã ghi nhận một số lợi thế của chế độ kiểm soát thể tích/VTV so với thông khí giới hạn áp lực, bao gồm: Giảm đáng kể kết cục phối hợp tử vong hoặc BPD, tỷ lệ tràn khí màng phổi thấp hơn, ít bị giảm CO2 máu, giảm nguy cơ xuất huyết não thất/nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất nghiêm trọng và thời gian thở máy ngắn hơn đáng kể (Bảng 22.1). Những kết quả này rất đáng khích lệ, nhưng cũng có một số hạn chế được chỉ ra. Các nghiên cứu được bao gồm có quy mô khá nhỏ và sử dụng nhiều phương thức khác nhau; ngoài ra, nhiều kết cục chính được báo cáo trong phân tích gộp đã không được thu thập hoặc xác định gắn với tương lai về sau. Trong một số nghiên cứu, các biến khác ngoài mục tiêu thể tích và áp lực cũng không giống nhau. Các nghiên cứu tập trung vào kết cục sinh lý ngắn hạn, thay vì BPD, như một kết cục chính. Ngoại trừ một nghiên cứu tiếp theo dựa trên bảng câu hỏi của phụ huynh, không có kết cục phát triển hoặc phổi dài hạn nào được báo cáo.

Bảng 22.1 Lợi ích được ghi nhận của thông khí mục tiêu thể tích (VTV)
	Nguy cơ tương đối hoặc chênh lệch trung bình	Khoảng tin cậy 95%	Số lượng cần thiết để có lợi ích (95% CI)
Tử vong hoặc BPD ở tuần 36	0,75	0,53 đến 1,07	N/A
BPD ở PMA tuần 36	0,73	0,59 đến 0,89ª	8 (5-20)
IVH độ 3-4	0,53	0,37 đến 0,77ª	11 (7-25)
PVL ± IVH nặng	0,53	0,27 đến 0,80ª	11 (7-33)
Tràn khí màng phổi	0,52	0,31 đến 0,87ª	20 (11-100)
Giảm CO2	0,49	0,33 đến 0,72ª	3 (2-5)
Số ngày MV	-1,35	-1,83 đến -0,86ª

Mười sau nghiên cứu song song với 977 trẻ sơ sinh. Đã bao gồm bốn nghiên cứu chéo.

ª Lợi ích đáng kể về mặt thống kê của thông khi mục tiêu thể tích (VTV) BPD, loạn sản phế quân phối, C, khoảng tin cậy. (VH, xuất huyết não thất; MV, thở máy, PVL, nhuyễn hóa chất trắng quanh nào thất

(Dữ liệu từ Klingenberg C. Wheeler KI, McCallion N và cộng sự. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in neonates – tạm dịch: Thông khi mục tiêu thể tích so với thông khí giới hạn áp lực ở trẻ sơ sinh). Cochrane Database Syst Rev 10 CD003666, 2017)

Thông khí kiểm soát thể tích (VCV) so với thông khí mục tiêu thể tích (VTV)

Máy thở kiểm soát thể tích (volume-controlled – VC), còn gọi là chu kỳ thể tích (volume-cycled), cung cấp một Vụ đặt sẵn vào hệ thống dây máy thở với mỗi nhịp bơm phồng. Về lý thuyết, các máy thở này cho phép người vận hành chọn VT và nhịp thở, do đó trực tiếp kiểm soát thông khí phút. Áp lực tăng thụ động, tỷ lệ nghịch với độ giãn nở của phổi, khi VT được cung cấp, đạt đến đỉnh điểm ngay trước khi máy thở ngừng cuối thì hít vào, cho phép có ít thời gian để phân bổ khí bên trong phối. Máy thở cung cấp VT cải đặt vào bộ dây máy thở, tạo ra bất kỳ áp lực nào cần thiết để vượt qua độ giãn nở của phối và sức cản đường thở, lên đến mức áp lực an toàn, thường đặt ở áp lực 40 cm H2O hoặc cao hơn. Thời gian bơm phóng tối đa cũng được cài đặt như một biện pháp an toàn bổ sung Máy thở sẽ chuyển sang thì thở ra khi cung cấp đủ VT được cài đặt sẵn, hoặc khi hết thời gian bơm phóng tối đa. Loại thứ hai đảm bảo rằng với độ giãn nở phổi rất kém, máy thở không tạo ra bơm phóng kéo quá dài trong nỗ lực cung cấp VT được cài đặt mà không thể đạt được ở giá trị áp lực xả an toàn.

Giới hạn chính của VCV là kiểm soát thể tích được bơm vào hệ thống dây máy thở, chứ không phải là VT đi vào phổi bệnh nhân. Giới hạn này dựa trên VT thực tế Vụ được đo ở đầu máy thở của hệ thống dây máy thở, không tính đến sự nén khí trong hệ thống dây máy thở và máy làm ẩm, hoặc làm căng phóng hệ thống dây máy thở có tính đàn hồi. Ở bệnh nhân lớn với ống nội khí quản (ETT) có bóng chèn, sự mất mát này không đáng kể và dễ dàng được bù lại. Nhưng đó không phải là trường hợp ở trẻ non tháng, phổi chỉ là một phần nhỏ trong tổng thể tích của hệ thống dây máy thở (Hình 22.2). Hầu hết máy thở hiện đại đều có cơ chế để bù cho độ giãn nở/sự nén khí, nhưng khả năng này bị hạn chế khi xuất hiện rò rỉ cao xung quanh ETT không bóng chèn được sử dụng ở trẻ sơ sinh. Những giới hạn này có thể được khắc phục ở một mức độ nào đó bằng cách sử dụng một cảm biến lưu lượng riêng biệt tại cửa đường thở (airway opening) để theo dõi Vị thở ra. Điều này cho phép người dùng điều chỉnh thủ công VT cài đặt (còn gọi là Vdel) để đạt được Vũ thở ra mong muốn. Không may là, rò rỉ ETT thường dễ thay đổi, do đó có thể cần theo dõi và điều chỉnh thường xuyên. Một cách tiếp cận thay thế cho VC là dựa vào đánh giá lâm sàng về mức độ phù hợp của độ nâng lồng ngực và âm thở để cài đặt Vdel thường cần được đặt ở mức 10 đến 12 mL/kg, nhằm đạt được Vụ hiệu quả từ 4 đến 5 mL/kg, và để thực hiện các điều chỉnh tiếp theo dựa trên do khí máu. Bất kể những giới hạn này, VC vẫn được chứng minh là khả thi ngay cả với trẻ non tháng khi sử dụng cảm biến lưu lượng ở cửa đường thở.

Thông khí mục tiêu thể tích (VTV) khí lưu thông ở trẻ sơ sinh

Trái ngược với thông khi VC truyền thống, các phương thức VTV vốn là kết quả sửa đổi của thông khí PC, được thiết kế để cung cấp VT mục tiêu bằng cách điều chỉnh theo hướng vi xử lý của áp lực bơm phồng. Một số thiết bị điều chỉnh cung cấp VT dựa trên đo lưu lượng trong quá trình bơm phồng và các thiết bị khác đo lưu lượng trong khi thở ra. Mỗi cách tiếp cận đều có những ưu điểm và nhược điểm: Rò rỉ lớn hơn trong quá trình bơm phồng, do đó V. tho ra gần đúng với V. thực sự hơn. Sử dụng các kết quả V. thở ra giúp điều chỉnh áp lực đỉnh dựa trên chu kỳ máy thở trước đó, trong khi sử dụng thể tích bơm phóng có thể kiểm soát cùng chu kỳ, nhưng sau đó không thể bù được rò rỉ ETT trong thời gian thực. Nếu thể tích bơm phồng là 10 mL và rò rỉ ETT 50 thì trẻ nhỏ sẽ chỉ nhận được V, ở mức 5 mL. Khi có rò rỉ ETT lớn, VT thở ra có thể đánh giá thấp thể tích thực, còn đo V, hít vào sẽ đánh giá cao Vt thực sự đi vào phổi. Để cân bằng, việc sử dụng V. thở ra dường như mang lại sự cân bằng tốt nhất về cả tính an toàn lẫn hiệu quả.

