Phục hồi chức năng bệnh Covid-19

Tác giả: Chu Thị Quỳnh Thơ, Vũ Thị Thu Hường, Phạm Thị Thanh Lộc

Bài viết Phục hồi chức năng bệnh covid-19 được trích từ chương 19 trong phần 4 “CÁC ĐIỀU TRỊ KÈM THEO” sách Chẩn đoán và điều trị COVID-19.

1. ĐẠI CƯƠNG

COVID-19 là một bệnh truyền nhiễm gây tổn thương nhiều cơ quan của cơ thể, đặc biệt là hệ hô hấp, do đó phục hồi chức năng (PHCN) hô hấp có vai trò rất quan trọng. Hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp Hội Hô hấp châu Âu 2013 định nghĩa PHCN hô hấp là một can thiệp toàn diện dựa trên sự lượng giá cẩn thận người bệnh, tiếp theo sau là chương trình điều trị phù hợp với từng bệnh nhân bao gồm tập vận động, giáo dục sức khỏe và thay đổi thái độ hành vi, được thiết kế nhằm cải thiện tình trạng thể chất và tâm lý của người bệnh hô hấp.

Mục tiêu của PHCN hô hấp ở bệnh nhân COVID-19 là cải thiện các triệu chứng khó thở, giảm lo lắng, giảm các biến chứng, giảm thiểu tàn tật, bảo tồn chức năng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Nguyên tắc cơ bản của phục hồi chức năng cho người bệnh COVID-19 là cần tuân thủ các quy định về phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm. Các mô hình tự giám sát được khuyến khích mạnh mẽ trong đại dịch này. Phục  hồi chức năng nên được thực hiện theo cách tự giám sát thông qua y học từ xa nếu có thể. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các kết quả đạt được là như nhau giữa các chương trình phục hồi chức năng từ xa và các chương trình tại trung tâm. Với những trường hợp nặng, không thể tự thực hiện các bài tập PHCN thì kỹ thuật viên phục hồi chức năng sẽ thực hiện sau khi   có kết luận hội chẩn của bác sĩ chuyên khoa PHCN và bác sĩ điều trị. Tiêu chuẩn phân loại các thể lâm sàng dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19) của Bộ Y tế năm 2020 (Bảng 19.1).

Bảng 19.1. Phân độ mức độ nặng bệnh nhân COVID-19 (Bộ Y tế, 2020)

Độ nặng	Không triệu chứng	Nhẹ	Vừa	Nặng	Nguy kịch
Đặc điểm chính	Xét nghiệm PCR dương tính	Viêm đường hô hấp trên	Viêm phổi Không có giảm oxy máu	Viêm phổi Giảm oxy máu	Viêm phổi nặng Suy đa tạng
Triệu chứng		Sốt, ho, mệt mỏi, đau cơ, đau họng, đau đầu, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, mất vị giác, nhịp thở ≤ 20 lần/ phút, SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.	Sốt, ho, thở nhanh SpO2 ≥ 93% Nhịp thở ≥ 20 lần/ phút	Nhịp thở > 30 lần/ phút, khó thở nặng hoặc SpO2 < 93% khi thở khí phòng. Trẻ nhỏ: rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, thở bụng, co giật, li bì, bỏ bú.	ARDS, sốc nhiễm khuẩn Tắc động mạch phổi, Nhồi máu cơ tim, Đột quỵ.

Chú thích: ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân COVID-19 tiếp cận theo ba nhóm đối tượng: bệnh nhân thể nhẹ điều trị ngoại trú, bệnh nhân điều trị nội trú giai đoạn cấp tính và bệnh nhân COVID-19 sau giai đoạn cấp tính (có thể phải tiếp tục điều trị nội trú do tình trạng suy giảm chức năng hoặc được xuất viện).

2. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN THỂ NHẸ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Phục hồi chức năng cho người bệnh thể nhẹ có thể được quản lý theo dõi từ xa. Phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh thể nhẹ có thể được xem xét và bao gồm các biện pháp giáo dục, các kỹ thuật khai thông đường thở, hướng dẫn tập vận động, tập thở, hướng dẫn hoạt động và quản lý tâm lý lo lắng (được tóm tắt trong Bảng 19.2).

