Giải phẫu và phân loại vùng kín ở nữ: Cơ sở cho chỉ định phẫu thuật

Tác giả: Christine Hamori, Paul Banwell, Red Alinsod

nhathuocngocanh.com – Bài viết Giải phẫu và phân loại vùng kín ở nữ: Cơ sở cho chỉ định phẫu thuật được trích từ chương 1 sách Phẫu thuật Thẩm mỹ vùng kín : Chỉ định, Kỹ thuật thực hiện và Áp dụng lâm sàng.

Những điểm chính

• Nắm được giải phẫu cơ quan sinh dục nữ là yếu tố then chốt để có thể lập kế hoạch và thực hiện các phẫu thuật thẩm mỹ ở vùng này.
• Nên thăm khám theo hệ thống từ vùng gò mu, môi lớn, âm vật, cho tới môi nhỏ (phức hợp âm hộ).
• Phức hợp âm hộ tồn tại rất nhiều biến thể giải phẫu lâm sàng.• Các tác giả Hodgkinson và Hait đã đưa ra tiêu chuẩn về môi nhỏ ‘lý tưởng’.
• Song song với tính thẩm mỹ và hài hòa trên khuôn mặt, chúng ta cũng nên bắt đầu quan tâm tới tính cân đối và thẩm mỹ của vùng kín nữ.
• Những khám phá mới về giải phẫu mạch máu ở khu vực này cho chúng ta cơ sở để lựa chọn kỹ thuật sao cho phù hợp.
• Phân loại của Motakef giúp phân nhóm đối tượng dựa trên vị trí tương quan giữa môi bé và môi lớn.
• Phân loại Banwell mô tả các biến thể về hình dạng và giải phẫu đại thể của môi âm hộ, điều chưa từng xuất hiện trong các hệ thống phân loại khác
• Phức hợp mũ âm vật – môi bé có rất nhiều biến thể giải phẫu lâm sàng và đây là một trong những thử thách không hề nhỏ cho những nhà phẫu thuật.
• Thu thập thông tin đầy đủ về hình dạng và kích thước của môi âm hộ và phức hợp môi âm hộ – mũ âm vật (theo phân loại Motakef và Banwell) là điều quan trọng trước khi tiến hành lập kế hoạch cho phẫu thuật.

Ngày nay, phẫu thuật vùng kín ở nữ ngày một phổ biến do những lợi ích to lớn mà chúng mang lại cho cuộc sống của họ, thì việc liên tục cập nhật kiến thức và trau dồi kỹ năng của các nhà phẫu thuật chúng ta dường như là điều quan trọng bậc nhất. Và với những thay đổi to lớn trong ngành công nghiệp sắc đẹp, chúng ta đã dần chiếm được lòng tin cũng như sự hài lòng từ khách hàng. Với tỷ lệ biến chứng tối thiểu, tính an toàn cao và đặc biệt là xóa đi rào cản tâm lý của người phụ nữ, số lượng người đăng ký thực hiện các thủ thuật này ngày một tăng. Tuy nhiên, cho đến nay, kiến thức về chuyên ngành này còn hạn chế, bao gồm cả các hệ thống phân loại và biến thể giải phẫu, thăm khám hệ thống và đánh giá trước/sau phẫu thuật, cũng như công tác lập kế hoạch phẫu thuật và kết quả điều trị.

Do đó, sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu hiện tại và kiến thức về các biến thể giải phẫu của cơ quan sinh dục nữ có thể giúp bác sĩ phẫu thuật tối ưu hóa cách tiếp cận cũng như chăm sóc bệnh nhân.

Giải phẫu ứng dụng

Giải phẫu đầy đủ cơ quan sinh dục ngoài (CQSDN) của nữ được mô tả ở hình dưới (Hình. 1-1). Cụ thể, CQSDN bao gồm gò mu ở phía trên, tiếp đó là âm vật với mũ âm vật trùm bên trên, cuối cùng là môi lớn và môi nhỏ. Các cấu trúc này kết hợp lại tạo thành phức hợp âm hộ. Tuy nhiên, phần lớn các biến thể giải phẫu vẫn chưa được công nhận hoặc mô tả trước đây; do đó, nắm được sự tổ chức trong các biến thể này có thể giúp Bs lập kế hoạch chi tiết và chu đáo hơn, cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật.