Các phương thức mới hơn của VTV đã ngày càng gần giống với thông khi đảm bảo thể tích (VG), tập trung vào Vị thở ra, như được mô tả dưới đây.

Thông khí đảm bảo thể tích

Đảm bảo thể tích (volume guarantee – VG) là một tùy chọn có sẵn trên Dräger Babylog 8000+, VN 500, 600, 800 (Draeger Medical, Lubeck, Đức) và Leoni Plus (Heinen + Löwenstein, GmbH, Bad Ems, Đức; không có sẵn ở Mỹ). Gần đây hơn, một phiên bản của VG đã được triển khai trên máy thở Avea (Vyaire, Mettawa, IL).

VG có thể được kết hợp với bất kỳ chế độ máy thở cơ bản nào, bao gồm: Thông khí bắt buộc liên tục (CMV), trợ giúp-kiểm soát (AC), thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV), hoặc thông khí hỗ trợ áp lực (PSV), VG là một hình thức thông khí kiểm soát áp lực, mục tiêu thể tích, chu kỳ thời gian hoặc lưu lượng. Người vận hành chọn V, mục tiêu và giới hạn áp lực, theo đó máy thở có thể điều chỉnh áp lực hoạt động (áp lực làm việc). Bộ vi xử lý so sánh V. thở ra của bơm phồng trước đó, đồng thời điều chỉnh áp lực làm việc lên hoặc xuống để đạt mục tiêu V, đã cài đặt (Hình 22.3 A và B).

Thuật toán giới hạn mức tăng áp lực từ một bơm phồng đến bơm phồng kế tiếp là tỷ lệ phần trăm của lượng cần thiết giúp đạt được VT mục tiêu để tránh dao động quá mức, mức tăng tối đa là 3 cm H2O. Do đó, với những thay đổi lớn và nhanh của độ giãn nở hoặc nỗ lực hô hấp của bệnh nhân, một vài chu kỳ là cần thiết để đạt được Vị mục tiêu. Nếu máy thở không thể đạt được Vụ mục tiêu với giới hạn áp lực bơm phồng đã đặt, một báo động “Vị thấp” sẽ phát ra, cảnh báo cho người vận hành biết rằng cần phải có đánh giá. Phương thức VG, như được thực hiện trên máy thở Dräger Babylog 8000+ và VN 500, 600, 800, được thiết kế đặc biệt cho trẻ sơ sinh, sử dụng các biện pháp kiểm soát riêng biệt cho các bơm phồng được kích hoạt và không kích hoạt. Đây là một tính năng quan trọng khi thông khí cho trẻ sinh non có thở tự phát với nỗ lực hỗ hấp ngắt quãng và thay đổi, vì như với tất cả các hình thức thông khí đồng bộ, VT được xác định bởi sự kết hợp của áp lực dương từ máy thở và áp lực trong lồng ngực âm do nỗ lực tự phát của trẻ sơ sinh (Hình 22.4).

Do đó, VG dẫn đến VT ổn định hơn so với các phương thức tương tự sử dụng thuật toán kiểm soát duy nhất (Hình 22.5). Tác động của VG với thuật toán kiểm soát kép so với thông khí PC đơn giản được minh họa ở Hình 22.6. Một tính năng an toàn thứ cấp được thiết kế để ngăn chặn việc cung cấp các bơm phồng quá lớn sẽ chấm dứt bơm phồng trong cùng một chu kỳ, nếu mục tiêu Vị vượt quá > 30% dựa trên phép đo thể tích hít vào (được điều chỉnh theo độ rò rỉ). Ở trẻ sơ sinh tỉnh và thở chủ động, sự đóng góp của bệnh nhân thay đối đối với áp lực xuyên phổi luôn gây nhiễu cho trạng thái cân bằng, khiến V dao động xung quanh V, mục tiêu. Do đó, từ ngữ “đảm bảo thể tích” được cho là một cách hiểu sai. Tuy nhiên, có bằng chứng thuyết phục cho thấy rằng V hoàn toàn không đổi dẫn đến sự xẹp phổi theo thời gian; do đó, một sự thay đổi sinh lý của V thực sự rất được trông đợi.

Bảng 22.2 Cài đặt thể tích khi lưu thông ban đầu được đề xuất cho các kiểu bệnh nhân khác nhau
Tình trạng	VT ban đầu	Lý do	Tài liệu tham khảo
Đủ tháng, sinh non muộn, phổi bình thường	4-4,5 mL/kg	Cơ bản	Dawson và cộng sự
RDS non tháng 1.250-2.500g	4-4,5 mL/kg	Khoảng chết phế nang thấp	Dawson và cộng sự
RDS non tháng 700-1.249 g	4,5-5 mL/kg	Khoảng chết của cảm biến lưu lượng	Nassahbeh-Montazami và cộng sự
RDS non tháng, <700 g	5,5-6 mL/kg	Khoảng chết của cảm biến lưu lượng	Nassahbeh-Montazami và cộng sự
Non tháng phát triển BPD, 3 tuần tuổi	5,5-6 mL/kg	Tăng khoảng chết giải phẫu và phế nang	Keszler và cộng sự
MAS đủ tháng với CXRª kinh điển	5,5-6 mL/kg	Tăng khoảng chết phế nang	Sharma và cộng sự
MAS đủ tháng với CXR trắng	4,5-5 mL/kg	Khoảng chết nang ít có vấn đề hơn	Keszler
CDH đủ tháng	4-4,5 mL/kg	Sự sản xuất CO2 bình thường đòi hỏi thông khí phút phế nang bình thường	Sharma và cộng sự
BPD nghiêm trọng được thiết lập	7-12 ml/kg	Tăng nhiều khoảng chết phế nang và giải phẫu; tần số hô hấp thấp hơn vì hằng số thời gian dài cần VT lớn hơn	Abman và cộng sự

ª X-quang phổi kinh điển trong MAS cho thấy sự bơm phòng không đồng nhất và bảy khi BPD, loạn sản phế quản phổi, CDH, thoát vị hoanh bám sinh; CXR, X-quang phố, MAS, hội chứng hát phân su, RDS, hội chứng suy hô hấp, VT” thể tích khí lưu thông.

