Shock protocols trong siêu âm tim khi cấp cứu

nhathuocngocanh. Phần III Shock protocols trích Sách Siêu âm trong cấp cứu.

Để tải file PDF, hãy click TẠI ĐÂY.

Biên dịch: Thạc sĩ- Bác sĩ Phạm Hoàng Kiên

Siêu âm FAST trong chấn thương – Kevin Flanagan và Sarah B. Murthi

Viết tắt

FAST Focused assessment with sonography in trauma

IVC Inferior vena cava

LUQ Left upper quadrant

PSL Parasternal long axis view

RUQ Right upper quadrant

SX Subxiphoid

TTE Transthoracic echocardiography

1 Giới thiệu

Siêu âm FAST thường được sử dụng để phát hiện nhanh chóng xuất huyết ổ bụng đang gây hạ huyết áp ở bệnh nhân chấn thương. Nhiều trung tâm hiện đang thực hiện FAST mở rộng (eFAST) bao gồm đánh giá ngực để tìm tràn máu và tràn khí màng phổi. Ở bệnh nhân chấn thương bị hạ huyết áp, dịch được giả định là máu bởi xuất huyết do chấn thương và là một dấu chỉ cho can thiệp tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng.

2 Sử dụng

• Xác định dịch tự do ổ bụng
• Xác định dịch tự do ở ngực
• Xác định tràn khí màng phổi
• Xác định dịch màng ngoài tim

FAST protocol (Hình. 1 và 2) được thực hiện với một đầu dò phased array hoặc đầu dò cong trong cài đặt cho bụng (abdominal preset). Bác sĩ kiểm tra khoang Morrison ở góc phần tư phía trên bên phải (RUQ), khoang lách-thận ở góc phần tư phía trên bên trái (LUQ), vùng chậu, và màng ngoài tim ở mặt cắt dưới sườn (SX) và để tìm dịch tự do. Trong eFAST điển hình, đầu dò được quạt vào ngực trong mặt cắt RUQ và LUQ để tìm tràn máu màng phổi, và các mặt cắt cạnh ức được thêm vào để đánh giá tràn khí màng phổi. Thứ tự của các mặt cắt khác nhau, với một số trung tâm bắt đầu bằng SX và kết thúc bằng vùng chậu, trong khi những trung tâm khác bắt đầu với RUQ. FAST/eFAST dương tính nếu nhìn thấy dịch tự do và âm tính nếu không có dịch nào được thấy. Dịch tự do trong bối cảnh sốc chấn thương được cho là máu do xuất huyết (Hình 2) gây hạ huyết áp. FAST âm tính không loại trừ tổn thương do chấn thương.

• RUQ: Đặt đầu dò trên đường nách giữa bên phải với marker hướng về phía đầu bệnh nhân. Xác định khoang giữa gan và thận được gọi là khoang Morrison. Kiểm tra đầy đủ khu vực này bằng cách quét qua thận và quan sát đỉnh gan. Một vùng trống âm tối giữa gan và thận gợi ý dịch tự do (Hình 3). Nếu làm e-FAST, quạt đầu dò vào ngực để tìm tràn máu màng phổi.
• LUQ: Tương tự như vậy đặt đầu dò trên đường nách giữa bên trái với marker hướng về phía đầu bệnh nhân. LUQ có thể khó có được; Nó thường là ở phía sau vì vậy đầu dò có thể cần phải được di chuyển xuống. Xác định khoang giữa lá lách và thận. Kiểm tra

119 đầy đủ khu vực này bằng cách quét qua thận. Một vùng trống âm tối giữa lách và thận gợi ý dịch tự do. Điều quan trọng là hình ảnh phía trên lá lách là tốt (Video 1). Dịch trống âm phía trên lách gợi ý tổn thương. Nếu làm e-FAST, hãy quạt đầu dò vào ngực để tìm tràn máu màng phổi (Hình 4).

