Bệnh tim mạch
Phôi thai học hệ tuần hoàn – Những vấn đề chung trong thực hành lâm sàng tim bẩm sinh
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 67 phút đọc
Phôi thai học hệ tuần hoàn
Nguồn: Sách Lâm sàng tim bẩm sinh
Chủ biên
PGS.TS.BS. Nguyễn Lân Hiếu
Tham gia biên soạn:
Dương Công Nguyên
Dương Tiến Tùng
Nhà thuốc Ngọc Anh xin giới thiệu đến bạn đọc về chủ đề Phôi thai học hệ tuần hoàn trong lâm sàng tim bẩm sinh qua bài viết sau đây
Hệ tuần hoàn là hệ cơ quan quan trọng đầu tiên thực hiện chức năng trong phôi. Tim nguyên thủy (primordial heart) và hệ thống mạch máu xuất hiện vào khoảng giữa tuần thứ ba. Tim bắt đầu đập nhịp đầu tiên vào khoảng ngày 22-23, máu bắt đầu chảy trong tuần thứ 4 và nhịp tim đập có thể phát hiện được nhờ siêu âm Doppler (chú ý trong bài này sử dụng tuổi phôi là tuổi phát triển thật của phôi, khác so với tuổi thai trên lâm sàng – là tuổi quy ước cho việc thực hành được dễ dàng, tuổi phôi thường nhỏ hơn tuổi thai 2 tuần). Sự phát triển sớm này (của hệ tuần hoàn) là cần thiết bởi cách cung cấp oxy và chất dinh dưỡng như giai đoạn trước (bằng cách khuếch tán – diffusion) không còn đủ cho sự phát triển nhanh chóng của phôi. Hệ tuần hoàn có nguồn gốc từ trung bì lá tạng – trung bì ở gần kề với nội bì (splanchnic mesoderm layer) tạo ra tim nguyên thủy.
Sự hình thành và phát triển của tim
Sự hình thành và phát triển của ống tim nguyên thủy
Sự hình thành ống tim nội mô
Sự hình thành ống tim nội mô (endocardial heart tube) diễn ra trong 3 sự kiện chính:
Xuất hiện vùng tạo tim (cardiogenic region).
Hình thành ống tim nội mô.
Phôi khép mình.
Vào khoảng ngày thứ 16 của phôi, các tế bào tim nguyên thủy (progenitor heart cells) xuất hiện (hoặc nằm) ở vùng thượng bì phôi (epiblast), ngay sát với phần tận cùng thần kinh của đường nguyên thủy (primitive streak), từ đây chúng di cư vào trong lớp lá tạng của trung bì bên (trung bì lá tạng), phát triển về phía đầu phôi, lan sang 2 bên và vòng ra phía trước tấm trước dây sống tạo thành vùng tạo tim (diện tim) có hình cung hay hình móng ngựa, vị trí nằm trước phần đầu tấm thần kinh (Hình 3.1).
Hình 3.1.Vùng tạo tim
A. Mặt lưng của phôi xấp xỉ 18 ngày; B. Mặt cắt ngang qua vùng tạo tim; C. Mặt cắt dọc từ đầu phôi đến đuôi phôi (Nguồn: Sadler TW.: Langman’s medical embryology, 14th Ed, 2018 ,13, 179)
Các tế bào trung mô tại diện tim hợp lại thành dây tế bào tạo tim. Từ dây tế bào tạo tim này hình thành hai ống tim nội mô, khoang ngoài tim (pericardial cavity) nằm ở xa ống tim (heart tube) (Hình 3.2, hình 3.6, hình 3.9).
Hình 3.2. Sự hình thành và phát triển của ống tim nguyên thủy
Mặt lưng của phôi 20 ngày;
Hình ảnh cắt ngang qua vùng tim (lát cắt B của hình A), thể hiện 2 ống tim nội mô và khoang màng ngoài tim ở 2 bên;
Hình ảnh cắt ngang qua phôi, thể hiện sự hình thành khoang màng ngoài tim và ống tim nội mô;
Hình ảnh lát cắt ngang qua phôi 22 ngày, thể hiện 2 ống tim nội mô đã sáp nhập và được treo bởi mạc treo tim – lưng;
Hình ảnh minh họa phôi 28 ngày tuổi, thể hiện sự thoái hóa phần giữa của mạc treo tim – lưng và sự thành lập xoang ngang, ống tim lúc này có hình chữ D;
Hình ảnh cắt ngang qua phôi theo lát cắt ở hình E, thể hiện các lớp của thành tim.
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 195)
Chú thích: TK: Thần kinh; ĐMC: Động mạch chủ; ĐM: Động mạch.
Phôi ngày càng phát triển lớn dần từ mặt phẳng 2 chiều phát triển lên 3 chiều dẫn đến hiện tượng khép mình. Trong tuần thứ 4, các thành phần của phôi tăng trưởng không đồng đều, đĩa phôi từ mặt phẳng 2 chiều phát triển thành cấu trúc 3 chiều.
Điều này dẫn đến việc đầu và đuôi phôi gập về phía bụng (phát triển theo chiều dọc), hai mép bên của phôi tiến lại, sáp nhập với nhau ở đường giữa bụng (phát triển theo chiều ngang) (Hình 3.3).
Hình 3.3. Hiện tượng phôi khép và vị trí của tim
A. Phôi 18 ngày; B. Phôi 20 ngày; C. Phôi 21 ngày; D. Phôi 22 ngày
(Nguồn: Sadler TW.: Langman’s medical embryology, 14th Ed, 2018 ,13, 182)
Hệ quả của quá trình khép phôi dẫn đến hai ống tim nội mô sáp nhập thành một ống tim duy nhất (do phôi khép 2 bên về phía bụng) (Hình 3.4). Đầu phôi gập về phía bụng làm cho ống tim và khoang ngoài tim xoay 180º, vị trí nằm ở phía bụng ruột trước và phía đuôi màng miệng – họng (oropharyngeal membrane) (Hình 3.5).
Hình 3.4. Hiện tượng khép phôi và tạo thành một ống tim duy nhất
A. Phôi 17 ngày; B. Phôi 18 ngày; C. Phôi 22 ngày
(Nguồn: Sadler TW.: Langman’s medical embryology, 14th Ed, 2018 ,13, 182) Chú thích: TK: Thần kinh; ĐM: Động mạch.
Hình 3.5. Ống tim nội mô sáp nhập; sự xoay của ống tim và khoang màng ngoài tim cùng vị trí tương quan (Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 196).
Sự hình thành tim nguyên thủy
Các sự kiện diễn ra chính:
Sự hình thành tim nguyên thủy (primordial heart).
Ống tim nguyên thủy (primary heart tube) dài ra và giãn nở không đều.
Ống tim nguyên thủy gấp khúc.
Khoang ngoài tim trái và phải thông với nhau tạo thành khoang ngoài tim duy nhất.
Tuần hoàn máu qua tim nguyên thủy.
Sự hình thành tim nguyên thủy
Khi hai ống tim nội mô đã sáp nhập với nhau, quá trình biệt hóa bắt đầu xảy ra bằng việc các tế bào trung mô quanh ống tim nội mô dày lên tạo thành một cấu trúc gọi là áo cơ – màng ngoài tim. Giữa ống tim nội mô và áo cơ – màng ngoài tim là lớp chất keo tim (cardiac jelly) giàu axit hyaluronic (dạng keo – vô bào). Sau đó, các tế bào trung mô xâm nhập vào lớp keo tim hình thành mô cơ tim (myocardium). Lớp tế bào trung mô bề mặt tạo thành biểu mô lá tạng màng ngoài tim.
Ở những giai đoạn biệt hóa sớm, những sợi cơ tim nằm sát nhau. Cho tới khi tim bắt đầu co bóp (ngày thứ 22 của phôi), ranh giới giữa các tế bào cơ tim còn chưa phân biệt rõ và những sợi cơ tim này vẫn còn là những hợp bào. Hợp bào này chia thành nhiều nhánh xếp theo các hướng khác nhau, các tơ cơ dần xuất hiện và to lên (lớn hơn tơ cơ tim người trưởng thành). Sự có mặt các đoạn sáng và tối ở tơ cơ tim làm cho sợi cơ tim có vân ngang, xuất hiện các vạch bậc thang (intercalated disks) – phức hợp liên kết đặc biệt kết nối tận – tận các tế bào cơ tim ở những nơi mọc ra những sợi cơ tim mới, như vậy ranh giới giữa các sợi cơ tim đã được xác định rõ. Mô nút (cardiac conducting cells) được tạo thành từ những tế bào cơ tim vẫn giữ các đặc điểm của thời kỳ phôi thai (ít tơ cơ, nhiều bào tương và tơ cơ thấy ở vùng ngoại vi của tế bào, tế bào co rút tự động). Do đó, đến thời điểm này, ống tim nội mô (một lớp) đã phát triển thành ống tim nguyên thủy (primary heart tube) với 3 lớp lần lượt: nội tâm mạc (endocardium) sẽ hình thành lên lớp lót nội tâm mạc của tim, cơ tim và ngoại tâm mạc (epicardium) bao phủ bên ngoài cơ tim (Hình 3.2).
Ống tim nguyên thủy dài ra và giãn nở không đều
Phôi vẫn tiếp tục phát triển làm ống tim nguyên thủy dài ra. Tuy nhiên do bị chặn bởi 2 đầu bởi giới hạn tim phía động mạch và giới hạn tim phía tĩnh mạch, nên ống tim xuất hiện những chỗ phình và giãn nở không đều – tim cuộn (cardiac loop) (Hình 3.6). Những đoạn phình theo thứ tự đầu – đuôi là tiền thân của các cấu trúc:
Thân động mạch (truncus arteriosus)
Hành tim (bulbus cordis)
Tâm thất nguyên thủy (primordial ventricle)
Tâm nhĩ nguyên thủy (primordial atrium)
Xoang tĩnh mạch (sinus venosus)
Giữa các đoạn phình là các rãnh:
Rãnh hành – thất (bulboventricular sulcus)
Rãnh thất – nhĩ (atrioventricular sulcus)
Rãnh nhĩ – xoang
Hình 3.6. Quá trình từ tim nội mô đến diễn ra sự gấp khúc của tim nguyên thủy
A. Hai ống tim nội mô; B. Hai ống tim nội mô sáp nhập; C. Tim nguyên thủy; D. Tim nguyên thủy cuộn lại, gấp khúc; E. Tim hình chữ S
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 194)
Ống tim nguyên thủy lúc này được cố định bởi các động mạch cung mang (pharyngeal arch arteries), hay các cung động mạch chủ (aortic arches), và vách ngang (septum transversum).
Ống tim nguyên thủy gấp khúc
Khi ống tim tiếp tục dài ra, việc bị giới hạn ở hai đầu dẫn đên sự gấp khúc. Kết quả là hai sự kiện được nối tiếp nhau xảy ra là: tạo quai hành thất hình chữ U (U – shaped bulboventricular loop) và tạo tim hình chữ S (S – shaped heart) (Hình 3.7).
Quai hành – thất hình chữ U được tạo thành do hành tim di chuyển xuống dưới và sang phải, tâm thất bị đẩy lên trên và sang trái.
Tiếp tục là việc tâm nhĩ và xoang tĩnh mạch bị đẩy ra sau, vị trí nằm ở phía lưng của hành tim, thân động mạch và tâm thất; xoang tĩnh mạch phát triển sang hai bên, tạo sừng phải và sừng trái. Kết thúc 2 quá trình này được một cấu trúc tim có hình chữ S.
Hình 3.7. Các cấu trúc phát triển khi ống tim nguyên thủy gấp khúc
A. 22 ngày; B. 23 ngày; C. 24 ngày; D. Mặt trước của ống tim ở dưới khoang ngoài màng tim (Nguồn: Sadler TW.: Langman’s medical embryology, 13th Ed, 2015 ,13, 167)
Các cấu trúc từ các đầu phình được phát triển tương ứng như sau (Hình 3.7, hình 3.8, hình 3.9):
Thân động mạch ở phía đầu phình là túi động mạch chủ (aortic sac), nối tiếp với các cung động mạch trong các cung mang, phía đuôi của thân động mạch tiếp với hành tim.