Bảng 22.3 Hướng dẫn lâm sàng về thông khí mục tiêu thể tích (VTV)
Bắt đầu thông khí mục tiêu thể tích
Khuyến cáo	Lý do
Triển khai VTV ngay khi có thể Chọn chế độ thông khi cơ bản: PC-AC hoặc PC-PSV được ưu tiên Nếu sử dụng SIMV + PSV, lưu ý rằng chỉ có các bom phòng SIMV được đảm bảo thể tích Chọn tần số dự phòng khoảng 10 lần/phút dưới nhịp thở tự phát: 30 lần/phút cho trẻ đủ tháng, 40 lần/ phút cho trẻ sinh non Chọn PEEP phù hợp với chẩn đoán trẻ sơ sinh, tình trạng hiện tại và FiO2 Đảm bảo rằng cảm biến lưu lượng được hiệu chỉnh và hoạt động dùng Chọn VT thở ra mục tiêu (xem Bảng 22.2) Đặt giới hạn PIP 3–5 cm H2O trên nhu cầu PIP dự kiến Nếu mục tiêu VT không đạt, đảm bảo ETT ở vị trí đúng, sau đó tăng giới hạn PIP nếu cần Xác nhận sự hỗ trợ đầy đủ bằng cách quan sát sự nâng lên của lồng ngực, nghe phê âm, theo dõi SpO2 và kết quả khí máu Nếu chuyển đổi từ PC sang VTV khớp với VT được tạo bởi chế độ PC nếu PaCO2 đạt yêu cầu và tăng giới hạn PIP thêm 3-5 cm H2O.	Độ giãn nở và nỗ lực hô hấp thay đối nhanh chóng ngay sau khi sinh Các chế độ máy thở này dẫn đến VT ổn định hơn và công thỏ thấp hơn Áp lực PSV là giá trị được cài đặt không phải là đối tượng của VG Tần số dự phòng nhằm an toàn cho ngưng thở. Nếu quá thấp, sẽ có dao động PaCO, và thông khí phút. Nếu quá gần tần số thở tự phát, sẽ có nhiều bơm phồng không kích hoạt hơn Vì VG sử dụng PIP thấp nhất có thể nên cần có PEEP đầy đủ để duy trì FRC Đo VT chính xác là điều cần thiết cho VTV VT hiện là biển kiểm soát chính Để cho phép điều chỉnh áp lực làm việc cả lên và xuống ETT bị tắc nghẽn trên carina sẽ gây ra PIP cao, ETT ở phế quản gốc phải sẽ gây ra PIP cao và chấn thương thể tích Mục tiêu Vụ được đề xuất là trung bình của dân số; bệnh nhân cụ thể có thể cần V, cao hơn hoặc thấp hơn Thay đổi biến kiểm soát chính không ảnh hưởng đến mỗi tương quan giữa độ giãn nở, PIP và VT’ Cho phép PIP tăng lên và giảm xuống khi | cần thiết. PIP trung bình sẽ nhỏ hơn hoặc bằng trên PC
Điều chỉnh tiếp theo
Khi đã biết phạm vi PIP hoạt động, hãy đặt giới hạn PIP 255, 30% trên mức trên của pham vi Ghi lại mức PIP hoạt động cũng như giới hạn PIP Nếu được chỉ định, điều chỉnh Vị theo các bước –0,5 mL/kg Điều chỉnh VT cơ sở dựa trên cả pH lần PaCO2; không hạ thấp Vụ mục tiêu nếu pH không kiềm và chấp nhận PCO2 cao hơn nếu pH ổn Giới hạn PIP thấp hơn khi cần thiết để giữ mức 25% – 30% trên mức cao của phạm vi PIP Đánh giá nhịp thở, sự thoải mái, nhu cầu oxy của bệnh nhân và áp lực làm việc, chữ không chỉ khi máu. Tăng VT nếu cần thiết. để đạt được hỗ trợ đầy đủ Luôn xác minh sự phù hợp của hỗ trợ bằng đánh giá làm sàng, đặc biệt nếu trẻ cần tăng mức độ hỗ trợ Sử dụng cân nặng lúc sinh để xác định mục tiêu VT và nhỏ điều chỉnh theo mức tăng căn nếu trẻ nhỏ vẫn đang thỏ máy	Tính năng an toàn quan trọng để cảnh báo bác sĩ về những thay đổi trong hỗ trợ Giới hạn PIP không phản ánh chính xác mức hỗ trợ thực tế Bước này dẫn đến thay đổi có ý nghĩa pH, chữ không phải PaCO2, là biến kiểm soát chính của trung khu hô hấp. Trẻ sơ sinh bù kiềm thiếu bằng cách tăng thông khi Điều này duy trì lợi ích cảnh báo sớm, cảnh báo người dùng về những thay đổi trong nhu cầu PIP Nhịp thở nhanh và co lõm ngực cho thấy WOB tăng. Nếu VT được đặt dưới mức nhu cầu sinh lý của bệnh nhân, máy thở sẽ giảm PIP và trẻ phải tăng công thở để duy trì thể tích phút của mình Máy không hẳn là chính xác. Không nên mù quảng tin tưởng bất kỳ thiết bị cơ khí nào Thay đổi ngắn hạn về cân nặng sau khi sinh phản ánh sự thay đổi chất dịch, nhưng một khi trẻ nhỏ bắt đầu phát triển, VT căn theo kịp cân nặng hiện tại
Cai máy
Khi pH đủ thấp để đảm bảo trung khu hô hấp (< 7,35), việc cai máy sẽ tự động; không giảm VT mục tiêu đề cai máy, trừ phi bệnh nhân bị kiềm hóa máu Giữ hoặc giảm thuốc an thần/giảm đau Không giảm VT dưới 3,5–4 mL/kg Cân nhắc tăng PEEP để duy trì áp lực căng đầy đủ khi PIP giảm Tránh sử dụng SIMV mà không kèm PSV; không cai tần số dự phòng trên PC-AC hoặc PC-PSV Quan sát màn hình dạng sóng đề phát hiện chu kỳ nhịp thở quá mức hoặc ngưng thở	Nhu cầu VT sinh lý không giảm, PIP là cần thiết để đạt được điều đó tu cai Tránh ức chế trung khu hô hấp Đặt V, dưới mức trẻ sơ sinh cần áp dụng WOB quá mức Việc hạ thấp PIP tự động có thể dẫn đến xẹp phổi nếu PEEP tương đối thấp Khi PIP giảm, WOB dần dần được chuyển từ máy thở sang trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh kiểm soát tần số máy thờ Nỗ lực hô hấp không đều có thể khiến việc rút nội khí quản cho trẻ sơ sinh bị thất bại
Rút nội khí quản
Cân nhắc rút ống nếu PIP < 12–15 cm H2O với khí máu thỏa đáng Trẻ lớn hơn có thể được rút nội khí quản từ PIP cao hơn Khả năng duy trì nỗ lực hô hấp đầy đủ có thể được đánh giá bằng cách sử dụng SBT Nếu không được tiêm sớm hơn, luôn phải dùng caffeine trước khi rút nội khí quản cho trẻ sinh non < 32 tuần Luôn luôn sử dụng áp lực căng với CPAP, NIPPV hoặc HHHFNC trong ít nhất 24 giờ sau rút ống	Những áp lực này đủ thấp để đảm bảo rằng trẻ sơ sinh có thể đảm nhận Trẻ lớn hơn có thể tạo ra nỗ lực hỗ hấp mạnh mẽ hơn SBT có những hạn chế của nó, nhưng có thể giúp dự đoán mức độ sẵn sàng rút nội khí quản (xem Chương 26) Caffeine làm giảm thất bại rút ông ở trẻ non tháng Việc sử dụng áp lực căng đường thở sau khi rút ống giúp giảm nguy cơ thất bại rút ống

AC, trợ giúp-kiểm soát; CPAP áp lực đường thủ dương liên tục, ETT, ống nội khi quân FRC, dung tích cận chức năng, HHHFNC, ống thông mũi lưu lượng cao, độ âm cao, Nippy, thông khi áp lực dương ngát quang qua mũi PC, kiểm soát áp lực, PEEP, áp lực dương cuối thì thò ra, PIP áp lực bơm phồng đỉnh, PSV, thông khi hỗ trợ áp lực, SBT, thử nghiệm thủ từ phát, SIMV, thông khi bắt buộc ngắt quãng đồng bộ; VG, đảm bảo thể tích; Vũ thể tích khi lưu thông, VTV, thông khí mục tiêu thể tích; WOB, công thở.

