Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension - Siêu âm nhanh trong sốc và hạ huyết áp

Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension – Siêu âm nhanh trong sốc và hạ huyết áp

Xuất bản: 17 Tháng Mười Một, 2022 21:38 Chiều UTC +7

Cập nhật lần cuối: 18 Tháng Mười Một, 2022 08:30 Sáng UTC +7

5/5 - (1 bình chọn)

Giới thiệu

RUSH protocol được Weingart và cộng sự giới thiệu lần đầu tiên vào năm 2006, được thiết kế để đánh giá nhanh chóng tại giường bệnh của một bệnh nhân bị sốc không được phân biệt nguyên nhân.

Với việc sử dụng RUSH protocol, nguyên nhân gây sốc có thể nhanh chóng được thu hẹp.

Rush Protocol

Đánh giá Rush

Đánh giá RUSH	Sốc giảm thể tích	Sốc tim	Sốc tắc nghẽn	Sốc phân bố
Bơm (Pump)	Tim tăng co bóp Kích thước buồng tim nhỏ	Tim giảm co bóp Tim giãn ra	Tim tăng co bóp Tràn dịch màng ngoài tim Chèn ép tim Căng đầy thất phải Huyết khối tim	Tim tăng co bóp(giai đoạn sớm của nhiễm trùng huyết) Tim giảm co bóp(giai đoạn muộn của nhiễm trùng huyết)
Bể chứa (Tank)	IVC xẹp Tĩnh mạch cảnh xẹp Dịch trong phúc mạc(mất dịch) Dịch màng phổi(mất dịch)	IVC giãn Tĩnh mạch cảnh giãn Rockets phổi [B-lines](phù phổi) Dịch màng phổi Dịch phúc mạc(cổ trướng)	IVC giãn Tĩnh mạch cảnh giãn Vắng mặt phổi trượt[Lung sliding] (tràn khí màng phổi)	IVC bình thường hoặc nhỏ(giai đoạn sớm của nhiễm trùng huyết) Dịch phúc mạc (nguồn/ tiêu điểm nhiễm trùng huyết) Dịch màng phổi (nguồn/ tiêu điểm nhiễm trùng huyết)
Ống (Pipes)	Phình động mạch chủ bụng Bóc tách động mạch chủ	Bình thường	Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)	Bình thường

Các bước tiếp cận theo HI-MAP

Để tiếp cận RUSH protocol, có thể sử dụng thuật ngữ “HI MAP” để ghi nhớ các bước tiếp cận. Như một cách gợi nhớ khi huyết áp thấp” Low MAP” thì hãy nhớ đến “HI MAP”.

Cơ quan	Bệnh lý
H	Heart (Tim)	Phân suất tống máu(EF) giảm >> Suy tim tâm thu Phân suất tống máu(EF) tăng động >> Sốc phân bố hoặc sốc giảm thể tích Tràn dịch màng ngoài tim >> Chèn ép tim Thất phải (RV) căng đầy >> Thuyên tắc phổi (PE) Bất thường vận động thành khu trú >> Nhồi máu cơ tim(MI) Cung lượng tim(CO) giảm >> Sốc tim/ giảm thể tích, hoặc tắc nghẽn Cung lượng tim(CO) cao >> Sốc phân bố
I	IVC (TM chủ dưới)	IVC xẹp >> Sốc giảm thể tích hoặc sốc phân bố IVC không xẹp >> Sốc tắc nghẽn hoặc sốc tim
M	Morison/ eFAST	Tràn máu phúc mạc/ tràn máu màng phổi >> Sốc mất máu
A	Aorta (Động mạch chủ)	Phình động mạch chủ bụng Bóc tách động mạch chủ
P	Pulmonary (Phổi)	Tràn khí màng phổi
±	TM chi dưới	Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) >> Thuyên tắc phổi (PE)

IVC (Inferior Vena Cava): Tĩnh mạch chủ dưới

Bước 1 – Heart – Tim

Có 4 mặt cắt được khảo sát: Dưới mũi ức, trục ngắn cạnh ức, trục dài cạnh ức và 4 buồng ở mỏm tim.

Đánh giá phân suất tống máu (EF) bằng cách quan sát

EF tăng cũng đồng nghĩa là tăng co bóp, và ngược lại, EF giảm cũng đồng nghĩa là giảm co bóp.

Việc đo đạt EF đòi hỏi nhiều kỹ năng và thời gian hơn, có thể không phù hợp trong bối cảnh cần khảo sát nhanh.

Thất phải (RV) căng đầy là dấu hiệu gợi ý thuyên tắc phổi.