• Pubic symphysis: Khớp mu
• Anterior labial commissure: Mép môi trên (trước)
• Hood of clitoris: Mũ âm vật
• Prepuce of clitoris: Bao âm vật
• Glans of clitoris: Quy đầu âm vật
• Frenulum of clitoris: Hãm âm vật
• Urethral orifice: Lỗ niệu đạo
• Ischium: (Xương) ngồi
• Labium minus: Môi bé
• Labium majus: Môi lớn
• Vaginal orifice: Lỗ âm đạo
• Posterior labila commissure: Mép môi dưới (sau)

Gò mu

Gò mu là tổ chức mỡ, trên là da, hình tam giác nằm trước xương mu (Hình. 1-2). Mô mỡ này có thể phát triển trong thời kỳ dậy thì hoặc khi tăng cân, nhưng nó cũng ‘giảm’ đi khi giảm cân (lượng lớn) và sau thời kỳ mãn kinh. Về mặt giải phẫu, gò mu được bao phủ bởi lông mu, lượng lông này cũng giảm dần theo tuổi, đặc biệt sau thời kỳ tiền mãn kinh. Độ ‘nhô’ của gò mu thay đổi tùy theo lượng mỡ dưới da và góc tạo bởi hai bên xương mu; và nếu không hài hòa với khu vực xung quanh, chúng ta có thể phẫu thuật để điều chỉnh lại độ ‘nhô’ này tùy theo căn nguyên của nó.

Môi lớn

Môi lớn (môi ngoài) là hai nếp gấp trên da kéo dài ra sau từ gò mu về phía vùng đáy chậu (Hình. 1-3). Mặt ngoài (bên) được che phủ bởi lông mu còn mặt trong thì không. Dưới da môi lớn chủ yếu là tổ chức xơ-mỡ, nhưng lượng mô này có thể từ “đầy đặn” hoặc “căng đầy” đến “lỏng lẻo” và “thùng thình” – đúng như cách mà họ mô tả vùng kín khi khai thác bệnh sử (Hình 1-4). Bản chất của hiện tượng này là do nếp da ‘phát triển’ dài ra theo thời gian và kéo theo đó là sự lỏng lẻo tổ chức dưới da.

Cấu trúc nằm cạnh môi lớn và gần đường giữa hơn đó là mũ âm vật, âm vật và môi bé. Môi bé được ngăn cách với môi lớn bởi một rãnh sâu; rãnh này chính là vùng phân định giữa khu vực da được che phủ và không phủ bởi lông mu (Hình. 1-5). Đôi khi, vì một lý do nào đó rãnh này đầy lên hoặc tổ chức dưới da lỏng lẻo dần ra, dẫn đến sự liên tục giữa môi lớn và môi bé. Trong những trường hợp như vậy, nếu bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật giảm môi lớn, thì sẹo sau phẫu thuật rất dễ bị lộ hoặc phì đại. Điều này nên được thảo luận với bệnh nhân trước khi phẫu thuật.

Âm vật

Âm vật (thân âm vật) nằm ngay phía dưới mũ âm vật (quy đầu) chạy xuống dưới chuyển thành hai dải đối xứng nhau, tiếp nối với vòm âm đạo gọi là hãm âm vật (Hình. 1-6). Theo y văn, hãm âm vật thường gắn với mặt ngoài của một phần ba trên của môi bé (Hình. 1-6, A), nhưng vẫn tồn tại rất nhiều biến thể giải phẫu khác, mà không nhất thiết là bất thường bệnh lý. Bản thân âm vật cũng có kích thước rất đa dạng, nhưng thường thì âm vật lớn sẽ đi cùng với một mũ âm vật lớn tương đương. Một nếp gấp thứ hai của da có thể xuất hiện ở hai bên mũ âm vật, tiếp nối với môi âm bé (Hình. 1-6, G và H) hoặc lớn hẳn và trông như một phần của môi bé (Hình 1-6, I ). Cuối cùng, đỉnh của hãm âm vật sẽ tiếp nối với phần đầu của lỗ niệu đạo.

