Giấc ngủ bình thường và tình trạng rối loạn giấc ngủ

Tác giả: PGS.TS. Bùi Quang Huy, ThS. Đinh Việt Hùng

Bài viết Giấc ngủ bình thường và tình trạng rối loạn giấc ngủ được trích trong sách Rối loạn giấc ngủ (tái bản lần thứ nhất) của Nhà xuất bản Y học.

1. GIẤC NGỦ BÌNH THƯỜNG

Ngủ là khái niệm chỉ một hành vi có ở tất cả các loài động vật từ côn trùng cho đến động vật có vú. Giấc ngủ là một trong những hành vi cơ bản, phổ biến nhất của con người vì một người trung bình bỏ ra 1/3 cuộc đời để ngủ. Cho đến nay, chức năng của giấc ngủ vẫn chưa được các nhà khoa học xác định chính xác, thế nhưng giấc ngủ là một hành vi rất cần thiết cho con người. Nếu bị thiếu ngủ, mất ngủ dài ngày người bệnh sẽ có thể phải đối mặt với các bệnh lý nghiêm trọng, hay rối loạn nhận thức nặng nề và có thể dẫn đến tử vong. Trong tất cả các bệnh lý tâm thần đều có liên quan đến rối loạn giấc ngủ do vậy nó được coi như một dấu hiệu để chẩn đoán các bệnh tâm thần và có ý nghĩa lớn trong lâm sàng.

1.1. Sự điều hòa của giấc ngủ

Hầu hết các nhà nghiên cứu cho rằng giấc ngủ được kiểm soát bởi nhiều trung tâm trong não, các trung tâm này kiểm soát hoạt động lẫn nhau. Nhiều nghiên cứu đã xác nhận vai trò của serotonin trong điều hòa giấc ngủ. Nồng độ serotonin trong não của các bệnh nhân mất ngủ tiên phát, trầm cảm và lo âu thấp hơn so với người bình thường, do đó họ bị mất ngủ nặng. Điều này cho thấy, khi xảy ra rối loạn quá trình tổng hợp serotonin trong não sẽ dẫn đến mất ngủ. Giấc ngủ còn bị ảnh hưởng nhiều bởi L-triptophan. Thực tế đã chứng minh khi ăn một lượng lớn L-triptophan (khoảng 1-15g/ngày) sẽ làm giảm giấc ngủ và tăng thức đêm. Ngược lại, khi thiếu L-triptophan sẽ làm giảm thời gian ngủ REM.

Các tế bào thần kinh chứa norepinephrin nằm ở nhân đỏ đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát giấc ngủ bình thường. Các thuốc kích thích lên tế bào thuộc hệ thống noradrenergic làm giảm giấc ngủ REM và gây thức giấc.

Rối loạn hoạt động ở trung tâm hệ cholinergic sẽ làm thay đổi giấc ngủ, tình trạng này thường gặp trong bệnh trầm cảm. So sánh người khỏe mạnh và bệnh nhân trầm cảm, người ta nhận thấy bệnh nhân trầm cảm có rối loạn giấc ngủ REM, giấc ngủ REM xuất hiện sớm hơn (dưới 60 phút sau khi ngủ). Các thuốc chống trầm cảm sẽ làm giảm giấc ngủ REM. Trong lâm sàng, khoảng một nửa số bệnh nhân trầm cảm các triệu chứng sẽ được cải thiện tạm thời nếu bị cấm ngủ; ngược lại, rẹserpin và một số thuốc khác gây tăng giấc ngủ REM sẽ gây ra trầm cảm.

Bệnh nhân mất trí Alzheimer có đặc điểm là giảm giấc ngủ REM và giấc ngủ sóng chậm. Nhiều bằng chứng rõ ràng cho thấy, dopamin ảnh hưởng rõ rệt đến giấc ngủ. Các thuốc gây tăng nồng độ dopamin sẽ gây mất ngủ; ngược lại, các thuốc ức chế dopamin như các thuốc án thần, gây tăng thời gian ngủ.

1.2. Điện não đồ của giấc ngủ

Điện não đồ được đánh giá là công cụ hữu hiệu để nghiên cứu giấc ngủ. Có thể ghi được điện não đồ trong và ngoài giấc ngủ. Trên điện não đồ ghi trong giấc ngủ, giấc ngủ được chia làm 2 giai đoạn:

– Ngủ không có vận động nhãn cầu nhanh (NREM)

– Ngủ có vận động nhãn cầu nhanh (REM).