• Vùng chậu: Đầu dò siêu âm ở vùng trên xương mu với marker hướng về phía bên phải của bệnh nhân. Xác định bàng quang và quét qua bàng quang. Một đường trống âm tối liền kề với đường viền bàng quang có liên quan đến dịch tự do (Hình 5 và Video 2). Để có một bài kiểm tra hoàn chỉnh, bàng quang phải được chụp ảnh theo mặt cắt ngang và dọc; điều này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân nhi khoa.

Dưới sườn: Đặt đầu dò 2 cm dưới mũi ức. Đặt dưới mũi ức và thấy hình ảnh RV ở gan; Xoay marker sang bên phải của bệnh nhân để xem bốn buồng tim. Dịch màng ngoài tim sẽ xuất hiện dưới dạng một sọc tối ở giữa RV và gan (Hình. 6 và Video 3).

◦ Tổn thương ngực xuyên thấu, tràn dịch màng ngoài tim rõ ràng

■Phẫu thuật mở ngực/cắt xương ức (tùy thuộc vào tình huống lâm sàng)

◦ Đối với tổn thương nguy cơ thấp/trung bình, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tràn dịch từ trước (ung thư, suy thận), thì cần đặt nghi vấn tràn dịch này có phải là máu hay không

■Theo dõi bằng siêu âm tim qua thành ngực nối tiếp (TTE)

■Cân nhắc chọc dịch màng ngoài tim trong phòng mổ với kế hoạch chuyển đổi nhanh chóng thành phẫu thuật mở ngực/ cắt xương ức

◦ Tổn thương nguy cơ thấp, tràn dịch ít

■Theo dõi, thực hiện TTE nối tiếp

Phổi (eFAST): Đặt đầu dò ở bên trái và bên phải xương ức với marker hướng về đầu bệnh nhân để nhanh chóng loại trừ tràn khí màng phổi áp lực gây hạ huyết áp. Nếu đánh giá đầy đủ hơn được chỉ định, hãy cân nhắc chuyển sang đầu dò linear, tần số cao và thực hiện kiểm tra phổi toàn diện (Video 4) (Xem Chap. 8).

FAST / eFAST được dự định sẽ được thực hiện nhanh chóng trong quá trình khảo sát ban đầu để nhanh chóng chẩn đoán các nguyên nhân gây sốc có thể đảo ngược trong chấn thương. Sau khi các cuộc khảo sát ban đầu và thứ hai hoàn tất, bệnh nhân có thể được đánh giá đầy đủ hơn.

4 Mẹo và gợi ý

• Sự ổn định và điều trị của bệnh nhân thay thế việc thu thập và giải thích FAST. Trong khi FAST là quan trọng, hiệu suất của nó không được can thiệp vào việc xử trí bệnh nhân.
• Kiểm tra này nhằm mục đích đánh giá nhanh chóng các bằng chứng bệnh lý rõ ràng trên siêu âm. Các phép đo tinh tế hoặc đánh giá quá toàn diện không được khuyến nghị trừ khi bệnh lý rõ ràng đã được xác định

5 Cân nhắc đặc biệt

• Siêu âm không thể phân biệt máu với dịch cổ trướng trong ổ bụng. Bệnh nhân bị cổ trướng sẽ có FAST dương tính nhưng không nhất thiết có nghĩa là tràn máu.

Tương tự, bây giờ chúng ta có thể phát hiện tràn dịch màng ngoài tim lượng ít mà lượng dịch này có thể tồn tại trước biến cố chấn thương. Trong trường hợp chấn thương ngực xuyên thấu với dịch màng ngoài tim rõ ràng, sẽ là hợp lý khi giả định rằng có tổn thương tim và tiến hành phẫu thuật. Nhưng trong một chấn thương kín với tràn dịch ít, theo dõi bằng các loạt kiểm tra nối tiếp nhau có thể là đủ.