Môi bé

Môi bé tiếp tục ở phía sau vùng âm vật, di dọc xuống dưới, về phía đáy chậu. Hai bên môi bé kết hợp với nhau để tạo thành một phần của mép môi sau hoặc vẫn tách biệt và tiếp nối vào đáy chậu (Hình 1-7). Môi bé có nhiều biến thể giải phẫu trên lâm sàng; và thường hai bên môi bé không hoàn toàn cân đối với nhau. Hơn nữa, chất lượng da có thể khác nhau. Một số bệnh nhân có môi bé đầy đặn và căng mịn (xem Hình. 1-7, A), nhưng thường bệnh nhân tới phòng khám khi môi bé đã trong tình trạng rất lỏng lẻo và ‘nhăn nheo’ (Hình. 1-7, B). Cùng với đó là hiện tượng tăng sắc tố, cũng khá phổ biến.

Phôi thai học

Về mặt phôi thai, môi lớn có nguồn gốc từ sự phình ra của lồi môi – bìu mà ở thai nhi nam, sẽ phát triển thành bìu (Hình 1-8). Ngược lại, môi nhỏ phát triển từ các nếp sinh dục, nếp này ở nam sẽ phát triển thành đường giữa dương vật.

Động mạch cấp máu

Nguồn cung cấp máu cho môi lớn và môi nhỏ bao gồm động mạch môi sau và động mạch đáy chậu, cả hai đều là nhánh của động mạch thẹn trong. Tương tự, động mạch thẹn trong, đi sâu tới đáy chậu, cũng tạo ra động mạch mu âm vật.

Tuy nhiên, Georgiou và cộng sự đã cung cấp thêm cái nhìn chi tiết về giải phẫu mạch máu của môi nhỏ dựa trên nghiên cứu phân bố mạch máu tử thi gần đây của họ. Từ đó, họ cũng đưa ra những quan điểm mới về kỹ thuật giảm môi bé âm hộ: Họ cho rằng biến chứng chính của những phẫu thuật này là do tình trạng tách vết mổ, và thường là do đường rạch thiếu cấp máu, đặc biệt là trong kỹ thuật tạo vạt (Hình. 1-9). Trong nghiên cứu, họ đã xác định được cấp máu cho môi âm hộ gồm một động mạch trung tâm (động mạch C), hai động mạch sau (P1 và P2), và một động mạch nhỏ phía trước (A) (Hình 1-10). Họ xác nhận có mối liên hệ giữa hệ thống phía trước của động mạch thẹn ngoài và hệ thống phía sau của động mạch thẹn trong. Họ kết luận rằng điều này có thể giúp các bác sĩ phẫu thuật định hướng đường rạch trong kỹ thuật wedge (nêm). Nghiên cứu của họ cũng chỉ ra rằng kỹ thuật cắt dọc theo đường cong giải phẫu của môi bé là an toàn nhất, bảo đảm cấp máu tốt nhất cho phần môi còn lại.

Chi phối thần kinh

Thần kinh thẹn chi phối toàn bộ BPSDN của nữ (Hình 1-11). TK thẹn sẽ tách thành hai nhánh thần kinh đáy chậu nông và sâu tại vị trí cơ đáy chậu ngang nông. Nhánh nông trở thành dây thần kinh môi âm hộ sau còn nhánh sâu trở thành dây thần kinh mu âm vật.

Phân loại bộ phận sinh dục ngoài ở nữ giới

Theo Lloyd và cộng sự, kích thước vùng kín của nữ khác biệt đáng kể giữa các quần thể người. Trong một nghiên cứu cắt ngang , tác giả này đã thu thập nhiều thông số khác nhau, bao gồm chiều dài và chiều rộng, kích thước và màu sắc âm vật, và tình trạng da môi âm hộ. Họ ghi nhận một loạt các giá trị cho mỗi biến số nêu trên và đã đưa ra kết luận rằng không có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê nào giữa các thông số trên với tuổi, lứa tuổi, dân tộc, sử dụng hormone hoặc lịch sử hoạt động tình dục.

Điều này rất quan trọng, vì chúng cho thấy những biến thể giải phẫu cũng rất đa dạng về kích thước. Và mặc dù bệnh nhân tới được chỉ định phẫu thuật, họ cũng nên hiểu rằng CQSDN của họ hoàn toàn bình thường.

