KỸ THUẬT CHỌN ĐIỂM XOAY CHO VẠT DA TRÊN MẮT CÁ NGOÀI NGUỒN NUÔI NGƯỢC DÒNG

Bài viết KỸ THUẬT CHỌN ĐIỂM XOAY CHO VẠT DA TRÊN MẮT CÁ NGOÀI NGUỒN NUÔI NGƯỢC DÒNG – Tải file PDF Tại Đây

Nguyễn Ngọc Thạch¹, Mai Trọng Tường¹, Cao Thỉ²

Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình 2. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vạt da trên mắt cá ngoài được sử dụng để che phủ cho các khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn chân có lộ mô quý như gân, cơ và xương [1],[2],[3],[4]. Vạt có thể được sử dụng theo nhiều cách như vạt cân mỡ trên mắt cá ngoài [5], vạt có nguồn nuôi hỗn hợp và vạt có nguồn nuôi ngược dòng [1],[3]. Đối với vạt có nguồn nuôi hỗn hợp được Masquelet mô tả từ năm 1988 [6], sau đó nhiều tác giả đã nghiên cứu sâu thêm về giải phẫu và ứng dụng, cho thấy điểm xoay của vạt nằm ở mặt trước khớp chày mác dưới, vị trí 5 cm phía trên so với đỉnh mắt cá ngoài [6],[7]. Việc xác định được điểm xoay cho vạt trước mổ hỗ trợ đắc lực cho phẫu thuật viên trong ứng dụng lâm sàng để tính mức độ khả dụng của vạt da nhằm có phương án điều trị tốt cho người bệnh. Đối với vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng, điểm xoay nằm ở đâu, cách thiết kế chọn điểm xoay như thế nào vẫn chưa được mô tả. Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu: Xác định điểm xoay dựa vào thông nối mạch máu giữa nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài và thông nối giữa động mạch trước mắt cá ngoài với động mạch chày trước.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

• Tiêu chuẩn chọn mẫu: Cẳng chân cắt cụt trên gối ở người Việt Nam (>15 tuổi [8]) do u bướu vùng trên gối được phẫu thuật bởi khoa Bệnh học bệnh viện Chấn thương chỉnh hình.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Cẳng chân bàn chân có những bất thường giải phẫu đại thể như dị dạng, bướu hoặc sẹo chấn thương ở 1/3 dưới cẳng chân, mu chân.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

• Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca.
• Cỡ mẫu: 24 cẳng chân phẫu tích.
• Chúng tôi chọn mốc trên da bao gồm mốc 1 và mốc 2 (hình 1). Trong đó đường nối hai mắt cá được xác định với cổ chân vuông góc, lấy mặt phẳng 45⁰ đi qua điểm gồ cao nhất của hai mắt cá, giao cắt với bề mặt da mặt trước cổ chân. Mốc 1 là giao điểm của đường nối hai mắt cá và động mạch chày trước. Mốc 2 là giao điểm của đường nối hai mắt cá và trục xương bàn IV.

Nghiên cứu này kế thừa kết quả từ các nghiên cứu trước [6],[7], trong đó Masquelet đã chỉ ra rằng vạt da trên mắt cá ngoài có giới hạn trước là đường mào chày, giới hạn sau là bờ sau xương mác, giới hạn trên là đường ngang đi qua giữa cẳng chân [6],[7]. Trục vạt da là đường thẳng đi qua hõm sờ được trên da của khớp chày mác dưới (5 cm trên mắt cá ngoài) và trung điểm của đường mào chày ở trước, đường dọc bờ sau xương mác ở phía sau. Tổng chiều dài vạt da là khoảng cách từ vị trí thông nối mạch máu nuôi vạt cho tới giao điểm của đường giữa cẳng chân và đường trục vạt da.

Nghiên cứu ghi nhận khoảng cách giữa mốc 1 và 2 tới vị trí thông nối nhánh xuống và động mạch trước mắt cá ngoài, tới thông nối giữa động mạch trước mắt cá ngoài và động mạch chày trước (hình 2). Tương quan giữa điểm thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài và đường nối hai mắt cá. Tổng chiều dài vạt da tính từ thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài và từ thông nối động mạch trước mắt cá ngoài với động mạch chày trước.

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01/2020 tới tháng 12/2022 tại phòng thực nghiệm vi phẫu bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. HCM, có đầy đủ trang thiết bị phù hợp việc phẫu tích mạch máu nhỏ.