Đề nghị đọc

1. Lichtenstein DA, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Critical Care Medicine. 2005;33(6):1231–8.
2. Ma OJ, Mateer J, Blaivas M, editors. Critical care in emergency ultrasound. New York: McGraw-Hill Professional; 2007. p. 191–223.
3. Weingart S, Duque D, Nelson B. The RU

Siêu âm nhanh trong sốc (RUSH) – Kevin Flanagan và Alexis Salerno

1 Giới thiệu

Siêu âm RUSH được thiết kế để chẩn đoán nhanh chóng nguyên nhân của hạ huyết áp khó phân biệt. Nó được phát triển trong khoa cấp cứu để đánh giá một cách có hệ thống một bệnh nhân bằng siêu âm để xác định các bệnh lý đe dọa tính mạng. RUSH bao gồm tim, tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và đánh giá động mạch chủ để chẩn đoán nguyên nhân hạ huyết áp cấp tính trong khoa cấp cứu. RUSH có thể phát hiện các bệnh lý gây hạ huyết áp có thể không rõ ràng khi khám lâm sàng bao gồm nhồi máu cơ tim cấp tính, phình động mạch chủ vỡ và tràn khí màng phổi áp lực.

2 Sử dụng

• Đánh giá các nguyên nhân có thể đảo ngược của hạ huyết áp
• Xác định chèn ép tim cấp
• Xác định dịch tự do ổ bụng
• Xác định phình động mạch chủ bụng
• Xác định tràn khí màng phổi

3 FAST và RUSH protocol

RUSH được thực hiện với một đầu dò cong trong cài đặt cho bụng. Bác sĩ đánh giá ngắn gọn tim về rối loạn chức năng tim mạch, IVC để điều trị giảm thể tích tuần hoàn máu, thực hiện kiểm tra FAST để tìm bằng chứng về dịch tự do ổ bụng và đánh giá động mạch chủ bụng có bị vỡ và phổi để tìm bằng chứng về tràn khí màng phổi áp ực hay không. “HI-MAP” được sử dụng để ghi nhớ loạt bài kiểm tra này: Heart, IVC – khoang Morrison/FAST, Aorta, Pneumothorax (Hình. 1 và 2).

Tim (Cardiac)

• Trục dài cạnh ức (PLA) hoặc mặt cắt dưới sườn của tim. Xem Chaps. 2 và 5 để mô tả thêm về cách có được những mặt cắt này.

◦ Đánh giá dịch màng ngoài tim và chèn ép tim (Video 1).

◦ Đánh giá đường kính tâm thất tương đối để tìm bằng chứng về suy RV nguyên phát, tăng áp phổi hoặc thuyên tắc phổi (Hình. 3).

◦ Đánh giá khả năng co bóp tương đối của tâm thất để tìm bằng chứng về rối loạn chức năng tâm thu một phần hoặc toàn thể.

IVC

• Có được mặt cắt trục dài của IVC. Xem Chap. 5 để biết thêm về cách có được những mặt cắt này.

◦ Đây là một ước tính sơ bộ về tình trạng thể tích bằng cách ghi nhận sự giãn hoặc xẹp quá mức của IVC với mỗi chu kỳ hô hấp. Ngoài ra, bằng chứng về suy thất phải với sự giãn quá mức của IVC có thể được nhìn thấy (Hình. 4 và Video 2).

Khoang Morrison / FAST

• Quan sát dịch tự do trong khoang Morrison nhưng cũng có thể mở rộng để thực hiện kiểm tra FAST đầy đủ (xem Chap. 19).

Động mạch chủ bụng

• Đặt đầu dò ngay bên dưới mũi ức với marker đầu dò hướng về phía bên phải của bệnh nhân. Xác định động mạch chủ là một cấu trúc hình tròn đập ở bên phải của màn hình liền kề với IVC (Hình. 5).
• Quét xuống dọc theo động mạch chủ từ nhánh thân tạng đến phân nhánh động mạch chủ (Video 4).
• Khi đo động mạch chủ, hãy tìm thành ngoài phần trên của động mạch chủ và đo xuống ngay phía trên đường đốt sống. Điều này có thể phức tạp khi có xơ vữa động mạch (Hình 6).

• Bất kỳ đoạn nào có đường kính >5,0 cm nên làm tăng mối lo ngại về phình động mạch chủ bụng có khả năng bị vỡ.