Hành tim bao gồm: đoạn đầu là nón tim mở vào thân động mạch và đoạn thấp của hành tim.
Xoang tĩnh mạch được tiếp nối với 3 cặp tĩnh mạch: cặp tĩnh mạch rốn (umbilical veins), cặp tĩnh mạch noãn hoàng (vitelline veins), cặp tĩnh mạch chính chung (common cardinal veins).
Hình 3.8.Sự phát triển của các cấu trúc tim nguyên thủy
Mặt cắt qua tim nguyên thủy vào khoảng ngày 24, cho thấy chiều máu chảy (các mũi tên);
Mặt lưng của tim vào khoảng ngày 26 cho thấy sừng của xoang tĩnh mạch và vị trí mặt lưng của tâm nhĩ nguyên thủy;
Hình ảnh nhìn từ phía bụng của tim và các cung động mạch chủ vào khoảng ngày 35.
Chú thích: ĐM: Động mạch; TM: Tĩnh mạch; T: Trái; P: Phải
Hình 3.9. Vị trí các cấu trúc khi ống tim phát triển
A: Thời điểm tạo Quai hành – thất hình chữ U; B: Thời điểm tạo Tim hình chữ S
(Nguồn: Sadler TW.: Langman’s medical embryology, 13th Ed, 2015 ,13, 168)
Chú thích: ĐMC: Động mạch chủ.
Hình 3.10. Tóm tắt quá trình bắt đầu hình thành ống tim nội mô đến khi tim hình chữ S
(Nguồn: Tortora, G. and Tortora, G., (2014). Principles of Anatomy & Physiology, 14Th Edition. 14th ed. John Wiley & Sons, 20, 719)
Chú thích: ĐM: Động mạch; TM: Tĩnh mạch; ĐMC: Động mạch chủ; TMC: Tĩnh mạch chủ; TK: Thần kinh; NT: Nguyên thủy.
Khoang ngoài tim
Khi tim nguyên thủy dài ra, giãn nờ gấp khúc sẽ dần dần lọt vào khoang ngoài tim. Tim được treo vào thành lưng của khoang ngoài tim bằng mạc treo tim lưng (dorsal mesocardium). ề sau, trung tâm mạc treo tim – lưng thoái triển tạo thành xoang ngang ngoài tim (transverse pericardial sinus). Khoang ngoài tim bên phải và bên trái thông với nhau tạo thành một khoang ngoài tim duy nhất (Hình 3.2).
Thành tim nguyên thủy từ ngoài vào trong lần lượt là: lá tạng màng ngoài tim, lớp cơ tim dày, lớp dưới nội mô của màng trong tim và cuối cùng là nội mô (Hình 3.2).
Tuần hoàn máu qua tim nguyên thủy
Tim bắt đầu co bóp vào ngày thứ 22 của phôi, lúc này cơ tâm nhĩ và cơ tâm thất chưa có mô xơ ngăn cách. Ban đầu, cơ co bóp chưa có sự phối hợp, máu di chuyển theo kiểu thủy triều dâng (Hình 3.11).
Máu đi tới xoang tĩnh mạch từ 3 nguồn:
Từ các phần của phôi đổ về qua tĩnh mạch chính chung.
Từ nhau thai qua tĩnh mạch rốn.
Từ túi noãn hoàng qua tĩnh mạch noãn hoàng.
Vào cuối tuần thứ 4, cơ tim bắt đầu có sự phối hợp co bóp làm máu chảy theo một hướng. Máu từ xoang tĩnh mạch đi vào tâm nhĩ nguyên thủy được kiểm soát bởi van xoang – nhĩ (sinuatrial valve). Hướng di chuyển của máu bắt đầu từ các tĩnh mạch -> xoang tĩnh mạch -> tâm nhĩ -> ống nhĩ thất -> tâm thất -> hành tim -> thân động mạch -> túi động mạch chủ -> các cung động mạch chủ -> động mạch chủ lưng, từ động mạch chủ lưng máu được di chuyển đến toàn bộ phôi, rau và túi noãn hoàng (Hình 3.11).
Hình 3.11. Tuần hoàn máu qua tim nguyên thủy
A. Hình ảnh cắt ngang tim nguyên thủy qua ống nhĩ – thất khoảng ngày 24 của phôi
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 197);
B. Hình ảnh cắt ngang tim nguyên thủy qua 2 tâm thất ngày 30 của phôi với sự liên quan các cung động mạch phôi
Chú thích: ĐMC: Động mạch chủ; ĐM: Động mạch; TM: Tĩnh mạch.
Sự hình thành tim vĩnh viễn
Tim vĩnh viễn được hình thành từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 5 của phôi. Các sự kiện chính diễn ra lần lượt như sau:
Ngăn ống nhĩ – thất.
Ngăn tâm nhĩ nguyên thủy.
Hình thành tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái vĩnh viễn.
Phân chia hành tim và thân động mạch.
Hình thành tâm thất vĩnh viễn.
Hình thành và tạo các van tim.
Quá trình ngăn ống nhĩ – thất
Trong giai đoạn tim nguyên thủy, ống nhĩ – thất là một ống đơn, không có sự ngăn cách. Bắt đầu từ tuần thứ 4 đến cuối tuần thứ 5, ở thành trong của ống nhĩ – thất xuất hiện một cặp gờ nội tâm mạc: gờ bụng (ventral endocardial cushions) và gờ lưng (dorsal endocardial cushions), bản chất do các tế bào trung mô đẩy nội mô lên. Hai gờ này phát triển và sáp nhập vào nhau tạo thành một vách ngăn – vách trung gian (vách ống nhĩ – thất), ống nhĩ – thất lúc này được chia làm hai phần: ống nhĩ – thất phải và ống nhĩ – thất trái (Hình 3.12).
Hình 3.12. Quá trình ngăn ống nhĩ – thất
A và B. Mặt phẳng cắt dọc đối xứng của tim trong tuần thứ tư và thứ năm, minh họa hướng máu lưu thông qua tim và sự phân chia của kênh nhĩ thất. Các mũi tên thể hiện hướng máu di chuyển;
C. Sự hòa nhập của các gờ nội tâm mạc;
D. Mặt cắt qua tim tại mặt phẳng hình C, vách nguyên phát và vách liên thất đã bắt đầu phát triển.
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 293)
Chú thích: ĐM: Động mạch; TM: Tĩnh mạch; T: Trái; P: Phải.
Quá trình ngăn tâm nhĩ nguyên thủy
Quá trình ngăn tâm nhĩ nguyên thủy được diễn ra do sự xuất hiện và biến đổi của vách nguyên phát và thứ phát. Kết quả, tâm nhĩ nguyên thủy được ngăn làm hai: tâm nhĩ phải nguyên thủy và tâm nhĩ trái nguyên thủy.
Sự hình thành và biến đổi vách nguyên phát
Vào tuần thứ 4 của phôi, ở thành lưng – nóc của tâm nhĩ nguyên thủy xuất hiện một màng mỏng hình liềm do các tế bào trung mô đẩy nội mô lên. Màng mỏng này được gọi là vách nguyên phát, vách này phát triển tiến về phía bụng – đuôi. Bờ tự do của vách và các gờ nội tâm mạc tạo thành giới hạn của lỗ nguyên phát. Bờ tự do của vách nguyên phát tiến vào và hòa nhập với gờ nội tâm mạc tạo ra vách trung gian làm cho lỗ nguyên phát hẹp dần lại và biến mất. Đồng thời khi đó, ở thành lưng của vách nguyên phát có sự đục lỗ, những lỗ này được gọi là lỗ thứ phát. Cho đến suốt các thời điểm này, máu vẫn đi từ nhĩ phải nguyên thủy sang nhĩ trái nguyên thủy (do lỗ nguyên phát và lỗ thứ phát có sự xuất hiện gối nhau, lỗ thứ phát hình thành trước khi lỗ nguyên phát bị đóng) (Hình 3.13).
Hình 3.13. Sự xuất hiện và biến đổi lần lượt vách nguyên phát, lỗ nguyên phát, lỗ thứ phát
Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 200)
Chú thích: NP: Nhĩ phải; NT: Nhĩ trái; TP: Thất phải; TT: Thất trái.
Sự hình thành và biến đổi vách thứ phát
Đến cuối tuần thứ 5 của phôi, từ thành bụng – nóc tâm nhĩ nguyên thủy các tế bào trung mô đẩy lớp nội mô lên tạo thành một màng hình liềm nằm bên phải vách nguyên phát, màng này được gọi là vách thứ phát. ách thứ phát phát triển dài ra, tiến về phía lưng-đuôi và vách trung gian. Khi tới vách trung gian, vách thứ phát sáp nhập vào cùng một khối, lúc này lỗ thứ phát bị che lấp hoàn toàn. Bờ tự do của vách thứ phát giới hạn tạo thành một lỗ – lỗ bầu dục. Phần nóc của vách nguyên phát tiêu biến dần đi; phần còn lại thì gắn với vách trung gian trở thành van của lỗ bầu dục. Máu vẫn di chuyển từ tâm nhĩ phải nguyên thủy sang tâm nhĩ trái nguyên thủy qua lỗ bầu dục và van lỗ bầu dục.
Sự di chuyển của máu qua tâm nhĩ
Trước khi trẻ được ra đời, máu sẽ di chuyển từ tâm nhĩ phải qua lỗ bầu dục để sang tâm nhĩ trái. Sau khi ra đời, van lỗ bầu dục đậy lỗ bầu dục lại, do khi đó phổi của trẻ bắt đầu hoạt động làm áp lực máu của tâm nhĩ trái cao hơn tâm nhĩ phải (Hình 3.14).
Hình 3.14. Máu di chuyển từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái qua lỗ bầu dục
Chú thích: TMC: Tĩnh mạch chủ, TMP: Tĩnh mạch phổi.
Hình thành tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái vĩnh viễn
Sự hình thành tâm nhĩ phải vĩnh viễn và tâm nhĩ trái vĩnh viễn xảy ra bắt đầu từ cuối tuần thứ 6 của phôi trải qua 3 quá trình:
Biến đổi xoang tĩnh mạch và các mạch máu mở vào xoang tĩnh mạch.
Tâm nhĩ phải vĩnh viễn hình thành.
Tâm nhĩ trái vĩnh viễn hình thành.
Biến đổi xoang tĩnh mạch và các mạch máu mở vào xoang tĩnh mạch
Lúc đầu, xoang tĩnh mạch mở vào giữa tâm nhĩ nguyên thủy, có sừng phải và sừng trái khá cân xứng. Đến cuối tuần thứ 4 của phôi, do một số thành phần tĩnh mạch phôi bị thoái triển và xuất hiện 2 nhánh nối tắt, nên sừng phải của tâm nhĩ nguyên thủy lớn hơn hẳn sừng trái, lỗ xoang nhĩ mở vào tâm nhĩ nguyên thủy chuyển sang bên phải.
Nhánh nối tắt thứ nhất xuất hiện do việc tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch noãn hoàng trái thoái triển, khi đó đoạn trên gan của tĩnh mạch noãn hoàng phải trở thành đoạn trên gan của tĩnh mạch chủ dưới. Máu sẽ được di chuyển từ vùng dưới tim trái sang bên phải mở vào tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava – IC) (Hình 3.15).
Nhánh nối tắt thứ hai do đoạn thấp của tĩnh mạch chính trước trái thoái triển, làm cho máu từ nhánh nối 2 tĩnh mạch chính trước trái và phải đều đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu. Máu từ tĩnh mạch chính trước phải và tĩnh mạch chính chung phải được đổ về tĩnh mạch chủ trên (superior vena cava – SC) (Hình 3.15).