Một số tác giả đã đề xuất cách phân loại CQSDN dựa trên vị trí môi bé, tuy nhiên giữa các cách phân loại vẫn chưa có sự thống nhất. Motakef và cộng sự gần đây đã thực hiện một nghiên cứu tổng phân hợp từ các nghiên cứu phẫu thuật tạo hình môi âm hộ và cho chúng ta thấy hiện tại vẫn cần có một hệ thống phân loại ‘chuẩn’ (Hình 1-12). Thông thường, bệnh nhân đến với chúng ta trong tình trạng môi âm hộ ‘phì đại’ hoặc ‘lớn bất thường’, nhưng nếu một người tới muốn phẫu thuật thẩm mỹ với một CQSDN hoàn toàn bình thường thì chúng ta sẽ tiếp cận như thế nào? Do đó, việc xây dựng một phân loại ‘chuẩn’ là tất yếu khách quan.

Một trong những hệ thống phân loại được sử dụng rộng rãi nhất, được mô tả lần đầu tiên bởi Franco vào năm 1993, phân loại ‘phì đại’ môi thành bốn loại: Loại I, nhỏ hơn 2 cm; Loại II, 2 đến 4 cm; Loại III, 4 đến 6 cm; và Loại IV, trên 6 cm. Các tác giả đã đo khoảng cách (tính bằng cm) từ gốc của môi bé (phần tiếp giáp âm đạo) đến phần rìa môi tương ứng để đưa ra phân loại này. Họ cũng phát hiện ra rằng môi bé khác nhau về độ dài, độ dày, độ đối xứng và độ ‘nhô’ ra ngoài. Trong một nghiên cứu khác, chiều rộng trung bình của môi bé đo được là khoảng 2,5 cm, với dao động từ 0,7 đến 5 cm.

Ngược lại, Chang và cộng sự đã đề xuất một phân loại đơn giản dựa trên kích thước và vị trí môi bé ‘nhô’ ra ngoài. Cụ thể, lớp 1 là giải phẫu bình thường; môi lớn và môi bé nằm ngang nhau. Ở lớp 2, môi bé ‘nhô’ ra ngoài so với môi lớn. Trong lớp 3, mũ âm vật lớn, trùm kín môi âm hộ. Ở lớp 4, môi nhỏ kéo dài đến đáy chậu. Tác giả cũng đề xuất từng cách tiếp cận với mỗi phân loại này.

Gần đây hơn, Motakef và cộng sự đã đưa ra phân loại hình thể ngoài CQSD nữ dựa trên độ ‘nhô’ ra ngoài của môi bé so với môi lớn (xem Hình. 1-12).

Nhóm của chúng tôi đồng tình với cách tiếp cận này và đã phát triển thêm những khái niệm mới trong 10 năm qua và hình thành một phân loại dựa trên vị trí của phần ‘nhô’ ra ngoài nhiều nhất của môi bé. Có lẽ điều quan trọng nhất, Motakef và cộng sự cũng chỉ ra rằng mỗi nhóm trong phân loại sẽ đều có một mô hình điều trị khác nhau – do đó cần phải xem xét một cách tiếp cận phù hợp để giảm thiểu biến chứng và cải thiện kết quả. Khẳng định này được ủng hộ bởi các nghiên cứu giải phẫu mạch máu được mô tả trước đây.

Chúng tôi cũng nhận thấy rằng việc áp dụng phương pháp tiếp cận khách quan và đo lường (và ghi lại) kích thước các chiều của môi ân hộ sẽ giúp Bs và bệnh nhân thống nhất được mục tiêu điều trị. Thay vì sử dụng những từ ngữ mang tính chất định tính hoặc lo ngại về việc điều trị không đạt được mục tiêu, có thể áp dụng một cách tiếp cận khách quan hơn liên quan đến tỷ lệ phần trăm mô sẽ loại bỏ. Do đó, việc thực hiện giảm môi âm hộ dần trở nên đơn giản vì lượng ‘dư thừa’ sẽ được quy ra % tổ chức và điều này tạo điều kiện thuận lợi cho Bs và bệnh nhân đều hướng tới kết quả mà cả 2 mong đợi. Vì những thông số này dần trở nên quan trọng hơn bao giờ hết, không chỉ từ góc độ pháp lý mà còn hỗ trợ các chiến lược điều trị, chúng tôi khuyến khích tất cả các bác sĩ phẫu thuật ghi lại hình dáng và kích thước của môi âm hộ. Ví dụ, bác sĩ phẫu thuật tái tạo và phẫu thuật thẩm mỹ luôn chú ý đến các số đo và hình dáng ngực khi lập kế hoạch phẫu thuật ngực thẩm mỹ, thì điều này cũng nên được áp dụng tương tự đối với phẫu thuật vùng kín.