2-A: Tổng thể vùng phẫu tích. 2-B: Các thông nối mạch máu mu chân nuôi vạt da

(Nguồn: Tác giả thực hiện)

1: ĐM chày trước

2: Mốc 1

3: Đường nối hai mắt cá cá ngoài

4: Nhánh xuống thuộc nhánh xuyên ĐM mác

6: Cân sâu của vạt da

7: Thông nối nhánh xuống với ĐM trước mắt

8: ĐM trước mắt cá ngoài

9: Thông nối ĐM trước mắt cá ngoài với ĐM chày trước

==>> Xem thêm: ĐIỀU TRỊ KHÂU RÁCH TOÀN PHẦN CHÓP XOAY QUA NỘI SOI BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU CHỈ HAI HÀNG BẮC CẦU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu ghi nhận tất cả các trường hợp phẫu tích đều có tồn tại thông nối mạch máu giữa nhánh xuống và động mạch trước mắt cá ngoài, động mạch trước mắt cá ngoài với động mạch chày trước.

Bảng 1. Khoảng cách từ các thông nối mạch máu tới các mốc trên da.

Nhận xét: Khoảng cách từ vị trí thông nối của nhánh xuống và động mạch trước mắt cá ngoài đến mốc 1 lớn gấp hai lần khoảng cách tới mốc 2.

Bảng 2. Tương quan vị trí giữa các thông nối với đường nối hai mắt cá.

Nhận xét: Tất cả các trường hợp đều có thông nối mạch máu nằm dưới đường nối hai mắt cá.

Khoảng cách giữa mốc 2 và nhánh xuống đo ngang mức đường nối hai mắt cá trung bình là 5,7 ± 3,3 mm (dao động từ 1 tới 13,2 mm).

Khoảng cách từ nơi thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài và đường nối hai mắt cá trung bình là 8,5 ± 5,5 mm (dao động từ 1,8 tới 19,4 mm).

Khoảng cách từ nơi thông nối động mạch trước mắt cá ngoài với động mạch chày trước và đường nối hai mắt cá trung bình là 9,5 ± 4,9 mm (dao động từ 2,1 tới 22,8 mm).

Tổng chiều dài vạt da tính từ nơi thông nối nhánh xuống và động mạch trước mắt cá ngoài trung bình là 19,5 ± 3,3 cm (từ 16,1 tới 27,4 cm, tính từ thông nối động mạch trước mắt cá ngoài với động mạch chày trước là 21,9 ± 3 cm (từ 18,6 tới 30,3 cm).

BÀN LUẬN

Năm 1988, vạt da trên mắt cá ngoài được giới thiệu bởi tác giả Masquelet [6], là vạt da nằm ở 1/3 dưới, bờ ngoài của cẳng chân. Cũng năm 1988, Beveridge cùng Masquelet đã báo cáo nghiên cứu giải phẫu nguồn nuôi cho vạt da trên mắt cá ngoài [7], nhấn mạnh sự hiện diện của nhánh xuyên động mạch mác ở vị trí hõm sờ được trên da của khớp chày mác dưới, tương ứng với 5 cm trên đỉnh mắt cá ngoài và chọn điểm này làm điểm xoay của vạt da khi sử dụng vạt theo kiểu nguồn nuôi hỗn hợp. Tới 1994, Dominique Le Nen đã báo cáo nghiên cứu bổ sung về nguồn máu hỗn hợp nuôi vạt da trên mắt cá ngoài, nhấn mạnh sự hiện diện của động mạch phụ dưới bên xuất phát từ động mạch chày trước góp phần cung cấp máu nuôi vạt da [10]. Năm 1997, Nguyễn Tiến Bình đã báo cáo nghiên cứu giải phẫu nguồn cấp máu cho vạt da trên mắt cá ngoài ở người Việt Nam, tập trung mô tả dạng nguồn nuôi hỗn hợp, ghi nhận điểm xuyên lên khỏi màng liên cốt ở vị trí 6,5 cm trên đỉnh mắt cá ngoài [11]. Năm 2003, Mai Trọng Tường nghiên cứu các dạng biến đổi nguồn cấp máu cho vạt da trên mắt cá ngoài và ghi nhận nguồn nuôi cho vạt da có thể tới từ nhánh xuyên động mạch mác đơn thuần [12], tới từ sự phối hợp nhánh xuyên động mạch mác và động mạch phụ dưới bên, đặc biệt có trường hợp chỉ tới từ riêng động mạch phụ dưới bên mà không có sự đóng góp cung cấp máu từ nhánh xuyên động mạch mác, đây là điểm mới so với các nghiên cứu về nguồn cấp máu cho vạt đã được báo cáo trước đó. Năm 2015, Kai Rong đã nghiên cứu sâu về đóng góp của động mạch phụ dưới bên [13], xuất phát từ động mạch chày trước cho nguồn cấp máu nuôi vạt da trên mắt cá ngoài, tác giả phân loại nguồn cấp máu hỗn hợp thành nhiều nhóm nhỏ dựa vào tính chất xuất hiện và vai trò của động mạch phụ dưới bên. Như vậy, chưa có nghiên cứu về giải phẫu nguồn cấp máu ngược dòng cho vạt da trên mắt cá ngoài đề xuất vị trí chọn điểm xoay khi ứng dụng vạt trên lâm sàng.