Tâm nhĩ phải vĩnh viễn hình thành
Lúc đầu, xoang tĩnh mạch mở vào thành lưng của tâm nhĩ phải nguyên thủy. Sau đó, do sự biến đổi xoang tĩnh mạch mà sừng trái xoang tĩnh mạch nhỏ dần và trở thành xoang vành (coronary sinus). Sừng phải xoang tĩnh mạch được nở rộng, nhận toàn bộ máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới. Cuối cùng, sừng phải được sáp nhập vào thành tâm nhĩ phải (right atrium) (Hình 3.16).
Thành tâm nhĩ phải vĩnh viễn bao gồm 2 phần:
Phần lớn hơn có bề mặt nhẵn, là nơi các tĩnh mạch lớn đổ vào, nguồn gốc là sừng phải xoang tĩnh mạch.
Phần nhỏ có mặt trong lồi lõm, nguồn gốc là tâm nhĩ phải nguyên thủy. Phần này chính là cấu trúc tiểu phĩ phải (right auricle).
Ranh giới giữa phần lớn (tâm nhĩ phải) và phần nhỏ (tiểu nhĩ phải) là mào tận.
Hình 3.16. Sự hình thành tâm nhĩ phải vĩnh viễn
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 299)
Chú thích: TM: Tĩnh mạch; T: Trái; P: Phải.
Tâm nhĩ trái vĩnh viễn hình thành
Thân tĩnh mạch phổi và gốc các nhánh tĩnh mạch phổi nở dần ra và sáp nhập dần vào tâm nhĩ trái nguyên thủy tạo ra tâm nhĩ trái vĩnh viễn. Cấu trúc này là phần to và nhẵn của tâm nhĩ trái. Tâm nhĩ trái nguyên thủy tạo nên tiểu nhĩ trái (left auricle), đây là phần nhỏ, có bề mặt ngoài thô. Trong quá trình hòa nhập của thân tĩnh mạch phổi và gốc các nhánh tĩnh mạch phổi vào tâm nhĩ trái nguyên thủy, từ chỉ có 1 lỗ mở của 1 tĩnh mạch phổi nguyên thủy đến có 2 lỗ mở tĩnh mạch phổi và cuối cùng là có 4 lỗ mở riêng cho 4 tĩnh mạch phổi (Hình 3.17).
Hình 3.17. Sự hình thành tâm nhĩ trái vĩnh viễn
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 203)
Chú thích: TMP: Tĩnh mạch phổi; T: Trái; P: Phải.
Phân chia hành tim và thân động mạch
Xin nhắc lại các cấu trúc (đoạn phình) theo thứ tự đầu – đuôi của ống tim nguyên thủy lần lượt là:
Thân động mạch
Hành tim
Tâm thất nguyên thủy
Tâm nhĩ nguyên thủy
Xoang tĩnh mạch
Vào tuần thứ 5 của phôi, xuất hiện một cặp gờ thân (truncal ridges) (thành trong của thân động mạch) và cặp gờ hành (bulbar ridges) (thành trong của hành tim). Bản chất các cặp gờ này đều do các tế bào trung mô ở dưới đẩy nội mô lên. Từng cặp gờ này hòa nhập với nhau và nối tiếp nhau theo hướng xoắn ốc. Hệ quả của quá trình này dẫn đến việc tạo ra vách động mạch chủ – động mạch phổi (aorticopulmonary septum) chia thân động mạch và phần đầu hành tim thành đoạn lên của quai động mạch chủ và thân động mạch phổi, thân động mạch phổi cuốn quanh quai động mạch chủ (Hình 3.18).
A. Mặt bụng của tim lúc 5 tuần; B. Mặt cắt của hành tim và thân động mạch; C. Thành tim mặt bụng và thân động mạch đã được cắt bỏ để mô tả các gờ;
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 207) Chú thích: ĐM: Động mạch; ĐMC: Động mạch chủ; ĐMP: Động mạch phổi.
Số phận của nón tim (đoạn mở vào thân động mạch chủ) sẽ được nhập vào thành các tâm thất. Trong tâm thất phải vĩnh viễn, nón tim được đại diện bởi nón động mạch (conus arteriosus), đây là nơi khởi nguồn của thân động mạch phổi. Trong tâm thất trái vĩnh viễn, nón tim trở thành tiền phòng động mạch chủ (aortic vestibule), vị trí ở ngay dưới van động mạch (Hình 3.19).
Hình 3.19. Số phận của nón tim
A. Phôi 5 tuần; B. Phôi 6 tuần
Chú thích: ĐM: Động mạch.
Hình thành tâm thất vĩnh viễn
Quá trình tạo tâm thất vĩnh viễn được thực hiện bắt đầu bằng việc ngăn tâm thất nguyên thủy. Hai cấu trúc ở ống tim nguyên thủy đóng vai trò biến đổi này là: hành tim và tâm thất nguyên thủy. Quá trình ngăn tâm thất nguyên thủy sẽ gồm hai phần: hình thành phần cơ của vách liên thất (vách liên thất nguyên thủy) (muscular part of interventricular septum) và hình thành phần màng của vách liên thất (membranous part of interventricular septum) (Hình 3.20).
Phần cơ của vách liên thất xuất hiện ở giữa hành tim và tâm thất nguyên thủy. Sau đó, cấu trúc này phát triển về phía vách trung gian. Bờ tự do của vách tạo ra lỗ liên thất nguyên thủy hình liềm.
Phần màng của vách liên thất được phát sinh từ vách trung gian, liên kết gờ hành phải, gờ hành trái và bờ tự do của vách liên thất phần cơ.
Lỗ liên thất sẽ được đóng lại vào cuối tuần thứ 6 của phôi.
Hình 3.20. Quá trình ngăn tâm thất nguyên thủy
A. Phôi 5 tuần; B. Phôi 6 tuần; C. Phôi 7 tuần
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 205)
Chú thích: ĐM: Động mạch; ĐMC: Động mạch chủ; ĐMP: Động mạch phổi.
Hành tim sẽ phát triển trở thành tâm thất phải vĩnh viễn. Tâm thất nguyên thủy phát triển thành tâm thất trái vĩnh viễn. Khi đó, thân động mạch phổi thông với tâm thất phải và động mạch chủ thông với tâm thất trái (Hình 3.19).
Sự phát triển của các thành tâm thất được thể hiện trong Hình 3.21. Thành tâm thất có cấu trúc xốp là các hang, hốc giữa các khối cơ. Một số bó cơ kết thành các bè cơ tim. Một số bó cơ khác trở thành các cơ nhú, vị trí đỉnh các cơ nhú này có dây gân tim nối với bờ tự do các lá van nhĩ – thất.
Hình 3.21. Sự phát triển của các thành tâm thất
A. Phôi 5 tuần; B. Phôi 6 tuần; C. Phôi 7 tuần; D. Phôi 20 tuần
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 303)
Chú thích: TM: Tĩnh mạch; TMC: Tĩnh mạch chủ; T: Trái; NT: Nguyên thủy.
Bảng 3.1. Tóm tắt các thành phần của tim nguyên thủy và tim vĩnh viễn
Hình thành và tạo các van tim
Van động mạch chủ và van động mạch phổi
Mỗi van động mạch chủ và van động mạch phổi đều bắt nguồn từ 3 gờ van, là vị trí tại các lỗ của thân động mạch chủ mở vào tim, bản chất các gờ van này là do các tế bào trung mô phát triển đẩy lớp nội mô lên. Ba gờ van trở thành 3 lá van mỏng, bờ tự do của lá van hướng về phía động mạch (Hình 3.22).
Van nhĩ thất
Sự phát triển của van nhĩ thất cũng tương tự như với van động mạch chủ và van động mạch phổi, đều bắt nguồn từ các gờ van bản chất là các tế bào trung mô đẩy nội mô lên. Bờ tự do của các lá van nhĩ thất hướng về phía tâm thất (Hình 3.22).
Hình 3.22. Sự tạo thành van động mạch chủ, van động mạch phổi và các van nhĩ thất
Hình vẽ một phần của thân chung động mạch và hành tim cho thấy các gờ van;
Mặt cắt ngang qua hành tim;
Phần tương tự sau khi đã gờ hành đã hòa nhập;
Sự hình thành vách ngăn và van động mạch chủ và van thân chung động mạch phổi;
Các lá van được thiết lập ở tuổi trưởng thành và mối liên quan với nhau;
F và G . Mặt cắt dọc đi qua chỗ nối các gờ van minh họa các giai đoạn liên tiếp trong quá trình từ rỗng và mỏng đi của gờ van để tạo thành các lá van.
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 208) Chú thích: ĐMC: Động mạch chủ; ĐMP: Động mạch phổi.
Sự hình thành hệ thống truyền dẫn của tim
Ban đầu trung tâm tạo nhịp (pacemaker) của tim nằm ở phần đuôi của ống tim trái – phần tâm nhĩ. Nhưng sau đó xoang tĩnh mạch sẽ sớm đảm nhận chức năng này. Nút xoang – nhĩ (sinoatrial node) hình thành vào tuần thứ 5, nằm ở thành phải của xoang tĩnh mạch, nên khi xoang tĩnh mạch sáp nhập vào thành nhĩ phải thì trung tâm tạo nhịp sẽ thuộc phần cao thành phải của tâm nhĩ phải, gần lỗ đổ của tĩnh mạch chủ trên.
Các tế bào cơ tim từ thành trái xoang tĩnh mạch được tìm thấy ở chân của vách liên nhĩ, ngay trước lỗ đổ của xoang vành. Chúng cùng với các tế bào ở vùng vách nhĩ – thất tạo nên nút nhĩ – thất (atrioventricular node) và bó nhĩ – thất (atriovencular bundle) hay bó His. Các sợi phát sinh từ bó nhĩ – thất đi vào tâm thất bằng hai nhánh phải và trái, rồi phân bố khắp trong cơ tâm thất. Tầng nhĩ và tầng thất được cô lập với nhau về điện bởi mô sợi, và chỉ được liên kết với nhau nhờ nút nhĩ – thất (A node) và bó nhĩ – thất.
Nút xoang – nhĩ, nút nhĩ – thất và bó nhĩ – thất được cung cấp phong phú các sợi thần kinh đến, tuy nhiên, hệ thống dẫn truyền của tim đã được phát triển hoàn thiện trước khi các dây thần kinh này đi vào tim. Sự phân bố thần kinh phó giao cảm của tim được hình thành nhờ các tế bào mào thần kinh tạo tim (neural crest cells) đóng một vai trò thiết yếu trong sự phát triển hệ thống dẫn truyền của tim.
Tuyến thời gian về sự hình thành tim
Thời gian hình thành các thành phần của tim được tóm tắt lại trong Hình 3.23.
Hình 3.23. Tuyến thời gian của sự hình thành các phần của tim (Nguồn: Schoenwolf G.C., Bleyl S.B., Brauer P.R. và cộng sự. (2015), Lars- en’s human embryology, Elsevier/ Churchill Livingstone, Philadelphia, PA, 12, 268)
Chú thích: LT: ách liên thất; P: Phải; T: Trái.
Liên hệ lâm sàng
Nhiều dị tật tim bẩm sinh (TBS) sau này xảy ra là do có lỗi trong quá trình hình thành và phát triển tim vĩnh viễn. Các bất thường về tim và mạch máu tạo thành nhóm dị tật bẩm sinh lớn nhất ở người và chiếm tỷ lệ khoảng 1% trẻ sơ sinh sống. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh cao gấp 10 lần. Người ta ước tính rằng 12% trẻ bị TBS có bất thường nhiễm sắc thể và ngược lại 33% trẻ có bất thường nhiễm sắc thể bị dị tật tim. Hơn nữa, 30% các dị tật tim xảy ra ở trẻ sơ sinh với các dị tật lớn khác. Khoảng 2% các dị tật tim là do các tác nhân môi trường, nhưng hầu hết là do ảnh hưởng lẫn nhau giữa di truyền và môi trường (di truyền đa nhân tố). Các ví dụ kinh điển về TBS bao gồm: vi rút Rubellla và thalidomide. Ngoài ra còn có sử dụng vitamin A cấp tính, rượu và nhiều hợp chất khác. Các bệnh lý của mẹ, như bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin, cũng có liên quan đến các khuyết tật về tim.