Phân loại các biến thể giải phẫu trên lâm sàng

Phân loại Banwell đã được phát triển để giúp phân nhóm các biến thể giải phẫu chưa từng được quan sát thấy trước đó, đồng thời đưa ra hướng điều trị phù hợp cho từng phân nhóm. Điều này đã giúp giáo dục bệnh nhân, hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật và tạo điều kiện cho các Bs tới từ nhiều chuyên ngành khi thảo luận về chiến lược điều trị cụ thể.

Về cơ bản, phân loại này chia CQSDN nữ dựa trên vị trí và tương quan giữa môi bé trong khu vực đáy chậu. Nó cũng tính đến cả tương quan vị trí giữa hãm âm vật, âm vật với môi bé. Chúng tôi nghĩ rằng tất cả các bác sĩ lâm sàng cần phải nắm được các biến thể giải phẫu này và các thông số cơ bản của môi âm hộ để có nhận định khách quan trên lâm sàng.

Hình thể ngoài của môi bé

Cần lưu ý các biến thể về hình dạng của môi bé (Hình. 1-13). Có thể thấy, độ ‘nhô’ ra nhiều nhất của môi bé có thể nằm ở đoạn 1/3 trên, giữa hoặc dưới. Chúng sẽ được phân loại lần lượt là Loại I, Loại II và Loại III. Cũng nên lưu ý độ ‘nhăn nheo’ và cân đối hai bên môi bé, trong mối tương quan với sắc tố da để có phương án điều trị thích hợp.

Môi âm hộ cân đối và bất đối xứng

Sự bất đối xứng của môi âm hộ là cực kỳ phổ biến và cũng như các phẫu thuật thẩm mỹ khác (ví dụ như ngực và tai), cần được ghi lại cẩn thận và chỉ ra cho bệnh nhân (Hình. 1-14). Tình trạng mất cân đối này có thể xuất hiện trên cùng 1 biến thể giải phẫu hoặc giữa hai biến thể khác nhau.

Tương quan môi âm hộ và đáy chậu

Vị trí phần gốc (nền) môi bé ‘bám’ phía đáy chậu cũng rất khác nhau ở mỗi cá thể, và hình ảnh môi bé nằm hai bên đáy chậu được liên tưởng với hình ảnh đôi cánh. Tùy theo hình dạng của ‘đôi cánh’ mà có chiến lược phẫu thuật khác nhau (Hình 1-15 và 1-16). Chúng được phân chưa dựa trên độ bám thấp nhất của phần da ‘dư thừa’ môi bé, thành 3 nhóm là thấp (gần đáy chậu nhất), trung bình và cao (xem hình trang bên). Một số bệnh nhân có dạng cánh bám thấp tới tận mép môi sau, sẽ là ‘ứng cử viên’ lý tưởng cho kỹ thuật wedge (xem CHƯƠNG 4).

Phức hợp âm vật – môi âm đạo

Do tính đa dạng các bộ phận cấu thành, phức hợp âm vật-môi âm đạo cũng có sự phong phú các biến thể giải phẫu trên lâm sàng. Trong y văn, âm vật và mũ âm vật là cấu trúc có kích thước nhỏ, nhưng cả hai đều có khả năng tăng sản/phì đại và không cân xứng hai bên. Thông thường, hãm âm vật hình thành 2 dải từ vị trí mũ âm vật, chạy xuống bám vào mặt sau của môi bé (Hình. 1-17).Ở hầu hết bệnh nhân, mũ âm vật chỉ còn lại như một vết tích của sự tiến hóa, và do đó có thể tách thành 2 nếp gấp riêng biệt đi về hai phía của âm đạo. Trong tình huống này, mũ âm vật, hãm âm vật và môi bé sẽ hình thành nên các nếp gấp lớn, đôi khi mũ âm vật còn đủ lớn để hợp nhất với hai bên môi bé. Tùy theo độ lớn mà có loại âm vật chiếm ưu thế và loại môi âm hộ chiếm ưu thể (Hình. 1-18). Các biến thể giải phẫu được mô tả chi tiết ở hình 1-19.