Bảng 19.2. Hướng dẫn quản lý bệnh nhân thể nhẹ

(theo PM&R and Pulmonary Rehabilitation for COVID-19, 2020)

Giáo dục người bệnh	– Giáo dục bệnh nhân về các chỉ số sức khỏe cá nhân dựa trên các bệnh lý đi kèm và diễn biến lâm sàng của bệnh. – Khuyến khích lối sống tốt như ngủ đủ giấc, đủ nước, dinh dưỡng hợp lý, v.v…
Khuyến cáo hoạt động thể lực	–  Cường độ tập luyện: Bắt đầu với điểm khó thở Borg ≤ 3. – Tần suất tập luyện: 1–2 lần/ngày, 3–4 ngày/tuần. –  Thời gian tập: 10–15 phút/lần cho 3–4 ngày đầu tiên sau đó tăng dần 15–45 phút mỗi lần. –  Dạng bài tập: đi bộ, đi xe đạp. – Tiến trình: Tăng dần khối lượng bài tập/ thể lực sau 2–3 lần tập để đạt được mục tiêu điểm Borg từ 4–6 và tổng thời lượng tập lên 30–45 phút.
Can thiệp tâm lý	– Tư vấn hỗ trợ xã hội. – Cung cấp nguồn lực bao gồm các chuyên gia tư vấn tâm lý chuyên nghiệp.
Làm sạch đường thở	– Ho khạc đờm vào túi kín để tránh tạo thành hạt khí dung từ đờm. –  Các kỹ thuật Huff, ho chủ động.
Các bài tập thở	–  Kỹ thuật: thở cơ hoành, thở chúm môi, co cơ bụng chủ động, yoga, thái cực quyền, hát. – Tần suất: 2–3 lần/ngày, tập hằng ngày. – Thời gian: 10–15 phút cho 3–4 ngày đầu tiên.

Trong quá trình tập luyện có thể sử dụng thang điểm Borg (Bảng 19.3) để theo dõi suốt thời gian tập. Đây là một công cụ dễ sử dụng và đã được chứng minh giúp bệnh nhân tự theo dõi công hô hấp với mối tương quan chặt chẽ giữa độ lớn của công hô hấp và độ khó thở.

Bảng 19.3. Thang điểm khó thở Borg sửa đổi

Điểm	Mô tả mức độ khó thở
0	Không khó thở
0,5	Rất rất nhẹ (phải để ý mới thấy)
1	Rất nhẹ
2	Nhẹ
3	Trung bình
4	Hơi nghiêm trọng
5	Nghiêm trọng
6
7	Rất nghiêm trọng
8
9	Rất rất nghiêm trọng (gần đạt tối đa)
10	Tối đa

Bệnh nhân cần được giáo dục về diễn biến lâm sàng của COVID-19 và chương trình phục hồi chức năng cần được cá nhân hóa dựa trên tình trạng cụ thể của mỗi người bệnh. Các bài tập thở có thể được sử dụng trong giai đoạn này (Bảng 19.2). Thở cơ hoành bao gồm việc huấn luyện cho bệnh nhân tập thở tập trung chủ yếu vào cơ hoành và giảm bớt hoạt động của các cơ hô hấp phụ. Khuyến khích người bệnh thở bằng mũi để tạo điều kiện cho cơ hoành hoạt động và đảm bảo làm ấm, ẩm không khí. Co cơ bụng chủ động nên được sử dụng vào cuối kỳ thở ra nhằm làm tăng áp lực ổ bụng và đẩy cơ hoành lên trên đến độ căng tốt nhất.

3. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH

Quyết định về thời điểm bắt đầu phục hồi chức năng nên được xác định bởi một nhóm đa chuyên ngành và cân nhắc đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Phục hồi chức năng hô hấp và vận động sớm trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) cần được cân nhắc cẩn thận và không nên thực hiện khi không đảm bảo an toàn cho sức khỏe của nhân viên y tế. Việc chọn lựa các kỹ thuật phục hồi chức năng có thể tham khảo ở Bảng 19.4.

Bảng 19.4. Hướng dẫn sàng lọc cho phục hồi chức năng bệnh nhân COVID-19 (theo Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations, 2020)

Can thiệp vật lý trị liệu PHCN	Lâm sàng bệnh nhân COVID-19 (được xác định hoặc nghi ngờ)	Hướng dẫn vật lý trị liệu (VLTL – Physiotherapy)
Hô hấp	Các triệu chứng nhẹ mà không ảnh hưởng nghiêm trọng đến hô hấp (ví dụ: sốt, ho khan, không có thay đổi Xquang phổi) Viêm phổi biểu hiện với các đặc điểm: – Yêu cầu oxy ở mức thấp (ví dụ: oxy ≤ 5 l/phút đối với SpO2 ≥ 90%) – Ho không có đờm – Hoặc bệnh nhân ho và có thể tống thải đờm một cách độc lập Các triệu chứng nhẹ và/ hoặc viêm phổi VÀ Đồng thời mắc bệnh về hô hấp hoặc thần kinh cơ (ví dụ: xơ nang, bệnh thần kinh cơ, tổn thương tủy sống, giãn phế quản, COPD) VÀ Đang gặp hoặc được dự đoán sẽ gặp khó khăn trong việc làm sạch đường thở (tống thải đờm).	Các can thiệp VLTL không được chỉ định để làm thông đường thở hoặc lấy mẫu đờm. Không cần chỉ định VLTL với bệnh nhân. Chỉ định VLTL để làm sạch đường thở. KTV trị liệu sử dụng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm trong không khí. Nếu không cần thông khí hỗ trợ, nếu có thể, bệnh nhân nên đeo khẩu trang trong buổi trị liệu.