Các khía cạnh về cơ chế phân tử của sự phát triển bất thường tim chưa được hiểu rõ, và các phương pháp gen trị liệu (gene therapy) cho trẻ sơ sinh mắc bệnh dị tật tim bẩm sinh hiện nay vẫn là một tương lai xa. Công nghệ chẩn đoán hình ảnh, như siêu âm tim 2 chiều, cho phép phát hiện các bất thường tim bẩm sinh của thai nhi sớm nhất vào tuần thứ 16. Hầu hết các dị tật tim bẩm sinh được dung nạp tốt trong thời kỳ bào thai; tuy nhiên, sau khi sinh, thai nhi bị mất kết nối với tuần hoàn mẹ dẫn đến tác động của dị tật tim bẩm sinh trở nên rõ ràng. Một số loại dị tâm tim bẩm sinh gây ra rất ít ảnh hưởng đến cơ thể trẻ, một số khác có thể chết ngay khi sinh do không thể tương thích được với sự sống ngoài tử cung.
Do những tiến bộ gần đây trong phẫu thuật tim mạch, nhiều loại dị tật tim bẩm sinh có thể được làm giảm nhẹ đi hoặc phẫu thuật điều chỉnh, bên cạnh đó phẫu thuật tim thai (fetal cardiac surgery) có thể sớm thực hiện được đối với những dị tật tim bẩm sinh phức tạp.
Sự phát triển của tim: các giai đoạn nhạy cảm cho sự cảm ứng bất thường tim bẩm sinh
1
Trường tim sơ cấp (PHF) (ngày 16 -18)
Thiết lập sự thuận bên và tạo hình
Thành lập 4 buồng tim
Thất phải hai đường ra (DOR), chuyển gốc đại động mạch (TGA), chuyển gốc đại động mạch có sửa chữa bẩm sinh (L-TGA), thông liên nhĩ (ASD), thông liên thất (SD), đồng dạng nhĩ (atrial isomerism), tâm thất đảo ngược (ventricular inversion), t
2
Ống tim (ngày 22-28)
Các tín hiệu di truyền cho sự uốn tim bình thường
Ống tim uốn
Tim quay phải
3
Ngăn ống nhĩ thất (ngày 26-35)
Hình thành gờ nội tâm mạc: tăng sinh và di chuyển tế bào
Phân chia ống nhĩ – thất thành các kênh trái và phải; hình thành van hai lá, van ba lá và vách liên thất
Thông liên thất (SD), dị tật van hai lá và van ba lá, vị trí và khuyết tật lá van
4
Trường tim thứ cấp (SHF) (ngày 22-28)
Trung bì lá tạng đến hầu họng và truyền tín hiệu từ các tế bào mào thần kinh
Kéo dài và phân vùng đường ra thành các kênh động mạch chủ và động mạch phổi
Tứ chứng Fallot (tetralogy of Fallot), chuyển gốc đại động mạch, hẹp động mạch phổi (pulmonary stenosis)
5
Đường ra (thân nón – động mạch) (ngày36-49)
Di chuyển, tăng sinh và khả năng sống của tế bàomào thần kinh
Phân chia thân nón– động mạch
Thân chung động mạch (common arterial trunk) và các dị tật đường ra khác
6
Cung động mạch chủ
Di chuyển, tăng sinh và khả năng sống của tế bào mào thần kinh
Biến đổi các cung động mạch chủ thành các động mạch lớn
Động mạch phổi phải bất thường, gián đoạn quai động mạch chủ (interrupted aortic arch) type B
Một số bất thường bẩm sinh của tim thường gặp sẽ được trình bày dưới đây.
Dị tật tim bên phải
Dị tật tim bên phải (dextrocardia) là một tình trạng trong đó tim nằm về bên phải với đỉnh của thất trái hướng về bên phải thay vì bên trái. Dị tật này xảy ra khi ống tim quay sang trái thay vì uốn quay sang phải và các mạch máu cũng bị đảo ngược từ trái sang phải như một hình ảnh phản chiếu cấu trúc bình thường. Dị tật tim bên phải là dị tật về vị trí thường gặp nhất của tim. Trong dị tật tim bên phải phối hợp cùng với đảo ngược phủ tạng (dextrocardia with situs inversus), tỷ lệ các khuyết tật tim bẩm sinh kèm theo thường thấp. Nếu không có bất thường liên quan đến mạch máu, chức năng tim sẽ hoạt động bình thường. Trong dị tật tim bên phải đơn độc (isolated dextrocardia) sẽ không kèm theo sự đổi chỗ các phủ tạng, dị tật này thường phức tạp bởi các dị tật tim nghiêm trọng (ví dụ: tim một thất và chuyển gốc đại động mạch). Yếu tố TGF-β Nodal tham gia vào quá trình uốn của ống tim, nhưng vai trò của nó trong chứng dị tật tim bên phải không rõ ràng (Hình 3.24).
Hình 3.24. Dị tật tim bên phải
Tim lạc chỗ
Dị tật tim lạc chỗ (ectopia cordis) là một tình trạng rất hiếm gặp, khi tim ở vị trí bất thường. Trong dị tật tim lạc chỗ dạng lồng ngực (the thoracic form of ectopia cordis), tim lộ ra một phần hoặc hoàn toàn trên thành lồng ngực. Nguyên nhân thường liên quan đến tình trạng mất một bên của xương ức (không được tưới máu) và túi màng ngoài tim mở. Hầu hết các trường hợp sẽ tử vong trong vòng vài ngày đầu sau khi sinh, thường là do nhiễm trùng, suy tim hoặc giảm oxy máu. Nếu không có dị tật tim nghiêm trọng, có thể điều trị bằng phẫu thuật, thường là bọc tim bằng da. Trong một số trường hợp dị tật tim lạc chỗ, tim nhô qua cơ hoành để chui vào ổ bụng.
Kết quả lâm sàng của các bệnh nhân có dị tật tim lạc chỗ ngày càng được cải thiện, nhiều trẻ đã sống đến tuổi trưởng thành. Dạng lồng ngực phổ biến nhất của tim lạc chỗ là kết quả của sự phát triển sai lệch của xương ức và màng ngoài tim do sự thất bại quá trình hợp nhất hoàn toàn trong sự hình thành của thành ngực ở tuần thứ tư của phôi.
Tâm thất đảo ngược
Tâm thất đảo ngược (ventricular inversion hoặc L-transposition of the great arteries) là một dị tật trong đó hình thái tâm thất trái nằm ở bên phải và kết nối với tâm nhĩ phải thông qua van hai lá, hình thái tâm thất phải nằm ở bên trái và kết nối với tâm nhĩ trái qua van ba lá.
Dị tật này cũng thường được gọi là chuyển gốc đại động mạch có sửa chữa bẩm sinh (congenitally corrected transposition of the great arteries) vì động mạch phổi thoát ra khỏi tâm thất trái hình thái và động mạch chủ thoát ra khỏi tâm thất phải hình thái. Tuy nhiên, các động mạch ở vị trí bình thường của chúng, nhưng tâm thất lại bị đảo ngược. Sự bất thường này phát sinh trong quá trình thiết lập mặt bên và các đặc điểm bên trái và phải của tim theo đường bên.
Hội chứng thiểu sản tim trái và hội chứng thiểu sản tim phải
Hội chứng thiểu sản tim trái (hypoplastic left heart syndrome – HLHS) và hội chứng thiểu sản tim phải (hypoplastic right heart syndrome – HRHS) là các khuyết tật hiếm gặp gây ra sự kém phát triển của các bên phải hoặc trái của tim tương ứng. Ở bên phải, tâm thất rất nhỏ, động mạch phổi bị ảnh hưởng và có thể là tâm nhĩ bị hẹp hoặc nhỏ; ở bên trái, tâm thất rất nhỏ, động mạch chủ có thể bị teo hoặc hẹp, và tâm nhĩ có thể bị giảm kích thước. Độ bên liên quan đến những khuyết tật này cho thấy một bất lợi ảnh hưởng đến đặc điểm kỹ thuật của tế bào tiền thân trái và phải ở giai đoạn đầu của quá trình hình thành tim. Các khiếm khuyết cũng có thể phát sinh khi các yếu tố phiên mã xoắn- vòng-xoắn Hand1 [tâm thất trái] và Hand2 [tâm thất trái] điều chỉnh sự phát triển của tâm thất bị xử lý sai (Hình 3.25).
Hình 3.25. A. Dị tật hội chứng thiểu sản tim phải; B. Dị tật hội chứng thiểu sản tim trái
(Nguồn: Sadler TW.: Langman’s medical embryology, 14th Ed, 2018 ,13, 196)
Chú thích: ĐM: Động mạch; ĐMC: Động mạch chủ.
Thông liên nhĩ/Khuyết vách liên nhĩ
Dị tật thông liên nhĩ (atrial septal defects) gây ra sự di chuyển bất thường của máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải sau khi trẻ ra đời. Biểu hiện lâm sàng của trẻ không có triệu chứng, tuy nhiên trẻ sẽ bị suy tim do máu ứ trệ ở thất phải gây giãn thất phải và giãn thân động mạch phổi. Nguyên nhân của dị tật này là có bất thường vách thứ phát, vách nguyên phát và vách trung gian do liên quan tới bất thường nhiễm sắc thể thường và bất thường nhiễm sắc thể giới tính (nữ thường mắc cao hơn nam).
Các dạng thông liên nhĩ thường gặp bao gồm: van lỗ bầu dục đục lỗ, van lỗ bầu dục ngắn, lỗ bầu dục rộng với van lỗ bầu dục bình thường, lỗ bầu dục quá rộng kèm van lỗ bầu dục quá ngắn, thông liên nhĩ nguyên phát với lỗ bầu dục bình thường, thông liên nhĩ cao với lỗ bầu dục bình thường (Hình 3.26 và Hình 3.27).
Hình 3.26. Hình ảnh vách liên nhĩ bình thường (A) và vách liên nhĩ bất thường (B)
A. Hình thái bình thường sau khi sinh của mặt phải vách liên nhĩ sau khi dính vách nguyên phát và vách thứ phát; A1. Minh họa một phần của vách liên nhĩ sự hình thành lỗ bầu dục ở tâm nhĩ phải, lưu ý trần của lỗ bầu dục được tạo thành bởi vách thứ phát; B và B1. Hình ảnh tương tự nhưng với vách liên nhĩ bất thường do sự gắn không hoàn hoàn toàn vách nguyên phát và vách thứ phát.
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 309)
Chú thích: TM: Tĩnh mạch.
Hình 3.27. Các dạng thông (khuyết vách) liên nhĩ
A. an lỗ bầu dục ngắn; B. an lỗ bầu dục quá ngắn, lỗ bầu dục quá rộng; C. an lỗ bầu dục bình thường, lỗ bầu dục rộng; D. an lỗ bầu dục đục lỗ; E. Lỗ bầu dục bình thường, tồn tại lỗ nguyên phát; F. Lỗ bầu dục bình thường, thông liên nhĩ cao.
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 310)
Dị tật khuyết vách/Thông liên thất
Thông liên thất (ventricular septal defects) là dị tật thường gặp nhất trong các dị tật tim bẩm sinh, chiếm khoảng 25%, gặp ở nam nhiều hơn nữ (Hình 3.28). Biểu hiện lâm sàng trên bệnh nhân là máu đi từ tâm thất trái sang tâm thất phải, gây tăng áp lực động mạch phổi (sau khi sinh). Dị tật này có nguyên nhân rất phức tạp do xảy ra các bất thường dưới đây:
Gờ thân – nón động mạch phần tâm thất kém phát triển.
Sáp nhập không đầy đủ của vách liên thất phần cơ và vách liên thất phần màng.
Gờ nội tâm mạc không hòa nhập hoàn toàn.
Vách liên thất phần cơ đục lỗ quá lớn.