Việc lựa chọn VT thích hợp (thảo luận sau) phụ thuộc vào kích thước của trẻ sơ sinh, chẩn đoán bệnh phổi và chế độ đồng bộ hóa cơ bản. Điều quan trọng là phải đánh giá rằng một kích cỡ KHÔNG phù hợp với tất cả khi cài đặt Vụ sơ sinh. Trẻ sơ sinh nhỏ nhất đòi hỏi mức Vụ/kg lớn hơn chút, do khoảng chết cố định tương đối lớn hơn của cảm biến lưu lượng. Trẻ sơ sinh với các bệnh lý phổi dẫn đến tăng khoảng chết phế nang (ví dụ như hội chứng hít phản su hoặc BPD) cũng cần phải có Vị tương đối lớn hơn. Tùy thuộc vào tần số cài đặt, SIMV yêu cầu Vị lớn hơn AC để cung cấp thông khí phút phế nang tương tự, vì ít nhịp thở được hỗ trợ và nhằm mục tiêu thể tích hơn. Khi bệnh lý phổi nén phát triển, mục tiêu V. cung cấp hỗ trợ tối ưu cũng sẽ thay đổi.

Một số thiết bị cũ hơn, bao gồm Babylog 8000+, không còn được sản xuất nhưng thi thoảng vẫn được sử dụng, giúp điều chỉnh áp lực đỉnh cho bơm phóng hiện tại dựa trên VT thở ra chưa được điều chỉnh của bơm phồng trước đó. Phép đo này bắt đầu dần dần đánh giá thấp dưới mức dự đoán Vị thực sự với sự rò rỉ ETT ngày càng tăng. Trong tình huống đó, máy thở sẽ làm tăng áp lực bơm phồng khi nỗ lực đạt được mục tiêu, nhưng bởi vì nó hiện đang hoạt động với giá trị VT thở ra thấp sai lệch, nên kết quả Vụ thực sự lớn hơn mục tiêu, có thể dẫn đến tình trạng giảm CO, máu không chủ ý nếu ETT bị rò rỉ vượt quá khoảng 40% (Hình 22.7).

Rò rỉ ETT lớn dần thường xảy ra nếu trẻ sinh non vẫn được đặt nội khí quản > 2 tuần, do khí quản và thanh quản bị kéo căng (khí quản to mắc phải). và có thể yêu cầu đặt lại nội khí quản với ETT lớn hơn, hoặc chuyển sang thở máy PC vì không thể đo VT đáng tin cậy với rò rỉ lớn như vậy. Đối với máy thở VN 500, 600 và 800, vấn đề này phần lớn đã được loại bỏ. Những máy thở này, được thiết kế đặc biệt cho trẻ sơ sinh, sử dụng một thuật toán bù rò rỉ hiệu quả (Hình 22.8). Chúng tôi khuyến nghị nên chọn tính năng bù rò rỉ trong cài đặt mặc định của máy thở để giảm thiểu lỗi do do rò rỉ ETT. Khả năng bù rò rỉ hiệu quả lên đến 75% tới 80% là một tiến bộ công nghệ vượt trội trên dòng máy thở VN, giúp VG trở nên khả thi và an toàn đối với hầu hết trẻ sơ sinh.

Một lợi thế rõ ràng của VG là cai máy diễn ra tự động, trong thời gian thực và yêu cầu thử khí máu ít hơn. Với thông khí phút ổn định được đảm bảo bởi VG cùng với theo dõi độ bão hòa oxy không xâm lấn, cần có một vài phép đo khí máu xâm lấn sau khi các cài đặt thích hợp được xác nhận. Cơ chế tự cai máy hiệu quả này có vẻ trái ngược với một số học viên đã quen với việc điều chỉnh thủ công các cài đặt máy thở. Kết quả là, đôi khi giảm thấp VT mục tiêu không phù hợp trong nỗ lực cai bệnh nhân khỏi máy thở. Cần phải hiểu rõ rằng: V, sinh lý mà bệnh nhân yêu cầu không giảm (theo thời gian, nó thực sự có thể tăng); thứ cần giảm là áp lực cần thiết để đạt được V. đó, vì độ giãn nở của hệ hô hấp được cải thiện và trẻ sơ sinh thở hiệu quả hơn. Giảm mục tiêu V. dưới mức nhu cầu sinh lý của bệnh nhân sẽ làm tăng công thở và có thể trì hoãn rút ống thành công.

Hướng dẫn lâm sàng được đề xuất (xem bảng 22.3)

Các hướng dẫn này dựa trên nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng sâu rộng của các tác giả dựa trên phương thức VG trên thiết bị Draeger. Mặc dù các nguyên tắc được mô tả trong phần này thường áp dụng cho tất cả các phương thức của VTV, song có thể tồn tại một số khác biệt liên quan đến thiết bị và có thể yêu cấu các cách tiếp cận hơi khác nhau.

Khi bắt đầu với VG như là chế độ hỗ trợ ban đầu, nên cần thân lựa chọn mục tiêu VT’ dựa trên kích thước của trẻ sơ sinh và tình trạng phối (xem Bảng 22.2). Không chọn mục tiêu V, phù hợp với trẻ sơ sinh và không thực hiện các điều chỉnh tiếp theo dựa trên đáp ứng của trẻ là những nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến “thất bại” của VTV. Hiện đã có một bộ phận tài liệu cung cấp dữ liệu quy chuẩn để hướng dẫn cài đặt Vụ ban đầu, nhưng thông tin này dường như không được đánh giá cao. Điều quan trọng cần hiểu là các giá trị được công bố dựa trên phương thức VG của VTV và có thể không áp dụng trực tiếp cho các thiết bị khác được. Ngoài ra, các giá trị này đại diện cho trung bình dân số, giống như tất cả các phép đo sinh lý, có độ lệch chuẩn đáng kể; có nghĩa là từng bệnh nhân có thể yêu cầu thể tích lớn hơn hoặc nhỏ hơn. Các giá trị này là một điểm khởi đầu tốt, nhưng cũng cần đánh giá đáp ứng của mỗi bệnh nhân đối với các cài đặt ban đầu, đồng thời thực hiện những điều chỉnh thích hợp ngay cả trước khi có kết quả đo khí máu ban đầu.