 

	Các triệu chứng nhẹ và/ hoặc viêm phổi VÀ Có bằng chứng về sự kết đặc dịch tiết cộng với khó hoặc không có khả năng làm sạch đường thở một cách độc lập (ví dụ: ho yếu, không hiệu quả và tiếng ho lọc xọc, cảm nhận được tiếng rung trên thành ngực, giọng nói ẩm ướt, rales).	Chỉ định VLTL để làm sạch đường thở KTV trị liệu sử dụng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm trong không khí Nếu không cần thông khí hỗ trợ, nếu có thể, bệnh nhân nên đeo khẩu trang trong buổi trị liệu.
	Các triệu chứng nghiêm trọng gợi ý viêm phổi/nhiễm trùng đường hô hấp dưới (ví dụ: tăng nhu cầu oxy; sốt; khó thở; các cơn ho thường xuyên, dữ dội hoặc nhiều; các thay đổi trên Xquang phổi, CT hoặc siêu âm phổi có thể củng cố thêm).	Chỉ định VLTL để làm sạch đường thở. VLTL có thể được chỉ định, đặc biệt nếu ho yếu, có đờm, bằng chứng viêm phổi trên hình ảnh và/ hoặc ứ đọng đờm dãi. KTV trị liệu sử dụng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm trong không khí. Nếu không cần thông khí hỗ trợ, nếu có thể, bệnh nhân nên đeo khẩu trang trong buổi trị liệu. Nên sớm tối ưu hóa việc chăm sóc và tham gia của ICU.

 

Vận động, tập luyện và PHCN

Bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ hoặc có bằng chứng về giới hạn chức năng đáng kể – Ví dụ, bệnh nhân ốm yếu hoặc có nhiều bệnh đi kèm ảnh hưởng đến khả năng độc lập của họ. – Ví dụ: vận động, tập luyện và phục hồi chức năng ở bệnh nhân có suy giảm chức năng đáng kể ở ICU và/hoặc (có   nguy cơ) suy giảm chức năng mắc phải-ICU.

Chỉ định VLTL. Sử dụng các biện pháp phòng ngừa giọt bắn. Sử dụng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm trong không khí. Nếu không cần thông khí hỗ trợ, nếu có thể, bệnh nhân nên đeo khẩu trang trong buổi trị liệu.

Chú thích: VLTL: Vật lý trị liệu; KTV: Kỹ thuật viên; ICU: Đơn vị hồi sức; PHCN; phục hồi chức năng; COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Xem xét cẩn trọng các tiêu chuẩn loại trừ trước khi tập cũng như tuân thủ các tiêu chuẩn dừng tập để đảm bảo an toàn cho người bệnh.

3.1. Tiêu chuẩn loại trừ

Thực hiện phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân nội trú nên chú ý đến các tiêu chí an toàn đầu tiên. Khoảng 3-5% bệnh nhân không triệu chứng có thể tiến triển nặng hoặc nguy kịch trong vòng 7–14 ngày từ khi nhiễm. Do đó, cường độ tập luyện ban đầu nên được phân loại và tiếp cận một cách cẩn thận cùng với theo dõi sát.

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm:

• Nhiệt độ cơ thể cao trên 38,0°C.
• Thời điểm chẩn đoán ban đầu hoặc khởi phát triệu chứng từ 3 ngày trở xuống;
• Khởi phát khó thở từ 3 ngày trở xuống;
• Hình ảnh phổi tiến triển trong 24–48 giờ lớn hơn 50%; (5) SpO2 ≤ 90%;
• HA ≤ 90/60 mmHg hoặc ≥ 180/90 mmHg;
• Nhịp thở > 40 lần/phút;
• Nhịp tim < 40 lần/phút hoặc > 120 lần/phút;
• Mới khởi phát rối loạn nhịp tim hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ;
• Tình trạng ý thức thay đổi.

Dừng tập khi:

• SpO2 giảm > 4% so với ban đầu;
• Nhịp thở > 30 lần/ phút;
• HATT < 90 mmHg hoặc > 180 mmHg;
• MAP < 65 mmHg hoặc > 110 mmHg, hoặc thay đổi hơn 20% so với ban đầu;
• Rối loạn nhịp tim hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim;
• Sự lo lắng;
• Mệt mỏi;
• Không dung nạp hoạt động thể chất và
• Thang điểm khó thở Borg (Bảng 19.3) không duy trì được dưới 4 khi nghỉ ngơi và hỗ trợ thở