Hình 3.28. Hình ảnh dị tật thông liên thất
A. Tim bình thường; B. Thông liên thất
Chú thích: ĐMC: Động mạch chủ; TMC: Tĩnh mạch chủ; ĐMP: Động mạch phổi.
Kênh nhĩ thất
Kênh nhĩ thất (atrioventricular canal) còn có tên gọi khác là thông sàn nhĩ thất (atrioventricular septal defect) hay còn ống nhĩ thất (persistent atrioventricular canal).
Ban đầu kết nối nhĩ thất sẽ từ tâm nhĩ nguyên thủy đến thất trái qua một cấu trúc gọi là ống nhĩ thất, và không có kết nối trực tiếp từ nhĩ phải đến thất phải. Sau đó, ống nhĩ thất tăng kích thước, dịch chuyển dần sang phải để đổ vào cả thất trái và thất phải. Tiếp đó là quá trình ngăn đôi ống nhĩ thất, diễn ra vào khoảng tuần thứ 4, nhờ sự hình thành và phát triển của các gờ nội tâm mạc (endocardial cushion) bụng (dưới) và lưng (trên). Một cấu trúc quan trọng của thời kỳ này là hình ảnh chữ thập (cross), với vách liên nhĩ và vách liên thất tạo ra trụ (post) và gờ nội tâm mạc nhĩ – thất tạo nên thanh ngang (crossbar). Hình ảnh chữ thập nguyên vẹn là dấu hiệu quan trọng khi siêu âm tim thai. Ngoài ra, các gờ nội tâm mạc của ống nhĩ – thất còn tham gia tạo phần màng của vách liên thất và bịt lỗ nguyên phát của tâm nhĩ.
Khi các thành phần của chữ thập không sáp nhập với nhau hoặc sáp nhập không hoàn toàn sẽ gây ra các bệnh cảnh khác nhau của kênh nhĩ thất, thường đi kèm với các dị tật khác của vách ngăn tim (Hình 3.29).
Hình 3.29. Dị tật kênh nhĩ thất
A. Hình ảnh dị tật kênh nhĩ thất. Dị tật này luôn kèm theo các dị tật khác ở vách liên nhĩ và vách liên thất; B. an lỗ nhĩ thất ở vị trí bình thường; C. an nhĩ thất trong kênh nhĩ thất
(Nguồn: T.W Sadler. Langman’s Medical Embryology, 14th Ed 2018, 13, 190)
Dị tật teo tịt van ba lá
Teo tịt van ba lá (tricuspid atresia) có cơ chế bệnh sinh phức tạp và chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Những bất thường làm kênh nhĩ thất không dịch chuyển sang phải, hoặc bất thường trong hình thành và phát triển của các gờ nội tâm mạc nhĩ – thất có thể dẫn tới teo tịt van ba lá. Một nguyên nhân ít gặp hơn của teo tịt van ba lá là khi các lá của van ba lá (van nhĩ – thất phải) được tạo thành bình thường nhưng dính lại hoàn toàn với nhau ở giai đoạn muộn của quá trình thai nghén, nguyên nhân chưa rõ. Nếu việc dính các lá van không hoàn toàn sẽ gây ra hẹp van ba lá (Hình 3.30).
Hình 3.30. Sự tạo ra vách ngăn ở ống nhĩ – thất
(Nguồn: T.W Sadler. Langman’s Medical Embryology, 14th Ed 2018, 13, 193)
Tật van tim
Các loại dị tật van tim xuất phát từ nguyên nhân sai sót khi hình thành các lá van, dây gân tim, các cơ nhú và gờ nội tâm mạc. Dị tật này có các dạng: hẹp van tim, teo tịt van tim và van tim hạ thấp vào tâm thất phải (bất thường Ebstein (Ebstein anomaly)) (Hình 3.31).
Hình 3.31. Các loại dị tật van tim
Sự phân chia bất thường của thân chung động mạch. A, B, C. Hình vẽ các mặt cắt ngang qua thân chung động mạch, minh họa sự phân chia bình thường và bất thường của thân chung động mạch. A. Bình thường; B. Thân chung động mạch phân chia không đều nhau dẫn đến thân chung động mạch phổi nhỏ; C. Sự phân chia không đều dẫn đến động mạch chủ nhỏ; D. Hình vẽ minh họa van bán nguyệt bình thường, van động mạch chủ và động mạch phổi. (Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 316) Chú thích: ĐM: Động mạch.
Tật thân chung động mạch và còn ống động mạch
Dị tật thân chung động mạch xảy ra do nguyên nhân thân – nón động mạch không được ngăn hoàn toàn, thường kèm theo dị tật thông liên thất. Dị tật này gây hậu quả làm máu của hai nửa tim bị trộn lẫn với nhau (máu đi cung cấp cho cơ thể và máu đến phổi đều bị khử oxy), trẻ thường chết trong hai năm đầu (Hình 3.32).
Hình 3.32. Hình ảnh dị tật thân chung động mạch
Chú thích: ĐM: Động mạch; ĐMC: Động mạch chủ; ĐMP: Động mạch phổi.
Chuyển gốc đại động mạch
Chuyển gốc đại động mạch (transposition of the great arteries) xảy ra do nguyên nhân vách thân – nón động mạch không xoắn bình thường. Hậu quả là khi đó tâm thất trái nhập vào tuần hoàn phổi, tâm thất phải nhập vào tuần hoàn hệ thống. Trẻ sinh ra sẽ không chết ngay vì máu có thể pha trộn qua lỗ bầu dục và ống động mạch, nhưng thường chết dưới 1 tuổi (Hình 3.33).
Hình 3.33. Hình ảnh dị tật chuyển gốc đại động mạch
Chú thích: ĐM: Động mạch.
Tứ chứng Fallot
Tứ chứng Fallot (tetralogy of Fallot) là nhóm dị tật tim có bệnh sinh phức tạp, do phân chia không đều thân – nón động mạch, bốn dị tật của hội chứng này là (Hình 3.34):
Hẹp động mạch phổi.
Thông liên thất.
Động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách liên thất.
Phì đại tâm thất phải.
Trong trường hợp này, sự phân chia không đều thân – nón động mạch cũng dẫn đến vị trí bất thường của vách ngăn động mạch chủ – động mạch phổi ở phía trước, kết quả là phễu của tâm thất phải, nghĩa là thân chung của các động mạch phổi bị hẹp, còn phễu của tâm thất trái, tức là động mạch chủ thì lớn. Sự phân chia không đều của thân – nón động mạch còn dẫn tới khuyết tật của đoạn màng vách liên thất gây ra hậu quả thông liên thất và động mạch chủ phát sinh trực tiếp ở trên lỗ liên thất, mở ra cả hai tâm thất, nhận máu của cả hai tâm thất và sự tăng áp lực trội ở tâm thất phải dẫn đến phì đại của thành tâm thất phải.
Tứ chứng Fallot thường được coi là dị tật quan trọng nhất trong số các dị tật của tim có tím nhưng trẻ mắc dị tật này vẫn sống được.
Hình 3.34. Hình ảnh dị tật tứ chứng Fallot
A.Hình ảnh mặt ngoài của tim bệnh nhân có dị tật tứ chứng Fallot; B. Hình ảnh mặt cắt ngang qua tim
Chú thích: ĐM: Động mạch.
Phát triển và biến đổi của hệ động mạch
Hệ động mạch phổi
Động mạch cung mang và động mạch chủ lưng
Đồng thời với sự tạo ra ống tim nội mô, trong phôi cũng xảy ra sự hình thành các mạch máu. Những mạch máu này về cơ bản cũng nảy sinh theo cùng một kiểu giống như các mạch máu được tạo ra ở ngoài phôi. Hai rễ động mạch chủ bụng được tạo ra cùng với hai ống tim nội mô và mỗi rễ nối với một ống tim nội mô. Khi hai ống tim nội mô sáp nhập với nhau thành một ống tim duy nhất thì 2 rễ động mạch chủ bụng vẫn tồn tại dưới dạng một cấu trúc kép.
Vào tuần thứ 4 và 5 của phôi, thời điểm khi các cung mang (pharyngeal arches) đang được hình thành, bắt nguồn từ túi động mạch chủ (aortic sac) có các cặp động mạch cung mang (pharyngeal arch arteries) xuyên qua các cung mang mở vào cặp động mạch chủ lưng cùng bên. Hai động mạch chủ lưng này chạy song song tới ngang khúc nguyên thủy thứ 7 (seventh of somitomere) của phôi thì nhập lại thành một động mạch chủ lưng (dorsal aorta) duy nhất (Hình 3.35).
Hình 3.35. Động mạch cung mang và động mạch chủ lưng
A, B, C. Các động mạch cung mang và động mạch chủ lưng
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 318)
D. Tim và các động mạch cung mang ngày 35
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 197) Chú thích: ĐM: Động mạch; T: Trái.
Sự phân nhánh của động mạch chủ lưng
Động mạch chủ lưng được phân nhánh thành 30 động mạch liên đốt (dorsal intersegmental arteries) chia đều 2 bên cơ thể phôi. Các động mạch này giúp đưa máu tới các khúc nguyên thủy và vùng xung quanh. Hầu hết các động mạch thân thể của phôi đều có nguồn gốc là động mạch liên đốt và các nhánh của chúng (Hình 3.36).
Tại vùng cổ, các động mạch lưng họp lại để hình thành các động mạch chạy theo chiều dọc mỗi bên – động mạch đốt sống (vertebral arteries). Phần lớn sau đó các đoạn nối của động mạch liên đốt với động mạch chủ lưng biến đi.
Tại vùng ngực, các động mạch liên đốt lưng sẽ trở thành các động mạch liên sườn (intercostal arteries).
Tại vùng thắt lưng, các động mạch liên đốt trở thành thành các động mạch thắt lưng. Riêng đôi thứ 5 của động mạch liên đốt phát triển thành động mạch chậu chung (common iliac artery).
Tại vùng cùng, các động mạch liên đốt trở thành động mạch cùng bên. Động mạch chủ lưng trởthành động mạch cùng giữa, có nhánh nối với các động mạch cùng bên.Các nhánh bụng của động mạch chủ lưng không chia thành cặp mà đi tới túi noãn hoàng, niệu nang và màng đệm.
Động mạch noãn hoàng (vitelline artery) đi qua túi noãn hoàng (yolk sac) và ruột nguyên thủy. Ba động mạch của động mạch noãn hoàng còn lại là: động mạch thân tạng (celiac artery), động mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric artery), động mạch mạc treo tràng dưới (inferior mesenteric artery), lần lượt theo thứ tự, các động mạch này đi tới ruột trước (foregut), ruột giữa (midgut) và ruột sau (hindgut).
Đôi động mạch rốn chạy qua cuống bụng (cuống bụng sau là dây rốn), nối tiếp với động mạch màng đệm (phần rau thuộc phôi). Các động mạch rốn này dẫn máu đã khử oxy tới rau. Phần gần động mạch rốn sau này biến thành động mạch chậu trong (internal iliac artery) và động mạch bàng quang trên (superior vesical artery). Phần xa của động mạch rốn sẽ bị tắc sau khi trẻ ra đời, trở thành dây chằng rốn giữa (medial umbilical ligament).
Hình 3.36. Sự phân nhánh của động mạch chủ lưng
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 190)
Chú thích: ĐM: Động mạch; TM: Tĩnh mạch.
Hình thành các cung động mạch chủ và biến đổi các cung động mạch chủ
Hình thành các cung động mạch chủ
Các cung động mạch chủ (aortic arches) được hình thành từ tuần thứ 4-5 của phôi, tuy nhiên có sự xuất hiện không đồng thời với nhau. Bắt đầu từ túi động mạch chủ, có các cung mang đang phát triển để tạo thành các động mạch chủ lưng cùng bên. Ở phôi người, có 5 đôi cung động mạch tương ứng với các cung mang theo thứ tự là I, II, III, I, I, trong đó các đôi cung động mạch III, I, I có nhiều biến đổi quan trọng (Hình 3.37, 3.38).