Nên cài đặt giới hạn áp lực bơm phồng ban đầu trong khoảng từ 3 đến 5 cm H2O trên mức ước tính là đủ để đạt được Vị đó. Nếu không thể đạt được mức VT với cài đặt này, có thể tăng dần giới hạn áp lực cho đến khi đạt được Vụ mong muốn. Điều quan trọng là phải đảm bảo ETT không bị gập, bị đặt sai vị trí trong phế quản gốc hoặc bị tắc nghẽn trên carina, tất cả đều có thể gây ra áp lực bơm phóng cao không dự đoán được. Chấn thương thể tích và/hoặc rò rỉ khí đáng kể có thể là do không nhận ra việc đặt nội khí quản vào một phổi. Nếu VTV được chuyển từ thông khí giới hạn áp lực ở trẻ sơ sinh có PaCO2 trong một phạm vi thích hợp, tốt nhất nên cài đặt với V, trung bình phù hợp được do ở một số chu kỳ máy thở và tăng giới hạn áp lực từ 3 đến 5 cm H,O trên mức đang sử dụng trong thông khi PC, nhằm cho phép bộ vi xử lý điều chỉnh áp lực làm việc lên và xuống khi cần. Nên giữ mức áp lực cao hơn 25–30% so với giới bạn trên của phạm vi áp lực làm việc hiện tại, đồng thời điều chỉnh định kỳ khi độ giãn nở của phối và nhịp thở của trẻ sơ sinh được cải thiện, khiến áp lực làm việc giảm xuống. Cần duy trì mối tương quan này như một hệ thống cảnh báo sớm và một tính năng an toàn quan trọng. Một báo động Vụ thấp liên tục chỉ ra rằng: Đã có thay đổi về tình trạng của bệnh nhân hoặc trong hệ thống dây máy thở/ETT; cần đánh giá kịp thời lý do thay đổi độ giãn nở của hệ hô hấp, vị tri ETT hoặc nỗ lực hỗ hấp của bệnh nhân.

Lưu ý rằng, với một số phiên bản VG mới hơn, khi cảm biến lưu lượng tạm thời bị lấy ra (chẳng hạn như khoảng thời gian sử dụng surfactant hoặc cung cấp thuốc khí dung), nếu chức năng của nó bị ảnh hưởng bởi trào ngược dịch tiết hay surfactant, hoặc nó bị trục trặc vì bất kỳ lý do nào, áp lực làm việc sẽ mặc định là giới hạn áp lực bơm phồng đỉnh (PIP). Nếu giới hạn cao hơn nhiều so với yêu cầu của trẻ sơ sinh, Vụ cao tới mức nguy hiểm có thể xảy ra, và nếu tình trạng này kéo dài, giảm CO, máu sẽ phát triển. Ngoài ra, khi chức năng bơm phồng thủ công được sử dụng, máy thở sẽ dùng tới áp lực giới hạn PIP. Do đó, điều quan trọng là phải giữ giới hạn PIP đủ gần với áp lực làm việc để tránh chấn thương thể tích và giảm CO, máu. Các máy thở mới hơn của Draeger VN tránh được nguy cơ này nhờ sử dụng áp lực làm việc gần đây nhất thay vì giới hạn áp lực để tiếp tục hỗ trợ trong trường hợp không có tín hiệu Vụ và bơm phồng thủ công. Một số bác sĩ đã chọn để giới hạn PIP ở 40 cm H, O, bất kể mức độ áp lực làm việc ra sao. Điều này giúp đơn giản hóa việc áp dụng VG, giảm thiểu các cảnh báo nhưng làm mất đi những tính năng an toàn quan trọng và vô hiệu hóa hệ thống cảnh báo sớm có giá trị. Lợi ích của hệ thống VG tương tác rõ ràng vượt trội hơn so với hạn chế, mặc dù sự gia tăng tần suất cảnh báo và việc bổ sung một số tính chất phức tạp đòi hỏi quá trình tư duy phức tạp hơn so với thông khí PC đơn giản. Việc sử dụng các cài đặt độ trễ báo động lâu hơn, cài đặt giới hạn áp lực thích hợp, tránh rò rỉ lớn xung quanh ETT, tư thế thích hợp và các biện pháp thoải mái thể chất đẩy đủ hoặc thuốc an thần giúp giảm thiểu những cảnh báo phiền toái. Vui lòng xem Bảng 22.2, 22.3 và 22.4 để biết thêm thông tin chi tiết và các mẹo khắc phục sự cố.

Bảng 22.4 Xử trí sự cố
Vấn đề	Nguyên nhân khả dĩ	Phương án xử trí đề xuất
Báo động VT thấp không đạt mục tiêu Báo động định kỳ	Giảm độ giãn nở: Xẹp phổi Tràn khí màng phổi/PIE ETT trong RMSB ETT bị tắc nghẽn trên thành khí quản hoặc carina Chướng bụng Phù thành ngực Giảm nỗ lực của bệnh nhân (an thần quá mức, nhiễm trùng huyết) Trẻ nhỏ bị nẹp ngực và giảm thể tích khí lưu thông	Đánh giá phế âm Đánh giá sự nâng lồng ngực Kiểm tra dạng sóng của máy thở Chỉnh sửa tư thế bệnh nhân và/hoặc vị trí ETT Đánh giá tình trạng chung Chụp CXR Đánh giá mức độ an thần, hoạt động của bệnh nhân
	Tăng sức cản Dịch tiết đường thở Tắc một phần của ETT Co thắt phế quản (hiếm)	Đánh giá phế âm Kiểm tra ETT, hệ thống dây máy thở Nghe phổi bệnh nhân, kiểm tra dạng sóng
	Giới hạn PIP quá gần với áp lực làm việc	Quan sát áp lực làm việc liên quan đến giới hạn PIP; giới hạn cần phải cao hơn khoảng 5 cm H2O so với đầu trên của dải áp lực làm việc để cho phép máy thở tăng áp lực khi trẻ không thở được
	Độ trễ báo động quá ngắn	Tăng độ trễ báo động cho VT thấp; việc nắm bắt một số thông tin không đạt được mục tiêu không quan trọng, nhưng bạn lại muốn biết liệu nó có còn tồn tại hay không
	Rò rỉ ETT lớn	Kiểm tra rò rỉ ETT trên màn hình máy thở. Lưu ý: Khi sử dụng tính năng bù rò rỉ VN 500/800, các dạng sóng không chỉ ra rò rỉ một cách trực quan, vì máy thở hiển thị giá trị đã hiệu chỉnh
	Trục trặc cảm biến lưu lượng Thở ra gắng sức	Đánh giá VT lâm sàng; hiệu chỉnh lại cảm biến lưu lượng khi cần Nhận biết những điều này bằng cách quan sát sự ngừng đột ngột của lưu lượng khí, bất chấp áp lực bơm phồng thích hợp. Những điều này được đi trước bởi một lưu lượng thở ra lớn và trẻ sơ sinh bị ngưng thở do nghiệm pháp Valsalva. Không có cách hệu quả để loại bỏ đợt giãn cơ ngắn. Đặt giới hạn PIP cao hơn bình thường sẽ giảm thiểu tác dụng của chúng và đạt được sự phục hồi nhanh hơn
	Thở ra bị ngắt quãng Một số trẻ sơ sinh thực hiện ngưng thở ra ngắt quãng và đảo ngược lưu lượng thở ra một thời gian ngắn, do đó thở ra ngắt quãng hoàn toàn. Máy thở giải thích sai điều này như một nhịp thở mới và sử dụng thể tích thở ra như phần thứ hai của nhịp thở ra, do đó ước tính dưới giá trị thực của VT	Nhận biết các tình trạng này bằng một hình ảnh điển hình của lưu lượng thở ra trên mức 0 trong khi thở ra. Ở hầu hết trẻ sơ sinh, những tình trạng như vậy không xảy ra thường xuyên và lành tính, nhưng nếu xuất hiện thường xuyên hơn, có thể cần can thiệp. Hãy thử tăng PEEP để tránh yêu cầu phải ngưng thì thở ra
Máy thở không tạo ra bất kỳ PIP nào	Ngắt kết nối đường ống VT quá thấp so với nhu cầu sinh lý của trẻ sơ sinh	Kiểm tra rò rỉ, ngắt kết nối Đánh giá lại cài đặt VT. Nếu trẻ sơ sinh luôn tạo ra VT vượt quá mục tiêu, thiết bị sẽ tiếp tục giảm PIP cho đến khi bằng với PEEP
Máy thở đang tạo ra một PIP thấp, không tăng dù VT tháp hay không có VT	Tắc nghẽn ETT hoàn toàn. Khi thiết bị cảm nhận ETT hoặc hệ thống dây máy thở bị tắc nghẽn hoàn toàn, PIP giảm xuống khoảng một nửa giá trị trước đó và có âm thanh báo động. Đây là một tính năng an toàn, giúp tránh cho PIP bị vượt mức quá độ một khi sự tắc nghẽn được giải tỏa	Xác nhận tắc nghẽn ETT hoặc ống bị gập và sửa chữa, nếu có. ETT có thể bị tắc nghẽn với chất tiết hoặc surfactant có độ nhớt.
PaCO2 thấp liên tục	Nhiễm toan chuyển hóa Kích động	Xem xét pH, không chỉ PaCO2; trung thu kiểm soát hô hấp đáp ứng với pH và bù hô hấp cho tình trạng thiếu hụt kiềm là bình thường Đảm bảo tư thế tối ưu, thoải mái. Cung cấp thuốc an thần, nếu cần
Nhịp thở nhanh, tăng WOB	VT cài đặt quá thấp Kích động	Hỗ trợ không đầy đủ dẫn đến thở nhanh và co lõm ngực. Đánh giá lại tính chính xác của cài đặt VT Như trên

