Nâng trán bằng chất làm đầy: Kỹ thuật tiêm, kết hợp điều trị, biến chứng

Tác giả: Kyle K. Seo

nhathuocngocanh.com – Bài viết Nâng trán bằng chất làm đầy: Kỹ thuật tiêm, kết hợp điều trị, biến chứng được trích trong chương 4 trong sách Căng Da Mặt Với Chất Làm Đầy.

Độ khó: C

Hiệu quả: A

Các biến chứng: C

Tóm tắt 1: Tiêm bằng ống thông 23-G. Nên sử dụng chất làm đầy HA đơn pha với khả năng nâng và độ kết dính cao.

Tóm tắt 2: Nên đặt chất làm đầy ở lớp trên màng xương dưới cơ trán.

Tóm tắt 3: Thể tích tiêm để chỉnh trán hóp là 2–6 mL và để chỉnh trán dốc là 3–10 mL.

Tóm tắt 4: Nên tiêm độc tố botu-linum trước khi nâng trán để tránh những bất thường do chuyển động của cơ trán và cơ cau mày. Để đảm bảo tổng thể khuôn mặt cân đối, nên cân nhắc nâng đồng thời thái dương và mũi.

Có hai mục đích chính của việc nâng trán: để điều chỉnh trán hóp và giải quyết tình trạng trán dốc. Điều chỉnh trán hóp nhằm mục đích làm phẳng đường viền của trán hóp bằng cách lấp đầy hõm giữa cung mày và lồi trán (Hình 4.1). Trong khi đó, điều chỉnh trán dốc nhằm mục đích cân bằng lại trán về phía sau khi nhìn từ mặt bên bằng cách nâng nó về phía trước một chút (Hình 4.2).

Trán hóp hoặc lõm có thể do xương trán hóp bẩm sinh hoặc do mỡ trán suy giảm dần dần do lão hóa hoặc giảm cân, làm lộ ra những chỗ lồi và lõm bên dưới của cấu trúc xương trán[1] . Trán hóp sâu làm nổi bật đường cung mày trên, một đặc điểm thường được coi là nam tính mạnh mẽ. Vì vậy, nâng trán hóp là chỉ định thường được các bệnh nhân nữ trẻ tuổi yêu cầu để tạo nét mềm mại, nữ tính hơn cho khuôn mặt. Việc phục hồi vùng trán bị hóp cũng có giá trị đáng kể đối với những bệnh nhân lớn tuổi, vì nó giúp tái tạo lại đường nét khu-ôn mặt trẻ trung mịn màng đã bị mất đi do khuôn mặt bị hóp và thâm hụt dần theo tuổi tác. Tóm lại, nâng trán không chỉ là một công cụ làm đẹp ở những bệnh nhân trẻ 20 và 30 tuổi mà còn là một công cụ trẻ hóa ở những bệnh nhân lớn tuổi từ 40 trở lên.

Chất làm đầy HA được tiêm vào trán dự kiến sẽ tồn tại từ 5 đến 10 năm. Trán, cùng với mũi và bọng mắt, là các khu vực mà thời gian chất làm đầy HA có xu hướng tồn tại lâu nhất. Điều này có thể liên quan đến kỹ thuật cụ thể được sử dụng cho từng vị trí, đó là tiêm bolus, giúp chất làm đầy HA chống lại tốt hơn sự phân hủy sinh học của enzym bởi hyaluronidase. Mặt khác, không gian để đặt chất làm đầy HA vào trán khá hạn chế, bao gồm xương cứng ngay dưới lớp mô mềm mỏng, có nghĩa là ngay cả khi chất làm đầy HA được phân phối đồng đều ở vùng đích, các cơ trán vẫn có thể tiếp tục co thắt, khiến chất làm đầy HA di chuyển và tụ lại ở nơi khác, dẫn đến tình trạng xuất hiện các cục u trán. Để tránh điều này xảy ra, nên tiêm BoNT-A vào trán và ấn đường 1–2 tuần trước khi nâng trán. Để nâng trán duy trì tối ưu tốt nhất nên tiêm BoNT-A lặp lại đều đặn hơn là bổ sung thể tích định kỳ với chất làm đầy HA. Điều đó cho thấy rằng, kết quả có thể được duy trì tốt mà không cần tiêm BoNT-A bổ sung ở những bệnh nhân hiếm khi sử dụng cơ trán để thể hiện biểu cảm trên khuôn mặt.