3.2. Các kỹ thuật phục hồi chức năng

3.2.1. Kỹ thuật tập vận động

Tập vận động là một thành phần cốt lõi của phục hồi chức năng hô hấp và có thể bắt đầu vận động từ trên giường cho đến khi bệnh nhân đi lại được. Vận động sớm được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân có nguy cơ hạn chế chức năng nghiêm trọng, do yếu hoặc suy nhược liên quan đến ICU. Để tiết kiệm thiết bị phòng hộ cá nhân và phòng ngừa lây nhiễm, việc thực hiện tập vận động sớm bởi nhân viên phục hồi chức năng không được khuyến khích trong ICU và có thể được nhân viên y tế chuyên khoa ICU tiến hành. Theo dõi sát độ bão hòa oxy vì có thể xảy ra hiện tượng giảm độ bão hòa oxy. Sau thở máy kéo dài, bệnh nhân COVID-19 thường phải đối mặt với tình trạng yếu cơ hoành, khi đó cần tiến hành chương trình tập luyện cơ hô hấp trong quá trình cai máy thở với một chuyên gia trị liệu hô hấp có tay nghề cao.

3.2.2. Thở chúm môi

Thở chúm môi (Hình 19.1) được thực hiện bằng cách bệnh nhân hít vào bằng mũi, sau đó chúm môi từ từ thở ra cho tới hết khả năng nhằm làm giảm xẹp đường thở, giảm nhịp hô hấp và thở gấp trong quá trình tập luyện, với mục tiêu nhằm tăng sức chịu đựng nói chung. Có thể cung cấp oxy hỗ trợ trong quá trình tập luyện nhằm giúp giảm gánh nặng cho cơ hô hấp.

(Nguồn: Hướng dẫn phục hồi chức năng COVID-19, Bộ Y tế)

3.2.3. Các kỹ thuật làm sạch đường thở và kỹ thuật thở chu kỳ chủ động

Đây là các kỹ thuật được sử dụng nhằm cải thiện thông khí các vùng phổi. Không kỹ thuật cụ thể nào là vượt trội hơn kỹ thuật nào và cần được đào tạo về chuyên môn.

Kỹ thuật thở chu kỳ chủ động được thực hiện như mô tả trong Hình 19.2, với các bước: Bước 1: Thở có kiểm soát (hít thở nhẹ nhàng mục tiêu lấy lại nhịp thở bình thường trong 20-30 giây). Bước 2: Căng giãn lồng ngực (hít thật sâu bằng mũi, nín thở 2-3 giây và thở ra nhẹ nhàng, lặp lại bước này 3-5 lần). Lặp lại bước 1 và 2 vài lần trước khi chuyển sang bước 3. Bước 3: Hà hơi (hít thật sâu, nín thở 2-3 giây và tròn miệng hà hơi đẩy mạnh dòng khí ra ngoài, lặp lại 1-2 lần, nếu có đờm thì khạc vào cốc đựng đờm (có thể coi là bước 4 nếu có). Thực hiện kỹ thuật 1-2 lần cho tới khi đường thở thông thoáng thì dừng.

Dẫn lưu tự sinh (Autogenic Drainage – AD) là một kỹ thuật phổ biến sử dụng kết hợp giữa các động tác để chuyển dịch và tập trung chất tiết với hơi thở ngắn để loại bỏ chất tiết ở đường thở ngoại vi, sau đó là thở bình thường để thu chất tiết vào đường thở trung gian, hít sâu và cuối cùng có thể sử dụng các biện pháp thở ra cưỡng bức như là hà hơi (kỹ thuật huff) và ho để tống chất tiết ra ngoài (Hình 19.3).

Các kỹ thuật làm sạch đường thở nhằm mục đích giúp thông khí đường thở bằng cách làm chất tiết theo hướng từ ngoại vi đến đường hô hấp trên, thúc đẩy việc hồi phục thể tích phổi và loại bỏ chất tiết bằng cách ho khạc đờm ra ngoài. Tập vận động là nền tảng của phục hồi chức năng hô hấp và được chứng minh là giúp làm thông đường thở. Trong giai đoạn cấp, vận động sớm và tập luyện thể chất được ưu tiên và hiệu quả hơn các kỹ thuật tống thải đờm, và các kỹ thuật tống thải đờm không nên được sử dụng đơn độc hoặc ưu tiên hơn so với tập vận động. Phục hồi chức năng hô hấp không được chỉ định ở bệnh nhân có ho khan đơn thuần.

3.2.4. Đặt tư thế

Tư thế đóng vai trò quan trọng trong chức năng hô hấp. Đặt tư thế là hiệu quả, đơn giản và dễ thực hiện. Đặt tư thế được sử dụng để tăng thông khí, tưới máu, oxy hóa và huy động dịch tiết từ các vùng phổi thông qua trọng lực. Hai phút cho mỗi tư thế trong khi thực hiện các bài tập thở có thể đủ để thông khí/tưới máu cho các thùy phổi mục tiêu. Bệnh nhân có thể được khuyến khích giữ tư thế đầu và cổ ở vị trí thẳng trong khi tập phục hồi chức năng hô hấp vào tất cả các thời điểm nếu có thể.

