Nhân một trường hợp u lympho B vùng rìa tại hạch có sự tái sắp xếp gen Ig và TCR

U lympho vùng rìa tại hạch (marginal zone) là u tế bào B nguyên phát của hạch. Bài này nhà thuốc Ngọc Anh xin giới thiệu đến bạn đọc Nhân một trường hợp u lympho B vùng rìa tại hạch có sự tái sắp xếp gen Ig và TCR.

Giới thiệu

U lympho vùng rìa tại hạch (marginal zone) là u tế bào B nguyên phát của hạch. Về hình thái, u giống vùng rìa của hạch lympho hoặc của lách hoặc mô lympho ngoài hạch. U lympho vùng rìa tại hạch là một biến thể hiếm gặp, chiếm < 2% tất cả u lympho không Hodgkin. Hiện nay, việc phân biệt giữa tăng sinh dòng lympho lành tính và ác tính dựa trên sự kết hợp các đặc điểm lâm sàng, hình thái học của tế bào/mô bệnh học, kiểu hình miễn dịch, xác định các sai lệch nhiễm sắc thể và gen.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam, 80 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp – tai biến mạch máu não cũ; u phì đại tuyến tiền liệt đã phẫu thuật cách đây 7 năm. Bệnh nhân vào viện vì xuất hiện nhiều hạch cổ hai bên. Siêu âm vùng cổ: hạch ở vị trí dọc bờ trước cơ ức đòn chũm hai bên, hố thượng đòn trái, dưới cằm và góc hàm trái, hạch lớn nhất có kích thước 14x16mm vỏ dày, trong khi một số hạch khác bị mất cấu trúc xoang mạch. Ngoài ra còn phát hiện hạch trung thất, hố nách hai bên và dọc động mạch chủ bụng. Các xét nghiệm khác không phát hiện được điều gì bất thường.

Sinh thiết được thực hiện, lấy trọn vẹn 04 hạch kích thước 1,2x1cm; 1×0,6cm; 0,5×0,5cm; 0,8×0,5cm và làm xét nghiệm mô bệnh học. Các mảnh cắt mô hạch cho thấy cấu trúc mô hạch bị thay đổi ở một vài nơi với vùng rìa mở rộng do tăng sinh bất thường các tế bào có nhân kích thước từ nhỏ đến trung bình, chất nhiễm sắc phân tán, bào tương hẹp, đồng thời xen kẽ rải rác một số tế bào nhân lớn, bào tương rõ, thậm chí nhân bị chia thùy/múi, khá dễ gặp các nhóm nhỏ tương bào và đôi khi có vài đám nhỏ bạch cầu đa nhân ưa toan (Hình 1). Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy các tế bào nghi ngờ dương tính ưu thế với CD20, Bcl2, chỉ rất ít tế bào T tại đây dương tính với CD3, CD7 và âm tính với CD10, Bcl6, CD15, CD30, Fascin. Với các đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch như vậy, tổn thương được chẩn đoán là “U lympho B vùng rìa tại hạch”.

Hình 1. A. Mô hạch có vùng mất cấu trúc nang lympho (HEx100).
B. Tế bào u nhân nhỏ và trung bình, bào tương hẹp, xen lẫn tế bào nhân lớn (HEx200).

Các khối nến mẫu bệnh phẩm được gửi sang Pháp, Bệnh viện Viện – Trường Bordeaux để hội chẩn. Tại đây, các chuyên gia giàu kinh nghiệm đã đánh giá một cách toàn diện về mô bệnh học, hóa mô miễn dịch, kiểu hình miễn dịch và cấu trúc phân tử. Hóa mô miễn dịch cho thấy tế bào u thuộc typ B (CD20+) có bộc lộ Bcl2. Các tương bào thâm nhiễm trong hạch có tỷ lệ dương tính với kappa cao hơn lambda. Mẫu CD23 thể hiện cấu trúc tâm mầm bị rối loạn kèm tăng sinh tế bào chia nhánh của nang. CD3 và CD5 chứng minh quần thể tế bào T là phản ứng. Cyclin D1 và SOX11, CD30, CD10 và Bcl6 đều âm tính. Tỷ lệ Ki67 thấp (<5%).

Hình 2. Nhuộm hóa mô miễn dịch. Hầu hết tế bào u dương tính với CD20 (A). Mẫu CD21 với cấu trúc tâm mầm (B). Nhiều tế bào u có BCl 2 + (C) và âm tính với CD10 (E), CD3 (F), dương tính yếu với CD43 (D).