Nghiên cứu giải phẫu nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da, với cách định vị mốc 1 và mốc 2 nằm trên đường nối hai mắt cá mà chúng tôi sử dụng, kết quả cho thấy luôn xuất hiện các thông nối nhánh mạch máu mu chân (bảng 1), vị trí các thông nối mạch máu nằm ở dưới đường này (bảng 2). Cụ thể, thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài ở dưới, cách đường nối hai mắt cá 8,5 mm, thông nối động mạch trước mắt cá với động mạch chày trước ở dưới đường này 9,5 mm. Khi lấy mốc 2 làm điểm định vị để xác định vị trí nhánh xuống ở ngang mức đường nối hai mắt cá, kết quả khoảng cách giữa mốc 2 và nhánh xuống là 5,7 mm. Chúng tôi kế thừa những kết quả về diện cấp máu nuôi vạt từ những tác giả đi trước, cùng với nghiên cứu giải phẫu về nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da này, chúng tôi đề xuất quy trình bóc tách cuống nuôi vạt cho nguồn nuôi ngược dòng, và cách chọn điểm xoay vạt, gồm các bước sau:

Bước 1: Xác định hõm của khớp chày mác dưới, vị trí khoảng 5 cm trên mắt cá ngoài.

Bước 2: Xác định mốc 2.

Bước 3: Vẽ đường hơi cong từ hõm của khớp chày mác dưới, đi hướng về mốc 2 (nằm trong phạm vi cách mốc 2 khoảng 5 mm ở ngang đường nối hai mắt cá), tiếp tục đi xuống dưới đường nối hai mắt cá khoảng 10 mm và đi ngang vào trong, hướng vào động mạch chày trước (giao với động mạch chày trước ở vị trí cách đường nối hai mắt cá khoảng 10 mm). Điểm xoay sẽ nằm trên đường vẽ này. Từ nghiên cứu giải phẫu, kết quả cho thấy tổng chiều dài vạt da khi lấy điểm xoay ở thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài là 19,5 cm (từ 16 tới 27 cm), và điểm xoay ở thông nối động mạch trước mắt cá ngoài với động mạch chày trước là 21,9 cm (từ 18 tới 30 cm). Phẫu thuật viên có thể chọn điểm xoay ở bất cứ vị trí nào nằm trên đường vẽ này tùy thuộc vào chiến lược phẫu tích cuống mạch, điểm xoay ở trên đường nối hai mắt cá thì cần ít thao tác phẫu tích nhánh xuống thuộc nhánh xuyên động mạch mác nuôi vạt da, tuy nhiên sẽ thu được tổng chiều dài vạt da ngắn hơn so với điểm xoay nằm dưới đường nối hai mắt cá. Để dễ ứng dụng trên lâm sàng, chúng tôi đề xuất sử dụng mốc 2 làm điểm xoay trong đa số các trường hợp sử dụng vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng, đối với các tình huống cần tổng chiều dài vạt da lớn hơn, thì vị trí điểm xoay sẽ ở dưới đường nối hai mắt cá và được chọn tùy vào tình huống cụ thể. Khi lựa chọn điểm xoay là thông nối động mạch trước mắt cá với động mạch chày trước, thì sẽ thu được tổng chiều dài vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng dài nhất, trung bình là 21,9 cm, có thể đạt tới 30 cm, vạt da lúc này dễ dàng vươn tới che phủ ở phần xa bàn chân trước.