Hình 4.1 Hiệu chỉnh trán hóp ((a, c, e) trước, (b, d, f) sau, (g) Hình ảnh của trán trước và sau khi nâng thể hiện rõ độ hóp của trán cũng như vị trí thích hợp để khôi phục thể tích. Hình 4.2 Hiệu chỉnh trán dốc (a, c, e) trước, (b, d, f) sau, (g) Hình ảnh của trán trước và sau khi nâng cho thấy độ dốc của trán được cải thiện). Hình 4.2 (Tiếp theo).

Cân nhắc về giải phẫu

Các lớp mô mềm của trán từ ngoài vào trong bao gồm da – lớp dưới da – cơ trán và mạc trên trán – mô liên kết lỏng lẻo – màng xương [1]. Cần thận trọng khi tiêm để tránh làm thủng mạch máu, do đó có thể dẫn đến tăng thể tích ở vùng lõm do bầm tím. Điều này sẽ làm xáo trộn vị trí thích hợp của chất làm đầy để nâng trán. Các mạch có nguy cơ bị chấn thương bao gồm mạch sentinel và động mạch thái dương nông nằm ở phía ngoài bờ ổ mắt cũng như động mạch trên ròng rọc và động mạch trên ổ mắt nằm gần vùng ấn đường [2]. Vì tất cả các mạch này chạy giữa cơ trán và da, nên chất làm đầy phải được đặt ở lớp trên màng xương dưới cơ trán để tránh tiêm chất làm đầy vào nội mạch (Hình 4.3) [3]. Hơn nữa, đặt chất làm đầy dưới cơ trán cũng giúp ngăn ngừa những bất thường đường viền da do chuyển động của cơ trán gây ra.

Đánh giá trước điều trị

Các cân nhắc trước khi điều trị bao gồm, vị trí và mức độ nghiêm trọng của trán hóp, độ dốc của trán, giới tính của bệnh nhân, độ dày của da, sự lồi lên của các cơ thắt mặt như cơ trán và cơ cau mày, và sự hiện diện của sụp mi mắt, cũng như các yếu tố chủ quan như kỳ vọng của bệnh nhân về thể tích điều trị mong muốn và sự cải thiện đường nét.

Theo vị trí, hõm trán có thể là ở vùng trán giữa và / hoặc vùng trán bên trái và bên phải phía trên lông mày. Phụ thuộc vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của hõm trán, có thể chỉ điều trị hóp trán vùng trán giữa hoặc vùng trán bên, hoặc có thể điều trị đồng thời ở cả hai khu vực. Lưu ý rằng trong trường hợp hóp trán rõ rệt, các vết hõm có thể kéo dài từ phía trên lông mày đến tận chân tóc.

Mức độ nghiêm trọng của hõm trán cũng là một yếu tố quan trọng cần xem xét trước khi điều trị vì nó quyết định lượng thể tích cần tiêm. Mức độ nghiêm trọng của hõm trán có thể được đánh giá dựa trên thang điểm năm, được tính như sau. 0 = tổng thể trán tròn lồi không có hốc, hơi nhô ra phía trước khi nhìn nghiêng, 1 = trán phẳng kéo dài từ đỉnh trán đến gờ trên hốc mắt mà không có bất kỳ chỗ hõm nào, 2 = có lõm nhẹ giữa đỉnh trán và gờ trên hốc mắt, 3 = có chỗ lõm vừa phải trong vùng nói trên, và 4 = có chỗ lõm nặng ở vùng nói trên, biểu thị trán hóp ở dạng nghiêm trọng nhất (Hình 4.4).