Đặt tư thế nằm sấp (thông khí nằm sấp):

Trước đại dịch COVID-19, tư thế nằm sấp chủ yếu được sử dụng trong ICU để cải thiện trao đổi khí cho bệnh nhân ARDS nặng đang thở máy. Trong số những bệnh nhân mắc COVID-19 thở tự nhiên và không đặt nội khí quản, dữ liệu quan sát cho thấy rằng đặt tư thế nằm sấp có thể cải thiện SpO2, giảm nhu cầu thông khí xâm nhập và thậm chí có khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong.

Tư thế nằm ngửa truyền thống dẫn đến:

• Sự phồng quá mức các phế nang phía bụng và xẹp của các phế nang phía lưng (do tăng áp lực xuyên phổi).
• Áp lực trực tiếp từ tim và từ các tạng trong ổ bụng đẩy vào cơ hoành gây chèn ép các phế nang thứ phát.
• V/Q không phù hợp: do các phế nang ở phía lưng được ưu tiên tưới máu (nhờ gradient trọng trường trong áp suất mạch máu) nhưng lại là vùng thông khí kém dẫn đến biểu hiện là giảm oxy máu.

Với những lợi ích sinh lý, việc nằm sấp nên áp dụng cho tất cả các bệnh nhân bất kể có được đặt nội khí quản hay không. Lợi ích tiềm năng của đặt tư thế nằm sấp bao gồm:

• Tăng cường kết hợp V-Q và giảm tình trạng giảm oxy máu (thứ phát nhờ tăng tính đồng nhất trong thông khí ở phổi và cải thiện chênh lệch áp lực xuyên phổi giữa vùng phổi phía bụng và phía lưng).
• Giảm shunt (mô hình tưới máu vẫn tương đối ổn định trong khi thông khí ở phổi trở nên đồng nhất hơn).
• Huy động thêm sự tham gia của các phần phổi phía lưng do đảo ngược tình trạng xẹp phổi.
• Cải thiện tống thải chất tiết.

Đặt tư thế nằm sấp khi tỉnh (concious proning)

Đặt tư thế nằm sấp là can thiệp đơn giản có thể được thực hiện trong hầu hết các trường hợp, tương thích với tất cả các hình thức hỗ trợ hô hấp cơ bản và cần ít hoặc không cần thiết bị hỗ trợ ở bệnh nhân tỉnh. Với lợi ích cải thiện oxy máu ở bệnh nhân COVID-19, tư thế nằm sấp lúc tỉnh được khuyên áp dụng với tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định (Hình 19.5).

Đặt tư thế nằm sấp với bệnh nhân ARDS

Chỉ định: Bệnh nhân ARDS nặng không cải thiện với các chiến lược thở máy thông thường ở tư thế nằm ngửa.

Chống chỉ định tuyệt đối đối với thông khí nằm sấp bao gồm mất ổn định cột sống, bệnh nhân có nguy cơ mất ổn định cột sống (ví dụ viêm khớp dạng thấp), gãy xương không ổn định (đặc biệt là mặt và xương chậu), bỏng phía trước, ống dẫn lưu trước ngực, vết thương hở, sốc, mang thai, phẫu thuật khí quản gần đây, và tăng áp lực nội sọ. Đối với những bệnh nhân đã ổn định cột sống bằng phẫu thuật, nên tham khảo ý kiến chặt chẽ với bác sĩ phẫu thuật trước khi bắt đầu đặt tư thế nằm sấp.

Chống chỉ định tương đối bao gồm huyết động không ổn định và bất thường về tim (ví dụ: mới đặt máy tạo nhịp, loạn nhịp đe dọa tính mạng…); các thiết bị có thể bị bung ra hoặc có thể cần phải tiếp cận ngay lập tức để hồi sức tim phổi. Phẫu thuật lồng ngực và bụng cũng được coi là chống chỉ định tương đối, mặc dù thông khí nằm sấp đã được thực hiện một cách an toàn trong thời gian đầu hậu phẫu. Các chống chỉ định tương đối khác bao gồm khó thở hoặc khó đặt ống nội khí quản và ho ra máu nhiều. Mặc dù mang thai được liệt kê là chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên một số báo cáo ca bệnh hiếm hoi cho thấy có thể thành công với thông khí nằm sấp ở cuối thai kỳ.

Thời gian nằm sấp: Khoảng thời gian nằm sấp tối ưu là không xác định. Hầu hết các nghiên cứu áp dụng thông khí nằm sấp kéo dài 6 đến 8 giờ mỗi ngày và thông khí nằm sấp kéo dài kéo dài 17 đến 20 giờ mỗi ngày cho kết quả tương tự. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong khi  nằm  sấp  trong  ARDS  nặng  (PROSEVA),  thời  gian  trung  bình  ở  tư  thế nằm sấp là 17 giờ mỗi ngày với tổng số ngày trung bình là 4 ngày cho mỗi bệnh nhân. Thông khí nằm sấp được tiếp tục trong thời gian nghiên cứu lên đến 28 ngày. Dừng lại khi độ bão hòa oxy được cải thiện (PaO2/FiO2 ≥ 150 mmHg, FiO2 ≤ 0,6, PEEP ≤ 10 cmH2O) được duy trì trong ít nhất bốn giờ sau khi kết thúc buổi nằm sấp cuối cùng.