Trong giấc ngủ NREM, người ta lại chia chúng làm 4 giai đoạn (từ giai đoạn I đến giai đoạn IV). Hầu hết các chức năng sinh lý của con người trong giai đoạn ngủ NREM là thấp hơn so với lúc thức, ở người bình thường, giấc ngủ NREM là trạng thái yên tĩnh, nhịp tim thường giảm 5-10 nhịp mỗi phút so với lúc thức và rất đều, nhịp thở cũng bị ảnh hưởng tương tự, huyết áp có xu hướng giảm. Trong các giai đoạn của ngủ NREM có các vận động không chủ ý.

Trong nghiên cứu và trong thực tế lâm sàng, ngoài điện não đồ, người ta còn sử dụng điện cơ và điện nhãn cầu để nghiên cứu giấc ngủ. Điện não có khả  ghi nhận được các vận động của nhãn cầu trong các giai đoạn ngủ. Trong giai đoạn ngủ NREM, không có hoặc có chi ghi được vài vận động nhãn cầu, một số sóng cơ do người ngủ nghiến răng. Điện cơ cho thấy trương lực cơ giảm so với lúc thức.

Đôi khi trong giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ NREM (30- 60 phút sau khi ngủ), người ngủ có thể thức giấc. Khi đó, họ bị rối loạn định hướng, ý nghĩ của họ rất lộn xộn, sau đó thì họ quên mất mọi sự việc xảy ra lúc bấy giờ. Các rối loạn xảy ra trong giai đoạn 3 và 4 có thể là kết quả của các vấn đề đặc biệt, bao gồm đái dầm, miên hành, ác mộng và hoảng hốt trong giấc ngủ.

Trái với giấc ngủ NREM, giấc ngủ REM là loại giấc ngủ khác biệt, có đặc điểm là các hoạt động của não và các chức năng sinh lý giống như là lúc thức. Khoảng 90 phút sau khi bắt đầu ngủ, ở người bình thường sẽ có giai đoạn ngủ REM đầu tiên trong đêm. Thời gian này sẽ ngắn hơn ở những bệnh nhân trầm cảm. Ở đoạn ngủ REM, trương lực cơ toàn thân sẽ giảm hơn so với lúc thức, ở đàn ông thường có biểu hiện cường dương vật; dòng máu qua các cơ quan, kể cả não đều giảm nhẹ.

Theo kết quả nghiên cứu điện não đồ của giấc ngủ REM, người ta đã nhận thấy có sự không ổn định, có lúc rất giống như lúc con người đang thức. Nếu ghi lại trương lực cơ trong giấc ngủ REM, người ta nhận thấy điện cơ lúc này giống hệt điện cơ, trong lúc thức. Nếu đo mạch, hơi thở và huyết áp của người đang ngủ REM thì các chỉ số náy cao hơn rõ rệt so với lúc ngủ NREM và thường cao hơn cả lúc thức; tuy nhiên, các chi số này cũng thay đổi từng phút. Não sử dụng oxy tăng hơn trong giấc ngủ REM. Do thông khí tăng nên nồng độ CO2 giảm đi, nhưng cũng giao động chứ không ổn định. Thân nhiệt của con người là ổn đinh lúc thức và lúc ngủ NREM, nhưng giao động trong giấc ngủ REM. Sự thay đổi thân nhiệt trong giấc ngủ REM được xác định là do rối loạn các quá trình cân bằng nhiệt như rùng mình và ra mồ hôi…

Có một điều thú vị là trong giai đoạn ngủ REM, hầu hết đàn ông đều có hiện tượng cương cứng dương vật một phần hay toàn bộ. Dấu hiệu cương cứng dương vật trong giấc ngủ REM được sử dụng để đánh giá tình trạng bất lực ở đàn ông. Một dấu hiẹu khác có thể gặp là liệt gần như hoàn toàn các cơ vân, vì thế các vận động của cơ thể hầu như bị ức chế hoàn toàn trong giấc ngủ REM.

Giấc mơ được coi là ấu hiệu đặc trưng nhất của giấc ngủ REM. Khoảng 60-90% số người được đánh thức dậy trong giấc ngủ REM cho biết mình đang mơ. Giấc mơ trong giấc ngủ REM là mơ hồ và không gắn với thực tế. Giấc mơ có thể xảy ra trong giấc ngủ NREM nhưng hình ảnh rõ ràng và gắn với thực tế.