Liên quan đến cân nhắc về giới tính, không giống như ở nữ giới, nam giới không nên điều chỉnh hoàn toàn hoặc cân bằng hoàn toàn độ cong của trán vì trán hơi thô với cung mày hơi nhô lên được coi là một đặc điểm nam tính hấp dẫn. Theo đó, nên giảm liều lượng vừa đủ để cải thiện mức độ nghiêm trọng của bất thường vùng trán đối với nam giới, mặc dù thể tích thực tế có thể thay đổi tùy theo sở thích chủ quan của bệnh nhân và hình dạng trán mong muốn. Trong khi đó, độ dốc của trán mô tả mức độ mà xương trán dốc về phía sau từ cung mày lên đến chân tóc. Độ dốc của trán có thể được phân loại khi nhìn nghiêng, với 0 = trán nhô ra phía trước một chút so với đường nối giữa chân tóc và cung mày, 1 = hình dạng trán thẳng, từ chân tóc thẳng xuống cung mày, 2 = trán dốc nhẹ, 3 = dốc vừa phải và 4 = dốc nghiêm trọng (Hình 4.5) [4]. Người châu Á thường có trán dốc về phía sau hơn so với người da trắng [5].

Hình 4.3 Độ sâu của mũi tiêm khi nâng trán. (a) Chất làm đầy nên được đặt ở lớp trên màng xương dưới cơ trán với mục đích tránh tiêm vào nội mạch. (b) Hình ảnh siêu âm hiển thị chất làm đầy HA được đặt đều ở lớp màng xương trên. (c) Đặt HA đúng cách dưới cơ trán trên trán tử thi. Hình 4.5 Thang điểm để phân loại mức độ nghiêm trọng của trán dốc. 0: tổng thể trán tròn lồi, 1: trán phẳng, 2: trán dốc nhẹ, 3: trán dốc vừa phải, 4: trán dốc nghiêm trọng

Bảng 4.1 Tóm tắt kỹ thuật tiêm nâng trán

Kỹ thuật tiêm cho trán hóp và trán dốc (Bảng 4.1)

Nên sử dụng ống thông 23-G để tránh bị bầm tím và vô tình tiêm chất làm đầy vào mạch máu. Vị trí các điểm đầu vào của ống thông khác nhau tùy thuộc vào việc chỉnh sửa cho trán hóp hay trán dốc. Với trán hóp, điểm vào trán giữa nên ở bên trên mỗi lông mày 1,5–2 cm dọc theo các trục tâm đồng tử tương ứng [1]. Trong khi đó, các điểm vào cho vùng trán bên trái và bên phải là trên lông mày 1 cm nằm trên đường trục thẳng cách khóe mắt ngoài 1 cm (Hình 4.6). Lưu ý rằng vị trí chính xác của các điểm vào ống thông cũng có thể thay đổi tùy theo kích thước và mức độ thực tế của chỗ lõm trán.

Đối với trán dốc, vì khu vực đích chính của nâng trán dốc là vùng trán trên kéo dài đến chân tóc, Vị trí điểm vào cho vùng trán giữa cần thấp hơn chân tóc 1–2 cm và dọc theo đường tiếp tuyến đồng tử bên, trong khi vị trí điểm vào cho vùng trán bên trái và bên phải cần cao hơn lông mày 2–4 cm và nằm trên các đường trục khóe mắt ngoài tương ứng (Hình 4.6). Trong cả hai trường hợp, mặt phẳng tiêm là lớp trên màng xương sâu đến cơ trán (Hình 4.3).

Để điều trị hóp trán, ở vùng trán giữa, chọc ống thông 23-G qua điểm vào trên đường tâm đồng tử bên trái, và trước tiên lấp đầy phần sâu nhất (phần giữa) của lõm trán giữa. Ống thông phải được đưa sâu xuống màng xương và chạm vào bề mặt của màng xương. Sau khi đặt đúng điểm vào ở vùng trán giữa, tiêm chất làm đầy HA lên trên màng xương trong khi rút ống thông. Tiêm đầy đến độ cao mong muốn duy trì áp suất phun không đổi để tránh các đường viền bề mặt trán không đều (Hình 4.6).