Đặt các tư thế khác

Các tư thế khác như ngồi và đứng là những tư thế được ưu tiên nhằm tối đa hóa chức năng phổi bao gồm dung tích sống, tăng độ giãn nở, đàn hồi của phổi và tạo thuận lợi khi thực hiện thở ra cưỡng bức. Tư thế nằm ngửa cũng ưu tiên thông khí cho các thùy trên. Tư thế nằm nghiêng được áp dụng linh hoạt. Trong trường hợp giảm thể tích phổi và xẹp phổi, bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng với phần phổi xẹp lên trên kết hợp thực hiện các bài tập thở nếu có thể. Nằm nghiêng sang bên tổn thương trong trường hợp đặt mục tiêu tăng tống thải đờm ở bên phổi tổn thương. Trường hợp dẫn lưu khoang màng phổi, những ngày đầu đặt bệnh nhân nằm nghiêng phía dẫn lưu, khi dịch dẫn lưu hết, chuyển bệnh nhân sang nằm nghiêng bên lành nhằm chống dính khoang màng phổi và tránh xẹp phổi.

3.2.5. Các kỹ thuật và can thiệp khác

Tâm lý trị liệu: Là can thiệp cơ bản, không thể thiếu và nên được xem xét trong suốt quá trình điều trị. Bệnh nhân COVID-19 có thể phải đối mặt với các rối loạn tâm lý trầm trọng gây ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng nói riêng và kết quả điều trị nói chung.

Rối loạn trong giao tiếp: Những khó khăn về giao tiếp có thể là hậu quả của bệnh lý giọng nói và diễn đạt, thường liên quan đến đặt nội khí quản hoặc giảm nhận thức. Các chiến lược giao tiếp tăng cường có thể hỗ trợ người bệnh, và nếu có thể, gửi bệnh nhân đến chuyên gia âm ngữ trị liệu.

Rối loạn nuốt: Những bệnh nhân COVID-19 rối loạn nuốt có nguy cơ hít sặc. Rối loạn nuốt phổ biến sau rút nội khí quản và tỷ lệ hít sặc nói chung của nhóm bệnh nhân cần chăm sóc ICU là 10-25% khi xuất viện. Nếu có thể, cần gửi đến một chuyên gia được đào tạo như chuyên gia âm ngữ trị liệu, để có thể tập thêm các bài tập thở, tập luyện thanh âm và tập ăn uống.

Các bài tập aerobic sớm có thể không được dung nạp tốt và dẫn đến tình trạng giảm độ bão hòa oxy nhanh chóng ở bệnh nhân COVID-19 điều trị nội trú. Việc tập luyện nên được bắt đầu bằng các bài tập chức năng dần dần, sử dụng hoặc không sử dụng thiết bị tối thiểu, bao gồm các bài tập ROM, bài tập thăng bằng và đi bộ với dụng cụ hỗ trợ hoặc không. Khi các bài tập (được trợ giúp) được dung nạp tốt hơn khi nằm, chuyên gia phục hồi chức năng có thể tiến hành bài tập khi ngồi và sau đó là đứng.

Kéo giãn: Bệnh nhân có thể được khuyến khích thực hiện các động tác kéo giãn thường quy 3 lần/ngày. Kéo giãn đã được chứng minh là làm tăng khả năng giãn nở lồng ngực lên khoảng 50 ml. Kéo giãn bao gồm các động tác ở cổ, ngực trên, cơ ngực lớn, căng giãn vùng ngực bên và động tác gập duỗi để vận động các khớp.

4. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN SAU GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH

Phục hồi chức năng cần được xem xét ở tất cả các bệnh nhân sau giai đoạn cấp tính. Yếu cơ tứ đầu đùi và giảm dung tích phổi gắng sức có thể là những yếu tố dự báo bệnh nhân cần phục hồi chức năng hô hấp. Hoạt động trị liệu và vận động trị liệu cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân suy giảm chức năng vận động, nhận thức do nằm viện kéo dài. Nhiều bệnh nhân dù đã qua giai đoạn cấp tính nhưng vẫn không thể xuất viện do các rối loạn chức năng trầm trọng, cần can thiệp phục hồi chức năng tích cực tại viện. Một số trường hợp nhẹ có thể xuất viện với kế hoạch can thiệp phục hồi chức năng từ xa hay chương trình phục hồi chức năng tại nhà có tái khám định kỳ. Nội dung chi tiết của phần này sẽ được trình bày trong CHƯƠNG 24: HỘI CHỨNG HẬU COVID.