Hình 3.37. Các cung động mạch chủ biến đổi để hình thành những động mạch vĩnh viễn
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 215)
Chú thích: ĐM: Động mạch; TM: Tĩnh mạch; T: Trái; P: Phải.
Hình 3.38. Sự phát triển của hệ thống động mạch
A. 29 ngày; B. 7 tuần; C. 8 tuần
(Nguồn: Schoenwolf G.C., Bleyl S.B., Brauer P.R. và cộng sự. (2015), Larsen’s human embryology, Elsevier/Churchill Livingstone, Philadelphia, PA, 13, 316)
Chú thích: ĐM: Động mạch; TK: Thần kinh; T: Trái; P: Phải.
Các cung động mạch chủ biến đổi để hình thành những động mạch vĩnh viễn
Vào tuần thứ 6 đến tuần thứ 8 của phôi, các cung động mạch chủ bắt đầu biến đổi để hình thành những động mạch vĩnh viễn (Hình 3.37, 3.38).
Cung động mạch chủ số I, xuất hiện vào ngày thứ 17 của phôi, phần lớn cung bị tiêu biến đi, phần còn lại của cung phát triển thành động mạch hàm trên (maxillary artery) và có thể góp một phần tạo nên động mạch cảnh ngoài (external carotid artery).
Cung động mạch chủ số II, xuất hiện vào ngày thứ 21 của phôi, phần lớn cung này cũng bị tiêu biến đi, phần còn lại của cung phát triển thành động mạch xương móng (hyoid artery), động mạch xương bàn đạp (stapedial artery).
Cung động mạch chủ số III (cung cảnh), xuất hiện vào ngày thứ 24-25 của phôi. Đoạn gần của cung tạo nên động mạch cảnh chung (common carotid artery), đoạn xa của cung (tiếp với động mạch chủ lưng) tạo nên động mạch cảnh trong (internal carotid artery).
Cung động mạch chủ số I (cung chủ), xuất hiện vào cuối tuần thứ 4 của phôi. Phần bên trái cung tạo lên đoạn giữa quai động mạch chủ (arch of aorta). Túi động mạch chủ tạo ra một phần quai động mạch chủ và thân động mạch cánh tay đầu, đoạn xa quai động mạch chủ có nguồn gốc từ động mạch chủ lưng trái. Phần bên phải cung tạo đoạn gần của động mạch dưới đòn phải, đoạn xa của động mạch dưới đòn phải có nguồn gốc từ động mạch chủ lưng phải và động mạch liên đốt thứ 7 bên phải; động mạch dưới đòn trái có nguồn gốc từ động mạch liên đốt thứ 7 bên trái.
Cung động mạch chủ số , xuất hiện vào cuối tuần thứ 5 của phôi, tuy nhiên cung này không phát triển, nên không được tính đến.
Cung động mạch chủ số I (cung động mạch phổi), xuất hiện vào cuối tuần thứ 4 của phôi. Cung gồm 2 phần tương ứng 2 bên là phần bên trái và phần bên phải, mỗi phần tương ứng có đoạn gần và đoạn xa. Đoạn gần phần bên trái của cung tạo lên đoạn gần động mạch phổi trái (left pulmonary artery). Đoạn xa phần bên trái của cung tạo ra ống động mạch (ductus arteriosus). Đoạn gần phần bên phải của cung phát triển thành đoạn gần động mạch phổi phải (right pulmonary artery). Còn lại, đoạn xa bên phải của cung bị thoái triển.
Liên hệ giữa các cung động mạch chủ và các dây thần kinh quặt ngược
Đường đi của dây thần kinh quặt ngược trái (left recurrent laryngeal nerve) và dây thần kinh quặt ngược phải (right recurrent laryngeal nerve) khác nhau, nguyên nhân do sự biến đổi của đôi cung động mạch thứ I. Ban đầu, khi 2 dây này đi đến thanh quản, chúng móc quanh đôi cung động mạch chủ thứ I. Khi cung động mạch thứ I có sự biến đổi, dây thần kinh quặt ngược bên trái móc quanh ống động mạch; sau khi trẻ ra đời, dây bên trái sẽ móc quanh dây chằng động mạch và quai động mạch chủ. Dây thần kinh quặt ngược bên phải móc quanh đoạn gần động mạch dưới đòn phải, do đoạn xa của cung động mạch I bên phải và cung động mạch bị thoái triển (Hình 3.39).
Hình 3.39. Liên hệ giữa các cung động mạch chủ và các dây thần kinh quặt ngược
A. Thời điểm phôi 6 tuần; B. Thời điểm phôi 8 tuần; C. Thời điểm sau khi sinh
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 216)
Chú thích: ĐM: Động mạch; TK: Thần kinh; T: Trái; P: Phải.
Động mạch các chi
Như đã chỉ ra ở trên, các động mạch đến chi trên và chi dưới đang phát triển có nguồn gốc tương ứng chủ yếu từ động mạch đốt sống cổ thứ bảy (the seventh cervical intersegmental artery) và động mạch liên đốt thắt lưng thứ năm (the fifth lumbar intersegmental artery). Những động mạch này ban đầu cung cấp cho mỗi mầm chi bằng cách nối với một động mạch trục (axial or axis artery) phát triển dọc theo trục trung tâm của mầm chi (Hình 3.40, 3.41).
Ở chi trên, động mạch trục phát triển thành động mạch cánh tay (brachial artery) của phần trên cánh tay và động mạch gian cốt (anterior interosseous artery) ngang trước của cẳng tay và do đó tiếp tục là nguồn cung cấp máu chính cho tay (Hình 3.40). Ở bàn tay, một phần nhỏ của động mạch trục vẫn tồn tại như một cung động mạch gan tay sâu (deep palmar arch). Các động mạch khác của chi trên, bao gồm động mạch quay (radial artery), động mạch giữa (median artery), động mạch trụ (ulnar artery) phát triển một phần như chồi của động mạch trục.
Ngược lại, ở chi dưới, động mạch trục phát sinh như sự tiếp nối phần xa của động mạch chậu trong (internal iliac artery) – phần lớn bị thoái hóa và nguồn cung cấp máu gần như hoàn toàn là động mạch chậu ngoài (external iliac artery), như đã đề cập ở trên, phát sinh như một nhánh mới của động mạch liên đốt thắt lưng thứ năm (Hình 3.41). Động mạch trục vẫn tồn tại như ba phần còn lại: động mạch ngồi (ischiadic artery) đi theo dây thần kinh tọa ở đùi sau; một đoạn của động mạch khoeo (popliteal artery) và một đoạn của động mạch mác (fibula or peroneal artery) ở cẳng chân. Hầu như tất cả các động mạch khác của chi dưới đều phát triển như chồi của động mạch chậu ngoài.
Hình 3.40. Hình ảnh phát triển phôi thai hệ động mạch chi trên
(Nguồn: Schoenwolf G.C., Bleyl S.B., Brauer P.R. và cộng sự. (2015), Larsen’s human embryology, Elsevier/Churchill Livingstone, Philadelphia, PA, 13, 337)
Chú thích: ĐM: Động mạch.
Hình 3.41. Hình ảnh phát triển phôi thai hệ động mạch chi dưới
(Nguồn: Schoenwolf G.C., Bleyl S.B., Brauer P.R. và cộng sự. (2015), Larsen’s human embryology, Elsevier/Churchill Livingstone, Philadelphia, PA, 13, 337)
Chú thích: ĐM: Động mạch.
Liên hệ lâm sàng
Những dị tật thường gặp của các cung động mạch chủ là:
Còn ống động mạch
Còn ống động mạch (patent ductus arteriosus) là dị tật rất hay gặp ở trẻ. Bình thường sau khi trẻ ra đời, ống động mạch sẽ bị bịt chức năng (do có sự co thành mạch), sau đó có sự bịt giải phẫu do có sự tăng sinh áo trong thành mạch, xảy ra từ tháng thứ 1 đến tháng thứ 3 sau sinh. Ống động mạch còn tồn tại sau khi trẻ ra đời là bất thường, dị tật này có thể xảy ra đơn thuần hoặc xảy ra phối hợp với các dị tật khác (Hình 3.42).
Hình 3.42. Hình ảnh dị tật còn ống động mạch
A. Ống động mạch thoái triển bình thường tạo dây chằng động mạch; B. Tồn tại ống động mạch hẹp; C. Tồn tại ống động mạch rộng.
Chú thích: ĐM: Động mạch.
Động mạch dưới đòn phải xuất phát bất thường
Động mạch dưới đòn phải xuất phát bất thường (anomalous right subclavian artery), vị trí ở ngay dưới động mạch dưới đòn trái. Theo nguồn gốc phát sinh, động mạch dưới đòn phải được tạo nên từ động mạch liên đốt 7 và phần xa của động mạch chủ lưng bên phải. Nguyên nhân bất thường này là do có sự thoái triển bất thường của cung động mạch thứ I phải và động mạch chủ lưng bên phải (Hình 3.43).
Hình 3.43. Hình ảnh dị tật động mạch dưới đòn phải xuất phát bất thường
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 324)
Chú thích: ĐM: Động mạch; ĐMC: Động mạch chủ; T: Trái; P: Phải.
Hẹp eo động mạch chủ
Hẹp eo động mạch chủ (coarctation of aorta) cũng khá thường gặp. ị trí hẹp có thể xảy ra ở trước, sau hay đối diện ống động mạch. Nguyên nhân của dị tật này đến nay chưa rõ, thường gặp dị tật này ở các bệnh nhân có Hội chứng Turner (45, X) – chỉ có một nhiễm sắc thể giới tính X duy nhất, liên quan đến di truyền đa nhân tố (Hình 3.44).
Hình 3.44. Hình ảnh dị tật hẹp eo động mạch chủ
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 322)
Chú thích: ĐM: Động mạch; ĐMC: Động mạch chủ; T: Trái; P: Phải.
Hai quai động mạch chủ
Dị tật hai quai động mạch chủ (double pharyngeal arch artery), khi hai quai động mạch chủ ôm lấy khí quản và thực quản còn được gọi là vòng động mạch (vascular rings), dị tật này hiếm khi gặp phải. Biểu hiện lâm sàng là một tình trạng khó nuốt. Nguyên nhân của dị tật hai quai động mạch chủ là do phần xa của động mạch chủ lưng không thoái triển (Hình 3.45).
Hình 3.45. Hình ảnh dị tật hai quai động mạch chủ
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 323)
Chú thích: ĐM: Động mạch; ĐMC: Động mạch chủ; T: Trái; P: Phải.
Quai động mạch chủ bên phải
Dị tật quai động mạch chủ bên phải (right arch of aorta) có 2 dạng:
Quai động mạch chủ phía trước thực quản, không tạo vòng mạch;
Quai động mạch chủ phía sau thực quản, tạo vòng mạch gây biểu hiện lâm sàng khó nuốt, thành phần của vòng mạch bao gồm quai động mạch chủ, ống động mạch và động mạch phổi phải.
Nguyên nhân của dị tật này là do động mạch chủ lưng phải tồn tại (theo bình thường, động mạch này phải thoái triển; đoạn xa động mạch chủ lưng trái thoái hóa (theo bình thường, động mạch này tồn tại và phát triển thành quai động mạch chủ) (Hình 3.46).
Hình 3.46. Hình ảnh dị tật quai động mạch chủ bên phải
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 324)
Chú thích: ĐM: Động mạch; T: Trái; P: Phải.
Gián đoạn quai động mạch chủ
Quai động mạch chủ là đoạn động mạch quan trọng nối giữa động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống, nó có hướng lên trên và ra sau để tạo quai. Gián đoạn quai động mạch chủ (interrupted aortic arch) là sự mất liên tục giữa động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống, xảy ra do sự phát triển không hoàn chỉnh của quai động mạch chủ (Hình 3.47).
Quai động mạch chủ là sự ghép nối của nhiều đoạn mạch khác nhau trong thời kỳ phôi thai, bao gồm:
Đoạn gần của quai động mạch chủ có nguồn gốc từ sừng trái của túi động mạch (left horn of the aortic sac), cung động mạch chủ I bên trái (left fourth aortic arch).