Được đặc trưng bởi kích thức thất phải (RV) ≥ kích thước thất trái (LV) trên mặt cắt 4 buồng tim ở mỏm (cũng được hình dung ở mặt cắt dưới mũi ức). Và dấu hiệu chữ D trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái. Khi xuất hiện tình trạng thất phải căng đầy(giãn) cần tiếp tục thăm dò huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (được mô tả ở bước 6).

Giãn thất phải (RV) trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim

Dấu hiệu chữ D trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái

Tràn dịch màng ngoại tim và chén ép tim

Với việc xác định tràn dịch màng tim có thể sử dụng 1 trong 2 vị trí thăm dò: dưới mũi ức hoặc trục dọc cạnh ức (trong trường hợp khó khăn trong thực hiện ở vị trí dưới mũi ức).

Vị trí đầu dò dưới mũi ức và hình ảnh bình thường: Tâm thất phải là buồng tim gần nhất với thành ngực. Tâm thất trái và cả hai tâm nhĩ cũng có thể nhìn thấy. Đường trắng sáng là màng ngoài tim.

Hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim: Tràn dịch màng ngoài tim tạo thành một vành đen, không đối xứng quanh tim.

Trục dọc cạnh ức trái: Vị trí đầu dò ở khoảng gian sườn thứ 3 bên trái xương ức. Chỉ dấu đầu dò hướng về phía vai phải của bệnh nhân. Mặt cắt này mô tả thất phải (RV), thất trái (LV), gốc động mạch chủ (Ao) và nhĩ trái (LA). Lưu ý: trong trường hợp này chỉ dấu đầu do trên màn hình máy siêu âm đảo ngược sang phải. Một cách khác, là xoay ngược đầu dò180 độ hướng về phía bên trái bệnh nhân trong khi vẫn để mặc định chỉ dấu đầu dò bên trái trong màn hình máy siêu âm.

Tràn dịch màng tim trên mặt cắt trục dọc cạnh ức

Ở mặt cắt trục dọc cạnh ức này cần phân biệt tràn dịch màng tim (Pericardical effusion) với tràn dịch màng phổi (Pleural effusion), lấy động mạch chủ xuống(Descending aorta) làm mốc. Tràn dịch nằm phía trên động mạch chủ là tràn dịch màng tim và ngược lại, tràn dịch nằm phía dưới động mạch chủ xuống là tràn dịch màng phổi. Siêu vùng 1/4 trên trái và phải phát hiện tràn dịch màng phổi, cũng cố cho chẩn đoán tràn dịch màng phổi.

Phân biệt tràn dịch màng tim và tràn dịch màng phổi

Phân loại mức độ tràn dịch màng tim:

Lượng ít: bề dày tràn dịch < 1 cm và không bao quanh tim.
Lượng vừa: bề dày tràn dịch < 1 cm và bao quanh tim.
Lượng nhiều: bề dày tràn dịch > 1 cm và bao quanh tim.

Đánh giá cung lượng tim (CO)

Xem thêm: Cardiac Output (CO) by Echo

Loại sốc	EF (LV)	CO	IVC
Phân bố	Cao	Cao	Xẹp
Tắc nghẽn	Bình thường/ cao	Thấp	Không xẹp
Tim	Thấp	Thấp	Không xẹp
Giảm thể tích	Cao	Thấp	Xẹp

EF (LV): Phân suất tống máu thất trái

Bước 2 – IVC

Một IVC kích thước nhỏ (< 2.1 cm) và độ xẹp cao (> 50%) cho thấy sốc có thể liên quan đến giảm thể tích hoặc sốc do phân bố (giãn mạch) làm giảm lưu lượng máu trở về tim. Ngược lại, một IVC lớn và độ xẹp thấp gợi ý căng nguyên sốc do tim hoặc do tắc nghẽn.

Vị trí đầu dò và hình ảnh IVC bình thường: Hướng chỉ dấu đánh dấu đầu đò siêu âm hướng về phía đầu của người bệnh. Quan sát tĩnh mạch chủ dưới tại vị trí cách nhĩ phải 3 cm.

Mối quan hệ IVC và CVP

Đường kính IVC (cm)	Độ xẹp (%)	CVP ước tính (mmHg)
< 1.5	> 50	0-5
1.5-2.5	> 50	6-10
1.5-2.5	< 50	11-15
> 2.5	< 50	16-20

Theo Kircher et al. IVC và CVP ở bệnh nhân không thở máy.

