NEW 2024: QUẢN LÝ BÁNG BỤNG DO NGUYÊN NHÂN ÁC TÍNH

Bài viết NEW 2024: QUẢN LÝ BÁNG BỤNG DO NGUYÊN NHÂN ÁC TÍNH

Tác giả: Bs Huỳnh Văn Trung

Phòng khám tiêu hoá gan mật thứ 4-6& 7 hàng tuần- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Yếu tố nguyên nhân báng bụng ở bệnh nhân ung thư

Carcinomatosis màng bụng

Ung thư di căn gan

Viêm nhiễm hệ thống hoặc khu trú

Suy tim

Xơ gan

Tắc nghẽn tĩnh mạch cửa do u hoặc huyết khối

Viêm nhiễm tuyến tuỵ

2. Sinh lý bệnh báng bụng ở bệnh nhân ung thư

Cơ chế báng bụng ở bệnh nhân ung thư đa yếu tố, phức tạp và chưa được hiểu hoàn toàn.

Tăng lưu lượng dịch lưu thông vào phúc mạc do tăng tính thấm thành mạch được kích hoạt bởi yếu tố tăng trưởng nội mạch (vascular endothelial growth factor : VEGF) và matrix metalloproteinases (MMP)

Giảm lưu thông dịch ra ngoài phúc mạc do tắc nghẽn mạch bạch huyết bởi tế bào khối u

Suy giảm miễn dịch môi trường phúc mạc

3. Điều trị báng bụng ác tính

Quản lý báng bụng ác tính vẫn là một thử thách trên thực hành lâm sàng. (Trong bài dịch này tôi không đề cập những lựa chọn điều trị chuyên sâu như liệu pháp hoá trị, can thiệp phẫu thuật điều trị nguyên nhân… các bạn đọc thêm trong nguồn)

a. Chọc tháo dịch màng bụng và dẫn lưu dịch màng bụng

Chọc dò dịch màng bụng giải áp là thủ thuật thường sử dụng nhất nhằm giảm triệu chứng ở bệnh nhân báng bụng ác tính. Là thủ thuật đơn giản, dễ thực hiện và nguy cơ thấp. Nguy cơ quan trọng nhất là thay đổi huyết động sau tháo dịch lượng lớn dẫn đến tụt huyết áp và tổn thương thận cấp.

Truyền albumin sau tháo dịch lượng lớn có thể hạn chế biến chứng giảm huyết động tuy nhiên không có bằng chứng rỏ ràng như ở bệnh nhân báng bụng do xơ gan

Các biến chứng tiềm ẩn khác sau chọc tháo dịch màng bụng như chảy máu, viêm phúc mạc, và thủng tạng. Để giảm nguy cơ viêm phúc mạc thời gian tháo dịch nên rút ngắn và đảm bảo vô trùng trong quá trình thủ thuật.

Dịch báng ác tính chứa nhiều lipoproteins liên kết vitamin tan trong mỡ => tháo dịch báng nhiều lần có thể gây suy mòn và giảm albumin máu

Những bệnh nhân dịch báng tái lập nhanh đòi hỏi phải tháo dịch nhiều lần => dẫn lưu dịch màng bụng kéo dài là lựa chọn. Đặt ống dẫn lưu lâu dài có tỉ lệ thành công cao, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân, giảm tần suất nằm viện. So với chọc tháo dịch thì tỉ lệ thủng tạng rổng ít gặp hơn ở bệnh nhân đặt ống dẫn lưu tuy nhiên nguy cơ nhiễm trùng catheter tăng theo thời gian dẫn lưu

b. Shunt tĩnh mạch- màng bụng

Được xem xét như một lựa chọn điều trị ở bệnh nhân báng bụng kháng trị. Tạo một valve liên kết giữa màng bụng và tĩnh mạch chủ dưới cho phép dịch báng lưu thông vào hệ tuần hoàn.

Giúp cải thiện giảm albumin máu do chọc tháo và dẫn lưu dịch báng nhiều. Tuy nhiên tác dụng phụ như đông máu nội mạch lan toả (DIC), phù phổi, nhiễm trùng, tắc shunt và huyết khối.

Chống chỉ định tương đối và tuyệt đối như: cổ trướng xuất huyết, bất thường đông máu, suy gan, nhiễm trùng, protein dịch báng > 4.5 g/l, báng bụng khu trú và tế bào ung thư trong dịch báng

Hiện nay shunt tĩnh mạch- màng bụng thường chỉ được lựa chọn thường quy ở bệnh nhân báng bụng do suy tim

c. Lợi tiểu

Lợi tiểu thường được sử dụng ở bệnh nhân báng bụng ác tính, tuy nhiên mức chứng cứ còn ít. Trong năm 2023 không có một nghiên cứu RCT nào đánh giá hiệu quả việc sử dụng lợi tiểu ở bệnh nhân báng bụng ác tính.

Một nghiên cứu cho thấy liều cao spironolactone có hiệu quả giảm báng bụng ở bệnh nhân ung thư di căn gan, trong khi đó báng bụng do ung thư di căn màng bụng thì không hiệu quả

Liệu pháp lợi tiểu có hiệu quả hơn ở bệnh nhân báng bụng ác tính kết hợp tăng áp cửa, di căn gan hoặc nồng độ albumin thấp.

Nhóm lợi tiểu vasopressin receptor antagonist như tolvaptan không cho thấy hiệu quả giảm báng bụng ở bệnh nhân báng bụng ác tính theo nghiên cứu phase II.

Hiện vẫn chưa có những đồng thuận về sử dụng lợi tiểu ở bệnh nhân báng bụng ác tính vì bằng chứng về hiệu quả kém cũng như dữ liệu nghiên cứu còn thiếu. Vì thế việc sử dụng lợi tiểu nên cá thể hoá từng bệnh nhân, ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân báng bụng ác tính có di căn gan và/hoặc tăng áp cửa.

Nguồn tham khảo

Julia M. Berger, Malignant ascites: Current therapy options and treatment prospects. Nguồn: https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2023.102646