Khi đã đạt được thể tích mong muốn, lặp lại kỹ thuật tương tự ở những khu vực nằm ngay trên và dưới phần sâu nhất (phần giữa) của vùng hóp trán giữa, từ vị trí lồi trán xuống đến ấn đường (Hình 3.16). Trong trường hợp muốn trán cao hơn một chút, nâng phần giữa của hõm trán giữa cao lên một chút so với vị trí lồi trán khi nhìn nghiêng. Nếu muốn đường viền trán thẳng mịn, các khu vực liên quan không được nâng cao hơn vị trí lồi trán khi nhìn nghiêng nhưng cần được nâng vừa đủ để hài hòa với vùng ấn đường. Tuy nhiên, lưu ý rằng ngay cả khi muốn có trán lồi tròn dầy đặn, khi nhìn nghiêng, đường viền trán phải là đương cong mượt mà từ vị trí lồi trán. Nói cách khác, cần cẩn thận để tránh làm đầy khu vực bên dưới lồi trán một cách không cân xứng đến mức nó có vẻ không hài hòa với phần còn lại của đường viền trán. Chỉ nên tạo điểm vào ống thông cho vị trí bên phải vùng trán giữa khi muốn điều trị trán rộng hoặc do lõm trán giữa lớn. Trong khi đó, các điểm vào cho các vùng trán bên phải và bên trái nên được sử dụng để giải quyết các vết lõm nằm ở hai bên trán. Ở đây, nên tiêm từ vị trí ngay trên lông mày (nơi lõm sâu nhất) và giảm dần thể tích về phía lồi trán, với thể tích thấp dần ở vùng phía trên.

Cần thận trọng khi tạo các điểm vào trán bên bằng kim 21-G để tránh làm thủng tĩnh mạch sentinel hoặc nhánh trước của động mạch thái dương nông chạy gần đó. Ngoài ra, để tạo ra sự chuyển tiếp mượt mà từ điểm lõm nhất của trán về phía các vùng lân cận, hãy đảm bảo giảm thể tích tiêm cho phù hợp, áp dụng thể tích giảm dần dần ở các vùng trên và dưới của hõm trán giữa và giảm thể tích ở phần trên / phần bên của các hõm trán bên. Mặt khác, đối với trán dốc, hãy đưa một ống thông 23 G qua một điểm vào phía trong ở vùng trán trên nằm trên đường tiếp tuyến đồng tử bên trái, và trước tiên hãy lấp đầy vùng trán giữa phía trên gần chân tóc đến độ cao mong muốn. Sau khi đạt được thể tích mong muốn ở khu vực chân tóc gần với phần trung tâm trán, lặp lại kỹ thuật tương tự ở khu vực nằm ngay bên dưới, kéo dài xuống lồi trán ở phía dưới với thể tích vừa đủ để nâng trán dốc với thể tích giảm dần cho các vùng thấp hơn. Tiếp theo, lặp lại quá trình tương tự ở bên còn lại của dốc trán bằng cách sử dụng điểm vào phía trong đối xứng. Cuối cùng, bằng cách sử dụng các điểm vào phía ngoài nằm trên các đường trục khóe mắt ngoài bên phải và bên trái để nâng thể tích trán, đảm bảo sự chuyển tiếp mượt mà sang bên và xuống dưới của dốc trán để có được đường viền trán mượt mà.

Hình 4.6 (a) Kỹ thuật tiêm cho trán hóp, (b) Kỹ thuật tiêm cho trán dốc.

Về việc lựa chọn chất làm đầy HA, chất làm đầy HA đơn pha mềm, dễ dát mỏng thường được khuyên dùng để nâng trán, do không gian hạn chế để đặt chất làm đầy vào trán. Ngoài ra, chất làm đầy HA một pha với khả năng nâng tốt và tính liên kết cao cũng được khuyến khích do chuyển động của cơ trán. Về liều lượng mong muốn, mặc dù thể tích tiêm thực tế có thể thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của độ hóp trán cũng như thể tích mà bệnh nhân mong muốn, theo nguyên tắc chung, 1–3 mL được chỉ định để điều trị hõm trán giữa và 1 –2 mL cho các hõm trán bên trái và bên phải. Trán hóp nhẹ (mức độ 2 trên thang đo độ trán hóp) cần 2–3 mL, trán hóp vừa phải (mức độ 3) 4–5 mL, trong khi trán hóp nặng (mức độ 4) cần 6 mL chất làm đầy HA trở lên để nâng trán. Đối với trán dốc, cần 3–5 mL chất làm đầy HA để nâng trán mức độ 2, 6–8 mL cho mức độ 3 và 10 mL trở lên cho trán mức độ 4 chủ yếu ở phần trán giữa trên. Cần phải dùng tay không thuận để liên tục tạo khuôn cho chất làm đầy HA được tiêm trở nên mịn màng. Việc sử dụng băng gạc 4 × 4 sẽ hữu ích để làm đều bề mặt trán sau khi tiêm chất làm đầy trán (Hình 4.7).