Đoạn ở giữa động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái (đoạn xa của quai ĐMC) và toàn bộ đoạn xuống của quai động mạch chủ hoàn toàn phát sinh từ đoạn động mạch chủ lưng trái (left dorsal aorta).
Gián đoạn quai động mạch chủ được chia làm 3 loại chính tương ứng với sự thoái triển bất thường của các đoạn mạch trên:
Loại A: mất đoạn vùng ngoài động mạch dưới đòn trái. Do cung động mạch chủ tiếp tục phát triển từ cung động mạch chủ III thay vì từ thân động mạch dưới đòn trái.
Loại B: mất đoạn ở giữa động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Do sự thoái triển bất thường của cung động mạch chủ I bên trái.
Loại C: mất đoạn ở giữa thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái. Do sừng trái của túi động mạch bị thoái hóa.
Các dị tật của gián đoạn quai động mạch chủ thường đi kèm với tật thông liên thất và tật còn ống động mạch để giúp đưa máu tới phần dưới cơ thể.
Hình 3.47. Dị tật gián đoạn quai động mạch chủ
Chú thích: ĐM: Động mạch; ĐMC: Động mạch chủ.
Nguồn: Sadler TW.: Langman’s medical embryology, 14th Ed, 2018 ,13, 212)
Phát triển và biến đổi hệ tĩnh mạch
Sự phát triển và biến đổi của hệ tĩnh mạch thông qua 2 quá trình: hình thành hệ tĩnh mạch nguyên thủy và những biến đổi sâu sắc hệ tĩnh mạch nguyên thủy để tạo thành các tĩnh mạch vĩnh viễn.
Hệ tĩnh mạch nguyên thủy hình thành
Hệ tĩnh mạch nguyên thuỷ được hình thành ở tuần thứ 4 của phôi, gồm 3 cặp tĩnh mạch đối xứng nhau, dẫn máu tĩnh mạch phôi đến 2 sừng của xoang tĩnh mạch (Hình 3.15 và hình 3.48):
Cặp tĩnh mạch noãn hoàng (vitelline veins): dẫn máu từ túi noãn hoàng.
Cặp tĩnh mạch rốn (umbilical veins): dẫn máu từ rau (qua cuống rốn chỉ có 1 tĩnh mạch rốn).
Cặp tĩnh mạch chính (cardinal veins) dẫn máu từ đầu, cổ, ngực, bụng và các chi của phôi, gồm: tĩnh mạch chính trước (anterior cardinal vein), tĩnh mạch chính sau (posterior cardinal vein) và tĩnh mạch chính chung (common cardinal vein). Sau đó, tĩnh mạch chính trước và tĩnh mạch chính sau sẽ thoái triển để được thay thế bằng 2 cặp tĩnh mạch dưới chính (subcardinal vein) và tĩnh mạch trên chính (supracardinal vein) ở cả 2 bên trái và phải.
Hình 3.48. Hệ tĩnh mạch nguyên thủy
(Nguồn: Sadler TW.: Langman’s medical embryology, 14th Ed, 2018 ,13, 213) Chú thích: ĐM: Động mạch; TM: Tĩnh mạch.
Hệ tĩnh mạch vĩnh viễn hình thành
Hệ tĩnh mạch nguyên thuỷ có sự biến đổi sâu sắc để trở thành các tĩnh mạch vĩnh viễn. Đa số các tĩnh mạch phía bên trái bị thoái hoá tiêu đi, dẫn đến sự xuất hiện 2 nhánh nối (Hình 3.49).
Hình 3.49. Hình ảnh sự thoái hóa các tĩnh mạch nguyên thủy để tạo hệ tĩnh mạch vĩnh viễn
(Nguồn: Moore, K.L., Persaud, T..N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryology (10th ed.). Philadelphia: Saunders, 13, 287)
Chú thích: TM: Tĩnh mạch; T: Trái; P: Phải.
Cặp tĩnh mạch noãn hoàng
Sự biến đổi của cặp tĩnh mạch noãn hoàng bên trái và bên phải được diễn ra như sau:
Tĩnh mạch noãn hoàng bên trái bị thoái triển.
Tĩnh mạch noãn hoàng bên phải, khi mầm gan phát triển, tĩnh mạch này được biến đổi thành: đoạn gan của tĩnh mạch chủ dưới (hepatic segment inferior vena cava), lưới mao mạch nan hoa trong gan và tĩnh mạch cửa (portal venous).
Cặp tĩnh mạch rốn
Sự biến đổi của cặp tĩnh mạch rốn bên trái và bên phải được diễn ra có sự ngược lại ở 2 bên, cụ thể là:
Tĩnh mạch rốn bên trái: vùng trước gan dẫn máu từ bánh rau đến gan (sau khi trẻ sinh ra tạo dây chằng tròn), vùng trong gan tạo nên ống tĩnh mạch (sau khi trẻ sinh ra tạo dây chằng tĩnh mạch).
Tĩnh mạch rốn bên phải bị thoái triển.
Cặp tĩnh mạch chính
Cặp tĩnh mạch chính là hệ tĩnh mạch chủ yếu trong phôi, sự biến đổi các thành phần của hệ tĩnh mạch chính diễn ra khá phức tạp (Hình 3.50).
Hình 3.50. Cặp tĩnh mạch chính và các biến đổi
A. Phôi 6 tuần; B. Phôi 7 tuần; C. Phôi 8 tuần; D. Người trưởng thành.
(Nguồn: Keith L. Moore, T..N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016, 14, 191) Chú thích: TM: Tĩnh mạch; T: Trái; P: Phải.
Đi từ trên xuống dưới, ta có các sự biến đổi như sau:
Nhánh nối tĩnh mạch chính trước phải và tĩnh mạch chính trước trái tạo lên tĩnh mạch cánh tay đầu (brachiocephalic vein).
Tĩnh mạch chính trước phải và tĩnh mạch chính chung phải biến đổi tạo thành tĩnh mạch chủ trên (superior vena cava).
Tĩnh mạch chính sau phần lớn bị thoái triển, đoạn còn lại tạo ra rễ tĩnh mạch đơn và rễ tĩnh mạch chậu chung.
Tĩnh mạch chính sau phần lớn bị thoái triển, đoạn còn lại tạo ra rễ tĩnh mạch đơn và rễ tĩnh mạch chậu chung.
Tĩnh mạch dưới chính phải tạo thành đoạn trước thận của tĩnh mạch chủ dưới.
Tĩnh mạch trên chính phải tạo thành đoạn dưới của tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch đơn (azygos vein).
Tĩnh mạch chủ dưới được tạo thành từ 4 nguồn gốc:
Đoạn gan của tĩnh mạch chủ dưới bắt nguồn từ phần gần của tĩnh mạch noãn hoàng phải.
Đoạn trước thận của tĩnh mạch chủ dưới được tạo thành từ tĩnh mạch dưới chính phải.
Đoạn thận của tĩnh mạch chủ dưới (renal segment inferior vena cava) được tạo thành từ nhánh nối tĩnh mạch trên chính phải và tĩnh mạch dưới chính phải.
Đoạn sau thận của tĩnh mạch chủ dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trên chính phải.
Khi dòng máu trong phôi xuất hiện dẫn đến quá trình làm thay đổi hệ tĩnh mạch nguyên thủy và làm dòng máu phía dưới cơ thể chuyển từ bên trái cơ thể phôi sang bên phải cơ thể phôi.
Tuyến thời gian về sự hình thành hệ thống động mạch và tĩnh mạch
Thời gian hình thành hệ thống động mạch và tĩnh mạch được tóm tắt trong Hình 3.51.
Hình 3.51. Sự phát triển của hệ thống động mạch và tĩnh mạch
(Nguồn: Schoenwolf G.C., Bleyl S.B., Brauer P.R. và cộng sự. (2015), Larsen’s human embryology, Elsevier/Churchill Livingstone, Philadelphia, PA, 13, 305)
Chú thích: TM MTTT: Tĩnh mạch mạc treo tràng trên; TM MTTD: Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Liên hệ lâm sàng
Do có nhiều biến đổi phức tạp xảy ra trong quá trình hình thành tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới nên các biến thể ở dạng trưởng thành của chúng có thể xảy ra, điều này cũng giải thích cho việc những sai lệch so với mô hình phát triển bình thường là phổ biến. Ngoài ra, thực tế sự phát triển mô hình tĩnh mạch ban đầu được thiết lập cả 2 bên, nhưng sau đó dịch chuyển sang phải, có lẽ đó là lý do thấy rằng các bất thường về tĩnh mạch chủ thường được quan sát thấy ở những người có khuyết tật bên (laterality defect).
Điểm bất thường hay gặp nhất của tĩnh mạch chủ dưới là đoạn bụng của nó bị gián đoạn; kết quả là máu chảy từ chi dưới, bụng và xương chậu về tim thông qua hệ thống tĩnh mạch đơn. Những dị tật của tĩnh mạch chủ thường gặp gồm có:
Hai tĩnh mạch chủ trên (double superior venae cavae).
Tĩnh mạch chủ trên bên trái (left superior vena cava).
Không có đoạn gan của tĩnh mạch chủ dưới (absence of hepatic segment of inferior vena cava).
Hai tĩnh mạch chủ dưới (double inferior venae cavae).
Ngoài ra còn có những dị tật ở các tĩnh mạch phổi, bao gồm nhiều thể bất thường giải phẫu khác nhau của tĩnh mạch phổi với nhiều biểu hiện lâm sàng và kết quả điều trị khác nhau. Bất thường tĩnh mạch phổi có thể phân loại thành 4 nhóm:
Bất thường số lượng các tĩnh mạch phổi.
Bất thường dẫn lưu tĩnh mạch phổi.
Hẹp đổ về các tĩnh mạch phổi.
Bất thường đổ về tĩnh mạch phổi toàn phần (total anomalous pulmonary vein return – TAPVR).
Hai tĩnh mạch chủ trên
Dị tật hai tĩnh mạch chủ trên (double superior venae cavae) xảy ra do tĩnh mạch trước trái không thoái triển, xuất hiện tĩnh mạch chủ trên trái đồng thời với tĩnh mạch chủ trên phải, nhánh nối tạo tĩnh mạch cánh tay đầu trái không có hoặc nhỏ. Trên lâm sàng sẽ xảy ra tình trạng máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chính chung qua xoang vành vào nhĩ phải (Hình 3.52).
Hình 3.52. Hình ảnh dị tật hai tĩnh mạch chủ trên
Chú thích: TMC: Tĩnh mạch chủ; TMP: Tĩnh mạch phổi.
Tĩnh mạch chủ trên bên trái
Dị tật tĩnh mạch chủ trên bên trái (left superior vena cava) xảy ra do việc tĩnh mạch chính trước và tĩnh mạch chính chung bên phải thoái triển, khi đó tĩnh mạch chính trước và tĩnh mạch chính chung bên trái trở thành tĩnh mạch chủ trên trái. Lâm sàng biểu hiện tình trạng máu từ phần trên và bên phải của phôi đi đến tĩnh mạch cánh tay đầu vào tĩnh mạch chủ trên trái tới xoang vành và cuối cùng đến tim (Hình 3.53).
Hình 3.53. Hình ảnh dị tật tĩnh mạch chủ trên ở bên trái
Chú thích: TM: Tĩnh mạch.
Không có đoạn gan của tĩnh mạch chủ dưới
Dị tật không có đoạn gan của tĩnh mạch chủ dưới (absence of hepatic segment of inferior vena cava) xảy ra do nguyên nhân thoái triển tĩnh mạch noãn hoàng phải. Biểu hiện lâm sàng thể hiện máu tĩnh mạch phần dưới cơ thể tới tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch bán đơn rồi đổ vào tĩnh mạch chủ trên, cuối cùng là đến tâm nhĩ phải; các tĩnh mạch gan mở riêng vào tâm nhĩ phải (Hình 3.54).