5. MỘT SỐ BIỆN PHÁP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG KHÁC

Trong phần này chúng tôi xin đề cập một số biện pháp mở, độc giả có thể tham khảo thêm.

5.1. Tập thở giảm lo âu – kết hợp giữa thở cơ hoành và thiền tập

5.1.1. Tác dụng

• Tăng sự ổn định, sức mạnh cơ hoành.
• Giảm công thở, giảm nhu cầu oxy bằng việc làm chậm nhịp thở xuống.
• Kích thích dây thần kinh lang thang giảm sản xuất cytokine tiền viêm – chất đóng vai trò tạo nên cơn bão cytokine trong cơ chế bệnh sinh của COVID-19.
• Giảm nhịp tim và huyết áp.
• Giúp giữ cho thân tâm được bình an trong khi đang có những suy nghĩ, cảm xúc lo lắng, đau khổ, buồn giận.

5.1.2. Chỉ định

• Thở hụt hơi, thở nhanh, cảm giác khó thở (kèm thông báo ngay cho nhân viên y tế để có hướng xử trí thích hợp).
• Đang có những lo lắng, suy nghĩ, đau khổ về những việc không mong muốn xảy ra trong đời sống.

5.1.3. Hướng dẫn bài Tập thở giảm lo âu

Bước 1: Tư thế ngồi hoặc nằm thoải mái. Bước 2: Thở cơ hoành.

Bước 3: Tâm ý chỉ chú ý vào hơi thở và sự phồng xẹp của bụng.

Lưu ý:

Trong khi thở, có thể sẽ có những suy nghĩ, cảm xúc tiêu cực xen vào, trong trường hợp đó, ta không nên xua đuổi hay đè nén chúng, trở lại tập trung vào hơi thở để cho cơn khó thở, cảm xúc đau khổ đi qua.

• Có thể nhẩm theo bài kệ:

“Thở vào, tâm tĩnh lặng Thở ra, miệng mỉm cười”

“Thở vào, an trú trong hiện tại Thở ra, giây phút đẹp tuyệt vời”

(trích “Sen búp từng cánh hé” – Thiền sư Thích Nhất Hạnh)

• Chìa khóa của sự thực tập là thấy biết ơn rằng mình đang còn sống, đang được thở vào, thở ra một cách thông suốt, khi đó cơn khó thở cũng như mọi suy nghĩ, cảm xúc khổ đau qua đi, ta có an lạc và hạnh phúc ngay trong giây phút của sự thực tập.
• Có thể thêm việc thực tập viết 3 điều biết ơn mỗi ngày để trân trọng những điều mình đang có vào phút giây hiện tại và viết điều mong muốn thực hiện sau khi hết bệnh để có thêm động lực tích cực vượt qua giai đoạn khó khăn.

5.1.4.. Thời gian tập luyện

• Tập luyện 3-4 lần/ngày, mỗi lần tối thiểu 10 phút, để khi có cơn khó thở, cảm xúc lo lắng, đau khổ, cần nhớ để thực hiện ngay để bảo hộ thân tâm mình.

5.2. Liệu pháp điều hòa miễn dịch thần kinh trong COVID-19

5.2.1. Cơ sở khoa học của phương pháp

Như vậy, việc kích thích dây thần kinh phế vị giúp giảm các chất IL-1, TNF-α, IL-6 qua 3 con đường: Trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận, con đường chống viêm cholinergic (CAIP), liên kết không thần kinh từ dây thần kinh phế vị đến lách. Vì thế việc kích thích hoạt động của dây thần kinh phế vị được xem là biện pháp triển vọng để kích hoạt các con đường này nhằm giảm phóng thích các cytokine do đáp ứng miễn dịch gây ra trong bệnh sinh của COVID-19.