==>> Xem thêm: CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG MẤT VỮNG CỘT SỐNG CỔ CAO

KẾT LUẬN

Vạt da trên mắt cá ngoài với nguồn nuôi ngược dòng được cấp máu dựa vào thông nối giữa nhánh xuống thuộc nhánh xuyên động mạch mác với động mạch trước mắt cá ngoài và thông nối giữa động mạch trước mắt cá ngoài với động mạch chày trước. Khi chọn điểm xoay vạt dựa vào thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài sẽ thu được tổng chiều dài vạt da trung bình là 19,5 cm. Tổng chiều dài vạt da thu được dài nhất là 30 cm khi chọn điểm xoay dựa vào thông nối giữa động mạch trước mắt cá ngoài với động mạch chày trước.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hashmi P. M., Ahmed K, Ali M, et al. Lateral supramalleolar flap: Is it based on perforator of peroneal/anterior tibial artery; A cross-sectional study at tertiary care centre. Annals of medicine andsurgery. 71, 102916, doi:10.1016/j.amsu.2021.102916.
2. Mehmood Hashmi P., Musaddiq A., Hashmi A., et al. Comparison of distally based sural artery and supramalleolar flap for coverage of dorsum of foot and ankle defects; a cross-sectional study of 53 patients. Annals of medicine and surgery (2012). Jan 2022. 73, 103-109, doiT0.1016/j.amsu.2021.103109.
3. Nambi G. I., Varanambigai T K. A. Clinical Study of the Lateral Supramalleolar Flap in the Soft Tissue Reconstruction around the Ankle Region. Indian journal of plastic surgery : official publication of the Association of Plastic Surgeons of India. Mar 2020. 53(1), 83-89, doi:10.1055/s-0039-3402354.
4. Li P., Zhang H., Zhu J., et al. Foot and ankle reconstruction using the lateral supramalleolar flap versus the anterolateral thigh flap in the elderly: A comparative study. International wound journal. Oct 2022. 19(6), 1518-1527. doi:10.1111/iwj.l3751.
5. Lee J. H., Chung D. W. Reverse lateral supramalleolar adipofascial flap and skin grafting for one-stage soft tissue reconstruction of foot and ankle joint. Microsurgery. Sep 2010. 30(6), 423- 429, doi:10.1002/micr.20762.
6. Masquelet A. C. , Beveridge J., Romana C., et al. The lateral supramalleolar flap. Plastic and reconstructive surgery. Jan 1988. 81(1), 74-81, doi:10.1097/00006534-198801000-00014.
7. Beveridge J., Masquelet A. C., Romana M. C., et al. Anatomic basis of a fascio-cutaneous flap supplied by the perforating branch of the peroneal artery. Surgical and radiologic anatomy : SRA. 10(3), 195-9, doi:10.1007/bf02115236.
8. Mai Trọng Tường. Khảo sát giải phẫu cuống mạch đầu xa đảo da cân thần kinh hiển ngoài và các cải tiến lâm sàng. Luận án tiến sĩ Y học. Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 2012.
9. Masquelet A. C. Transfers from the lower limb. An Atlas of Flaps of theMusculoskeletal System. 1st 2001.
10. Le Nen D., Beal D., Person H., et al. Anatomical basis of a fascio-cutaneous pedicle flap based on the infero-lateral collateral artery of the leg. Surgical and radiologic anatomy : SRA. 1994. 16(1), 3-8, discussion 9, doi:10.1007/bf01627913.
11. Nguyễn Tiến Bình. Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân trên mắt cá ngoài, vạt bắp chân cuống ngoại vi và ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm đoạn 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân. Luận án tiến sĩ khoa học y dược. Học viện Quân Y Hà Nội. 1997.
12. Mai Trọng Tường. Khảo sát giải phẫu: Các dạng biến đổi của cuống mạch vạt da trên mắt cá ngoài. Y học TP Hồ Chí Minh. 7(1), 31-35.
13. Rong K., Chen C., Hao L. W., et al. Redefining the Vascular Classifications of the Lateral Supramalleolar Flap. Annals of plastic surgery. Sep 2016. 77(3), 341-4, doi:10.1097/sap.0000000000000576.