Hình 3.54. Hình ảnh dị tật không có đoạn gan của tĩnh mạch chủ dưới
Chú thích: TM: Tĩnh mạch; TMC: Tĩnh mạch chủ.
Hai tĩnh mạch chủ dưới
Dị tật hai tĩnh mạch chủ dưới (double inferior venae cavae) xảy ra do tĩnh mạch trên chính trái không thoái triển, bắt nguồn từ thiếu nhành nối giữa các tĩnh mạch nguyên thủy vùng thận (Hình 3.55).
Hình 3.55. Hình ảnh dị tật có hai tĩnh mạch chủ dưới
Chú thích: TMC: Tĩnh mạch chủ; T: Trái.
Bất thường đổ về tĩnh mạch phổi toàn phần (total anomalous pulmonary venous connection)
Cho đến gần đây, các nghiên cứu thấy rằng tĩnh mạch phổi được cho là bắt nguồn từ sự phát triển ra ngoài của tâm nhĩ trái, và khái niệm này gây khó khăn cho việc xác định nguyên nhân của một dị tật bẩm sinh hiếm gặp trong đó các tĩnh mạch phổi đổ vào các mạch khác hoặc trực tiếp vào tâm nhĩ phải, một tình trạng được gọi là bất thường đổ về các tĩnh mạch phổi.
Tuy nhiên, việc hiểu rằng tĩnh mạch phát sinh trong mạc treo tim lưng như một phần của lồi trung mô lưng cung cấp cơ sở lý luận cho việc khiếm khuyết có thể xảy ra như thế nào, đơn giản là do vị trí bất thường của lồi trung mô lưng. Tĩnh mạch phổi được hình thành bên trong lồi trung mô lưng và có vị trí ở thành sau tâm nhĩ trái. Tĩnh mạch phổi này sẽ phát triển dài ra, đến nối với phức hợp tĩnh mạch lá tạng ở vùng những mầm phổi đang phát triển để tạo ra hệ thống tĩnh mạch phổi hoàn chỉnh.
Khi bất thường vị trí lồi trung mô lưng xảy ra sẽ dẫn tới bất thường lỗ đổ của tĩnh mạch phổi. Ví dụ: lồi trung mô lưng dời sang phải thì cả 4 tĩnh mạch phổi đổ vào tâm nhĩ phải thay vì tâm nhĩ trái (tỷ lệ 20%) hoặc dời sang phải nhiều hơn nữa thì tĩnh mạch phổi sẽ đổ vào tĩnh mạch chủ trên hay tĩnh mạch cánh tay đầu (tỷ lệ 50%). Do mạc treo tim lưng bình thường là một cấu trúc có vị trí ở đường giữa, không có gì đáng ngạc nhiên khi dị tật bất thường đổ về các tĩnh mạch phổi thường xảy ra ở những cá thể bị hội chứng đảo ngược phủ tạng (heterotaxy syndrome).
Tuần hoàn máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Tuần hoàn máu ở thai và trẻ sơ sinh có nhiều sự khác biệt và biến đổi sẽ được chỉ rõ ở các phần dưới đây (Hình 3.56).
Tuần hoàn máu phôi thai
Tuần hoàn máu ở thai khác với sau khi trẻ ra đời chủ yếu bởi máu thai được oxy hóa không phải ở phổi mà ở rau thai. Thai nhận máu có oxy qua tĩnh mạch rốn trái. Khi tới gan, máu này được trộn lẫn với máu đã giảm bão hòa oxy từ hệ tĩnh mạch cửa tới gan – sự pha trộn máu lần thứ nhất. Rồi từ gan được dẫn trực tiếp tới tĩnh mạch chủ dưới qua ống Arantius. Trong ống này, ở gần tĩnh mạch rốn có một hệ thống cơ thắt điều chỉnh lưu lượng máu từ rau tới gan. Ở đoạn gần tim của tĩnh mạch chủ dưới có sự pha trộn máu lần thứ hai giữa máu đã giảm bão hòa oxy từ gan, từ chi dưới, thận và từ vùng đáy chậu tới. Tĩnh mạch chủ dưới dẫn máu tới tâm nhĩ phải. Ở đây, ngoài tĩnh mạch chủ dưới còn có tĩnh mạch chủ trên và miệng tĩnh mạch vành đổ vào.
Từ tâm nhĩ phải, máu có hai con đường tiếp tục dẫn đi, một là tới tâm thất phải qua lỗ nhĩ – thất, hai là đi qua lỗ bầu dục và lỗ thứ phát để sang tâm nhĩ trái. Vì lỗ bầu dục nằm ngay trước lỗ tĩnh mạch chủ dưới, một phần lớn máu từ tĩnh mạch này tới tâm nhĩ phải, tiến thẳng về phía lỗ bầu dục. Vách thứ phát dày hơn, nên có sức đề kháng mạnh hơn vách nguyên phát. Vì áp lực máu ở tâm nhĩ phải lớn hơn ở tâm nhĩ trái, vách nguyên phát bị đẩy sang bên trái cho phép máu ở tâm nhĩ phải đi qua lỗ thứ phát sang tâm nhĩ trái. Nhưng do lỗ bầu dục có đường kính nhỏ hơn miệng tĩnh mạch chủ dưới nên máu từ tĩnh mạch này tới tâm nhĩ phải đập vào lỗ bầu dục và trộn lẫn với máu đã mất bão hòa oxy từ tĩnh mạch chủ trên và từ tĩnh mạch vành tới. Như vậy, ta có sự pha trộn máu lần thứ ba và máu đó tiến xuống tâm thất phải. Máu rời tâm thất phải để vào động mạch phổi.
Vì trong đời sống phôi thai, phôi chưa đảm nhiệm chức năng hô hấp nên phổi còn đặc, lòng các phế nang chưa giãn, lượng máu chứa trong nhu mô phổi rất nhỏ. Thành của các động mạch phổi dày, lòng hẹp nên áp lực máu trong các động mạch phổi lớn. Điều này giải thích tại sao áp lực máu ở tâm nhĩ phải lớn hơn ở tâm nhĩ trái. Một phần lớn máu động mạch phổi đi qua ống động mạch để vào động mạch chủ và trộn lẫn với máu động mạch chủ tức là máu từ tâm nhĩ trái tới, đó là sự pha trộn máu lần thứ tư.
Kết quả là động mạch chủ mang một phần lớn máu dành cho tuần hoàn phổi. Từ động mạch chủ, một phần máu được phân phối cho các tạng, một phần được dẫn đi bởi động mạch rốn để tới bánh rau. Tóm lại, trên đường lưu thông từ rau đến các cơ quan phôi thai, máu từ tĩnh mạch rốn vốn rất giàu oxy sẽ ngày càng ít oxy vì bị trộn lẫn với máu đã giảm dần bão hòa oxy. Trên lý thuyết, sự trộn lẫn đó xảy ra ở bốn nơi:
Trong gan, có sự trộn lẫn với một phần nhỏ máu từ tĩnh mạch cửa tới.
Trong tĩnh mạch chủ dưới, với máu từ các chi, vùng đáy chậu và từ thận tới.
Trong tâm nhĩ phải, với máu từ vùng đầu và từ thành tim tới.
Ở miệng nối động mạch chủ mở vào quai động mạch chủ, với máu từ phổi tới.
Ở động mạch rốn, sự bão hòa oxy trong máu mẹ còn khoảng 20%. Cũng cần chú ý rằng, vì các động mạch vành và các động mạch cảnh xuất phát từ động mạch chủ ở trên vị trí nơi động mạch chủ nối với ống động mạch cho nên não và cơ tim nhận được máu động mạch có nhiều hơn oxy hơn các tạng khác.
Hình 3.56A. Hình ảnh tuần hoàn máu phôi thai
Hình 3.56B. Hình ảnh tuần hoàn sau sinh
(Nguồn: Schoenwolf G.C., Bleyl S.B., Brauer P.R. và cộng sự. (2015), Larsen’s human embryology, Elsevier/Churchill Livingstone, Philadelphia, PA, 13, 337)
Những thay đổi của hệ tim mạch lúc sinh
Ngay khi trẻ được sinh ra, hệ tim mạch có những điều chỉnh diễn ra tức thời. Ba sự điều chỉnh này lần lượt là:
Máu qua rau bị ngừng (trẻ sinh ra được cắt rốn).
Phổi của trẻ bắt đầu hoạt động chức năng hô hấp.
Đường nối tắt của hệ tim mạch cho máu ít qua gan và phổi cũng bị ngừng chức năng.
Phổi hoạt động chức năng hô hấp dẫn đến các phế nang giãn ra, lòng các mao mạch máu trong phổi cũng giãn ra, sức cản của các động mạch phổi giảm xuống đột ngột tới trị số rất thấp do đó áp lực máu trong động mạch phổi cũng như trong tâm thất phải và tâm nhĩ phải giảm đi. Thêm nữa, vì dây rốn bị cắt nên áp lực máu trong động mạch chủ cũng như trong tâm thất trái và tâm nhĩ trái tăng lên. Kết quả là áp lực máu trong tâm nhĩ trái của trẻ cao hơn trong tâm nhĩ phải. Do đó, vách nguyên phát bị đẩy về phía vách thứ phát làm khép đường thông liên nhĩ. Lỗ thứ phát và lỗ bầu dục đóng lại chỉ 10-15 giờ sau sinh và ống động mạch co lại (cơ thành ống co lại), chỉ có một lượng rất nhỏ máu đi từ động mạch phổi qua quai động mạch chủ (ống động mạch tồn tại 2-3 tháng sau khi sinh).
Trên nguyên tắc sự bít đường thông liên nhĩ và sự bít ống động mạch ngay sau khi trẻ ra đời chỉ là sự bít về mặt chức năng do có sự chênh áp lực hai bên tuần hoàn chủ và tuần hoàn phổi. Sự bít về mặt giải phẫu sẽ được hoàn thành sau khi trẻ ra đời nhiều tháng. Những sự thay đổi về cấu trúc của hệ tim mạch sau khi sinh không diễn ra đột ngột mà có thể kéo dài vài tuần.
Số phận của những cấu trúc và một số mạch máu trong phôi sau khi trẻ ra đời
Số phận những cấu trúc và một số mạch máu trong phôi sau khi trẻ ra đời lần lượt là:
Tĩnh mạch rốn (phần trong ổ bụng) biến thành dây chằng tròn (ligamentum teres hepatis).
Động mạch rốn thoái triển thành dây chằng rốn giữa (medial umbilical ligament) và động mạch bàng quang trên (superior vesical vein).
Ống tĩnh mạch (ductus venosus) thoái triển thành dây chằng tĩnh mạch (ligamentum venosum).
Lỗ bầu dục:
Lúc sinh: đóng chức năng.
Trẻ 6-10 tháng: đóng giải phẫu (khoảng 25% số người trưởng thành còn lỗ bầu dục do đóng giải phẫu bị thiếu sót).
Ống động mạch thoái triển thành dây chằng động mạch (đóng giải phẫu vào cuối tháng thứ 3).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Đỗ Kính: Phôi thai học – thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng, NXB Y học, 2008.
- Trịnh Bình: Phôi thai học người, NXB Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh, 2001.
- Keith Moore, T.V.N. Persaud, Mark G. Torchia. Before we are born, 9th Ed 2016
Sadler : Langman’s medical embryology, 14th Ed, 2018 - Schoenwolf G.C., Bleyl B., Brauer P.R. và cộng sự. (2015), Larsen’s human embryology, Elsevier/Chur- chill Livingstone, Philadelphia, PA.
- Moore, L., Persaud, T.V.N. & Torchia, M.G. (2015). The developing human: clinically oriented embryol- ogy (10th ed.). Philadelphia: Saunders
- Samuel Webster and Rhiannon de Wreede. Circulatory system. Embryology at a Second Edi- tion. Wiley Blackwell; 2016: 56-65.
- Tortora, G. and Tortora, G., (2014). Principles of Anatomy & Phy`siology, 14Th 14th ed. John Wiley & Sons.