Hình 4.7 Băng gạc 4 X 4 sẽ hữu ích để làm đều bề mặt trán sau khi tiêm chất làm đầy trán.

Gây tê: Cần phong bế thần kinh trên ổ mắt và thần kinh ròng rọc để giảm thiểu cảm giác đau và khó chịu trong quá trình tiêm chất làm đầy HA ở trán (Hình 3.4). Sau khi phong bế thần kinh, cần xoa bóp và đợi khoảng 20 phút để giảm bớt thể tích thuốc gây tê cục bộ được tiêm. Tiêm trước lidocain nội bì ở các điểm vào ống thông có thể tạo cảm giác thoải mái hơn nữa. Bệnh nhân nên hiểu rằng mặc dù thuốc gây tê giúp làm giảm đau đáng kể trong quá trình điều trị, nhưng họ vẫn có thể có cảm giác kỳ lạ khi ống thông chạm vào màng xương của họ; và trong trường hợp ống thông chạm vào dây thần kinh cảm giác, họ có thể cảm thấy ngứa ran từng cơn và cảm giác kỳ lạ như tóc đột nhiên bị giật về phía sau.

Điều trị kết hợp

Nên tiêm độc tố botulinum (BoNT-A) trước khi tiêm chất làm đầy vào trán để tránh đường viền trán không đều do chuyển động của cơ trán và cơ cau mày. Vì lý do tương tự, việc tiêm botulinum toxin tiếp theo được lặp lại sau mỗi 3–6 tháng rất hữu ích để duy trì kết quả tối ưu, đặc biệt ở những bệnh nhân có thói quen biểu hiện cảm xúc vô thức trên vùng ấn đường và trán. Cần thực hiện hai lần tiêm BoNT-A bổ sung (0,5–1 U) phía trên lông mày, trên đường tâm đồng tử và dọc theo đường khóe mắt ngoài tương ứng đối với những bệnh nhân có cơ cau mày hoạt động tích cực phía trên lông mày khi cau mày (Hình 4.8 ) [6]. Với mục đích đảm bảo sự cân đối tối ưu trên khuôn mặt, nên đồng thời nâng cơ thái dương ở những bệnh nhân bị hóp thái dương. Trong tình trạng tương tự, nên nâng mũi đồng thời sẽ ở những bệnh nhân có sống mũi thấp.

Hình 4.8 Điểm tiêm BoNT-A ở những bệnh nhân có cơ mày hoạt động tích cực phía trên lông mày.

Biến chứng

Tác dụng phụ thường xuyên và gây mất thẩm mỹ nhất sau khi nâng trán là đường viền trán không đều. Vì khoảng trống hạn chế ở trán giữa xương trán và da nên chất làm đầy HA được tiêm sẽ dễ bị không đều và vón cục trừ khi được đặt đều một cách tỉ mỉ. Về mặt này, nên sử dụng ống thông thay vì kim tiêm, vì ống thông dài hơn cho phép lấp đầy nhiều vùng hơn từ một điểm vào duy nhất với ít chấn thương hơn, tạo ra kết quả mượt mà và đồng đều hơn. Trong khi đó, nên dung tay không tiêm để liên tục tạo khuôn và phân bố đều chất làm đầy HA ngay sau khi tiêm để loại bỏ đường viền không đều. Ở những vùng đường viền không đều do quy trình ghép mỡ trước đó, việc tiêm HA đôi khi sẽ làm kết tụ những bất thường đó do các mô sẹo dưới da.

Đồng thời, cơ trán hoặc cơ cau mày siêu hoạt động cũng có thể dẫn đến sự xuất hiện của vết lõm hoặc trũng ở vùng được điều trị, vì chuyển động rõ rệt của các cơ này có thể khiến chất làm đầy dịch chuyển so với vị trí được cấy ghép. Do đó, nên tiêm BoNT-A trước khi tiêm chất làm đầy vào trán. Ngoài ra, cần cẩn thận không nâng quá cao phần trán giữa vì nó có thể tạo ra một chỗ lồi cục bộ kỳ lạ giống như trán của cá heo. Quan trọng hơn là đừng nâng quá nhiều phần trán bên, điều này cũng dẫn đến đường viền trán gập ghềnh không mượt.