Xét nghiệm sinh học phân tử: Xác định tính đơn dòng của tế bào u với kết luận có sự tái sắp xếp đơn dòng kiểu gen của phần lớn tế bào B (FR3 – JH thuộc vùng CDRIII – Protocol BIOMED), trong khi rất ít tế bào T đơn dòng (gen TCRG chuỗi gamma của thụ thể tế bào T – Protocol BIOMED). Phân tích phân tử Immunoglobulin: có hiện tượng tái sắp xếp đơn dòng của gen IGH thuộc chuỗi nặng và gen IGK thuộc chuỗi nhẹ kappa (protocol BIOMED). Từ tổng thể các bằng chứng mô bệnh học, kiểu hình miễn dịch và cấu trúc phân tử, tổn thương được xác định là “U lympho vùng rìa của hạch, typ tế bào B nhỏ với CD5 âm tính”.

Bàn luận

U lympho vùng rìa tại hạch là một biến thể hiếm gặp. Đa số các trường hợp xảy ra ở người trưởng thành, tuổi trung bình khoảng 60 và tỷ lệ nam/nữ = 1/1; bệnh cũng có thể xảy ra ở trẻ em. Bệnh diễn biến chậm, tiên lượng khá tốt, nhưng thường tái phát, 20% chuyển dạng thành u lympho lan tỏa típ tế bào B lớn, khi đó tiên lượng bệnh xấu hơn.

Mô bệnh học của u lympho vùng rìa tại hạch cho thấy cấu trúc hạch bị phá vỡ không hoàn toàn. Thành phần u có thể lan tỏa hoặc dạng nốt; nang phản ứng có thể xuất hiện rải rác. Tế bào u nhạt màu hơn sắp xếp thành đám hoặc dải trong các xoang, vùng rìa nang và gian nang; chúng cũng có thể phân bố ở trung tâm mầm của nang phản ứng dưới dạng các tế bào lớn. Thành phần tế bào bào gồm hỗn hợp tế bào lympho nhỏ, tế bào gợi tế bào B đơn dạng, dạng tương bào, tương bào và tế bào lớn. Tế bào dạng bạch cầu đơn nhân có nhân hình bầu dục hoặc có khía với chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân không rõ, bào tương sáng. Có thể gặp bạch cầu đa nhân trung tính, mô bào dạng biểu mô.

Kiểu hình miễn dịch: tế bào u dương tính với các dấu ấn tế bào B, trong khi CD43 chỉ dương tính trong 50% trường hợp; CD5, CD21, CD23, CD10, BCl6 và Cyclin D1 âm tính. BCl2 dương tính trong hầu hết các trường hợp. Ig phố biến nhất là IgM, có thể gặp IgD.

Sinh bệnh học phân tử của u lympho vùng rìa hạch chưa được hiểu rõ. Có thể gặp bất thường bộ nhiễm sắc thể với trisomy 3; ngoài ra còn có thể gặp trisomy 7, 12, 18 nhưng với tỷ lệ thấp hơn.

Hiện tại, phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase (PCR) – tiêu chuẩn vàng để đánh giá dòng Ig (Immunoglobulin)/TCR (T-cell Receptor). Phần lớn bệnh lý ác tính dòng lympho (> 98%) đều có sự giống nhau trong tái sắp xếp các gen Ig và/hoặc TCR, các sai lệch nhiễm sắc thể khác được phát hiện trong 25-30% các trường hợp. Phân tích gen của Ig chuỗi nhẹ Kappa (IGK) là một phương pháp thay thế để đánh giá dòng tế bào B trong chẩn đoán tăng sinh tế bào B trưởng thành khi thất bại trong việc phát hiện sự tái sắp xếp gen của Ig chuỗi nhẹ. Sự phân tích đồng thời của 2 gen này làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu cho chẩn đoán.

Các yếu tố tiên lượng xấu gồm chỉ số FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index): tuổi > 60, biểu hiện triệu chứng B, tăng nồng độ LDH, bộc lộ quá mức Cyclin E. Ngược lại, bệnh nhân không bộc lộ MUM1 và chỉ số Ki67 < 5% thường có tiên lượng tốt hơn. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm (OS) của u lympho rìa nang tại hạch là 55-87% và tỷ lệ sống thêm không tiến triển (PFS) là 30-50%.

Các phương pháp điều trị gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và ghép tế bào gốc tự thân, khoảng 55 – 74% bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn.

Kết luận

U lympho B vùng rìa tại hạch là khối u hiếm gặp, chiếm < 2% u lympho không Hodgkin. Bệnh diễn biến chậm, tiên lượng khá tốt, nhưng thường tái phát. Tỷ lệ sống thêm 5 năm là 55 – 87%. Hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu và thường phối hợp các phương pháp. Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào mô bệnh học, kiểu hình hóa mô miễn dịch, đặc biệt là bệnh học phân tử.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng khoa Giải phẫu bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Xem thêm: Dấu hiệu nhận biết, chẩn đoán và cách điều trị ung thư phổi