CRX, X-quang phổi; ETT, ống nội khí quản; PEEP, áp lực dương cuối thì thở ra; PIE, khí thũng mô kẽ phổi; PIP, áp lực bơm phồng đỉnh; RMSB, phế quản gốc phải; VT’ thể tích khi lưu thông, WOB, công thở.

Điều chỉnh tiếp theo của Vụ nên được hướng dẫn bởi trị số PaCO2 cũng như quan sát lâm sàng. Tăng nhịp thở và nhịp thở nhanh cho thấy nhu cầu phải tăng cường hỗ trợ, ngay cả khi các giá trị khí máu chấp nhận được. Trẻ sơ sinh không thở đang trên mức tẩn số dự phòng đã cài đặt có thể cho thấy tình trạng nhiễm kiềm hô hấp và cẩn phải hạ thấp mục tiêu V.. Trước hết, cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ngưng thở kéo dài, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết, kiệt sức và quá sức. Một số điều kiện cho thấy cần phải tăng mục tiêu V.. Nếu trẻ vẫn được đặt nội khí quản quá một vài ngày, thì cần có V, cao hơn. ở mức vừa phải ngay cả khi có tăng CO, máu cho phép, bởi có sự tăng khoảng chết giải phẫu do sự giãn ra theo chu kỳ của đường thở trên chưa trưởng thành do thông khi áp lực dương (phì đại khí quản mắc phải) và tăng khoảng chết phế nang vì sự phát triển của loạn sản phế quản phổi, dẫn đến bơm phóng và bảy khi không đồng nhất hơn. Mục tiêu V. cần được điều chỉnh theo tăng cản, giống như điều chỉnh liều lượng thuốc và lượng dịch. Trẻ sơ sinh tăng cân nhanh hơn Vị cài đặt là nguyên nhân phổ biến gây suy giảm hô hấp và kém tăng cản. Một nguyên nhân phổ biến khác dẫn đến khó khăn thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng là chức năng thận chưa trưởng thành, gây nhiễm toan ống thận thoáng qua. Độ pH, chứ không phải PaCO2 mới là động lực kiểm soát hộ hấp chính. Do đó, người ta thường hạ thấp Vụ mục tiêu không phù hợp để đáp ứng với PaCO2 hơi thấp khi pH < 7,30 vì kiềm thiếu đáng kể. Trong tình huống này, hệ hô hấp của trẻ sơ sinh phản ứng với độ pH thấp sẽ khiến trẻ tạo ra V tự phát lớn hơn mục tiêu đã đặt ra. Như đã mô tả trước đó, khi Vụ đo được lớn hơn Vụ mục tiêu, máy thở sẽ đáp ứng bằng cách giảm áp lực bơm phồng, đôi khi xuống đến mức PEEP (Hình 22.9). Tình trạng này dẫn đến tăng công thở quá mức, giảm áp lực đường thở trung bình có khả năng dẫn đến mất thể tích phổi và có thể gây ra dao động PaCO2 vì trẻ sơ sinh non tháng không thể duy trì nỗ lực gia tăng này. Do đó, trẻ sơ sinh liên tục hạ PaCO2 xuống để bình thường hóa độ pH, nhưng khi không thể làm như vậy nữa, nó sẽ trở lại mức V. và tần số dự phòng đã cài đặt, dẫn đến PaCO2 tăng và pH giảm. Dữ liệu hiện có cho thấy rằng: Tăng CO2 và dao động PaCO2 lớn là nguy cơ đặc biệt lớn dẫn đến xuất huyết não thất nặng, tử vong và kết cục bất lợi về phát triển thần kinh.

Trong thời gian cai máy, phải để pH ở mức đủ thấp để đảm bảo trung khu hô hấp đầy đủ, và nếu đang sử dụng thuốc an thần thì nên giảm nhẹ hoặc ngưng sử dụng. Thường thì không nên cai V, dưới 4 mL/kg để tránh chuyển toàn bộ công hô hấp cho trẻ. Khi V, được cài đặt thấp hơn nhu cầu sinh lý của trẻ sơ sinh, trẻ sẽ tự phát tạo ra thể tích khí lưu thông trên mức giá trị đã cài đặt, khiến áp lực làm việc giảm xuống mức PEEP, lúc này tương tự trẻ sơ sinh đang thở CPAP qua nội khí quản kéo dài và nên tránh. Khi trẻ có thể duy trì trao đổi khí tốt với áp lực bơm phồng thấp, nên rút nội khí quản.

Kiểm soát thể tích điều hòa áp lực (PRVC)