Hoại tử do tiêm chất làm đầy nội mạch có thể xảy ra ở trán khi tiêm bằng kim tiêm. Các biến chứng khác bao gồm cảm giác ngứa ran rát buốt khi chạm vào da xung quanh vùng lông mày, có thể phát sinh do tác dụng phụ của phong bế dây thần kinh hoặc do tổn thương một phần các dây thần kinh cảm giác do chuyển động của ống thông trong quá trình điều trị.

Bàn luận: Cơn ác mộng nâng trán

Tôi sẽ đề cập đến hai trường hợp kinh hoàng liên quan đến nâng trán bằng chất làm đầy từ đầu những năm 2000 khi tôi mới bắt đầu tập nâng trán. Trường hợp đầu tiên liên quan đến một thực tập sinh thần tượng Hàn Quốc đầy khát vọng ở độ tuổi 20, người có trán cực thô và đường cung mày lồi lên khiến khuôn mặt trông rất giống khỉ đột.

Thời gian đó, chất làm đầy được sử dụng chủ yếu ở trán chỉ để giải quyết các đường rãnh và nếp nhăn, và nâng phần trán bị hóp vẫn là một chỉ định mới. Cá nhân tôi vào thời điểm đó hầu như chưa có bất kỳ kinh nghiệm nào về việc nâng trán. Khi bắt đầu thủ thuật, tôi ngay lập tức bị ấn tượng bởi lượng chất làm đầy mà trán bệnh nhân tiêu thụ dường như quá nhiều, mặc dù đường viền trán vẫn còn các góc cạnh dù đã tiêm rất nhiều chất làm đầy vào. Tôi đã phải vật lộn vất vả hơn 40 –50 phút để làm mịn đường viền không đều, nhưng vô ích.

Khi suy nghĩ lại, tôi nhận ra rằng vấn đề không nằm ở việc đặt quá nhiều chất làm đầy mà chính là sự thiếu hụt trong đó. Nếu tôi cảm thấy tiêm 3–4 mL là một khối lượng lớn đáng lo ngại, thì trên thực tế, nó đã ít hơn nhiều so với 6–10 mL được khuyên dùng cho những bệnh nhân có trán bị hóp nghiêm trọng như vậy. Hơn nữa, các loại ống thông dài dùng một lần vẫn chưa được giới thiệu vào thời điểm đó và rất khó để đạt được sự đồng nhất bằng cách dùng kim 1,25 cm để tiêm nhiều vùng trên diện tích trán rộng lớn. May mắn thay, với sự ra đời của ống thông, tôi đã xử lý được ngay cả những vùng trán bị lõm trầm trọng nhất với sự khởi sắc trong vòng chưa đầy 10 phút.

Nam bệnh nhân trẻ kể từ đó đã trở thành một nhân vật khá nổi tiếng, cho đến ngày nay, anh ấy vẫn để kiểu tóc che trán. Tôi cảm thấy tồi tệ cho người thanh niên mỗi lần tôi nhìn thấy anh ta trên TV nhưng, có thể hiểu được, anh ta đã không bao giờ quay lại phòng khám của tôi.

Trường hợp khác là một nam bệnh nhân trẻ có lõm ngang trán rất nặng như rãnh sâu. Trong trường hợp này, mặc dù vết lõm dường như biến mất ngay sau khi điều trị, nhưng vì một số lý do không thể giải thích được, nó sẽ lại xuất hiện sau khoảng một tuần. Điều trị ba đến bốn lần đều vô ích, vấn đề cuối cùng vẫn chưa được giải quyết.

Nghĩ lại, bây giờ tôi nhận ra rằng bệnh nhân đó có thể thuộc loại thường sử dụng cơ trán để nâng mí mắt trên, nên cử động thường xuyên của cơ trán đã làm dịch chuyển chất làm đầy khỏi vị trí lắng đọng. Trước khi tiêm chất làm đầy, nên tiêm BoNT-A vào trán và ấn đường để thư giãn và giảm thiểu chuyển động của cơ có thể giúp tránh những tác dụng phụ như vậy.