Tràn khí màng phổi

• Kiểm tra 2 bên khoang liên sườn thứ 2 và thứ 4, đường trung đòn, trục dọc. Xem Chap. 8 để biết thêm về cách có được các mặt cắt này.
• Quan sát sự mất dấu phổi trượt và sử dụng M-mode. Cũng tìm kiếm (các) điểm phổi với hô hấp (Hình. 7 và Video 4).

4 Mẹo và gợi ý

• Kiểm tra này nhằm mục đích đánh giá nhanh chóng bằng chứng rõ ràng về bệnh lý bằng siêu âm. Các phương pháp tinh tế hoặc đánh giá quá toàn diện không được ghi lại trừ khi có bệnh lý rõ ràng đã được xác định.
• Sử dụng đầu dò cong với cài đặt FAST hoặc cài đặt cho bụng cho kiểm tra này sẽ giúp tránh phải việc cần phân bố thời gian để điều chỉnh đầu dò và các thông số máy.

5 Cân nhắc đặc biệt

• Ở những bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính hoặc thở máy áp lực dương, RV và IVC có thể cho thấy các dấu hiệu liên quan đến rối loạn chức năng RV, tăng áp phổi hoặc thuyên tắc phổi.
• Máy siêu âm không thể phân biệt máu với cổ trướng trong ổ bụng. Bệnh nhân có tiền sử cổ trướng sẽ có FAST dương tính nhưng không nhất thiết có nghĩa là xuất huyết.
• Luôn luôn xem xét dịch tễ học của các bệnh lý cụ thể trong kiểm tra này, ví dụ:

◦ Bệnh nhân trẻ tuổi ít có khả năng bị phình động mạch chủ và điều chỉnh kiểm tra khi cần thiết.

◦ Nghi ngờ thai ngoài tử cung vẫn còn cao ở bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ.

◦ Cân nhắc kiểm tra chi dưới để tìm bằng chứngvề huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân có kết quả siêu âm tim tại giường bệnh liên quan đến thuyên tắc phổi cấp tính.

Đề nghị đọc

1. Lichtenstein DA, Mezière G, Lascols N, Biderman P, Courret JP, Gepner A, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 2005;33(6): 1231-8.
2. Ma OJ, Mateer J, Blaivas B. Critical care in emergency ultrasound. New York: McGraw-Hill Professional; 2007. p. 191-223.
3. Weingart S, Duque D, Nelson B. The RUSH exam—rapid ultrasound for shock and hypotension. EM Crit Project. 2009. https://emcrit. org/rush-exam.

Siêu âm trong ngừng tim (CASA protocol) – Ahmed Al Hazmi

1 Giới thiệu

Vai trò của siêu âm POCUS trong ngừng tim đã phát triển trong vài năm qua. Các báo cáo đã chỉ ra rằng POCUS được thực hiện trong quá trình ngưng tim có thể kéo dài thời gian kiểm tra mạch. Đáp lại, siêu âm CASA trong ngừng tim đã được phát triển CASA xác định các nguyên nhân gây ngừng tim có thể đảo ngược trong khi giảm thiểu sự gián đoạn trong hồi sinh tim phổi chất lượng cao [1-3]. Ngoài ra, CASA cung cấp một cách tiếp cận đơn giản, từng bước để giảm thiểu gánh nặng nhận thức/kinh nghiệm của bác sĩ trong quá trình hồi sức. Trong tương lai, chúng ta có thể thấy một sự thay đổi trong protocol ngừng tim khi siêu âm tim qua thực quản (TEE) được sử dụng phổ biến hơn.

2 Sử dụng CASA

1.Xác định sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim.

2.Đánh giá di chứng của PE, sự hiện diện của tăng gánh tim phải.

3.Đánh giá hoạt động của tim.

4.Loại trừ tràn khí màng phổi.

5.Xác định sự hiện diện hay vắng mặt của dịch tự do ổ bụng.

Hai gạch đầu dòng cuối cùng này có thể được thực hiện bất cứ lúc nào trong quá trình hồi sức, cẩn thận để không can thiệp vào việc ép tim. Ba gạch đầu dòng đầu tiên có thể được đánh giá trong thời gian tạm dừng để kiểm tra mạch. Không nên để việc thực hiện siêu âm cản trở quá trình hồi sức tim phổi.