Chu kỳ của giấc ngủ là đều đặn, giấc ngủ REM xảy ra sau khi ngủ khoảng 90-100 phút. Giai đoạn ngủ REM đầu tiên ngắn nhất, thường kéo dài khoảng 10 phút. Các giai đoạn sau kéo dài 15 đến 40 phút. Hầu hết các giai đoạn ngủ REM xảy ra trong 1/3 cuối của đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4 của giấc ngủ NREM xảy ra trong 1/3 đầu của đêm.

Các giai đoạn của giấc ngủ thay đổi trong đời người. Ở trẻ mới sinh, giấc ngủ REM chiếm tới 50% tổng thời gian. Trên điện não đồ, giấc ngủ REM xuất hiện trực tiếp mà không theo thứ tự từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4. Trẻ sơ sinh ngủ đến 16 giờ mỗi ngày với những lần thức giấc ngắn. Trẻ 4 tháng đến 1 tuổi, tổng số giấc ngủ REM chỉ còn chiếm 40% thời gian ngủ và xảy ra sau giai đoạn ngủ NREM. Ở thanh niên, giấc ngủ được chia làm các giai đoạn ngủ NREM và REM.

Giấc ngủ NREM: chiếm 75%, chia làm 4 giai đoạn

+ Giai đoạn 1: 5%.

+ Giai đoạn 2: 45%.

+ Giai đoạn 3: 12%.

+ Giai đoạn 4: 13%.

Giấc ngủ REM: chiếm 25%.
Các tỷ lệ này là không thay đổi theo lứa tuổi; tuy nhiên, ở người già thời gian ngủ giảm cả với giấc ngủ REM và ngủ NREM.

1.3. Chức năng của giấc ngủ

Theo nghiên cứu của các nhà khoa học, trong giấc ngủ sâu các chức năng bình thường của cơ thể đều bị giảm. Giấc ngủ NREM có khả năng điều hòa lại quá trình chuyển hóa của cơ thể sau khi tập thể dục nặng.

1.4. Cản trở giấc ngủ

Khi một người nào đó không được ngủ trong một khoảng thời gian  có thể dẫn đến rối loạn định hướng, ảo giác hay hoang tưởng. Nếu một người bị đánh thức dậy khi anh ta bắt đầu ngủ REM thì sẽ gây tăng số giai đoạn ngủ REM. Khi đó, thời gian ngủ REM của người này sẽ kéo dài khi họ được ngủ thoải mái mà không bị đánh thức nữa.

1.5. Nhu cầu ngủ

Ở mỗi người sẽ có nhu cầu ngủ khác nhau. Có người chỉ cần ngủ ít hơn 6 giờ mỗi đêm, một số khác lại cần ngủ nhiều hơn 9 giờ mỗi đêm. Ở người ngủ nhiều sẽ có nhiều giai đoạn ngủ REM và thời gian của mỗi giai đoạn ngủ REM kéo dài hơn so với người ngủ ngắn.

Khi con người lao động thể lực, tập thể dục, bị ốm, có thai, bị căng thẳng tâm lý hay hoạt động tâm thần nhiều giấc ngủ se tăng lên. Giai đoạn ngủ REM tăng khi người ta gặp phải một số kích thích tâm lý như học tập căng thẳng, căng thẳng tâm lý hay người bệnh đang sử dụng các thuốc gây giảm tiết các chất dẫn truyền thần kinh trong não.

1.6. Nhịp thức-ngủ

Nếu không có kích thích từ bên ngoài, hoạt động của cơ thể con người có chu kỳ 25 giờ. Tuy nhiên, do ảnh hưởng của các yếu tố khác nhau mà chu kỳ hoạt động thực tế của con người là 24 giờ. Chu kỳ của giấc ngũ cũng  24 giờ. Trong mỗi 24 giờ, người lớn cần ngủ 1 lần; đôi khi là 2 lần. Ở trẻ sơ sinh, chu kỳ thức-ngủ sẽ được dần dần hình thành trong 2 năm đầu cuộc đời. Một số nữ giới có sự thay đổi chu kỳ thức-ngủ khi xuất hiện kinh nguyệt.

Các giấc ngủ chợp mắt (giấc ngủ ngắn chẳng hạn như ngủ trưa) có liên quan đến thay đổi tỷ lệ giấc ngủ REM và NREM. Nếu bạn ngủ chợp mắt buổi sáng và buổi trưa thì giấc ngủ REM buổi tối có thể tăng, nhưng nếu bạn có giấc ngủ chợp mắt vào buổi chiều hoặc đầu giờ buổi tối lại khiến giảm giấc ngủ REM. Ngoài ra, cũng có một số yếu tố ảnh hưởng đến chu kỳ thức-ngủ như đi làm ca đêm, đi máy bay phản lực từ Đông sang Tây, hầu hết những người này sẽ thích nghi sau vài ngày, thế nhưng vẫn có một số người thì cần nhiều thời gian hơn để thích nghi.

2. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

Rối loạn giấc ngủ được phân chia thành 3 loại chính: rối loạn giấc ngủ tiên phát, thứ phát và rối loạn cận giấc ngủ.

– Rối loạn giấc ngủ tiên phát: Đây là tình trạng rối loạn thời gian ngủ. Loại này bao gồm cả mất ngủ và ngủ nhiều.

• Mất ngủ: Rối loạn cả về số lượng và chất lượng giấc ngủ. Mất ngủ bao gồm mất ngủ tiên phát và rối loạn nhịp thức-ngủ.
• Ngủ nhiều: Thời gian ngủ quá nhiều so với binh thường.

– Rối loạn giấc ngủ thứ phát: Xảy ra do một bệnh tâm thần hay một bệnh thực tổn. Khi gặp tình trạng này người bệnh sẽ mất ngủ hoặc ngủ nhiều.

– Rối loạn cận giấc ngủ: Là những hành vi khác thường xảy ra trong khi ngủ hay khi chuyển từ trạng thái ngủ sang trạng thái thức.

2.1. Các thuật ngữ sử dụng trong rối loạn giấc ngủ

– Chờ ngủ: là thời gian từ lúc đi ngủ cho đến giai đoạn II của giấc ngủ.

– Thức dậy buổi sáng sớm: thời gian tỉnh táo sau khi kết thúc giấc ngủ (khoảng 6 giờ sáng).

– Giấc ngủ hiệu quả: tổng sổ thời gian ngủ.

– Chỉ số ngừng thở: Được tính bằng số lần ngừng thở dài hơn 10 giây trong một giờ ngủ.

– Chỉ số giật cơ ban đêm: số lần giật chân trong một giờ.

– Thời gian chờ vận động nhãn cầu nhanh (REM); thời gian từ lúc bắt đầu ngủ cho đến khi có giai đoạn vận động nhãn cầu nhanh đầu tiên trong đêm.

– Giấc ngủ bắt đầu ngay với giai đoạn ngủ REM: giấc ngủ REM xuất hiện trong vòng 10 phút sau khi ngủ.

2.2. Mất ngủ

– Theo DSM-5 (năm 2013) a Hội Tâm thần học Mỹ: mất ngủ là ngủ ít hơn so với bình thường trên 2 giờ: Ví dụ một người 35 tuổi, trước đây anh ta ngủ 8 giờ một ngày, nhưng 2 tháng gần đây chỉ còn ngủ được khoảng 4 giờ mỗi ngày. Như vậy, người này đã đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là mất ngủ.

Mất ngủ là hiện tường mà người bệnh khó vào giấc ngủ hoặc khó giữ giấc ngủ. Đây là vấn đề mà rất nhiều người than phiền về giấc ngủ, chúng có thể thoáng qua hoặc bền vững. Trọng 1 năm, có khoảng 30-45% người lớn có mất ngủ.

Mất ngủ ngắn thường xảy ra khi người bệnh lo âu, hoặc là hậu quả của lo âu (kiểm tra, phỏng vấn xin việc). Đối với một số người, những sự thay đổi trong cuộc sống dù là thay đổi nhỏ nhất cũng đều gây ra mất ngủ ngắn. Nguyên nhân gây ra mất ngủ ngắn thường không quá nghiêm trọng, tuy nhiên chúng là sự bắt đầu của trầm cảm nặng hay các cơn hưng cảm. Với tình trạng mất ngủ ngắn không cần thiết phải điều trị. Nếu cần sử dụng thuốc ngủ, cả bác sĩ và bệnh nhận cần phải biết rõ rằng không được đủng thuốc ngủ kéo dài và mất ngủ có thể tái phát khi ngừng thuốc.

Đối với mất ngủ bền vững, người bệnh khó đi vào giấc ngủ hơn là việc khó duy trì giấc ngủ. Mặc dù bệnh nhân có loại mất ngủ này thường cỏ các triệu chứng lo âu, triệu chứng của bệnh cơ thể… nhưng họ thường chỉ than phiền về mất ngủ mà thôi. Họ có thể không có triệu chứng lo âu, nhưng luôn trầm tư làm sao vào được giấc ngủ; đôi khi, họ đổ lỗi cho các stress tại nơi làm việc, ờ nhà hoặc do kỳ nghỉ gây ra khó vào giấc ngủ.