Chế độ kiểm soát thể tích điều hòa áp lực (pressure-regulated volume control – PRVC) trên máy thở Servo-i (Maquet, Solna, Thụy Điển) là chế độ giới hạn áp lực, chu kỳ thời gian, sử dụng Vp của chu kỳ trước để điều chỉnh áp lực bơm phồng cần thiết, giúp đạt được V. mong muốn. Độ tăng áp lực có giới hạn là 3 cm H2O. Bởi vì việc điều chỉnh áp lực dựa trên chu kỳ trước đó, bất kể đó là nhịp thở trợ giúp (assisted breath) hay bơm phồng không kích hoạt (untriggered inflation), nên nỗ lực hô hấp của bệnh nhân có thể thay đổi và/ hoặc ngắt quãng sẽ gây ra dao động lớn về thể tích khí lưu thông. Máy thở Servo-i cũ hơn vẫn đang được sử dụng rộng rãi, nhưng hiện đã được thay thế bằng Servo-n, được thiết kế chuyên biệt cho trẻ sơ sinh và Servo-u, được thiết kế cho cả người lớn lẫn trẻ sơ sinh. Hạn chế chính của chế độ PRVC trên máy thở Servo-i cũ hơn khi ứng dụng cho trẻ sơ sinh là đánh giá quá cao thể tích khí lưu thông đo được ở đầu máy thở của bộ dây máy thở thay vì ở cửa đường thở. Một cảm biến lưu lượng tùy chọn ở ống chữ Y cho phép theo dõi thể tích khi lưu thông chính xác hơn, nhưng việc điều chỉnh servo của áp lực bơm phóng vẫn dựa trên phép đo lưu lượng từ xa. PRVC chỉ là một chế độ AC trên Servo-i nhưng có thể là AC hoặc SIMV với máy thở Servo mới hơn. Tính năng bù đó giãn nở của bộ dây máy thở có sẵn để giúp khắc phục sự nén khí trong bộ dây. nhưng không hiệu quả khi có rò rỉ xung quanh ETT. Độ tin cậy của việc bù độ giãn nở giảm xuống khi cần nặng của trẻ sơ sinh thấp hơn, có thể dẫn đến sự thay đổi rộng của Vị rõ ràng ở trẻ nhỏ. Do đó, tính năng bù độ giãn nở thường không được sử dụng ở trẻ sinh non nhỏ. Vì xảy ra mất V. đáng kể do nén khí trong bộ dây, nên Vụ cài đặt phải lớn hơn V. thở ra từ 2 đến 3 lần khi đo tại T cửa đường thở. Nhà sản xuất đã khắc phục những vấn đề chính này trong các kiểu Servo-n và Servo-u mới hơn, hiện có thể sử dụng cảm biến ống chữ Y tùy chọn để đo V, tại cửa đường thở, cũng như điều chỉnh áp lực bơm phồng. Do T đó, các mục tiêu V, được sử dụng với các thiết bị này và quy trình thông khí chung phải tương tự như các mục tiêu được chỉ định trước đó cho VG khi sử dụng cảm biến ống chữ Y tùy chọn.

Khi khởi đầu PRVC với Servo-i cũ hơn, có thể sử dụng một số phương pháp để thiết lập Vụ mục tiêu. Nếu có sẵn cảm biến lưu lượng đầu gần (ống chữ Y), thì nên dùng thiết bị này đo trực tiếp V. thở ra và điều chỉnh giá trị cài đặt (VT) để đạt được VT thở ra khoảng 5 mL/kg, ghi nhớ các lưu ý tương tự để khớp V. mục tiêu với điều kiện cụ thể như đã nêu với VG. Nếu trẻ sơ sinh đang được chuyển đổi từ chế độ giới hạn áp lực, cách tiếp cận phổ biến là cài đặt thể tích mục tiêu (1) để phù hợp với thể tích (V..,) được tạo ra bởi thông khí PC, hoặc (2) để tạo ra áp lực bơm phồng tương tự áp lực đang được sử dụng trong hệ thống thông khí PC. Nếu trẻ sơ sinh đang được khởi động trực tiếp trên PRVC mà không có cảm biến lưu lượng ở ống chữ Y tùy chọn, người vận hành phải dựa trên đánh giá lâm sàng về độ nâng ngực và phế âm để xác định VT thích hợp; lưu ý rằng, một phần đáng kể của V. sẽ bị mất trong bộ dây máy thở. Đánh giá lâm sàng về tinh đầy đủ của hỗ trợ nên bổ sung phân tích khi máu. Tương tự các phương thức VTV khác, áp lực cần thiết để đạt được V, mục tiêu sẽ tự động giảm xuống khi độ giãn nở của phổi và nỗ lực của bệnh nhận được cải thiện. V, mục tiêu không được giảm xuống dưới 4 mL/kg the tích thở ra do ở cửa đường thở, bởi những lý do tương tự như đã mô tả trong phần trước về VG. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về PRVC trên máy thờ Servo 300 so với SIMV giới hạn áp lực ở trẻ sơ sinh VLBW không cho thủy bất kỳ ưu điểm nào của PRVC.

Thông khí thể tích công (VV+)

Thông khi thể tích cộng (Volume Ventilation Plus – VV+) (Puritan Bennet 840, Covidien/Medtronic) là một chế độ phức tạp kết hợp hai loại chế độ bơm phồng nhắm mục tiêu thể tích khác nhau: Kiểm soát thể tích cộng (Volume Control Plus – VC+), để cung cấp các bơm phồng bắt buộc trong AC và SIMV và Hỗ trợ thể tích (Volume Support – VS), để hỗ trợ nhịp thở tự phát ở chế độ thông khí tự phát. Máy thở điều chỉnh áp lực bơm phồng để nhằm mục tiêu Vụ mong muốn. Vì V, không được đo thường xuyên tại ETT, nên nó có chức năng tương tự như chế độ VC và PRVC được mô tả ở trên. Do đó, việc lựa chọn cải đặt thể tích phản ánh VT đầu gần và phải cho phép mất thể tích nén trong hệ thống dây máy thở. Nên sử dụng cảm biến lưu lượng đầu gần (proximal flow sensor) khi có cùng mục tiêu như phần trước. Mặt khác, việc cần làm là tránh đặt ống nội khí quản vào phế quản gốc, như đã thảo luận ở trên. Đây là một máy thở chủ yếu được thiết kế cho bệnh nhân người lớn và không có nghiên cứu được công bố đánh giá hiệu quả lâm sàng của nó khi áp dụng cho trẻ sơ sinh non tháng.

Thông khi mục tiêu thể tích (VTV)/Thông khí áp lực thích ứng (APV)

Thông khí mục tiêu thể tích (volume-targeted ventilation – VTV) khi được triển khai trên Hamilton G5 (Hamilton Medical, Reno, NV) là một phương thức có chức năng tương tự VG. Thiết bị điều chỉnh áp lực bơm phồng để đáp ứng với bất kỳ sai lệch nào của VT đo được so với giá trị mục tiêu. Đây là một phương thức tương đối mới, không có tài liệu nào về tính an toàn và hiệu quả của nó được công bố, nhưng dường như phương thức này có chức năng tương tự như VG tiêu chuẩn, do đó nên áp dụng các hướng dẫn tương tự cho việc sử dụng nó. Trên Hamilton C1-neo mới hơn, chế độ này được gọi là thông khí áp lực thích ứng (adaptive pressure ventilation – APV), nhưng về cơ bản nó có vẻ giống khai niệm điều hòa áp lực bơm phồng dựa trên V. thở ra bằng cách sử dụng cảm biến lưu lượng ở cửa đường thở.

Thể tích khí lưu thông mục tiêu (TTV)

Thể tích khí lưu thông mục tiêu (targeted tidal volume – TTV) là một phương thức trên máy thở sơ sinh SLE 4000 và SLE 5000 (Specialised Laboratory Equipment Ltd., South Croydon, Vương quốc Anh). Thiết bị này không có sẵn ở Mỹ, nhưng được sử dụng rộng rãi bên ngoài Bắc Mỹ. Chế độ mục tiêu thể tích ban đầu trên SLE 4000 được gọi là TTV và về bản chất, là một chức năng giới hạn thể tích được điều chỉnh. Thiết bị đã gia tăng thời gian tăng (rise time) của dạng sóng áp lực, nhằm cải thiện cơ hội giới hạn V, hiệu quả đến mục tiêu mong muốn. Để tránh nguy cơ PIP quá mức khi tắt chức năng TTV, PIP tự động giảm xuống 5 mbar, trên mức PEEP đã cài đặt và người dùng phải chủ động điều chỉnh PIP. Việc phụ thuộc vào phép đo V, hít vào có khả năng dẫn đến việc cung cấp V, không đầy đủ, cùng với đó là rò rỉ đáng kể xung quanh ETT.