5.2.2. Các biện pháp kích thích dây thần kinh phế vị

• Kích thích dây thần kinh lang thang X qua da (Transcutaneous Va- gus Nerve Stimulation – tVNS): Hiện nay đang có nhiều nghiên cứu thử nghiệm biện pháp kích thích dây thần kinh lang thang xuyên qua da trong điều trị bệnh nhân ARDS do COVID-19 đang có những kết quả khả quan. (Claire-Marie Rangon et al, 2021, André Boezaart, 2020)
• Tập thở giảm lo âu kết hợp giữa thở cơ hoành -thiền cơ bản (Mô hình kích thích dây phế vị của các hoạt động chiêm nghiệm – bài tập thở, Roderik J. S. Gerritsen and Guido H. Band, 2018).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn phục hồi chức năng bệnh viêm đường hô hấp cấp tính do SARDS- CoV-2 (COVID-19), 2020
2. Tina J. Wang, MD, Brian Chau, MD, Mickey Lui, DO, Giang-Tuyet Lam, MD, Nancy Lin, MD, and Sarah Humbert, MD , PM&R and Pulmonary Rehabilitation for COVID-19,
3. Chaoran Yu and Ernest Johann Helwig, Role of rehabilitation amidst the COVID-19 pan- demic: a review,
4. WHO, Clinical management of Covid-19 patients: living guidance, January 2021
5. Mehdi C. Shelhamer, DO, Paul Wesson, PhD, et. al Prone Positioning in Moderate  to Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Due to COVID-19: A Cohort Study and Analysis of Physiology, 2020.
6. Atul Malhotra, MD , Prone ventilation for adult patients with acute respiratory distress syndrome,
7. Peter Bamford, Andrew Bentley, Jane Dean, David Whitmore and Noamaan Wilson-Baig, ICS Guidance for Prone Positioning of the Conscious COVID Patient 2020
8. Chinese Association of Rehabilitation Medicine, Respiratory rehabilitation commit- tee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine, Cardiopulmonary rehabilitation Group of Chinese Society of Physical Medicine and Rehabilitation [Recommendations for respiratory rehabilitation of COVID-19 in adult]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020;43:E029. doi:10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206
9. Alison JA, McKeough ZJ, Johnston K, et al. :. Australian and New Zealand Pulmonary Rehabilitation Guidelines. Respirology. 2017;22:800–819. doi:10.1111/resp.13025
10. Lin L, Li TS. [Interpretation of “Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection by the National Health Commission (Trial Version 5)”]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2020;100:E001. doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.0001
11. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E, et :. Clinical, labo- ratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. March 2020:101623. doi:10.1016/j.tmaid.2020.101623
12. Guo Y-R, Cao Q-D, Hong Z-S, et al. :. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on the status. Military Med Res. 2020;7:11. doi:10.1186/s40779-020-00240-0
13. Gosselink R. Breathing techniques in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Chron Respir Dis. 2004;1:163–172. doi:10.1191/1479972304cd020rs
14. Elad D, Wolf M, Keck Air-conditioning in the human nasal cavity. Respir Physiol Neurobiol. 2008;163(1-3):121–127. doi:10.1016/j.resp.2008.05.002
15. Casciari RJ, Fairshter RD, Harrison A, Morrison JT, Blackburn C, Wilson Effects  of breathing retraining in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1981;79:393–398. doi:10.1378/chest.79.4.393
16. Yuetong Zhu, PT, DS, Zimin Wang, PT, MS et. al, Summary of respiratory rehabilitation and physical therapy guidelines for patients with COVID-19 based on recommendations of World Confederation for Physical Therapy and National Association of Physical Ther- apy, 2020.
17. Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06/10/2021 về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 https://kcb.vn/quyet-dinh-so-4689-qd-byt-ngay-06-10-2021-huong-dan-chan-doan-va- dieu-tri-covid-19-cap-nhat-lan-thu-7.html.
18. Quyết định 4156 ngày 28/8/2021 Tài liệu hướng dẫn chăm sóc người nhiễm Covid-19 tại nhà của Bộ Y Tế, các bài tập vận động Thở cơ hoành
19. Meditation: In-depth, The National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH), USA https://www.nccih.nih.gov/health/meditation-in-depth
20. “Meditation and Yoga Practices as Potential Adjunctive, Treatment of SARS-CoV-2 In- fection and COVID-19:A Brief Overview of Key Subjects”, William Bushell, PhD et al, 2020 https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/acm.2020.0177 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5561407/#!po=0.549451
21. “Selective Vagus Nerve Stimulation as a Therapeutic Approach for the Treatment of ARDS: A Rationale for Neuro-Immunomodulation in COVID-19 Disease”, Svetlana et al, 13 April 2021 | https://doi.org/10.3389/fnins.2021.667036 https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnins.2021.667036/full
22. “Breath of Life: The Respiratory Vagal Stimulation Model of Contemplative Activity”, Roderik J. S. Gerritsen and Guido H. Band, 2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6189422/# ffn_sectitle
23. https://www.psychology.uga.edu/sites/default/files/CVs/Clinic_Diaphragmatic_ Breathing.pdf
24. “The Effects of Mind-Body Therapies on the Immune System: Meta-Analysis”, Nani Morgan et al, 2014, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4079606/#!– po=23.4375
25. “Auricular Neuromodulation for Mass Vagus Nerve Stimulation: Insights From SOS COVID-19 a Multicentric, Randomized, Controlled, Double-Blind French Pilot Study”, Claire-Marie Rangon et al, 02 August 2021 | https://doi.org/10.3389/fphys.2021.704599
26. “Treatment of Stage 3 COVID-19 With Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimu- lation Drastically Reduces Interleukin-6 Blood Levels: A Report on Two Cases”, André Boezaart MD, PhD, 15 October 2020 https://doi.org/10.1111/ner.13293
27. “Sen búp từng cánh hé” – Thích Nhất Hạnh, 1994