3 CASA protocol

Trong khi tạm dừng để kiểm tra mạch

1.Sử dụng mặt cắt dưới sườn ghi lại clip 10 giây hoặc miễn là kiểm tra mạch. Không kéo dài thời gian để có được hình ảnh. Nếu có thể, lấy hình ảnh tất cả các buồng để đánh giá toàn bộ trái tim. Nếu không thể lấy được mặt cắt dưới sườn, hãy lấy mặt cắt trục dài cạnh ức – PLA (Hình. 1).

2.Xem lại clip đã quay một khi CPR được tiếp tục.

◦ Sự hiện diện hay vắng mặt của dịch màng ngoài tim (Hình 2): Xác định và điều trị nhanh chóng có thể giải quyêt PEA. Sau khi xác định được tràn dịch màng ngoài tim, cần tiến hành chọc màng ngoài tim kịp thời.

◦ T ăng gánh thất phải (giãn nở) (Hình 3): Nhìn vào kích thước của RV so với LV. RV > LV có thể gợi ý PE là nguyên nhân gây ra ngừng tim.

◦ Hình dung hoạt động của tim (Video 1): Đánh giá hoạt động toàn thể của tim so với rung tim. Nếu hoạt động của tim hiện diện, hãy kiểm tra mạch và huyết áp để hướng dẫn các nỗ lực hồi sức. Nếu không có mạch, hãy tiếp tục CPR ngay cả khi quan sát thấy hoạt động của tim trên siêu âm.

◦ Trong trường hợp không có hoạt động của tim, cần đánh giá các yếu tố tiên lượng như CPR kéo dài, EtCO2 thấp hoặc pH thấp để tiếp tục hay chấm dứt hồi sức.

Trong quá trình CPR

1.Đánh giá phần trước của ngực để tìm dấu phổi trượt ở cả hai bên (Hình. 4).

◦ Loại trừ tràn khí màng phổi áp lực là một nguyên nhân.

◦ Nếu phát hiện tràn khí màng phổi, cần cân nhắc chọc kim giải áp hoặc phẫu thuật mở ngực.

2.Thực hiện FAST để phát hiện dịch tự do ổ bụng (Hình 5)

◦ Đánh giá phình động mạch chủ bụng bị vỡ.

◦ Loại trừ thai ngoài tử cung.

4 Mẹo và gợi ý

• Không làm gián đoạn hoặc trì hoãn quá trình ép tim để thu được hình ảnh.
• Sử dụng đầu dò phased array với các cài đặt trước cho tim. Nếu sử dụng cài đặt trước cho bụng hoặc FAST, độ phân giải hình ảnh sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá chính xác hoạt động của tim.
• Đặt đầu dò siêu âm lên ngực và tìm mặt cắt TRƯỚC KHI tạm dừng CPR.
• Nhanh chóng lấy và lưu clip.
• Xem lại nó SAU KHI ép tim đã được tiếp tục.
• Lau gel siêu âm sau khi thu được hình ảnh để ngăn chặn sự cản trở vào các miếng pad ép và khử rung tim .
• Mặc dù tăng gánh RV có thể là do PE, vui lòng xem xét những thay đối mạn tính ở những bệnh nhân có tiền sử COPD hoặc suy tim phải.

Tham khảo

1. Gardner KF, Clattenburg EJ, Wroe P, Singh A, Mantuani D, Nagdev A. The Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) exam – a standardized approach to the use of ultrasound in PEA. Am J Emerg Med. 2018;36(4):729-31.
2. Clattenburg EJ, Wroe PC, Gardner K, et al. Implementation of the Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) protocol for patients with cardiac arrest is associated with shorter CPR pulse checks. Resuscitation. 2018;131(May):69-73.
3. Gardner K, Clattenburg E, Wroe P, Nagdev A. Introducing the CASA exam: a new protocol to guide point-of-care ultrasound in cardiac arrest – ACEP Now. [online] ACEP Now. 2018. Available at: https://www.acepnow.com/article/introducing-the-casa-exam-a- new-protocol-to-guide-point-of-care-ultrasound-in-cardiac-arrest/.