Máy thở SLE 5000 mới hơn đi kèm với một cải tiến được gọi là TTV plus, làm cho phương thức hoạt động giống như VG nhờ sử dụng phép đo thể tích khí lưu thông thở ra, cũng như chủ động điều chỉnh áp lực để nhằm mục tiêu VT mong muốn. Một tính năng bù rò rỉ cũng đã được thêm vào. SLE 6000 đời mới đã bỏ thuật ngữ TTV và hiện đang sử dụng thuật ngữ “thông khí mục tiêu thể tích” (“volume-targeted ventilation”). Sự lặp lại mới nhất này dường như bắt chước chặt chẽ cách tiếp cận VG cơ bản, và do đó, chức năng của thiết bị phải phù hợp với các hướng dẫn được trình bày trong chương này.

Tầm quan trọng của chiến lược mở phổi

Không thể nhận biết được đầy đủ lợi ích của VTV, trừ phi đảm bảo V, được phân bố đều vào một “phối mở” (“open lung”). Mặc dù PEEP đầy đủ từ li đã được biết đến là có thể giảm thiểu tổn thương phổi, song lời khuyên của Burkhard Lachmann hơn 25 năm trước, rằng “Hãy mở phối và giữ cho phối mới” đã bị nhiều nhà lâm sàng bỏ qua trong quá trình thở máy thông thường. bất chấp cơ sở sinh lý vững chắc và bằng chứng thực nghiệm mạnh mẽ ủng hộ cách làm này.

Khái niệm phổi mở (open lung concept – OLC) này cực kỳ quan trọng bởi vì, như có thể thấy trong Hình 22.10, khi khí đi vào một phần phối bị xẹp, VT sẽ ưu tiên đi đến phần đã được thông khí của phổi. Điều này là do áp lực cán thiết để giãn nở phổi đã được sục khí nhỏ hơn áp lực mở tới hạn của phế nang bị xẹp phổi (cần nhớ lại rằng theo định luật Laplace, áp lực cần thiết để làm nở phế nang tỷ lệ nghịch với bán kính; xem Chương 2 trong ấn bản gốc của cuốn sách này). Do đó, phổi thông khí bị xẹp một phần chắc chắn sẽ dẫn đến giãn nở quá mức với chấn thương sinh học/chấn thương thể tích tiếp theo của phản phổi tương đối khỏe mạnh này, ngay cả khi V. ở mức bình thường. Ngoài ra, xẹp phổi dẫn đến xuất tiết dịch giàu protein (màng hyalin được nhìn thấy về mặt mô học) với sự bất hoạt surfactant tăng lên, đồng thời giải phóng các chất trung gian gây viêm. Lực cắt (shear force) và stress không đồng đều ở những khu vực xẹp phổi và bơm phồng quá mức cùng tồn tại làm tăng thêm thiệt hại.

Do đó, phương pháp tiếp cận phổi mở, đảm bảo rằng Vị được phân bổ đều khắp phổi, là thành phần cơ bản của bất kỳ chiến lược thông khí bảo vệ phối nào (xem thêm Chương 21 để tham khảo nội dung thảo luận đầy đủ về các khái niệm thông khí bảo vệ phổi).

Báo động/xử lý sự cố B

Chế độ VTV tạo ra các báo động không gặp phải với thông khí PC đơn giản chúng trở nên khó chịu khi quá mức. Các báo động được thiết kế với mục đích cung cấp thông tin phản hồi về việc bệnh nhân có nhận được mức hỗ trợ máy thở mong muốn hay không. Sự giảm đáng kể độ giãn nở phối, giảm nỗ lực họ hấp tự phát, tuột ống ngẫu nhiên và các đợt thở ra gắng sức sẽ tạo ra các bảo động “VT thấp”. Khi được sử dụng đúng cách, thông tin này sẽ cải thiện việc chăm sóc ở trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương nhất.

Điều quan trọng là phải đánh giá nguyên nhân dẫn đến các báo động đồng thời khắc phục mọi vấn đề có thể điều chỉnh được. Rò rỉ lớn dẫn đến việc đánh giá thấp Vp được cung cấp, cũng như kích hoạt báo động Vị thấp khi thiết bị không thể đạt được V. mục tiêu ở giới hạn PIP đã cài đặt. Với Babylog 8000+ đời cũ hơn và các thiết bị khác có chế độ VG không bù rò rỉ hiệu quả khi rò rỉ vượt quả 40% đến 50%, chế độ VG không còn hoạt động đáng tin cậy do không thể đo chính xác V. Tình trạng này ít xảy ra hơn nhiều với các máy thở dòng VN mới hơn, là những dòng máy có thể bù rò rỉ lên đến 75%. Các báo động đóng vai trò là một chức năng quan trọng và không nên bỏ qua. Nếu báo động Vụ thấp phát ra liên tục trong trường hợp không có rò rỉ quá mức, hãy tăng giới hạn bảo đảm và ĐIỀU TRA NGUYÊN NH N. Vui lòng xem Bảng 22.4 để tham khảo thông tin tư vấn về khắc phục sự cố.

Có thể tránh được báo động không cần thiết nhờ tối ưu hóa cài đặt và giới hạn báo động.

Sử dụng các cài đặt độ trễ báo động dài hơn, cài đặt giới hạn áp lực phù hợp, tránh rò rỉ lớn xung quanh ETT và áp dụng các biện pháp an toàn vật lý hoặc an thần đầy đủ cũng sẽ giảm thiểu báo động.

Kết luận

Hiện đã có bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng thể tích khí lưu thông làm biển kiểm soát chính cho thở máy ở trẻ sơ sinh. VTV đã được chứng minh là cải thiện một loạt các kết quả lâm sàng quan trọng, nhưng việc phổ biến phương pháp này vào thực hành lâm sàng lại chậm trễ một cách đáng ngạc nhiên ở hầu hết các khu vực trên thế giới, ngoại trừ Canada, Australia, Scandinavia và Ý. Có vẻ như nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn không muốn từ bỏ “vùng thoải mái” của họ và nắm bắt sự thay đổi mô hình mà VTV đại diện. Sự sẵn có của thiết bị không còn là rào cản đối với sự chấp nhận, ít nhất là tại các khu vực có nguồn lực hợp lý trên thế giới. Một số dạng VTV hiện có sẵn trên hầu như tất cả các máy thở được sử dụng trong chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh; trong khi đó, các thiết bị mới nhất được thiết kế dành riêng cho trẻ sơ sinh hiện nay hoạt động rất tốt, ngay cả ở trẻ rất nhỏ. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải chỉ ra rằng mỗi máy thở đều có chức năng hoạt động khác nhau. Và người dùng nhất định phải nắm rõ các tính năng cũng như giới hạn đặc trưng của thiết bị cụ thể mà họ sử dụng. Độc giả có thể tham khảo Chương 27 của cuốn sách này và tài liệu hướng dẫn sử dụng các thiết bị tương ứng của họ để được chỉ dẫn thêm. Máy thở chỉ là một công cụ được kiểm soát bởi bác sĩ lâm sàng, một công cụ có thể được sử dụng tốt, hoặc không. Có lẽ đã đến lúc phải từ bỏ thuật ngữ “tổn thương phổi gây ra do máy thở” để ủng hộ “tổn thương phổi gây ra do bác sĩ”, vì chúng ta chính là người cài đặt máy thở!