Đúc kết lâm sàng

Như một phần trong quá trình thực hành lâm sàng, chúng tôi ghi nhận các phát hiện mới trong quá trình phẫu thuật và ghi lại vào sổ sách, vừa nhằm tích lũy kinh ng-hiệm, vừa giúp bổ sung kiến thức mới cho nền y học. Như trong Hình. 1-20, hình thái của môi âm hộ đã được xác định là loại I, cùng với sự hiện diện của nếp gấp âm vật phía bên, và đặc trưng của tổ chức niêm mạc. Kích thước của môi bé được ghi (theo Motakef) tính bằng milimét. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật đã đồng ý phẫu thuật giảm 60% môi bé, và điều này khiến kết quả đúng như mong đợi.

Mô hình thẩm mỹ lý tưởng

Khái niệm về mô hình thẩm mỹ lý tưởng ngày một phổ biến, đặc biệt khi nói tới thẩm mỹ vùng ngực. Tuy nhiên, thời điểm hiện tại chưa có tiêu chuẩn về mô hình lý tưởng cho phẫu thuật thẩm mỹ CQSDN, mặc dù từ y văn và kinh nghiệm người bác sĩ, chúng ta đều biết môi bé nên nằm phía trong môi lớn để đảm bảo về cả mặt thẩm mỹ lẫn chức năng.

Ủng hộ quan niệm này, Hamori và đồng nghiệp đã khẳng định rằng xu hướng xã hội có ảnh hưởng đến quan niệm của chúng ta về tính thẩm mỹ. Từ sự phổ biến của việc wax lông ở Brazil, những người mẫu trên các phương tiện truyền thông mặc quần áo tuyệt đối không được để lộ vùng kín và tính ẩn danh của nội dung khiêu dâm trên in-ternet có thể góp phần vào một tiêu chuẩn mới về ‘nét đẹp’ của vùng kín.

Hơn nữa, Placik và Arkins đã đánh giá những bức ảnh từ tạp chí Playboy và đưa ra đề xuất một sự thay đổi tinh tế, như một xu hướng mới, ‘đề cao’ nghệ thuật bức ảnh với nét đẹp chủ đạo đến từ bộ phận nhạy cảm này thay vì bộ ngực.

Mặc dù ngày càng có nhiều bệnh nhân mong muốn ‘hình thể’ lý tưởng, nhưng quan điểm về sự lý tưởng của họ cũng rất khác nhau. Do đó phải chắc chắn được điều bệnh nhân đang mong muốn, đối chiếu với kết quả thăm khám lâm sàng và từ đó đưa ra mục tiêu điều trị. Trong nỗ lực hướng tới điều trị cá nhân hóa, khái niệm về sự hài hòa (hoặc cân đối tỷ lệ) trên từng cá thể được đặt lên hàng đầu. Có lẽ thuật ngữ này ngụ ý một cách tiếp cận được đo lường kỹ lưỡng và lượng hóa hơn là mang tính tương đối, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể chứ không theo một chuẩn chung cứng nhắc.

Kết luận

Các bác sĩ phẫu thuật tiến hành phẫu thuật bộ phận sinh dục nữ nên hiểu rằng phức hợp âm hộ có nhiều biến thể giải phẫu. Chúng đã được công nhận và đưa vào hệ thống phân loại mới. Kích thước và hình dạng của cơ quan sinh dục nên được xem xét rất cẩn trước khi lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Chúng ta nên dần chuyển hướng tới y học cá nhân hóa thay vì điều trị theo một chuẩn chung như trước.

Các quan điểm về tính thẩm mỹ lý tưởng ngày một phổ biến; tuy nhiên, kết quả phẫu thuật nên hướng tới sự hài hòa về tỷ lệ tùy thuộc vào giải phẫu đặc trưng của từng bệnh nhân. Cuối cùng và có lẽ là quan trọng nhất, chúng tôi nghĩ rằng Bs cần phải được nghiên cứu nguồn tài liệu đáng tin cậy, có một cách tiếp cận khách quan, và tính toán kỹ lưỡng trước bất kỳ trường hợp nào.