Kỹ thuật và đánh giá IVC được thảo luận chi tiết tại IVC (Inferior Vena Cava)

Bước 3 – Morison’s Pouch/ eFAST – Dịch tự do ổ bụng/ khoang Morison

Phát hiện dịch/ máu tự do ở khoang Morison (ngách gan thận phải), cũng như dịch/ máu tự do ở các khu vực khác trong ổ bụng và vùng đáy phổi được mô tả chi tiết trong siêu âm eFAST.

Bước 4 – Aorta – Động mạch chủ

Phình động mạch chủ bụng (AAA)

AAA bị vỡ có thể dẫn đến hạ huyết áp nghiêm trọng, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi có biểu hiện đau bụng cấp. AAA vỡ có tỷ lệ tử vong cao. Một động mạch chủ bình thường có đường kính khoảng 2 cm. Phình động mạch chủ bụng được định nghĩa (Moashi): Đường kính động mạch chủ bụng ≥ 3cm hoặc ≥ 1.5 cm đối với động mạch chậu. Bất cứ khi nào một bệnh nhân với AAA ≥ 5 cm và hạ huyết áp, hãy giả định rằng là vỡ động mạch chủ cho đến khi tìm được nguyên nhân khác. Hãy đảm bảo đo đường kính động mạch chủ từ bên ngoài thành bên này đến ngoài thành bên kia (đối diện) một cách chính xác.

Đo đường kính động mạch chủ và hình ảnh huyết khối trong vùng bị bóc tách.

Bóc tách động mạch chủ

Để khảo sát bóc tách động mạch chủ, đặt đầu dò ở vị trí dưới mũi ức (thượng vị) thực hiện quét động mạch chủ theo chiều ngang và chiều dọc có thể thấy hình ảnh điểm hình của một cái vách (hay vạt – flap – lất phất) nằm ngay bên trong lòng của động mạch chủ là hình ảnh điển hình của bóc tách động mạch chủ trên siêu âm.

Bóc tách động mạch chủ trên mặt cắt dọc vị trí dưới mũi ức

Bước 5 – Pulmonary – Phổi

Siêu âm phát hiện tràn khí màng phổi đã được mô tả đồng thời trong eFAST, BLUE protocol và FALLS protocol (xem phần chủ đề liên quan). Biểu hiện điển hình là dấu hiệu nghi ngờ bao gồm A lines, mất dấu phổi trượt [Lung sliding (-)] tương đương với dấu hiệu mã vạch (Barcode sign) hay còn gọi là dấu hiêu tầng bình lưu (Stratosphere sign), không có B-lines, không có mạch phổi (Lung pulsse). Điểm phổi (Lung point) là một tiêu chuẩn để khẳng định có tràn khí màng phổi biểu hiện bởi sự giao nhau của vùng tràng khí và vùng phổi không bị tràn khí (dấu hiệu bờ biển Seashore sign). Ngược lại, sự có mặt của B-lines, hoặc Lung sliding (+) tương đương dấu hiệu bờ biển (Seashore sign) trên M-mode hoặc Lung pulse (+) trên M-mode giúp loại trừ tốt tràn khí màng phổi.

Đường A (A-line) được tạo ra khi sóng siêu âm gặp phải khí trong phổi ngay bên dưới màng phổi, tạo ra ảnh giả (Artifact) soi gương lặp lại cấu trúc từ màng phổi ngược về phía thành ngực, các hình ảnh liên tục lặp lại làm cho đường màng phổi (Pleural line) cũng lặp lại, đường màng phổi này gọi là A-line.

Trên M-Mode dấu hiệu bờ biển (Seashore) tương đương với dấu hiệu phổi trượt (Lung sliding).

Dấu hiệu bờ biển Seashore cho thấy màng phổi bình thường.

Dấu hiệu mã vạch [Barcode] hay tầng bình lưu [Stratophere]

Dấu hiệu điểm phổi (Lung point) trên M-Mode: cho thấy khu vực có tầng bình lưu (Stratosphere) hay dấu hiệu mã vạch (Barcode) tràn khí nối tiếp với dấu hiệu bờ biển (Seashore) bình thường. Giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi.

Bước 6 – DVT – Huyết khối tĩnh mạch sâu

Một thất phải căng đầy (giãn rộng) ở bước 1 kèm theo 1 IVC không xẹp ở bước 2, và hiện diện Lung sliding (+), A-lines ở bước 3 là những dấu hiệu gợi ý cho một thuyên tắc phổi.

Kỹ thuật siêu âm tìm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Nâng cao đầu giường 45 độ, co gối, xoay ngoài.
Đặt đầu dò Linear: tĩnh mạch đùi (bẹn, háng), tĩnh mạch kheo (mặt sau gối).

Xác định bằng nghiệm pháp ấn: huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, đè không xẹp hoặc chỉ xẹp một phần, và/ hoặc khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.