2.3. Ngủ nhiều

Ngủ nhiều được định nghĩa là số lượng ngủ quá nhiều, ngủ suốt ngày. Thuật ngữ ngủ quá nhiều để chỉ các bệnh nhân than phiền ngủ suốt ngày, đôi khi họ đột ngột ngủ trong khi đi. Mặc dù người bệnh đã rất cố gắng, nhưng họ không sao có thể thức được. Thuật ngữ này không được dùng để chỉ những người ngủ do quá mệt mỏi. Tuy nhiên, sự phân biệt này không được rõ ràng. Ngủ nhiều là bệnh ít gặp hơn (chiếm 5% người lớn) so với mất ngủ, nhưng không phải là hiếm trong lâm sàng.

– Theo Hội Tâm thần học Mỹ (năm 2013), nếu một người lớn ngủ nhiều hơn 10 giờ mỗi ngày thì được coi là ngủ nhiều.

– Nguyên nhân hàng đầu gây ngủ nhiều là ngủ lịm, tiếp theo là tình trạng nghiện ma túy, cai ma túy, nghiện thuốc hoặc cai thuốc. Bệnh cơ thể phổ biến nhất gây ra ngủ nhiều là ngủ ngáy. Tình trạng ngủ nhiều được bệnh nhân nhận biết rõ ràng thông qua dấu hiệu khó giữ được tình trạng thức giấc. Người bệnh thường nằm trên giường lâu hơn bình thường hoặc sau khi thức dậy một lúc thì lại lên giường để ngủ tiếp suốt ngày hôm đó. Thật ra, ngủ nhiều ít gây đảo lộn cuộc sống, ít gây khó chịu cho bệnh nhân hơn so với mất ngủ. Bệnh nhân thường mô tả rằng mình đột nhiên rời vào trạng thái buồn ngủ mà không thể cưỡng lại được. Nhiều khi, người bệnh rơi vào giấc ngủ do cảm thấy mệt mỏi và thấy khó thức dậy vào buổi sáng hôm sau.

2.4. Cận giấc ngủ

Cận giấc ngủ là một hiện tượng không bình thường, xuất hiện đột ngột trong khi ngủ hoặc khi dở thức, dờ ngủ. Cận giấc ngủ thường xuất hiện ở giai đoạn III và IV của giấc ngủ NREM, do đó người bệnh thường khó nhớ lại chính xác nội dung của nó.

2.5. Rối loạn nhịp thức-ngủ

Nhịp thức-ngủ là sự xen kẽ thay thế lẫn nhau giữa trạng thái thức và trạng thái ngủ hàng ngày. Rối loạn nhịp thức-ngủ là bệnh nhân không thể ngủ được khi họ muốn ngủ, ngược lại họ không thể thức khi họ muốn thức. Tuy nhiên, thời lượng ngủ trong ngày của họ vẫn bình thường, vì thế, rối loạn này không phải là mất ngủ hoặc ngủ nhiều, mặc dù ban đầu bệnh nhân có thể than phiền là mất ngủ hoặc ngủ nhiều. Để xác định là rối loạn nhịp thức-ngủ cần phải hỏi kỹ bệnh nhân.

2.6. Phân loại

Theo phân loại của DSM-5 (2013), rối loạn giấc ngủ được chia làm 3 loại chính:

• Rối loạn giấc ngủ tiên phát.
• Rối loạn giấc ngủ liên quan đến một bệnh lý tâm thần khác.
• Rối loạn giấc ngủ do nguyên nhân khác (bệnh cơ thể, việc lạm dụng thuốc, ma túy).

Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) đã coi hầu hết các rối loạn giấc ngủ là một triệu chứng điển hình của một bệnh tâm thần khác. Chẩn đoán bệnh nhân rối loạn giấc ngủ chỉ được đưa ra khi không tìm thấy một nguyên nhân nào khác gây ra mất ngủ. Theo ICD-10, rối loạn giấc ngủ được chia thành:

– Rối loạn thời lượng giấc ngủ, trường hợp này bao gồm:

• Mất ngủ tiên phát.
• Ngủ nhiều tiên phát.
• Ngủ ngáy.
• Rối loạn giấc ngủ có liên quan đến hô hấp.
• Rối loạn nhịp thức-ngủ.
• Rối loạn giấc ngủ không biệt định khác.

– Rối loạn cận giấc ngủ được chia thành:

• Hoảng hốt trong đêm.
• Ác mộng.
• Miên hành.
• Rối loạn cận giấc ngủ không biệt định khác.

– Rối loạn giấc ngủ do một bệnh thực tổn hoặc do lạm dụng một chất.